治療では正確な診断が基本です。患者さんの痛みを知るために「痛みの構造化問診表」を書いてもらい、必要十分な時間をかけた医療面接で痛みのポイントを探り、臨床診断推論を進めます。行って、鑑別診断を想起しながらさらに詳しい検査を行い、最終診断します。国際的に認知されている最新の治療ガイドラインに基づき行うことを原則とし、さらに患者さんに最善の治療法を実施しています。治療を行うと、ほとんどは1-2ヶ月で問題のない程度に改善します。痛みは慢性化すると病態が複雑化し、さらに治療期間を引き延ばしてしまう場合もあります。目指す方々向けに書いてあり、患者さんには少しむずかしいと思います。さんの多くは痛みの発症から長い時間が経過して、慢性化しています。慢性化により病態も患者さんの痛みの捉え方も複雑化しています。診療の第一歩は痛み病態と患者さんの痛み理解を交通整理して、解決の糸口を見つけることです。インレーを外してみたが中は悪くないと、しかし、その後痛みはどんどんひどくなる。ジチリチリした痛みを感じるようになった。左側下顎臼歯部には10年以上前に充填したインレーが入っていたので、そこが原因かと思って近歯科受診し、左側下顎の痛みを訴え診査を受けた。なし、歯肉の炎症なし、冷温刺激痛なし、打診痛無し、レントゲン的に異常なし、電気歯髄診断+反応、これらの所見から、歯には明らかな異常は認められないことから経過観察を勧められた。その後も同様な症状が続くため一月の間に数回受診し、診査を受けた。一ヶ月後に、痛みがひどくなるのではという不安感が増して再受診し、インレーを外して内部を診査することを依頼した。局所麻酔下にインレー除去し処置を受けた。ねじられるような痛み生じ、鎮痛薬を服用した。その後、症状は軽くなり、以前からあった持続的な痛みと、2週間に1-2回、1-3日持続する激痛が生ずる様になった。し、打診痛無し、電気歯髄診断+反応で、異常所見なく、歯原性は否定されていた。肩こりがあり、強くなると歯痛も感じていて、しばしばマッサージを受けていた、主治医にこのことを話したところ、かみしめによる過剰負担の可能性があるとのことであった。症状が改善しないために、3ヶ月後に当クリニック受診した。明らかな異常なく、パノラマレントゲンにても明らかな異常は認められなかった。左側下顎7は遠心部に深い充填物による不透過像が認められるが近遠心の髄角が明確に映っていた。:左側下顎歯肉にParesthesiaを認めた。(Paresthesiaとは自発性の,あるいは誘発されて生じる不快な異常感覚。筋・筋膜疼痛が認められ、圧痛診査により左側下顎大臼歯部にジリジリとした関連痛が認められた、また、左側胸鎖乳突筋にも筋・筋膜疼痛が認められ、咬筋と同様に左側下顎大臼歯部に関連痛が認められた。セルフケアとして、かみしめの自覚と中止、患側咀嚼を避ける、積極的に頸部ストレッチと開口ストレッチを指導した。激痛再発の恐れがあったために、一週間後に予約した。再現性のある異和感が残存することが認められた。左側上下顎全歯の打診、冷温刺激を行った結果、いずれの歯にも明らかな反応は無いが、左側下顎7のみに打診後に歯肉と同様な異和感を訴えた。電気歯髄診断を行ったところ、前回は正常反応であったにも関わらず、今回はFull出力でも反応無しであった。歯髄壊死に進行したことによる痛みと推定した。歯髄の状況を確認するために無麻酔下に充填物除去した。遠心部は裏装剤が深い部分まで充填されていて、除去したところで遠心髄角が露出していて、直接覆髄を行ったと推定された。同部から髄腔に穿孔したところ歯冠部歯髄は既に壊死していて空隙になっていた、遠心根管にも知覚はなくなっていた。近心は厚い象牙質の下に髄角があり、近心根管の根尖付近に知覚が認められ、局所麻酔をして根管処置を行った。髄腔、根管には腐敗臭はなく、出血もなかった。ねじられるような弱い痛みなど全ての症状が消失した。