形式で記録していると思います。患者さんが抱える医学的な問題や看護的な問題をリストに挙げてそれぞれを解決していきます。前下行枝閉塞による広範な急性心筋梗塞で、コントロール不良な糖尿病も持っているといった場合の医師の問題リストは以下のようになります。コントロール不良の2型糖尿病そしてそれぞれにSOAPを記載していきます。インスリンの持続投与このように記載しろと医師になって間もなく指導されましたが、#1と#2の口渇は重複しており2つに分けて書く意味を見いだせません。高血糖の悪化に留意しながら輸液量を増量インスリンの持続投与を考慮という具合に問題リスト別にSOAPを分けずに記載し、総合的なプランを考えます。した手法は、カルテが単にメモに終わらずに思考過程を記載する習慣をつけることで、患者さんに向き合う医師や看護師のトレーニングにも有効です。してたてたプランを実行した後は、そのプランで狙った通りの効果を得ることができたかを検証し、間違いがあれば修正するという作業に入ります。PDCAサイクルです。改善こうした考え方は問題点を整理するのに役立ちますし、実行したプランを修正するのにも役立ちます。こんなことはマネージメントを勉強した人なら誰でも知っていますし、ありきたりで古典的です。こんなことをしたり顔で話す人がいると、この程度の人なのだと思ってしまいます。米国大統領は何故、あんなにもマルチタスクがこなせるのだろうと書きましたが、考えてみました。米国の軍事的な方法論にOODAループがあります。朝鮮戦争における航空戦闘から指揮官のあるべき意思決定プロセスを理論化したものだそうです。(Wikipediaより引用)このOをSOAPのSOに当てはめ、次のOをSOAPのAに当てはめると、意思決定のDを付け加えることでPまでうまく機能します。Pの前に意思決定のDのプロセスが入ることでPCI実施時の意思決定のプロセスに近づき、思考過程がすっきりします。サイクルよりもPCIの実施プロセスにはSOAPとPDCAを融合させたようなOODAループの考え方が良いように思います。軍の進化はOODAループに留まりません。進化を遂げてOODAループを超えるべく情報の収集、指揮官の意思決定のサポートにC4Iというシステムが構築されています。CommandControlCommunicationComputerIntelligenceです。ネットワーク化されたコンピューターを用いて、収集された情報を統合・共有化し、指示も迅速に共有化するものです。熱いものに触れた時に瞬時に触れた手を引っ込めるという動作を動物は実行します。熱いものに触れた信号が求心性の神経線維を通って脳に伝えられ、瞬時に手を引っ込めろという遠心性の神経を通って運動として実行されます。した情報収集系と実行系をネットワークを用いて組織だてるという考え方だと理解しています。1に示すように全ての部署がネットワークで接続されています。)に更新をしましたし、2Fのカテーテル検査室のカテの動画もIVUSもこのネットワークに接続されています。情報収集系である生理検査で実施されたエコーや心電図、放射線で実施されたCT画像は瞬時にネットワークにのり、私を含めた全職員に共有化されます。看護師の記録も同様です。血液検査結果は、検査センターからインターネットを通じてセコムの電子カルテに送られます。病棟のセントラルモニターに表示されるアラームも、異常心電図がPDFファイルに自動生成され、電子カルテから呼び出せる仕組みです。求心性の神経線維の部分です。して収集された情報を元に患者さんの治療方針を決定します。遠心性の神経線維を通る私からでる指示も同じネットワークを通じて全職員に共有されます。情報を収集してくれよという検査指示も、投薬指示もカテの実施の指示もです。これ以外にも、兵站に当たる医療材料の供給のオーダーも、カテ室での使用と同時にインターネットを通じて卸さんに伝えられます。事務のレセプト業務も同じネットワーク内で行われています。気がつけば、鹿屋ハートセンターではC4Iと同様のシステムを構築していたことになります。healthcareとセコム医療システムで行ったものです。実際に稼働して4年半が経過しましたが、このシステムに助けられて、年間200件程度のPCIでは時間を持て余すようになりましたし、経営的にも安定しているのだと思っています。