(さじかげん)歯は体を支えています。治療でかぶせ物をするために歯を削ったり入れ歯の噛み合わせを修正したりすると急に患者さんの身体が傾いたり逆に姿勢が直ったりという経験を多くの歯科医がしていると思います。した奥歯がしっかりとその人の身体を支えるなら問題はないのですが問題となるのはその歯が過去に虫歯や炎症などで治療を繰り返していて既にしっかりしていない場合や、くいしばりなどで亀裂が入り壊れ始めている場合です。いう弱っている歯を多少無理させてでもまた、しっかりと噛ませたとします。するとその歯は患者さんの身体をしっかり支えその身体はベストなパフォーマンスを発揮するでしょう。歯の寿命は短くなります。一方でそういう弱っている歯が無理しないように噛み合わせを弱く当てるならば歯の寿命自体は長くなるでしょう。患者さんの身体パフォーマンスが低下する可能性があります。歯科医はこの話はあまりしたがりません。いう話はエビデンスなどありませんし、そんなことまで歯科のせいにされてはたまらん、というのもあるのでしょう。世の中が歯科の治療の質としてわかりやすいlongevity(長持ちかどうか)ばかり求める傾向がある、というのもあります。人の身体には高度な適応能力があり多少低くても調整はされるのでそれに期待している部分もあるでしょう。ちなみに、この適応能力にも噛み合わせへの身体反応の鋭敏度にも個体差があります。それぞれの歯の状況や噛み合わせの強さや歯の使い方もそれぞれ個人差があり太くて短いを望むか細くて長いを望むか、みたいな患者さんによって人生観も違い年齢や今が人生のどういう頑張りどころなのか、みたいなこともあるかもしれませんし、どれだけの費用ならばどのくらいの期間、治療歯が持ってほしいというお金に対する価値観も違います。歯がなくなった後の対応インプラントなのか、入れ歯なのかそれらの受け入れによっても違ってくるでしょう。実は相談すべきことはいくらでもあり当院ではそういう時間をとるようにしていますが、どれくらい当てるかみたいな微妙なところは患者さんとしても聞かれても困るみたいな部分だと思います。結局、歯科の治療は匙加減、であるといえます。考えてこの人のこの歯はこのくらい当てよう、とこの采配が当たることもあれば外れることもあるわけで患者さんが長く元気で通ってきてくれる歯科医院はそのあたりが良いのかもしれません。歯科の治療台のことをユニット、と呼びます。先日当院のユニットを一台交換しました。クリーニングや予防処置に使っていたユニットです。正直なところとても故障が少なくコンパクトで各器具の回転速度も椅子を倒す速度もすべてマニュアルで術者が手足をつかって歯の状態や患者さんの様子を見ながらレバーを操作して動かしています。治療用のユニットは今もそのタイプを使っていますが予防処置用のものはとうとう壊れそうだったので交換しました。工事の日、30年以上のこの医院の歴史を知っている外された古いユニットが台車で運ばれて行きました。思わず手を合わせました「ありがとうございました」と。古いユニットに、感謝です。新しいユニットもそれはそれでとってもかっこよくていろいろ便利でやっぱりこれはこれでいいなあ、なんて思ったりもしてます。15:03麻酔が効きにくいとき歯科では麻酔を多用しますがまれに効きにくい方がいらっしゃいます。「それは麻酔が下手なんだよ」と言いたい関係者もいらっしゃるかもしれませんが歯科でよく使う局所麻酔薬、リドカインは遺伝子レベルで効きにくい人がいると言われています。いう方法があってこれがうまくいくと術中の鎮痛がまったく違うものになります。これも通常リドカインですしちょっと専門的ですが靱帯が神経の入り口を取り巻いている解剖学的形態の方もいてそういう方で効かせるためにはかなりのピンポイントで注入をする必要があります。麻酔の成功率が低くなるのです。治療しようとして麻酔が効きにくい時にはどうするか「ちょっと頑張ってください」と言ってやってしまうか...それはしません。やりたくもありません。どれほど我慢なさっているかわからない状況で治療を進めるのは危険だと思います。するか麻酔効果不良時にリカバリーする方法がいくつかあります。患者さんに相談の上でその方法で麻酔を追加します。それでも効かなかったらどうするか相談のうえでもしよろしければもう一回追加します。それだけやればまずリカバリーできるのですが残念ながら非常にまれですが効きが悪い場合があります。その場合はどうするか治療を中止します。歯科の治療の途中であってもそこまでで鎮静消毒剤を入れてふたをしたり、など対応することで次回治療時にはより効きやすい状態にすることができます。