カリエス処置前のジンジンとした痛みは筋・筋膜疼痛による関連痛か二次カリエスによる慢性歯髄炎の痛みであった可能性が考えられる。前医でインレー除去、カリエス処置後の激痛は、二次カリエス除去による刺激か同部への覆髄、裏装処置による刺激により、歯髄炎が継発したことによると思われる。より中枢感作が生じていたこと、および痛みが消えない事による今後の症状への不安により、痛みの感度が高くなっていたためによると考えられる。よる関連痛の可能性高い。カリエス処置前の症状は筋・筋膜疼痛によるものか、二次カリエスによるものか不明であるが、カリエス処置後の激痛は切削の刺激、あるいは充填物の刺激等により生じた歯髄炎による可能性が高い。開放した齲窩を通じて大量の細菌感染による典型的な歯髄炎とは異なり、閉鎖状態での不可逆性歯髄炎は緩除に慢性経過することが多く、その間に神経炎による多彩な症状を呈する。大臼歯に閉鎖状態で不可逆性歯髄炎が生ずると、炎症と壊死が歯冠部歯髄から根管部歯髄へと徐々に生じ、強い炎症による痛みのピークが複数回に生ずる。炎症が根尖に達し、根尖孔外に炎症が生ずるまで打診痛は生じない。レントゲン的に異常像を呈するには数ヶ月かかる。歯冠部歯髄がなくても根管歯髄の上部が生きている場合には電気歯髄診断に反応する。強い炎症の後の壊死状態では、局所刺激に反応しない。弱い炎症が局所刺激を繰り返すと反応して症状が出てくることがあり、一端生ずると刺激後も暫く続くことがある。これは診断に重要な所見である。歯痛で来院した時には痛かった歯は既に抜歯されていて、抜歯窩は完全に治っていた。歯の痛みが続いていた。歯原性を疑う所見は何も無く、非歯原性歯痛しか考えられない例であるが、患者の歯痛の訴えに非歯原性歯痛の概念がなければ、歯痛は歯からとして歯の治療に進んでしまうことがある。現病歴2年前から右下臼歯部に持続性の鈍痛があり、数軒の歯科を受診して治療を受けた。したが痛みが続き、抜歯した。同様に右側下顎6.5の順で抜髄、抜歯を繰り返し、現在は右下765が欠損している。局部義歯が数個作ったが痛みの為の装着していない。上下顎の歯肉に発赤、腫脹などの異常所見認めず。上下顎骨および、下顎残存歯の歯周、根尖部に異常所見認めず。心理テスト明らかな異常は認められない。歯が原因で痛みが生じているという考えが捨てきれない。これまでの歯科治療に対していくらか不満があるが、強い怒りは無い。今後に対して大きな不安がある。痛みが強くなると、口内炎の薬を付けたり、何か新たな病気が起こっているのではないか心配で、診てもらいたいと言う気持ちが抑えられない。痛みを自覚する右側下顎765は既に抜歯して欠損している。レントゲンでは歯槽固線の不透過像が認められ、抜歯後少ししか経過していないことが判る。顔面の触覚、痛覚とも左右差無く、明らかな異常は認められず。肥大、一部に硬結が触知され、同部に強い圧痛が認められた。関連痛の有無診査のために、指先に少し加圧して円を描くように動かしたところ、足をバタつかせて痛みを訴え、同時に主訴の歯痛の再現を訴えた。右側胸鎖乳突筋にも肥大、硬結、圧痛が認められ、関連痛として右側下顎部歯痛が生じた。筋触診により圧痛は改善し、咬筋にのみ軽度の関連痛が誘発された。筋ストレッチ等の継続を指導した。関連痛は誘発されなかった。現在、筋ストレッチ等の継続を指導し、経過観察中である。患者が痛みを訴える右側下顎は765が欠損していて、43は健全歯で痛みを生ずる可能性はない。上顎は無歯顎であり、患者の訴える歯痛は歯原性ではないことは明らかであった。上顎はかなり以前から無歯顎で総義歯を装着していた。下顎は左側が臼歯部欠損して局部床義歯を作成したが、右側は欠損が無く、右側のみで咀嚼が出来るため、左側の義歯は装着していなかったとのことであった。2年前に右側下顎に咀嚼時痛が生じ始め、次第に持続性に増悪していった。最初に主治医を受診し、その後、数軒の歯科にて一年半の間に抜髄、抜歯を繰り返していた。