ところでこのC4Iのシステムは日本の自衛隊にも採用され、実際に稼働もしています。端末は最高指揮官のいる首相官邸にもあるそうです。システムも所詮は人間の使う道具に過ぎませんから、どのようによいシステムがあっても使う人の能力によっては無力化されます。国政という途方もない規模の仕事ですから、自衛隊に留まらず、各官庁がネットワーク化され情報の収集系も、指示の伝達系も迅速に共有化が図られ、実行できるシステム作りが今後必要になってくるのではないかと思います。このようなネットワークが構築されれば同様の仕事を行う原子力行政を担う部署が複数の省庁におかれるという愚を避けることが可能で、「仕分け」以上の経済効果を上げられるような気がします。いうような視点で行われると、大きな仕事を迅速に実施する小さな政府が誕生するかもしれません。Governmentでは、資料を出せと言っても官僚が出さなくて困ると大臣が愚痴る場面もなくなりますし、資料を提出させたということを手柄にする大臣もいなくなります。MAP日本は北は稚内から南は石垣島、宮古島までPCIが可能な国です。このように隅々までPCIが可能な施設がある国は世界中で日本以外に思いつきません。このため、1施設当たりの症例数が少なくスキルアップが困難なために集約化すべきだとの議論があります。一方でどの地域に住んでいても、急性心筋梗塞になった時に治療が受けられるというメリットもあります。私は、症例数が多い病院が少なく存在するよりも、症例数が少なくてもどこでも治療を受けることができるというのが日本の医療のよいところだと思っています。私がかつて関わった対馬のいづはら病院のPCI症例数は100件程度ですが、対馬の心筋梗塞の100%を引き受けています。石垣島でも宮古島でも同様でしょう。その地域の100%の心筋梗塞を引き受けているわけではありません。都市部にある症例数の多い大病院には代替があり、症例数の少ない地方の病院には代替がないのです。症例数が少なくてもそこにある意義は極めて大きいと言えます。震災関連死の原因疾患として心不全と心筋梗塞が多いことを3/24付のブログで書きました。この震災関連死に対する対策として避難所を遠隔地に設定する広域避難(3/17付ブログ)が有効ではないかと考えていました。福島第一原発の半径30km以内に住む方にも自主避難(勝手に逃げなさい)という政府では震災関連死対策として広域避難などできるはずがありません。震災関連死を黙って受け入れなければならないのでしょうか。Fig.1は私が東北地方の地図にPCIができる施設をプロットしたものです。プロットした以外にもPCIができる施設はまだあります。全国にベスト10に入る仙台厚生病院もあれば年間数十件の施設もあります。「症例数の多い良い病院」も重要ですし、症例数が少なくてもそこにPCI可能な施設が存在することも重要です。八戸から久慈までは心配ないでしょう。久慈から県立大船渡までは少し心配ですが、盛岡までヘリ搬送すれば対処可能と思われます。気仙沼、石巻にもPCI可能施設があります。仙台は心配ないでしょう。福島県は心配ですがやはり福島市内へのヘリ搬送が現実的な対処と思われます。福島医大が目一杯であれば医大に対する支援も必要かもしれません。茨城県内も海岸線近くにPCI可能施設が存在します。日本循環器学会の呼びかけで震災に関連して発症する循環器救急の受け入れを全国の病院が表明しました。一刻も早いPCIが必要な急性心筋梗塞患者を鹿児島に連れてくるなどということは現実的ではありません。震災関連死を減少させるにはこの地図にプロットした病院の機能が維持され、場合によっては高まるように学会を挙げてこの病院群を支援することだと思います。学会にも提案してみたいと思います。1995年12月27日、それまでの死者数に震災関連死が加えられ、死者数はそれまでの5502人から6308人とされました。その差806人が震災関連死です。死の14.6%、全体の12.8%が震災関連死です。統計によれば、震災の前年と震災後を比較すると、津名郡だけで心筋梗塞の発症は6名から28名、脳卒中では31名から58名に増加していたとのことです。このうち、公に関連死と認められたのは4名だけであったとのことです。この増加分が震災関連死であったと考えると、さらに震災死に占める関連死の割合は増えることになります。