歯科治療は命のかかった手術や救命救急処置ではありませんので無理をすべきではありません。歯科恐怖になったり歯科医への信頼を失ってまで無理くり治療すべきではないと考えます。15:29運転のこと広尾の職場まで毎日車で通勤しています。昔は電車で通勤していたこともあったのですがその頃は診療後の雑用が夜10時とか11時くらいまでかかると帰りが面倒になってしまって、よくホテルに泊まったりしていました。今は帰りが遅くなるほど道が空いてくるのでいいです。朝は高速道路も一般道もドライバーの皆さんは都心に向かってなかなか激しいラッシュアワーになります。現時点では、ですが他の車をこすったりとかそういう事故の類は一切ありません。ないのが普通なのかな?ちょっとわかりませんがトラブルは予想外の時にやってくるかもしれないので気を付けなくてはいけませんけれども無意識のうちにリスクを避けている、というのもあるのかもしれません。何となく、危ない感じがする、とかこういう慎重?な性格は仕事でも生きていると感じます。道なき道とわかっていてもあえて行かなければならないことがあるというところでしょうかレントゲンなどの資料や模型を前にしてこの治療をどうしたらいいのかと頭を抱える状況は歯科医なら皆さん経験していると思います。リスクがあるときは通過するスピードを落とすにしても結局は患者さんと二人三脚で突破しなければにっちもさっちも行かないような困難なプロジェクトもあるわけです。一歩、また一歩と進みながらお互いのことが分かってきて何となく方向性が決まってくる、なんてことがよくあります。治療の99%あるいはそれ以上は成功させていると思いますが(トラブルやクレームなく完遂するという意味で)でもまれに上手くいかないこともあります。いう場合もこれまでは何とかフォローしてきましたがちなみに今日の帰りは夜10時くらいに診療室を出て高速道路で帰ってきました。貧乏性で高速料金がもったいないかななんて思いそうになったりそういうところがいけないですね睡眠不足で集中力が鈍れば歯科治療は一瞬のミスでやり直しとか大変な迷惑を患者さんにかけてしまうもの患者さんは人生の残りの貴重な時間を自分が治療したその歯で過ごされるのです。当院ではインプラントを入れる際にガイデッドサージェリーを行います。CTを撮影してデジタル3Dの画面上でシミュレーションして計算通りの位置に入れていきます。以前のインプラント手術に比べて圧倒的に正確で安全で早く、そして出血量や術直後の傷の痛みなども極めて少なくなりました。シンプルな症例であれば術後、痛くなく血も出なかった、といわれることが多いです。歯がなくて入れ歯が嫌な患者様に積極的にインプラントを勧められるようになったのはこの進歩のおかげともいえます。このようにガイデッドサージェリーの手技はとてもスマートなものですが一方で、ではそれぞれの患者様の人生のなかでいつ、どこに、どのようにインプラントを使っていくかは時に非常に悩ましい問題となることがあります。今日は休日でしたが職場で、ある患者様のCT画像や模型などを前に頭を抱えて?おりました。人の身体はもともと平等にはできていなくて時に歯のことでは非常に苦労する方々がいらっしゃいます。若いころにはそれはあまり顕在化しないことも多いのですがある時期から歯列の崩壊、が起きてきます。積極的に治療してほしい、という方にはできるだけ歯列が維持されるように積極的な治療の計画を立てますが逆にできるだけ治療をせずにケアを続けて、とりあえずできるだけ状況が進行しないようにしてほしいとご希望されることもあります。ケアだけ、というのはあまり好ましいことではありません。現実に直面するからです。ケアを続けた場合その結果、悪化のスピードはケアにより、遅くできたとしても年齢とともにこんどは人の身体自体が、機能低下していきます。免疫も唾液量も骨もその他もろもろ変化し問題の進行に拍車をかけやはりどこかで本格的に、全体的に手を入れる必要が出てきます。私も含め誰でも自覚症状が「まだ大丈夫」な時は楽観的ですが、どうにもならなくなってしまったときにはじめて本気で状況に向き合うことになります。どのように伝えるか「ここからここを抜歯してこういうインプラントを入れてこういう歯を入れます。これが当院の治療計画書です。これでよろしければお電話ください。」?みたいなかかわり方であれば楽?かもしれませんがそうはいかないわけです。