事故事例の6つの共通点。けびん30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。ついて発信するメディアです。事故事例の6つの共通点。近年のヒューマンエラーによる事故事例の中で、共通点が認められます。いくつかの事例から得られるものをまとめていますので、ぜひ学びの一助となればと考えます。速度超過であり、安全装置が旧型であることも間接原因のひとつでした。年金記録が消え、社会問題化した事例。数十年前のデータ入力や管理面の不備が、年金受給時期が近づくとともに表面化したものです。2正しく伝わらない意図や情報2005年10月:JR東日本京浜東北線の踏切で通行人がはねられ死亡ダイヤの乱れで踏切が開かずの状態になっていました。踏切には「こしょう」と表示していたが、通行人には意味が分からず無理に横断してしまった事例です。管制官が「すぐにテイクオフできるよう準備せよ」と指示したが、機長は「すぐにテイクオフできる」と誤解しました。「テイクオフ」という言葉は離陸と許可と取り消しにしか使わず、大気指示には使わないという慣例のため、誤解したのです。2009年3月:伊丹空港で連続して滑走路トラブル管制官が点検作業が終わっていない滑走路へ侵入するように促して、飛行機が許可なく滑走路へ侵入してしまいました。類似の事例が続いたことで、空港側は誘導路や滑走路の路面表示などの改良を実施しました。「1株を61万円で売れ」を「61万株を1円で売れ」という入力ミスをしてしまったことで巨額の被害を被っています。誤発注の訂正に時間がかかったことに対して、東京証券取引所の責任も問われました。2007年:JR高崎線で、列車が停止禁止位置で停車し、架線がショート電力系統中枢部での事故だったため、首都圏全体で大幅運休となりました。これは運転手が信号に気を取られ、停止禁止位置を忘れたためです。手術患者の体内に60cmのワイヤーの抜き忘れが発覚1年以上放置していました。2007年:気象庁が桜の開花予想を間違える原因はパソコンへのデータ入力ミスでした。2010年には桜の開花予想を取りやめています。業務の廃止や簡素化はヒューマンエラーを無くす重要な手法です。2010年:東京都の監察医務院で、解剖する必要のない遺体を解剖75歳男性の遺体を84歳男性の遺体と取り違えてしまいました。目印が手首の白いバンドだけだったので、目立たず情報が少なすぎたことが原因です。誤認識したものの、正当化しようと書類を改ざんしたことも明らかになり、問題になりました。5安全のための装置と規則2008年:ベトナムで交通事故死者数が激減これはバイク運転者へのヘルメット着用義務化によるものです。人間に「注意しろ」と説明・指導するよりも、安全具を義務化するほうが、事故を減らせるのです。走行中に携帯メールをしていました。日本では当たり前にの安全装置は、法律で義務づけれていなかったのも原因の一つです。⓺安全の担い手2009年:三洋電機が洗濯乾燥機に5回目のリコール2004年からのリコール修理の際に電線の圧着忘れなどのミスがあり、それが原因で火災事故が起き、まさにいたちごっことなってしまいました。飛行機が自動で警報を出すも、パイロットは脚を出したものと思い込み無視し、胴体で着陸してしまいました。見張る役目の地上の管制官や監視員もパイロットに知らせませんでした。まとめ今回の記事はいかがでしたでしょうか。「m-SHELモデル」の記事でも示したように、管理面、ソフトウェア(手順等)、ハードウェア、人との情報伝達などの要因によって事故・トラブルが引き起こされているのです。とも社外事例や日々のニュースをネタに、どんな背後要因があるのかを見出す習慣を身に付けていきましょう。ヒューマンエラー対策の記事もよく読まれています。続きを見るTwitterSharePocketHatenaLINEURLコピーこの記事を書いた人けびん30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。-ヒューマンエラーauthor関連記事ハインリッヒの法則とは?労働災害を防ぐための重要な2つの理論とヒヤリハットのポイントを解説ALARP(合理的に実行可能な範囲のリスク)とは?生産現場が保有する安全の原則けびん30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。ついて発信するメディアです。