Transportation﻿3/24現在、確認されている死者は9811名、不明者を合わせると27000名にもなります。阪神淡路と同様にこの数字の15%が関連死すると考えると確認された死者数だけで計算しても1472名、27000人で考えると4050名の関連死が想定されるということになります。津名郡と同様の現象が起きればこの数字はもっと大きくなります。内閣府の教訓情報資料集の中で見つけました。siteで見つけた広域医療搬送の概念図です。防災を担当する内閣府には、阪神淡路大震災を教訓にして、次の対策に結びつけなければという問題意識はあったようです。この問題意識から広域医療搬送の概念も確立しており、実際に広域搬送の訓練まで実施されていました。教訓にしなければならないという問題意識があり、実際に訓練まで実施されているのに、最大で数千人の関連死が発生するかもしれない状況で、実際の行動に移れないのでしょうか。レポートについて書きましたが、これば文部科学省の科学研究費補助金を用いて実施された調査研究のレポートです。他国の災害や過去の災害から学んで今後に役立てようという国費を使った活動が複数の省庁で行われています。これは、ましな方で今の最大の問題の原子力行政はどうなっているでしょうか。内閣府に原子力委員会と原子力安全員会が設置されています。文部科学省には放射線審議会がおかれています。原子力行政を一元的に管理する形態になっていないことに唖然としました。防災に関してはどうでしょうか。中央防災会議のメンバーは全閣僚と日赤社長、NHK会長、日銀総裁などオールスターです。「みんなの責任、無責任」との言葉がありますがこれではどの組織がイニシアチブを発揮して指揮するのかが分かりません。今回の震災発生から中央防災会議は開かれていませんから、何のために中央防災会議が存在するのかその意義も不明になりました。米国ではFEMAが一元的に指揮をとり、軍をも動かし、避難から医療、住宅再建まで担当し、各省庁をコントロールします。これと比較すると日本の行政の指揮系統はぐちゃぐちゃです。サッカーに例えましょう。攻撃担当の指揮官とディフェンス担当の指揮官とゴールキーパー担当の指揮官に加えて医療担当の指揮官がそれぞれに選手に指示を出したらどうなるでしょうか。チームとして仕事ができるはずがありません。指揮官は一人で、他の担当は助言やサポートをすることだけです。これでチームとして機能するのです。した指揮系統の混乱が、現場にも自衛隊にも自治体にも混乱をもたらし、数千人の関連死がなすすべもなく発生するかもしれないと思うともどかしくて仕方がありません。あてにならない政府とは別に対策を考えなくてはなりません。ブログを書くのかを2010年12月15日付で書きました。それはネット時代にわざわざ学会に行かなくてもネットで発信すればよいではないかという内容でした。何を発信するのでしょうか。それは、30年間のカテーテル検査に関わってきた経験や25年間のPCIに関わってきた経験を伝えたいということだと思っています。私の経験が正しいと言いたいわけではありませんが、短くない経験を次の世代に参考にしていただければと考えてのことです。技術的なことも伝えることができればとも思いますし、心構えも伝えることができればとも思っています。カテーテル検査やカテーテル治療は、生命に関わるリスクのある手技であり、まず自分の手の中に患者さんの命を預かっているという恐れを持って臨んでほしいと思いますし、私自身がそれを忘れてはならないとも思っています。冠動脈が狭ければバルーンで拡げてステントを入れておしまいという感じで出たとこ勝負というのはあり得ないと思っています。このため治療のデザインができていなければデザインができるまで手を出さない選択を2011年1月14日付のブログで書きました。困難が予想されるケースでは、自分の力量、使える道具の特性を知ること、バックアップを準備することを書きました。十分な準備をしたのにクリティカルな状況になった場合の対処にも、対策の有効性と弊害(合併症)を考慮して実行を図るのだと書きました。クリティカルな状況になった時には、責任回避の言い訳を考えるよりも危機回避に専念すべきと書きました。今回は宣言することの意味を書こうと思います。