来院時には、上顎が無歯顎で、下顎は左右とも臼歯部欠損していて、義歯を装着していなかった。筋触診によって、右側咬筋が肥大、硬結が認められ、圧迫により主訴に一致する歯痛が再現された。このような状況から、咬筋の筋・筋膜疼痛による非歯原性歯痛の診断は容易であった。右側咬筋の筋・筋膜疼痛の原因は、永年の右側偏咀嚼とかみしめる癖が合わさって負荷が掛かり肥大していた、この状況に何らかの発症因子が加わり、筋・筋膜疼痛を生じたと推定される。来院時には右側下顎に歯痛が持続するために、上下顎とも義歯を装着せず食事していたとのことであった。右側咬筋には負荷は掛からないはずであるが症状は改善しなかった。筋・筋膜疼痛は一端発症すると、末梢、中枢において悪循環となり、発症のきっかけとなった咀嚼負荷をかけないだけでは改善しなかったと推定される。上顎の義歯が合わないから痛みが出るのだろうと、数個作ったがどうしても痛い、口の中も痛いし、外の頬の部分も痛い。義歯を入れていなくても痛みがでる。現病歴3年前から左側上顎臼歯部に持続性の鈍痛があり、義歯が合わないからだろうと思い、数軒の歯科を受診して義歯を作り直してもらった。左側上顎の歯肉に当たることが原因ではないかということで、義歯後縁部を短くしてもらったことがある。痛みは安静時にも持続的にあり、食事のあとに痛みが強くなったり、夕方に痛みが強くなったりする状況が続いていた。現在、義歯を調整してくれている歯科医師が義歯を外していても痛みが続くということに疑問を持って、当クリニックを紹介した。痛みの構造化問診:左側上顎と頬部に持続性のジリジリした痛みがある。起床後、しばらくすると痛みを感じる。午後から夕方に強くなる。食事中は余り気にならないが、食後にジンワリした痛みも加わる。入浴中はいくらか軽くなるが、痛みは消えない。就寝後に痛みで途中覚醒することはない。上顎:無歯顎、総義歯を数個作ったが、左側上顎後縁部に痛みがあるために食事時以外は装着していない。345根面板装着、オーバーフルデンチャーを上顎義歯とともに数個作ったが上顎の痛みの為に上顎同様に食事の際のみ装着。上下顎の歯肉に発赤、腫脹などの異常所見認めず。上下顎骨および、下顎残存歯の歯周、根尖部に異常所見認めず。心理テスト明らかな異常は認められない。義歯が合わないから痛みが出るという考えが修正できず、当クリニックでも「良い義歯を作ってください」と話している。これまでの義歯に対しては自分の顎が悪いからだと自責の念が強い。歯肉粘膜にも異常は認められない。している左側下顎345に異常所見は認められない。これらの所見から、歯原性では無いと診断した。触覚鈍麻が認められた。触覚過敏、Allodyniaおよび痛覚過敏が認められた。肥大+、硬結+、圧痛+が認められた。右側には筋圧痛が認められなかった。神経障害性疼痛(有痛性三叉神経ニューロパチー)診査結果から上記の2つの診断をつけた。筋・筋膜疼痛により生じている可能性があると判断した。改善した後に神経障害性疼痛について再評価することとした。数週で左側咬筋の筋・筋膜疼痛は改善し、関連痛が生じなくなったが、自覚的に痛みは余り改善しなかったとのことであった。関連痛が消失したが、持続的な痛みが続き、左側上顎結節部のallodyniaも持続することから、現在の痛みは神経障害性疼痛であると診断した。してプレガバリンを100mgまで漸増し、さらに上顎義歯をステントして内面に局所麻酔薬を貼付して治療した。自覚的持続痛が感じられなくなった時点でプレガバリンを漸減して服薬中止し、ステントによる局所療法を継続している。患者が痛みを訴える左側上顎は無歯顎であり、詳細な診査によって歯原性ではないと診断した。痛み発症の原因は明らかでないが、左側咬筋に筋・筋膜疼痛と左側上顎結節部にallodynia(痛くない刺激で痛みがでる:擦っただけで痛い)が認められたので、筋・筋膜疼痛と神経障害性疼痛と診断した。