doctors」は10周年を迎えます。多くの先生方のご協力があったからこその10周年。この間、社会の変化とともに、医師を取り巻く環境も大きく変化してきました。10years」を始めます。(JCHO)本部顧問を歴任し、一貫して総合診療マインドの醸成に尽力してきました。その徳田先生の目には、日本における総合診療の現在がどう映っているのでしょうか。―2017年にご出身の沖縄に戻り、群星(むりぶし)沖縄臨床研修センターのセンター長に就任しました。センターは、沖縄県内の民間病院群のアライアンスに基づき設立された、病院横断型の初期研修プログラムを担う機関です。病院群は基幹型病院が8施設、協力型病院が約20施設で構成され、センターは各病院から独立して、初期研修プログラムの策定サポートを行っています。導入され、2年間の臨床研修が必修化されたことを契機に、病院群による臨床研修のプロジェクトが発足し、当センターが誕生しました。1つの民間病院で初期研修プログラムを作るとなると、病院単体では全ての診療科をカバーしきれないなど限界があります。そこで、各病院が協力してそれぞれの得意分野をシェアすることで、病院群のスケールメリットを活かした研修プログラムを開発することができるのです。―センターの研修プログラムは、どのような特徴があるのでしょうか?当センターのプログラムは、長年救急とプライマリ・ケアを重視してきた沖縄特有のプログラムを拡張させた内容で、重症患者や救急患者の初期診療も重点的に学べる点に特徴があります。2年目にもなると、1年目の研修医を指導することもできます。ジェネラルな診療スキルを2年間で身につけることができます。提携病院の中にはハイパー病院と言われる救急病院もあり、研修内容がややハードな病院もあります。当センターでは開設以来、17年間で相当な数の研修医が巣立っていますが、これまでドロップアウトした人はほとんどいません。―研修医に対してどのようなケアを行っているのでしょうか?1つは、昨今の働き方改革の流れも受け、あまり過重労働の環境をつくらないように各病院が配慮しています。病棟の当直明けは、できるだけ午前中で終了して帰らせるようにしています。1つには、アライアンスを組む病院群においては、コラボレーション(助け合い)がカルチャーとして根づいています。体調が悪い研修医がいたら別の研修医が当直を替わってあげる。看護師や指導医が業務を助けてあげる。研修医や看護師、指導医がチームとなって助け合うのです。時々ハイパー病院で問題になるのは、個人個人の競争が激しいこと。医学部を卒業した人は、子どもの頃から否応なくコンペティションにさらされてます。受験勉強をクリアし続け、医学部に入ってからも試験をずっと受けさせられる。国家試験も事実上の相対評価です。いう環境で、頭が「コンペティション脳」になっているのです。私たちのセンターでは「コンペティションではなくコラボレーション」。実際、今日の世界では医療体制もチーム医療が中心です。コメディカルの方も事務の方も含めて、みんなが協力しあって患者さんをケアする。それが、患者さんにとっても望ましい医療体制ですよね。いったコラボレーションのカルチャーがあるからこそ、これまでドロップアウトした人がほとんどいないのです。◆耳鼻科医がいないから鼻血の患者を断る?―先生はこれまで水戸協同病院、JCHO、そして現職と、一貫して総合診療医の育成に携わってきました。ご自身のこれまでの歩みをどのように振り返っていますか?やはり、自身のキャリアの軸として総合診療医を選択したことが非常に良かったと振り返っています。私がある病院で総合内科のグループを立ち上げた当初は、周囲の先輩医師からは奇異の目で見られました。こちらとしては患者さんのニーズを考えているつもりなのです。最近でも、実習で回ってくる学生が「将来は総合診療医をめざしています」というと、ある教員医師が「正気か、お前?」と翻意を迫るような話も聞いています。......イコール、私たちが「正気か?」と言われているようなものですからね(笑)。―そういう逆境の中で、総合診療の分野を今日まで貫き通せたのは、何が原動力だったのですか?原動力、というよりは、それが本来「困っている患者さんを助ける」という本来の医師の役割にかなっているので、私としてはきわめて自然な発想なのです。初診外来に訪れた患者さんが「頭が痛い、腰も痛い、お腹も痛い」と症状を訴える。そこで「私は脳外科医なので頭痛は診られますが、他は診られません」と言うのが本当に患者さんのためになるでしょうか。少なくともコモンディジーズの範囲内であれば、1人の医師で初期評価したほうが患者さんにとってもよいはずです。