医療費、患者の保険料、および病人の医療に対する医師の償還は複雑な作業です。そのようにする必要はありませんが、それは現実です。前まで、企業はケアと償還のコストをサービススキームの料金に基づいていました。国際疾病コード、すなわちICD-10の進歩、およびメリットベースの償還システムの導入により、ケアのコストを見積もる方法はさらに洗練されています。価値に基づく支払いシステムの出現により、疑問が生じます-サードパーティの支払者は、医師による患者の医療費をどのように決定するのですか?関与したのは、今日の医療システムに何らかの形で携わってきたほとんどすべての人で、医師と患者がコストを管理しておらず、需要と供給の概念が現代の医療システムとは無関係であることを理解しています。患者と医師は、医療の質を定義するものにほとんどまたはまったく影響を与えません。医療領域の本質であるはずの患者と医師の疎外は、医療システムの制御を押しつぶし、官僚と企業の専制君主の手に委ねました。政府やさまざまな保健機関の第三者支払人とその管理パートナーは、私がそれを「濁った水」と呼んでいるので、彼らが最大限に釣りをしたり利益を得たりできるように、常に混乱を引き起こそうとしました。彼らの計画の最新のものは、「健康と病気の社会的決定要因」の有用性です。個人の特性と行動は、支払者が医療の価値または患者に提供されるサービスの質を決定するために使用する決定要因の3つのカテゴリーです。世界保健機関によると、健康の社会的決定要因は、人々が生まれ、育ち、生き、働き、そして年齢を重ねる社会経済的条件です。これらの状況は、グローバル、国、および地方レベルでの資金、権力、および資源の分配によって形作られました。組織は、健康の社会的決定要因は、国の内外で見られる健康状態のささいな、予防可能な違いのような健康の不平等の主な原因であると信じています。日常の欲求を満たすためのリソースの利便性です。自然環境が含まれます。建物や交通機関などの構築環境にも関係します。職場、学校、およびレクリエーション環境。適切な照明、樹木、ベンチなどの美的要素。食事、アルコール、タバコ、身体活動、その他の薬物使用などの個々の行動も、健康上の結果に影響を及ぼします。健康の身体的および個人的な決定要因は、提供されるケアの真の価値を確立しながら患者の問題に対処する上で非常に重要ですが、それにもかかわらず、社会的決定要因は、第三者の支払者の利益を確保するために最近重要な役割を果たしてきました。明確にしましょう-社会的決定要因は不可欠です。個人的な要因との関連でのみ。コストを管理することはできません価値に基づく支払いモデルが出現するにつれて、病院や診療所は、社会的要因に基づいて決定された特定の患者グループのより多くの経済的負担を吸収しています。メディケア・メディケイドセンター(CMS)は、再入院率または訪問率が高いことで同時に罰せられます。健康保険会社は、最大限の経済的安全を確保したいので、支払いに影響を与えています。彼らは、患者を特定のサービスに駆り立て、健康の社会的決定要因に基づいてどのように実践するかを医師に指示するためのツールを持っています。当然のことながら、保険会社は社会的決定要因に参加し、それを利益のために使用することに関心を持っています。社会的決定要因は幅広く、支払者に「価格操作」の領域をナビゲートするための十分なスペースを提供するからです。貧しいと言われている社会では、悪影響を受けるかもしれないし、されないかもしれない人々も住んでいます。したがって、コミュニティを裕福または貧しいものとして定義するものに制限を設定するだけの問題です。後者は、保険事業が繁栄できる濁った水またはグレーゾーンとして機能します。個人的な決定要因はそのような柔軟性を提供しません。貧しい人は、裕福な地域のホームレスの個人である場合もあれば、弱いコミュニティや貧しいコミュニティで裕福であると見なされる場合もあります。保険業界を除いて、多くの組織は、地域社会の利益活動を通じて患者の社会的ニーズにアプローチする代わりに、社会的決定要因を価値に基づく合意や人口健康戦略にまだ融合させていません。分析会社のChangeHealthcareによると、ヘルスプランの幹部による2017年のレビューでは、80%が社会的必需品に焦点を当てることで価値に基づくケアを促進していることが示されました。いくつかの組織は、長期的にマウント可能で持続可能な方法で社会的決定要因を活用する方法を研究しています。Associationが、今年初めに立ち上げられた組織を通じて取り組んでいることです。