どのように伝えるか、もそうですが、これまで見てきたその患者様の身体や性格を考えてどういう順番で進めれば生活に支障の少ない結果に納得してもらえる進め方ができるか例えば、抜歯すべき歯でもとりあえず残しておいて歯のないところに少数のインプラントを入れてそこに仮歯で噛めるようにしておいて慣れてきてその抜歯すべき歯が患者様がもういいかな、とか思うようになったら抜歯して、とかでも将来的にはこの方の状況だとほぼすべての歯が失われてしまう可能性もあるので将来無歯顎になってもブリッジに使えるようなインプラントの種類にしておいて、とかでもこの骨だとどうかなあ、とか時には長時間悩んでも結局方針が決まらず、これはもう何回かかけて患者様とデータを一緒に見て患者様の反応をみて改めて計画を作ろう、と思うこともあります。結局今日はそういう結論になりました。テクノロジーの進歩は非常にスマートな手技を可能にしているように見えますがその運用には言葉は良くないかもしれませんが極めて泥臭い現実というか、その先進テクノロジーを個々の患者様にどう適用すべきかを歯科医が頭に汗をかきかき、考えていたりします。19:51ゆらぎ友人にクリエイターがいます。企業のイメージ戦略などをやっていて独立し今は個人でやっていますがよく休日などに一緒に写真を撮りに行きます。いつも車に乗って思うのは車の中が静かです。静かな状況を感じるのもクリエイティブなのかと無理に生み出すのではなくそこには波があります波長や周波数というよりはゆらぎ、でしょうか一方で別の友人は普段は企業のデータ分析をしていますが趣味で人と人の間のゆらぎと共鳴を研究しています。人体には微小な動揺があり二人が向き合って立つと動きが共鳴してくる人としてこない人の組み合わせがあるようです。本当に波が出ているのかもしれません。間をカーテンなどで仕切って実験すると面白いかもですね。昔の合気道の達人がこんなことを言っていたそうです。自分を殺そうとやってきた人と友達になってしまうのが本当の強さ人を殺めてやろう、とかやっつけてやろう、などとその人が思う状況になるまでには相当なことがあったはずなのです。それは小手先の技だけではないことは確かなのだと思います。09:05新製品?最近の歯科学を大きく発展させたものはインプラントと接着などの材料の進歩とCAD/CAMや3Dプリンタ拡大視野の導入といったところでしょうか。新しい分野にはどんどん新製品が出てきます。「象牙質への接着強度が~%上がりました」とかさらに1,2年で「~EXの新製品、~アルティメットです」とかカタログのスペックはどんどん上がってるわけですが大きな問題があります。患者さんの歯に補綴物が装着されて歯科用接着剤が本当の意味で評価できるのは少なくとも10年後でしょうか接着技術の初期のころはたくさんの手法や製品が出てきては消えていきました。明らかに失敗だったものもあります。後で失敗だったと評価された手法で治療された患者さんたちはどうなったのでしょう。取れたり、折れたり虫歯になったりしたわけです。「~EXはもっと改良されています」という話になります。私は接着歯学会の認定医だったのでその移り変わりを見てきました。(開業して研究発表がおっくうになってやめましたが...)インプラントでも過去にはいろいろありました。「最先端」は気をつけなければいけませんね最近ではレジンセメントにもいろいろ種類があり使い分けが必要ではありますが当院では主に開業時から4-META/MMA-TBBというレジンセメントを使用しています。使いこなすためには様々な関連薬剤や技術が必要ですがきちんと使えばその信頼性はピカイチです。先日JPDという世界的に大変権威のあるアメリカの補綴学の学術誌に4-META/MMA-TBBレジンセメントの43年間の臨床成績の有効性に関する論文が掲載されました。顕微鏡による拡大視野などその技術自体によって何か問題が起こるわけではないなら積極的に導入すべきです。患者さんの身体に装着するもの入れるものについては当然ですが慎重に吟味すべきだと思います。「試し行動」とは子供などが親が困るのをわかっていてわざと悪さをして反応をうかがうものです。どこまで、どのように受け入れてくれるか、を試しているのです。根底には不安、喪失感などがあります。里子になったり親の離婚などで大変な喪失感を感じた子供ははじめはよく思ってもらおうとすごくいい子にふるまうのですが、その後、試し行動に出ます。相手がキレて関係を解消するかどうかを試すこういう子供の態度を受け入れる大人には相当な包容力が必要とされますが残念ながら、虐待などが起きたりすることもあるのかもしれません。低さ各種障害など愛着障害、とも呼ばれるようです。はじめはすごく感じがよかったりします。