けびん30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。ついて発信するメディアです。労働安全ヒューマンエラーの分類と発生原因とは?人のエラーを誘う3つの特性を解説【ヒューマンファクター】2019年12月6日TwitterSharePocketHatenaLINEURLコピーお悩み社員なぜ注意していたはずなのにヒューマンエラーを起こしてしまったのだろう?ヒューマンエラーをうっかり、ぼんやり、急いでいた、等の理由だけで簡単に片付けていいのだろうか?そんな悩みをお持ちの方も多いかと思います。今回はそんな悩みや疑問をお持ちの方へこたえる形でヒューマンエラーの発生原因を解説していきます。心理的特性」がわかる・失敗した人自身がどのような時にヒューマンエラーを起こしやすいか自身の特徴を理解できるm-SHELモデルの考え方であるように、失敗した人自身を責めるのではなく、「失敗した人を取り巻く環境をどう改善するか考える」ことが再発防止には重要です。失敗した本人がどういうときにエラーを起こしやすいのか、特性を理解することも大事なことです。周りの環境が変化した時に、自身の3つの特性をコントロールできればエラーを防ぐことも可能となるからです。そもそも人間はエラーをする生き物です。人間の精神や根性に訴えかけても、意識や注意力の持続性は永遠ではないため、科学的、経験的に正しい対策でエラー防止を図る必要があります。その発生を誘発する要因となる人間の特性について理解していきましょう。ヒューマンエラーの定義と分類ヒューマンエラーの一般的な定義は以下の通りです。人的ミスであるヒューマンエラーの分類を図に示したものが以下です。一連の流れの中のどこかでエラーが発生してしまうのです。認知のミスの分類と一般的な対策まとめは以下の通り。手順書など紙による伝達ひとつひとつは一見簡単そうに見えますが、どうしても徹底するのはむずかしいですよね。ヒューマンエラーが起こってしまうのか?その理由を探るべく、人間に備わっている特性を解説していきます。人間の特性と人間を取り巻く環境との相互作用によって行動が決まりますが、ここからは人間の特性について理解していきましょう。心理的特性20万年ほど前からこれらの特性は変わっていません。ITの発達によって人間を取り巻く環境は変わってきており、それに対応する必要性が生じています。変えることのできない基本的特性である生理的特性は、事故と大きな関係があるのです。人間は一定時間以上働くと機能低下が起こります。低下などさまざまな影響があります。筋肉を使い続けたことで乳酸がたまり、筋肉が傷んでいると脳が判断する。デスクワークで脳を使い続けることで疲労する、という考え方ができます。眠気を感じているときは、疲労を感じる時以上に機能が低下します。本来の能力であれば対処可能なのに対処不能に陥ることがしばしばです。24時間起き続けている人の判断力は、ビール瓶2本飲んだ人(ほろ酔い状態)と同じ状態だということがわかっています。長時間労働などの要因には十分に配慮が必要です。分析等)転倒災害被災者の性別・年齢別分布をみると、年齢層が高い人の割合が高いことがわかります。年齢とともに筋力やバランス能力、視力や聴力機能の低下、知覚速度や記憶力の低下が起こります。それぞれ墜落事故に結びつく、危険信号の見落とし、とっさの判断を誤る、などの要因となりえます。低下そのものよりも、加齢による機能低下を自覚しないまま若いころのイメージで行動してしまった時もエラーに繋がり易いです。人間の認知的特性はヒューマンエラーとは非常に関係が深いです。認知とは、「ものを認識する、記憶する、判断する、意思決定する、動作する」という脳の中で起こる情報処理プロセスのことです。ヒューマンエラーに関わる情報処理モデル(種々の文献より筆者作成)情報処理モデルの中で起こりうる認知の特性は以下の9つです。【認識】ちゃんと前を向いていても不注意となる:注意の特性いつもと違うものも併せて見ていると、その情報を選択的に認知してしまい、それ以外の情報は目に映っていても処理されません。たくさんのものを同時に注意しようとしても処理能力オーバーとなったり、持続的に注意しようとしても20~30分しか続かないという特性もあります。人間は多くの対象が同時に存在すると、ひとつの「まとまり」として知覚してしまう特性があります。知覚にあるもの、似たもの、つながっているもの、などで見間違いが発生することがあります。人間は「見たもの」をそのまま理解しているわけではなく、脳のイメージでものを見ています。よってあいまいな情報があると、前後の刺激や周りの情報から勝手に自分なりに解釈してしまいます。その思い込みによって間違った結果を引き起こすことがあります。