下記フォーム内に記入頂き送信をお願いします。お送り頂いたスケジュールを確認の上、1週間以内に当院より日程調整の電話連絡を行います。その際に確定日時をお知らせ致します。-予約者はご本人ですか?接種されるご本人であれば「ご本人」を、代理人が記入している場合は「代理人」をお選びください。代理人3〜6回目(オミクロン株ワクチン)の接種対象者ですか?今回接種されるワクチンが3〜6回目(オミクロン株ワクチン)で対象者の方は「はい」、1・2回目の方、接種対象ではない方は「いいえ」を選択してください。※いいえの方は個別接種会場では接種できませんので集団接種会場での予約をお願い致します。17時29分までとなります。接種可能な曜日スムーズなワクチン接種のため、上記希望日以外でも接種可能な曜日があればチェックを入れてください。