こころみクリニック2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。元住吉こころみクリニックスポンサーリンクラミクタール錠(一般名:ラモトリギン)は、2008年に発売された新しい抗てんかん薬です。海外では1990年から発売されており、てんかん患者さんにつかわれていくうちに気分安定薬としての効果が分かってきました。このため、双極性障害の治療に適応拡大されています。日本でも2008年にてんかん患者さんの併用療法としての適応が認められ、2011年には双極性障害、2014~2015年にはてんかんの単独療法と、適応拡大されて現在に至ります。気分安定薬としての作用機序ははっきりとしていない部分も多いですが、ラミクタールには脳の活動を抑える働きがあります。ラミクタールは抗うつ効果が強く、再発予防効果も認められます。双極性障害のうつに効果が期待できる薬は少ないので、うつ状態では重宝するお薬です。ここでは、気分安定薬としてのラミクタール錠の効果と特徴について詳しくお伝えしていきます。気分安定薬には、3つの効果が期待されています。ラミクタールでの3つの効果の強さは以下のようになります。抗躁効果(弱い)抗うつ効果(やや強い)再発予防効果(中程度~やや強い)これを踏まえて、まずはラミクタールの特徴をメリットとデメリットに分けてまとめたいと思います。専門用語も出てきますが、後ほど詳しく説明していますので、わからないところは読み飛ばしてください。1-1.ラミクタールのメリット抗うつ効果に優れる再発予防効果がしっかりしている比較的安全性が高い妊娠への影響が少ない噛んだり水に溶かしたりできるラミクタールは抗うつ効果に優れているお薬です。うつ状態の治療としては、多くのガイドラインでも第一選択にあげられています。双極性障害では躁状態が目立ちますが、うつ状態の方が長くて苦しみの深い病気です。7割ほどの期間はうつ状態となります。うつ状態に効果のある気分安定薬は少なく、ラミクタールは有効な選択肢のひとつになります。再発予防効果がしっかりとしています。うつ状態が多い患者さんの再発予防には効果が期待できます。再発予防効果の高いリーマスと併用されることもあります。比較的安全性が高いのも特徴です。ラミクタールは副作用が全体的に少なく、後述する薬疹以外には目立った副作用がありません。眠気やめまい、吐き気や頭痛などがみられることがありますが、いずれも少ないです。ラミクタールは、妊娠への影響の少ない薬であるという点も大きなメリットです。抗てんかん薬・気分安定薬は催奇形性が高い薬が多く、ラミクタールはこれらと比較すると最もリスクが少ない薬になります。再発予防のために薬を使っている方は、妊娠中はラミクタールの単剤治療がすすめられています。ラミクタールはてんかんの治療にも使われるので、小さなお子さんが服用することも多い薬です。このため、チュアブル・ディスパーシブル錠という工夫された錠剤となっています。チュアブルなので、噛み砕くことができます。ディズパーシブルなので、水に溶かして服用することができます。錠剤として服用することもでき、いろいろな飲み方ができます。味がまずいと感じる方がいる薬価が高いラミクタールは抗躁効果はほとんど期待できません。抗うつ効果と再発予防効果を期待して使われるお薬です。ラミクタールは増量にとても時間のかかるお薬です。副作用を避けるために、時間をかけてゆっくりと増量していくのです。このこともあり、ラミクタールの効果が出てくるまでには時間がかかってしまいます。デパケンやテグレトールといった他の気分安定薬との併用には注意が必要です。デパケンではラミクタールの血中濃度が上昇してしまい、反対にテグレトールでは低下してしまいます。これらの薬と併用するときは、飲み方を工夫する必要があります。ラミクタールの増量に時間がかかるのは、薬疹の副作用のせいです。(TEN)といった死に至ることもある重症皮疹に発展することがあります。このため、少量から時間をかけて使っていく必要があるのです。2015年2月にブルーレター(安全性速報)が出されています。ラミクタールは、子供が服用しやすいように甘い味付けがされています。ブルーベリー味に人工甘味料で味付けされています。人によってはマズイと感じる方もいます。ラミクタールは新しい薬なので薬価が高いです。ジェネリックも発売されていません。ラミクタールの副作用について詳しく知りたい方は、ラミクタールの副作用(対策と比較)をお読みください。2.ラミクタールの作用の仕組み(作用機序)ラミクタールがどうして効果があるのか、はっきりと分かっていません。