最初のステップは、LyftやUberなどのライドシェアリングサービスと契約して、救急治療室への移動を減らすことを期待して、患者がプライマリケア医院に乗車できるようにすることです。州が社会的決定要因をメディケイドおよび説明責任のあるケア契約要件にどのように組み込むかメリットベースのシステムの評価プロセスに社会的決定要因を組み込むという全体的な概念は、入札が行われる場合は価格自体を取り除くことです。当局は革新的で質の高いプログラムを提供できる人々を区別し、脇に置く方法を見つけているということです。ケアの質を維持しながらコスト管理の完璧な解決策に聞こえるかもしれませんが、画像から隠されているのは、特に患者と医師が自分たちの医療サービスをほとんど制御できない場合、社会的要因が医療サービスのより良い品質と価値を十分に定義していないことです意思決定プロセスと、品質と価値を定義するもの。通常、人の生活の社会的および環境的状況が健康状態に影響を与えると推測されていますが、ただし、万能の行政官僚機構の影響を受けずに、医療システムがこれらの要因にどのように対処できるかについての証拠があります。診療所への無料送迎を提供することで、患者を救急治療室に入れないようにしたり、先住民にきれいな水を提供して、医師に支払うべき金額を決定したりする方法があります。社会的決定要因の支払者、および特にマネージドケアシステムを使用すると、収益を増やすための柔軟性が得られますCMSがメディケアアドバンテージプランに支払う金額を引き上げるにつれて、その追加の柔軟性がサードパーティレイヤーにもたらされます。プランは2019年に3.4%のレート上昇を獲得し、特典パッケージを強化するためのさらに多くのインセンティブを与えました。今日、価値に基づく償還制度の中で、健康保険会社は追加の自由を利用する準備ができています。アフォーダブルケア法(ACA)は、償還システムと品質と価値の決定をさらに官僚化することにより、個別のマンデートの提供を通じて後者の柔軟性を強化するように設計されました。価値に基づく償還と社会的決定要因サービス料金の補償基準では、医師は、提供するオフィス訪問またはサービスごとに支払いを受け取ります。医師は、見る人の数に基づいて授与されるため、スケジュールを十分に保つように促されます。基本的に、支払いは質ではなくケアの量に依存しています。後者は、マネージドケアシステムに関してのみ有効であり、患者と医師がサービス品質またはケアの唯一のエージェントであるシナリオには拘束力がありません。今日、ヘルスケアは急いでコースを価値ベースのケア(VBC)償還モデルに変更しています。このモデルは、医療を量ではなく質に集中するように再調整します。価値に基づく報酬を検討する前に、医師と患者の関係の中でケアの質が正確に何を表すかを定義することが不可欠です。品質の誤解とそれをめぐる論争が健康保険業界に柔軟性の恩恵を与えるものだからです。健康の個人的な決定要因をより強調するとします。その場合、品質と価値の架空の定義に直面する必要はないかもしれません。残念ながら、社会的要因とそれを取り巻く曖昧さが選択された戦略であるため、企業システムにとって最良の選択肢です。保険会社の条件の下で最適なコストで質の高いケアを提供することは、現代のVBC償還モデルの鍵です。皮肉なことに、医師が支払者が期待する臨床的および経済的成功を収めた場合、官僚は彼らに報酬を与えます。保険業界は政府と連携しており、プロバイダーの全体的なパフォーマンスを測定および報告するために必要なさまざまな隠れた分析を作成しています。新しいメリットベースの支払いモデルの中で組織を繁栄させるために、支払者は、同じ支払者が管理するパフォーマンスデータに基づいて、医師にケア管理と提供を再評価するように強制しました。これは、身体的および精神的健康と併せて、健康データの人口の社会的決定要因にアクセスすることによって達成されます。品質と患者の健康状態を改善する意図があることを考えると、価値に基づく償還自体は必ずしも欠陥のある概念ではありません。それにもかかわらず、当分の間、上記のことに基づいて、修辞的に推進され、財政的に動機付けられます。医師と患者がケアの質について何も言えないという理由で、それは医学界にとってさらに負担になります。(AHRQ)は、臨床医の燃え尽き症候群の5つの原因、つまり家族の責任、時間的プレッシャー、電子健康記録(EHR)、制御のペースの遅さ、混沌とした環境を研究しています。新しい支払いシステムの中で、臨床医は直接的なケア提供以上のことをするように求められています。