治療により筋・筋膜疼痛は改善したが、自覚症状とallodyniaが残ったことから、改めて神経障害性疼痛と診断しその治療を行った。当初認められた痛み全般が改善したことから、筋・筋膜疼痛と神経障害性疼痛が併発していたと考えられる。本症例の様にいくつかの病態が併発していることは稀ではなく、多くの症例で筋・筋膜疼痛が併発していることが多い。経過観察中に左側上顎小臼歯部に痛みが生じて、左側上顎4の再根管治療を行うも、痛み改善せず。非歯原性歯痛の可能性あると言われたが治療は受けられなかった。顔面にも痛みがあるので医科大学病院を受診したが、原因不明と言われた。現在勤務する歯科医院の院長と相談し、当科を受診した。う蝕、充填物脱落等は認めず、痛みを訴える左右上顎小臼歯部に打診痛など異常を認めず、また、歯肉に発赤、腫脹などの異常所見も認めず。上下顎骨および、残存歯の歯槽骨、根尖部に異常所見認めず。複数の医療機関を受診したが原因不明であることに不安感が募っている。打診痛無く、歯肉粘膜にも異常は認められない。レントゲンでも異常所見は認められず、これらの所見から、歯原性では無いと診断した。神経障害性疼痛が重複しているので、病態重複時の治療原則に従い、筋・筋膜痛の治療を優先させて実施し、筋症状改善後に再評価して次の治療を検討することとした。痛覚過敏(Hyperalgesia)が認められた。治療として薬物療法を開始した。本症例は片側に筋・筋膜痛と神経障害性疼痛が重複し、他側には筋・筋膜痛があるという複雑な症例であった。同側に筋・筋膜痛と神経障害性疼痛を重複していたり、非歯原性歯痛の原疾患が重複している症例は珍しくない。非歯原性歯痛では片側例が多いが、筋緊張が強い場合には両側に筋・筋膜痛が生じても不思議はない。何らかの痛みが慢性的に続くと筋・筋膜痛が二次的に発症する事があり、結果的に元疾患と筋・筋膜痛が重複することになる。筋・筋膜痛と神経障害性疼痛が重複した場合、それぞれの痛みが生じているはずであるが、自覚症状として痛みの分別は出来ない。神経障害性疼痛の治療を先行させ、奏功したとしても筋・筋膜痛の痛みにマスクされて自覚症状の改善が得られない。本症例の様に、筋・筋膜痛は治療への反応性が高く、比較的短期間で症状が変化、改善する。したがって、筋・筋膜痛の治療を優先させ、症状改善後に再評価して、神経障害性疼痛の治療を検討するべきである。歯がわるいと思って抜髄してもらった、それでも痛いので抜歯した。55歳女性5年位前に食事の際に歯痛が生じて、近医を受診。原因不明で経過観察と言われた。数年して、激痛が再発したことから積極的な治療を希望し、抜髄を受けた。痛みは改善せず、我慢しているうちに改善した。今年正月過ぎに痛みが再発し、再度受診した。抜髄しても痛みが出るとのことで抜歯となった。同部にブリッジを装着したが、右側で咀嚼しないようにしているが食事の際の痛みは変わらず生じている。ブリッジのかみ合わせが悪いから痛みが出るのではと訴えたが、問題ないと言われた。専門的な治療を希望して来院した。下顎右側の奥歯、ブリッジの部分の抜いた歯が痛いです激痛との事ですが、どんな痛みですか、ドックン、ドックン脈打つ感じですか。脈打つ感じではなく、ガーーんとした痛みです。「VAS100」です。一瞬ですが、強い痛みです。一瞬とのことですが、何秒くらいですか。一秒もないくらいです。痛みは出るのはどういうときですか。食事の時です、一瞬、ご飯食べるのを止めてしまいます。食事を止めてしまうほどとのことですが、食事の時に毎回出るのですか。朝、昼、晩と出ます、そのほかにしゃべったときも。食事時は最初ですか、途中ですか。食べようとしたときです。食事の最初に出て、一回の食事中に何回も出ますか。食事に最初に一回だけです。食事の他に、会話の時も出るとのことですが、洗顔、歯磨きの時にも出ませんか。朝の洗顔の時に、右側をこすると出ます。歯ブラシは当てないようにしています。何年か前に最初に歯が痛くなってから、ずーっと痛かったのですか、自然に治まった期間もあるのですか自然に治まって、半年、1年間痛くないこともありました。