神経細胞膜を安定させる作用が関係していると考えられています。双極性障害は躁うつ病とも呼ばれ、気分の浮き沈みを繰り返す病気です。何らかの脳の機能的な異常があると考えられていますが、どうしてこのような異常が引き起こされるのかは定かではありません。ラミクタールには、以下の3つの効果があります。気分を鎮める抗躁効果(弱い)気分を持ち上げる抗うつ効果(やや強い)気分の波を少なくする再発予防効果(中程度~やや強い)ラミクタールは、気分の浮き沈みの波を小さくし、波が生じるのを少なくするお薬といえます。ラミクタールがどうしてこのような効果があるのかは、現在でも完全にはわかっていません。現在考えられているラミクタールの作用機序は、神経細胞膜の安定作用によるものです。これにはナトリウムイオンが関係しています。通常の神経細胞では、内側がマイナスで外側がプラスの電位差があります。ナトリウムはプラスイオンですから、ナトリウムイオンが細胞内に入ってくると神経細胞が興奮(脱分極)します。ラミクタールは、このナトリウムイオンの通り道であるイオンチャネルをブロックします。するとプラスイオンが細胞内に入れなくなり、細胞が興奮しにくくなります。このため、神経細胞膜を安定させる作用があるのです。その他にも、神経細胞を興奮させるグルタミン酸を抑制する作用もあることが確認されています。このように脳の興奮を抑えるので、ラミクタールの「てんかん」への効果はおおよそ説明がつきます。ラミクタールの抗うつ効果がどのようにもたらされるのかは、ハッキリとしたことが分かっていません。1.7~2.5時間、半減期が30.5~37.9時間です。少量からゆっくりと増量していき、はじめの2週間は25mgから開始していくことが一般的です。ラミクタール錠を服用すると、1.7~2.5時間で血中濃度がピークになります。そこから少しずつ薬が身体から抜けていき、30.5~37.9時間ほどで血中濃度が半分になります。半分になるまでを「半減期」といいます。ラミクタール錠は作用時間が長いので、1日1回でも効果が持続します。200mg以上の高用量で使っていく場合は1日2回に分けることが一般的です。ラミクタールの使い方は少し複雑になっています。これにはラミクタールの2つの特徴が関係しています。皮疹ができたら重症化しやすい抗てんかん薬との相互作用が多いラミクタールでは、死のリスクもあるような重症皮疹が認められることがあります。2015年2月に4名の死亡報告をうけて、ブルーレター(安全性速報)による注意喚起がされました。この死亡例はいずれも、投与開始時の用法・用量が守れていませんでした。このようなリスクがあるので、ラミクタールは少量から開始し、はじめの1か月は2週間ずつ慎重に増量を行っていくことが決められています。抗てんかん薬とは相互作用が大きいです。デパケンと併用すると、ラミクタールの血中濃度と半減期が2倍近くになります。一方で、テグレトールやアレビアチンなどと併用すると、ラミクタールの血中濃度と半減期は半分ほどになってしまいます。この原因は、ラミクタールの代謝が肝臓でのグルクロン酸抱合が中心であるためです。デパケンと併用すると、競合してグルクロン酸を奪い合います。テグレトールと併用すると、テグレトールがグルクロン酸を作ってくれるのです。これらの問題があるので、ラミクタールの用法は3つのパターンがあります。最大量:400mgラミクタールは他の気分安定薬のように、血中濃度を測って効果をみていくことは少ないです。測定することは可能で、5~11μg/mLで有効とする報告もあります。ラミクタールの効果は、少しずつ出てくることが一般的です。長く使っていくことで、治療効果が少しずつ認められるお薬です。再発予防目的で使う場合は、200mgまで増量していくことが一般的です。200mgで再発予防効果が不十分な時に、最高用量の400mgまで使っていくこともあります。4.ラミクタールとその他の気分安定薬の位置づけ抗躁効果:効果は乏しい抗うつ効果:しっかりとした効果が期待できる再発予防効果:うつ状態が多い方には再発予防効果が優れている気分安定薬としては、大きく3つのタイプがあります。炭酸リチウム(リーマス)抗てんかん薬(デパケン・テグレトール・ラミクタール)抗精神病薬(エビリファイ・ジプレキサ・セロクエル・リスパダール)薬の効きの早さをみると、炭酸リチウムと抗てんかん薬は効果がゆっくりで、抗精神病薬は効果が早いです。双極性障害の治療目的によって、それぞれの薬を使い分けていきます。治療目的にわけて、気分安定薬の位置づけを見ていきましょう。躁の治療では、症状の程度によって異なります。