」というのは要するに「始めないことが肝心だ」という意味であるともっと伝えなければいけないと感じます。講演した時のことですが、ある方が「天然の植物由来の麻薬は、化学的に造られたものと違って、大丈夫なような気がするのですけど」と言われたんですね。それを聞いてやはりよくわかってらっしゃらない方もまだまだおられるのだなと思いました。鈴木)日本は国際的に見ても統計通り使用量が少ないというのは事実なわけです。その一部は麻薬指定になっていないオピオイドであるトラマドール等が補っているのではないかという可能性があるということですね。藤野)我々にとっては規制の対象になっていないものについては、データが全く入ってこないんですね。どれくらい使われているのか、逆に鈴木先生にお伺いしたいです。鈴木)非麻薬性オピオイドのトラマドールは徐放剤も発売されて結構使いやすくなっています。一つはトラムセットと言うトラマドールとアセトアミノフェンの合剤があります。これは慢性疼痛に使われるのですが、両方合わせるとかなりの量が使用されています。効力はモルヒネに比べて弱いのですが、ある程度の痛みは緩和します。患者は麻薬を使う位なら、これ位痛みが抑えられれば良いということで十分には痛みが取れないまま過ごしている患者はいると思います。藤野)日本人、特に年配の方は、我慢強い方が多いので、痛みをこらえたままという辛い状況になりがちなようです。WHOでは「アスピリンから始まってモルヒネに」という3段階のラダーというのを医師は考えられないのでしょうか。鈴木)それはやっていると思います。緩和ケアの先生方は医療用麻薬を十分使っていると言われます。がん治療医の先生方はまだ十分に使われていないというのが現状だと思います。その辺が国際的に見た時に、もう少し啓発していかなければいけないと思っています。患者やご家族の方にも啓発していかなければいけないと思っています。~Question3~鈴木)同様に、INCBの統計によりますと、鎮静催眠薬とベンゾジアゼピン系薬物の使用量は世界で日本はいずれも2番と大変多量を使用しております。この点に関しまして、ご意見を頂ければと思います。藤野)アメリカと日本の比率を見ても、日本では何倍もの使用量があるということが不思議です。鎮静剤にしても覚醒剤にしても、多すぎても少なすぎても何かおかしいと思われます。私は国内での鎮静剤や催眠薬の使用の実態を必ずしもよく理解しているとは限りませんが、逆の例としては、リタリン(メチルフェニデート)などがあります。20年位前に販売開始されたと思いますけれど、当時アメリカで大問題になりました。アメリカの使用量はダントツで多かったのですね。その時にアメリカの連邦政府の麻薬取締局が主導して色々調べました。テレビ番組にもなったくらいです。何があったかというと、製造した製薬会社が医薬品局の規制を検討する委員会にお金を出していたのです。そもそも倫理的におかしいじゃないかという問題になったのです。)の治療に有効なのはわかっていますが、問題は本当にそうであるか微妙な患者に、どんどん処方してしまう医者が非常に多かったのですね。アメリカは医学が進歩しているので他の国より使用量が多いのだ、という意見もありました。その一方で、その為に横流しの事例も増えてしまったわけですね。日本の場合は横流しがあったかどうかは定かではありませんが、一般的な話として、あまりに他の国に比べて多すぎる、あるいは少なすぎる、という状況には疑問が出てきます。鈴木)日本では何の規制もないと90日処方まで可能です。それが、向精神薬に指定されれば30日処方になりますので、その辺も各国の使用量に影響するのではないかと思います。エチゾラムは2016年まで向精神薬に指定されていませんでした。ECDDミーティングで規制薬物の議題に上がりました。エチゾラムは日本の吉富製薬が開発した優れた薬ですが、世界的にみるとイタリア、インド、韓国と日本の4カ国で使用されています。日本で乱用問題が出てきたことから、向精神薬3種として指定したわけです。藤野)使用量が多くなったことによって世界で2番目になりましたよね。そのことによって弊害というか一旦処方されたものが横流しされたり売られてしまったりというようなケースもあるのですか?