―JCHOでも全国の病院を回ったと思いますが、先生の理想とする総合診療医の教育の形は実現していると感じますか?地域間、病院間で差が大きかったですね。JCHOの在職中は、尾身茂理事長と一緒に、北は北海道から南は九州まで多くの病院を回って、総合診療の重要性を伝えてきました。そこで感じたのは、JCHOの中でも都市部にある病院で、総合診療の研修プログラムが相対的に弱いということです。反対に、地域で広く救急やプライマリ・ケアを提供している病院の方が、総合診療の研修プログラムが充実していましたね。笑い話のようなエピソードですが、ある都市部で、複数の病院に断られ最終的に私たちの病院が受け入れた急患が、なんと軽い鼻出血の患者さんでした。救急隊員に「なぜ受け入れ困難だったんですか?」と聞いたら「耳鼻科の専門医がいないとのことで......」との返答。軽い鼻出血といったら、通常ならインターンの研修医が診るプライマリケア・レベルです。都市部では受け入れ先がなかなか決まらないことがあるのです。都市部の病院ほど、脳が「セクショナリズムの罠」に支配されていて「耳鼻科の専門医でなければ軽くても鼻出血の患者さんを診てはいけない」と思い込んでしまうのです。その一方で、学生たちは都会の病院に行きたがる......この現実とのギャップを非常に危惧しています。◆総合的な診療スキルがレジリエンスになる―都市部の病院ほど、総合診療のマインドが根付いていないのですね。基本的診療能力もです。その問題がまさに露呈したのが、今回のパンデミックです。コロナ患者への対応は、基本的な診療さえできれば難しくありません。かかわらず、大都市の全一般病床の中で、コロナ患者に対応できる病床は数パーセント。欧米の病院でのコロナ病床の割合と比較してもはるかに少ない数字です。世間では「医師不足」などと喧伝されていますが、それはすなわち、コロナ患者に対応できるジェネラルな医師の割合が不足しているのです。このコロナ禍で、大都市における病院のレジリエンスが弱いことがはっきり表れてしまいました。コロナ禍以外にも近年では、高齢者のマルチモビディティ(多疾患併存状態)が問題となっており、1人につき1疾患という時代は終わりました。今や、専門分野を超えた診療をみんなでカバーし合わければならない時代です。―総合診療のスキルを持つ医師の方が、マルチモビディティや今回のパンデミックに対応でき、社会のニーズにも合致しているのですね。ジェネラルな診療能力を身につけることは、社会のニーズにかなうと同時に、医師個人のキャリアにとってのレジリエンスにもつながります。1つの専門領域しか持たないのは、今後の長いキャリアを考えるとリスクがあります。医局長から突然「来週から毎週末、東北の病院の当直に入ってください」と言われるかもしれない。女性であれば結婚・出産をきっかけに医局を離れる、あるいは夫の転勤を機に地方に移住することもあるでしょう。急に思い立って、国際医療に興味を持つかもしれません。人生、何が起こるかわかりません。そのときに総合診療のスキルを持っていた方が、さまざまな状況に対応できるのです。―この記事の読者の中にも、自身の診療科を模索している若手医師がいると思います。いった医師に対して、徳田先生が伝えたいことはありますか?一言でまとめると「急がば回れ専門医」。できるだけ早く専門に特化することを意識して、初期研修医の後半から特定の診療科だけ研修して、3年目からの3年間も特定の診療科しか学ばないのはかえってリスクテイキングな行為になります。初期研修の段階では基本的臨床能力をしっかり身につけてからでも遅くはありません。同時に、将来研究の道を考えている人にも「急がば回れ研究者」と言いたいですね。私も長年臨床研究に携わっていますが、研究のイノベーションは、境界領域で起こるのです。1つの学問領域しか究めていない人は。他の学問領域でものすごい方法論が発掘されていたとしてもそれに気付かないのです。学問のセクショナリズムにとらわれず、さまざまなコミュニティに首を突っ込んでいる人たちの方が、異分野からイノベーションのアイデアを引っ張り出すことができます。境界領域でセレンディピティが起こるのです。今回のmRNAワクチンの開発などはその好例です。いろいろな経験を持っている人の方が、結果としてイノベーターになる可能性が高まります。人生も面白く、豊かなものになるのではないでしょうか。(JCHO)本部顧問を歴任。Medicine体制(水戸モデル)を確立した。センターのセンター長を宮城征四郎前センター長より引き継ぎ就任。清100歳まで幸せに。淳キャリアは「自分でつくる」。