音声に関しても自分が期待しているように聞いてしまうのです。「B」と「D」を聞きまちがえたり、「E」と「G」、「入り」と「切り」の似た発音があると特に聞き間違いやすいです。【判断】大したことはないよ:正常性バイアス現実にせまった予期せぬ危険について理解できずに、鈍感になってしまい性状の範囲内のものとして本能的に判断してしまうことがあります。患者を取り違えてしまったときに、手術前に本来の患者と会ったときと比べて髪が短いことに気付いていましたが、前日に散髪したのだとこじつけて解釈し、勝手に疑問を解消・納得してしまった事例があります。一度納得してしまうと安心してしまい、それ以上の原因追求をしなくなる傾向があります。【判断】時間とともに記憶は薄れ、変わっていく:忘却曲線と記憶の変容エビングハウスの実験により、無意味なつづりを完全に覚えさせても、時間の経過に伴って忘却が進むことがわかっています。注意事項を忘れて捜査を続けてしまうなど、人間の記憶はとても脆弱なものです。目撃してから証言する間に、別の情報が入ったり、誤った情報が入ったり、誘導するような質問があると最初の記憶が影響を受けてゆがんでしまうこともあります。忘れやすい記憶とは反対に、古い記憶が思い出され、新しいことをしようとするときに古い記憶にもとづいて行動し間違ってしまうことがあります。記憶は消滅するわけではなく、何かきっかけがあるとよみがえる傾向があります。関しては、様々な社会実験がなされており、集団の中で陥りやすい心理状態が明らかにされています。代表的なものを紹介していきますね。権威勾配:上司に逆らえない自分ひとりの判断では1%未満しか実行できない、ためらうような行動であっても、上司の命令があれば65%もの人が「服従」してしまうという実験結果があります。(アイヒマンの電気ショック実験)同調行動:みんなが言うことに従う自分以外の人間がたった3人異なる意見を述べると、同調行動をとる圧力がかかり、自分の意見を主張することが非常に難しくなる傾向にあります。あなたも似たような経験はありませんか?社会的手抜き:みんながいるから手を抜く自分ひとりだったら100の力を発揮するところを、他者がいると手を抜いてしまう、チームで作業するとヒトは単独の時よりも働かなくなる、このような現象を「社会的手抜き」といいます。リンゲルマンの実験では、1人の綱を引く力を100%とすると、2人のときは93%、3人のときは85%、8人のときは49%の力しか出していないことがわかっています。(リンゲルマン効果)社会的促進:得意なことは張り切ってやる競争状態、あるいは他者が見ている状況で作業したり行動したりするほうが、処理効率が上がることがあります。共同者や傍観者が個人のパフォーマンスを向上させることを「社会的促進」といいます。得意なことの場合は促進され、不得意なことでは抑制される傾向にある点が注意です。集団浅慮:優秀な人や均質な人が集まると間違う優秀な人たちが集まると、自分たちこそが唯一正しい判断力を持っていると過信し、批判的な情報を軽視し、誤った仮定や決定を変更できないままつきすすんでしまうことがあります。集団の中では、批判的な評価者の役割、反対意見や疑問点を挙げる役割、などを置いて多角的に議論することが必要となります。リスキーシフト:集団のほうが大きなリスクを取る人は集団となると1人のときとは異なった判断や行動をしてしまうことがあります。集団の決定よりもより危険な選択をすることをリスキーシフト現象と呼びます。このような集団の心理特性を理解したうえで結論を吟味する必要があります。まとめ今回は「ヒューマンエラー発生の原因とメカニズム。エラーを誘発する人間の3つの特性を解説【ヒューマンファクター】」について書いてきました。人間にはさまざまな認知的特性があり、さまざまな周囲の環境が絡むとうまくかみあわずにエラーに繋がる可能性が高まります。このような人間の認知的特性に沿った対策を行っていくことが重要です。ヒューマンエラー対策の記事もよく読まれています。続きを見るTwitterSharePocketHatenaLINEURLコピーこの記事を書いた人けびん30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。労働安全author関連記事ヒューマンエラー防止・対策の方法と11の具体的なポイントを解説FMEA(故障モード影響解析)とは?工場の安全性改善手法の使い方とコツけびん30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。続きを見る【新定番】スタディサプリEnglish新日常会話コース3ヶ月経験後の徹底レビュー。ついて発信するメディアです。