Br入れてからまた痛くなったのでかみ合わせが悪いのだと思います。抜髄、抜歯後も痛みが生ずる事から、患者はBrのかみ合わせが悪いから痛みが出るのではないかと訴えていた、何とか自分の知識で自分の痛みの解決法を探したいと混乱している症例である。話の内容から非歯原性歯痛を疑って問診を開始した。VAS100の激痛が一瞬生ずる、それが食事の際に生ずることから、三叉神経痛を疑って攻めの問診を続けた。食事の最初か途中か、食後かを確認し、食事中に何回も出るかどうかから不応期の有無を確認、食事の他に会話、洗顔、歯ブラシなどが誘発因子になることを確認し、さらに自然に治まることから寛解期がある事も確認して、三叉神経痛の診断に至った。三叉神経痛は血管の圧迫によりものがほとんどであるが、脳腫瘍等により生ずる場合もあるので、必ず原因を確認しながら治療するべきである。根本的治療であること、その他の治療法も説明して、標準的治療法である薬物療法を開始することを説明する。カルバマゼピン1日量100mg就寝前服用から開始し、翌日には改善が認められた。食事の最初に弱い発作が認められたことから150mgに増量した時点で発作痛が消失した。一日量150mgを2ヶ月継続した後に一週間毎に50mgずつ漸減し、服薬を中止した。カルバマゼピンの処方に際して、投与前と投与後2週間後、1ヶ月後、3か月後に副作用検査の目的で血液検査を行っている。服薬中止になった後、患者には再燃の可能性が高いこと、再燃の際は必ず再診することを説明する。特徴は三叉神経の神経分布に沿って数秒から数十秒の電気が走ったような痛み(発作性電撃痛)が生じることである。触れると痛みが生じる部分(トリガーゾーン)があり、洗顔や会話、食事、歯みがきなどで痛みが誘発される。くしゃみや咳、あくびなどで痛みが発症することもある。みがき、くしゃみ、咳などで痛みが誘発される触れると痛みが誘発される部位がある通常、片側性の痛みである。発症は50歳以上が多い。ここ数年、秋頃になると夜中にひどい歯痛が生ずる、ベッドの上でのたうち回るほど、痛い歯は抜髄してもらったが、また、同じ痛みが出て来た。35歳ここ数年、秋頃になると歯痛が生ずる。夜中に激痛で目が覚める。発症した頃に数回歯科を受診したが、痛みを感じる左側上顎の歯には異常がなく、原因不明だと言われていた。昨年、別な歯科を受診して、前医と同様に上顎左側の歯には異常は無いと言われたが、頼み込んで抜髄をしてもらった。抜髄後も数週間痛みが続いてたが、暫くして治まった。今年になってまた、同様の激痛が生ずるようになったので専門的な診査を希望して来院した。攻めの問診(クローズドクエスチョン)を進める。左側上顎の奥歯が痛い様ですが、そこだけですか痛いときは、そこと顔全体、眼の奥に激痛です。激痛との事ですが、どんな痛みですか、ドックン、ドックン脈打つ感じですか。脈打つ感じではなく、ガーーんとした痛みです。「VAS100」です。痛い時は何もできない位です。一回の痛みはどれ位続きますか。一時間くらい続きます。治まった後に歯に触ったり、食事して刺激すると痛みが出ますか全然痛くない、激痛が治まると、後は全然痛くない。いつ痛くなりますか、何かきっかけはありますかきっかけはありません、日中にも起こるが、夜中に痛みで目が覚めるのが困っています。夜中に激痛で目が覚めて、1時間くらい続くのですかそうです、ベッドの上でバタバタすることがあります。激痛でじっとしてられないということですか。痛くて、じっとしていられないので、布団の上でバタバタすることがあります。歯痛の他に顔全体、眼の奥に激痛とのことですが、頭は痛くなりませんか。歯が痛い側の、顔全体、目の奥からこめかみの辺りが痛くなります。痛いときに鼻がつまったり、鼻水が出たり、目が充血、涙が出たりしませんか。涙も出て、ぐしゃぐしゃになります。治まって鏡を見ると充血しています。