連絡先ではなく、個人の連絡先を記載して下さい。※会社の住所ではなく、個人のお住まいの住所を記載して下さい。車でご来院の方はナンバーを記載ください。保険証の写真を添付してください。全て入力してください。普段の体温(平熱)予約時点での体温を入力してください。°C普段の体温(平熱)を入力してください。今日、体に具合が悪いところがありますか。当てはまるものにチェックを入れてください。発熱(37.0°C以上)はいつからありますか?具体的に記入してください。希望されるお薬にチェックを入れてください。希望されるお薬の形態を選択してください。※シロップは当院にはありません。体重を入力してください。新型コロナウイルス予防接種を実施しましたか?接種している場合は「はい」を選んでください。※検査内容は下記の表をご確認ください。※お釣りが極力でないように、お金のご準備をお願いいたします。即日結果が出る検査になります。