鈴木)それはあまりないと思います。藤野)メチルフェニデートに関してはありましたよね。鈴木)メチルフェニデートに関しては日本でも乱用問題が出てきて規制強化、すなわち処方医を限定しました。e-learningを受けて、試験に合格した医師しか処方できないというシステムを導入してかなりおさまったという印象はあります。藤野)具体的な問題が発生しているかどうかによりますけれども、横流しは特に大きな問題になり得ます。その場合は、患者に対してオーバー処方したことが原因になるのでしょうか?鈴木)結局,依存状態に陥っていて、それでなかなか薬から抜け出せない。いう人たちが増えていくので数はどんどん増えていく。いう悪循環になっているんじゃないかと思います。最近ではアメリカはオピオイドクライシスだけれども、日本はベンゾジアゼピン・クライシスになってしまうのではないかと心配しています。国際的にこれだけ多いということに対して、藤野先生から国際的な見地からその辺を注意して減少する方向に持っていくべきじゃないかと啓発して頂ければと思います。藤野)一国の使用量があまりに多い場合でも、一概にその数量だけで、良いか悪いかを判断するわけにはいきません。それぞれの国で、医師の好みや方針もあるかと思います。ヘロインでさえもイギリスなどではまだ使用しています。ダメだというわけにもいかない。医師の年代にもよりますが、ヘロインを処方は可能なわけですから。従って、他の薬剤に対しても同じようなことが言えると思います。それよりも依存を起こした人たちが増えている、という統計の方が気になります。処方されなければ、当然依存に至らないわけですよね。その点だけでも多すぎるのはどうかというのは推論ができますね。いうふうに依存を起こしている人が増えているからには、当然対策を立てるべきだと思います。鈴木)1961年条約ではかなり厳しくやっておられますが、1971年条約での考え方はいかがなんですか?藤野)国によってやり方が違いますので、一概に数量だけから使い過ぎか、そうではないかは判断し難いところはあります。ある時点で、依存を起こした患者があまりにも増えているというのであれば、明らかにどこかに問題があるわけですね。鈴木)INCBの役割の中に、例えばデータに基づいてそれを評価とすると言うのは役割としてあるんですか?藤野)どういう症例に何をどれくらい使うかという検討は、条約上WHOに委ねられています。その時に、あまりにも使う量が少ない場合には疑問を呈することはあっても、「この症例にこれを使うべき」というような医学上の処方の判断は、INCBの権限にはありません。鈴木)INCBはデータを出しているけれども、それに伴ってアクションを起こすわけではないということですか?藤野)医療用の処方等、「医学上の」判断をすることはないです。鈴木)では、今このような結果を危惧しているのですが、そのような場合は各国で対応しなさいということなのでしょうか?藤野)それはWHOの役割になります。INCBとしては、もし横流しのケースがあったとすれば、条約の規定に基づいて介入します。リタリンのときには、オーバー処方によって多数の横流しにつながったのではないかとの懸念があり、この場合にはINCBの介入がありました。どの症例にどの規制薬物を使用するかどうか、どれ位の量を使用するかというと医学上の判断になります。従って、INCBが対外的に医学上の見地からの意見を発信することはありません。医学・研究用に必要な量が確保されていないのではないかという疑問がある場合にも、当事国への問い合わせをします。鈴木)この状況に対して日本政府は、処方を減らす方向で規制をかけたわけです。それは1つのアクションで、INCBとしてそこは触れないところであって、わが国がそういうアクションを起こしてこの状況を押さえ込もうとしていると言う段階なんですね?藤野)INCBにそういった報告があれば、条約に基づいてアクションを起こすことにはなります。「処方量が増えていることに何ら対応していない」という情報があれば、「何らかの措置をとっているかどうか」の問い合わせはするでしょう。措置をとったとの報告があれば、他の手段を取るべきかどうかに言及することにはならないはずです。