信用してからそのあとに深く傷つくくらいならその前に関係を拒絶したり自ら関係を壊してしまう時に石橋をたたいで壊す、みたいなことを繰り返してしまう。これは歯科恐怖症の患者さんでも起こります。残りについては、ハードルの低いところから治療させていただいてだんだん、慣れてもらいます。なんだ、こんなもんか、と思ってもらえればしめたものです。説明にも、治療にも時間がかかりますし様々な配慮が必要ですので正直、安い費用でできる治療ではありません。先に治療計画書で金額はお伝えしてからはじめます。そこで少しでも治療結果に気になることがあったりするとそれ見たことか、どうしてくれるのか、あなた「も」ひどい人だ、みたいな話になりやすいです。歯科の治療は確かにミクロン単位ですが結局人がすることですのでその後に生体が適応してくれる部分が大きいです。症状がなくなるまで時間がかかることもありますが生体の適応能力は極めて高いものです。それが待てない根底には不安感があり先の見えない状況でも何となく楽観視して待つという以前書いた「ネガティブ・ケイパビリティ―」が不足しています。親しい親戚、つまり根本的に信頼していた人だったりするとさらに厄介なことになりやすいです。お気の毒ながら、そのような方がまれにいらっしゃいます。私も気を付けないとその対応で感情的になってしまいそうになることもありまだまだ修行が必要そうです。「審美」と「機能」は相反することがあります。人には上下の顎があり動くのは下あごが動くわけですがその際に上の前歯が「ガイド」します。ガイドが適正であると歯列全体が長持ちします。逆にガイドに問題があると負担過多の歯がでてきて問題が起きたりします。歯科治療の時にはこの適正なガイド、を与えたいわけですが適正なガイドを与えると今度は見た目が悪くなることがあります。機能的なものは美しいはず、と思いたいところですが機能的にすると見た目が悪くなることがある。こんなことが起こるのでしょう多くの場合きれいにしようとすること自体に無理があったりします。加齢とともに人の歯は変わってゆきます。すり減ったり、欠けたり、ずれたり、揺れてきたり変わるのは歯だけではなく顎関節も顔や体の骨の形も筋や靱帯も体全体のバランスも変わってゆきます昔の人は歳とともに歯を失いましたが昔だったら歯を失っていたはずの人が今は歯科の進歩によって歯が残っている体全体が変化しているのに歯だけきれいにしようとするとそこにひずみが生じます人為的にひずみを与えるわけですから与えすぎると体はそのひずみを破壊しようとします。与え方が適度であれば体はそれに適応しようとするか機能に沿う形に調和させようとします。最近歯科の世界ではSNSなどで前歯でも奥歯でも抜群にきれいな審美治療をして歯を大写しにしてmasterpieceなどと言って自慢したがる傾向があり若い先生や一部の患者さんがそれが「いい治療」だと勘違いしてしまっていることがよくありますが時には適度ないびつさをもって調和を目指すことも最善の選択である場合もあると考えています。歯科技工士のことを書きました。世界中の歯科医や技工士が勉強しに来ていましたが少し前に亡くなってしましましたその方は自分のすべての歯に自分が作ったクラウンを入れていて自分の咬合理論の正しさを自分の身をもって証明しているそんなすごい人でした。10:29予防的ということ審美と関係のない場合でも矯正治療をすることがあります。人の前歯は年齢とともに歯並びが悪くなる傾向があります。歯並びが悪くなってくるといろいろなことが起こってきます。その中の一つに粘膜を噛む、というのがあります。食事中など、しょっちゅう唇をいきなり噛んでしまうその治療として歯の形を修正したりさらには矯正まで行うことがあります。粘膜に対する慢性的な外傷は癌を引き起こすことがあるからです。口腔癌になれば人生が変わってしまいます。矯正治療は費用も時間もかかりますが感謝していただけますなぜなら運命を変える治療だからです。一方で予防的治療はやるべきでない割に合わないという医師もいます。「削る必要があったのか」「お金かけすぎたんじゃないか」とかいう話になります。画像や映像などで説明はつくしますし患者さんが、ではやってください、と言わない治療はするわけがないのですが過去に歯で苦労した人ほどやりたくないと思っているでもやらなければ数多の患者さんを見てきた者として歯列の崩壊が目に見えている歯が割れたりひどい痛みになったりして本当に凝りて助けを求めてくるまで待つか侵襲が少なくて済むうちに対応する習慣を苦手意識を克服してつけてもらうかそこが技術だと思っています。