軽躁状態であればじっくりと治療ができるので、リーマスかデパケンの単剤が最も推奨されています。抗躁作用だけを比較するならば、テグレトール>デパケン>リーマス>>ラミクタールという印象です。後述する再発予防効果や副作用を考慮すると、日本のガイドラインではリーマスが第一選択となっています。中等度以上の躁状態では、治療のスピードが求められます。抗精神病薬単剤か抗精神病薬の併用が推奨されています。抗精神病薬での抗躁作用を比較すると、リスパダール≧ジプレキサ≧エビリファイ>セロクエルという印象です。リスパダールではうつ転してしまうこともあります。再発予防も意識して、リーマスやデパケンと併用していくことも多いです。この場合では躁状態が落ち着いてきたら、できるだけ抗精神病薬は減薬していきます。うつの治療では、使える薬が限られてきます。双極性障害のうつ状態に効果がある薬としては、リーマス、セロクエル、ジプレキサ、ラミクタールの4つがあげられます。この中でも、セロクエルでの抗うつ効果が示されていて、ガイドラインでも推奨されています。リーマスやラミクタール、ジプレキサでも効果があるといわれていますが、効果が不十分となってしまうこともあります。リーマスとラミクタールの併用も推奨されています。これらの薬で効果がハッキリしない場合は、リフレックス/レメロンなどの抗うつ剤を使うこともあります。再発予防効果としては、リーマスが最も推奨されています。デパケンやラミクタールといった抗てんかん薬、ジプレキサやセロクエルやエビリファイといった抗精神病薬でも再発予防効果が認められています。経過をみながらリーマスとラミクタールといった形で、これらの薬を併用していくこともあります。再発予防の観点からは、抗うつ剤を使った場合、状態が落ち着いたら中止していくことが望ましいです。発達障害や統合失調症のうつ状態ラミクタールは、添付文章では3つの適応疾患があります。双極性障害の適応としては、再発予防のみとなっています。ラミクタールの強みは、抗うつ効果が期待できることです。双極性障害のうつ状態に効果がある薬は少ないので、ラミクタールは有効な選択肢のひとつになります。双極性障害だけでなく、発達障害や統合失調症のうつ状態にもラミクタールの効果がみられることが多いです。発達障害や統合失調症では脳の何らかの機能異常があることが多く、双極性障害のうつ状態と共通する部分が多いのでしょう。実際に使ってみると効果のある患者さんがいるのは事実ですが、残念ながらラミクタールの効果を客観的に示せていません。ラミクタールは、脳の異常な興奮であるてんかんにも使われます。さまざまな種類のてんかんで有効性が確認されています。新しい薬であることもあり、発売当初は併用療法のみとなっていました。他の抗てんかん薬で効果が不十分な場合に併用されていました。ラミクタールの効果はしっかりとしていて、ラミクタールの副作用の少なさと催奇形性の少なさから、単剤で使いたいという要望が強くありました。厚生労働省からの要請をうけて、2014年8月に成人の部分発作と強直間代発作に、2015年9月に小児の定型欠神発作が適応追加となりました。妊娠の可能性がある方じっくりと治療ができる方ラミクタールの特徴は、「抗うつ効果に優れ、再発予防効果も期待できる気分安定薬」でした。この特徴を踏まえて、どのような方に向いているのかを考えていきましょう。ラミクタールの強みは、その抗うつ効果にあります。双極性障害のうつ状態の方には効果が期待できます。抗躁効果は弱いので、うつ状態が多い患者さんの再発予防としてもよく使われています。ラミクタールは妊娠への影響が少ないお薬です。気分安定薬の中ではもっとも催奇形性が少ないです。このため、妊娠の可能性がある女性患者さんに向いているお薬です。ラミクタールのデメリットとしては、少量ずつしか増量できないことです。ラミクタールの有効量まで増量するのに時間がかかってしまうことがあります。このため、じっくりと治療ができる方に向いていると言えます。まとめラミクタールは、「抗うつ効果に優れ、再発予防効果も期待できる気分安定薬」です。こころみクリニック2017年4月より、川崎市の元住吉にてクリニックを開院しました。内科医と精神科医が協力して診療を行っています。私は糖尿病?境界型?それとも正常?糖尿病の診断基準について2017年4月7日フェノフィブラートカプセルの効果と副作用について2017年4月6日ゼチーアをダイエット目的で処方された方へ。◆2017年4月より、川崎市の元住吉にて元住吉こころみクリニックを開院しました。内科医3名、精神科医4名で協力して診療をしています。所属医師で協力して、記事を書いています。Reserved.無断転載を禁止します。