IABPを入れたケースで、入れるぞと宣言してから作動までが4分であったと書きましたが、その前に、IABPを入れる可能性があり、準備を始めてくれと宣言していました。このため、カテ室のスタッフのあるものは手元にIABPのセットを置き、いつでも開封できるようにしていましたし、あるものはIABPのための心電図をセットし、テストバルーンでの作動を確認し始めました。病棟では帰室後の圧モニターがすぐにセットできるようにICUにベッドを準備し始めました。した、宣言と準備があって、決断から4分で実際の作動させることができたのです。作動が始まれば、ICUではベッドサイドで圧モニターキットが実際に準備されますし、次のカテのケースには本人やご家族に次のカテの開始が遅くなったり、あるいは延期になったりという可能性を伝えることも始まります。このように、鹿屋ハートセンターのような小さな施設であっても、一つの緊急時に発生する複合的な作業は、やるぞという宣言から始まるのです。宣言がなければ、こうした準備を勝手にスタッフが始めるのはためらわれるものだと理解しています。リーダーの宣言がある故に、ためらわずに迅速な行動に移れるのだと思います。緊急事態にリーダーが緊急事態であることを宣言しない場合はどうなるでしょうか。スタッフの多くはリーダーに助言や意見具申をすることをためらって、処置が後手後手になるかもしれません。した時に、自分たちの行為が人の命に係わるのだという意識が最も重要ですから、リーダーに嫌われても、このままで良いのかと思い切って口に出すことがスタッフに求めれる責任でしょうし、宣言が遅れたリーダーも意見具申されたことを感謝しなければなりません。このようなリーダーと副官との間の葛藤は1995年の映画「クリムゾン・タイド」でも描かれています。この映画の中では、艦長からの一方的な命令伝達と復命だけではなく、副艦長の役割も描かれています。リ-ダーが過ちを犯す時にそれを修正するスタッフの力があってチームはより良いものなるのだと思っています。設置されました(第15条)。この宣言がなされたことで、対策は国家の責任でなされることが決定づけられました。今回のような大規模激甚災害であるにもかかわらず、災害対策基本法に基づく災害緊急事態の布告(105条)はなされていません。このため、広域避難も地方自治体単位で動かざるを得ない状況になっているのだと思います。このような激甚災害でも布告がなされないのであれば、災害対策基本法の105条など不要ではないかとさえ思ってしまいます。ハリケーン・カトリーナの上陸に際し、ブッシュ大統領は非常事態を宣言し、その宣言がある故に、FEMAが国家の責任において対策を講じました。この時のFEMAの対応には問題があったとの批判はありますが、大統領が非常事態を宣言することでルイジアナ州だけでの責任ではなく国家の責任が明らかになったことには意義があったと思います。布告がなされず、国家の責任で系統だった救難や復興ができなかったとすれば、その責任はもちろんリーダーにありますが、リーダーに対する助言や意見具申ができなかったとすれば、そのスタッフの責任も小さくはありません。1は2004年に当時の民主党代表として鹿屋を訪問された菅直人現首相を、私が大隅鹿屋病院院長として病院に迎えた時の写真です。この直後にご本人の年金未納問題で代表を退かれました。2001年に大隅鹿屋病院の院長に、2004年に徳洲会の専務理事になってから、2005年に専務理事を辞し退職するまで、全くカテーテル検査やカテーテル治療をしなかった訳ではありませんが、それ以前と比べて関わる件数が大幅に減りました。最後の1年は全くと言ってよいほどカテーテルには触りませんでした。この頃は、外科医がメスを置く日が来るようにカテーテル治療医がカテーテルを置く日が来るのは当然だし、病院や組織をマネージメントして現場で働く医師をサポートするのも医師の仕事だと割り切ろうと思っていました。徳洲会を退職し、現場に戻ろうと決断して鹿屋ハートセンターを立ち上げました。鹿屋ハートセンターの建築中であった約1年間は浪人としてあちこちの病院でカテーテル治療をさせていただきました。その過程がほど良いリハビリになり、スムーズに鹿屋ハートセンターでのカテーテル治療のスタートが切れたと思っています。