今日まで、臨床医の燃え尽き症候群の結果はケアの質の低下ではありませんでしたが、一部の人が現場を離れることになり、緊張がいつかケアの提供に影響を与えることは自発的です。価値ベースのスキームの逆説的な効果は、現在の医療システムがそのコア構成要素、つまり患者と医師からどのように分離されているかを明確に反映しています。保険会社にとって決済制度の改革は柔軟になりましたが、それでも医師に全負担をかけています。医師が同じ収入を得るには、保険会社の主人の要求を満たすためにもっと一生懸命働かなければならないということです。しないと、罰則の対象になります。社会的決定要因は保険料に影響を与える保険会社は、性別という1つの例外を除いて、患者への保険料を評価する際にすべての社会的および個人的要因を利用します。以下の理由は、いくつかの病気がジェンダー選択的であることを知っているにもかかわらず、ジェンダー平等のための努力で行政によって強制された純粋に政治的な理由です。前に説明したように、支払者が提供される医療の価値を予測する際に健康の社会的決定要因を組み込む方法は、単に人口健康モデルの範囲内にあります。したがって、それはあいまいです。喫煙者であることが証明された人の保険料を引き上げることは1つのことですが、リスクの高い痩せた健康な人を考えると、単に肥満率の高い状態で生活することは別のことです。個人医療制度の下では、純粋に個人または個人の健康の決定要因に基づいて高リスクを区別することができます。ビッグデータマイニング業界、データ分析、監視、および人工知能(AI)テクノロジーの進歩により、今日の保険会社は、健康の社会的決定要因(および個人の決定要因)を簡単に収集し、個人の個人情報と照合することができます。このデータは、匿名のアルゴリズムで使用および処理され、特定のコミュニティの人の保険料を決定します。アイオワ州に住んでいる誰かがアマゾンアレクサと一緒に居間に座っていると、彼が1日に葉巻を吸うと言った場合、アマゾンはその会話を登録します。登録、処理、およびユーザーの人口統計情報との組み合わせが完了すると、会社はそれをUnitedHealthまたは他の保険会社に販売します。これにより、ユーザーのプレミアムが上がる可能性があります。同様の社会的および個人的な決定要因を持つ別の患者のためのそのようなプロセスは、別個の配当をもたらします。その価値だけでなく、人の人生の最もプライベートな側面を明らかにするためにも価値があります。今日、保険業界は、健康リスクの個人的な開示に依存したり、保険料の公正な費用を決定するために身体検査を受けたりしていません。企業は、法律に違反することなく、必要なものすべてにアクセスできます。後者は、現代のデータ著作権侵害に関する規則がまだ時期尚早であるためです。Alexa、Google、Siriなどのテクノロジーは、同意や法的な意味合いを必要とせずに、健康の社会的および個人的な決定要因を収集するように設計されています。同様に、企業は人工知能アルゴリズムを利用して社会的決定要因を収集および取引します。モノのインターネットとボディのインターネットは、データを収集し、患者の健康保険料に影響を与える可能性のあるもう1つのツールです。分析を含むビッグデータは、堅牢なツールです。それらはヘルスケア組織に最高の価値を提供するものの1つですが、欠陥がないわけではありません。それは個人の自由の乱用と回避の道具となるでしょう。償還の現在のスキームは、現代の奴隷制の縮図です。今日の医療行為の償還方法は、保険業界に翻弄されています。何十年もの間、サードパーティの支払者は、どのタイプの医療にいくら支払うかを決定してきました。価値ベースの償還を組み込むことで、保険会社は利益率を次のレベルに引き上げました。彼らは、医師が保険業界のプロトコルを満たさない場合、医師にもっと一生懸命働き、罰せられるという計画で立ち上がることができました。人口健康傘下の健康の社会的決定要因は、保険業界による操作に対して幅広く柔軟です。個人的な決定要因は、医療の質の真の推進力です医師や患者の直接の参加なしには決してあり得ないので、ヘルスケアは個人的なものです。したがって、ケアの質は、患者が提供する医療サービスの主観的な認識を反映しています。与えられた時点と場所での治療する医師の客観的な発見。同様に、医療の価値は、特定の質に基づく価値の反映です。今後、真の価値は、健康の個人的な決定要因のみに基づいて決定することができます。医師と患者の訪問のコンテキスト内で評価された場合、医療費の方程式から第三者の支払人の影響が除外されます。これは、保険業界が最後まで諦めないように戦うものです。