浪人中、カテーテル治療をさせて頂いている時に、今だから正直に話せますが、こんなにへたくそでは現場に戻れないのではないかと不安に思っていました。カテーテル治療をしている姿を誰かが見ると、撮影したマップ画像を参照しながら、ワイヤーを進め、バルーンでの拡張結果を瞬時に判断し、ステント植え込みを行うといった一連の手技に視覚的に集中しているように見えると思います。私の感覚では視覚的な集中とともに、耳ではモニターから発せられる心拍を感じ、そのモニターに表示される血圧を眼の隅でチェックしています。目の前の患者さんの息遣いから吐き気をもよおしていないかなどの雰囲気を感じ取り、カテーテル検査室の空気からスタッフの配置や集中度を感じています。した感覚は25歳からカテーテルを始めてから意識することがなかったのですが、ブランクが生じた後にカテーテルを再開すると、多くのセンサーからの情報を元にカテーテル治療をしていたのだと意識するようになりました。浪人中にカテーテル治療をしているふとした瞬間に、血圧を眼の隅でチェックしていなかった自分に気が付き、25年間の修行で身についたカテーテルをする身体ではなくなっていると思ったのです。したマルチセンサーを失ってしまったという感覚が私を不安にさせていたのです。鹿屋ハートセンターを開設してもうすぐ5年が経過し、カテーテル治療件数ももうすぐ1000件になろうとしています。今は、浪人中の不安を感じることなく、カテーテル治療をする身体に戻ったと自分なりに評価しています。現場のマルチセンサーだけではなく、電子カルテを使って容易にチェックできる患者情報、例えば心機能がどうかだとか腎機能がどうだとかの情報も頭の中で整理しながら一つのカテーテル治療ができるようになったと思っています。こんな風に書くと、カテーテル治療医になるのは大変だと思われる方もいるかもしれませんが、そうでもありません。豆腐屋さんが大豆の状態を把握し、気温や湿度を感じ取り、煮る時間やにがりの量、攪拌する時間を調節するのも同じことですし、杜氏の仕事も大工も板前も同じです。マルチセンサーで一つの仕事をやり遂げるのは職人の世界では当たり前だと思っています。職人を束ねる病院長の仕事はどうでしょう。チェックするだけではなく、その質を検証しなければなりません。医薬品や材料が滞らないように調達するだけではなく、その原価にも目が向かなければなりません。病院で調達する食材も同じです。人事にも気をつけなくてはなりません。ファイナンスの仕事も重要です。職人を束ねる仕事はマルチセンサーに加えて、マルチタスク(同時並行処理)が要求されるのです。会社を経営するのも同じことです。職人として上手なだけではリーダーにはなれません。職人の資質とリーダーの資質は共通することも多くありますが、異質でもあります。今回の震災に触れ、米国は日本とともにあると宣言したオバマ大統領は、その直後にリビアに対する軍事介入に言及し、リビアを見ているかと思えば南米に歴訪です。国家を率いるリーダーにはどれほどのマルチセンサーが必要で、そこから得られる情報を元にどれほどのマルチタスクをこなすのかと感心してしまいます。当然ですが、立法府の議員と行政府のリーダーには共通するものも多くありますが、やはり異質です。浪人時代の不安を抱えていた時、マルチセンサーが復帰せずに、マルチタスクが実行できないようであれば開業を諦めようとも思ったものです。今後、歳をとり、このマルチセンサーを失い、マルチタスクをこなすことができなくなれば、提供する医療の質を担保するために潔く引退しなければならないとも思っています。政治主導という名の元に官僚というマルチセンサーを使いこなせず、マルチタスクができないようであれば国家のリーダーは務まりません。した資質を国民が見抜けなかったのかもしれません。避難民の受け入れを行っているとの報道を見て、本当に日本は捨てたもんじゃないと思います。九州でも数は少ないのですが、大分県などでの受け入れが始まっています。鹿児島市内に来られた方もおられます。いた国民保護法で避難を指示する権限と、避難に必要な移動手段を確保できる政府が頼りないと、地方自治体がしっかりとするようです。この仕組みで避難できる方はまだ恵まれている方のような気がします。各避難所での死亡が次々と報じられる中でやはり福島だけではない広域の避難の計画が必要だと思います。被災者に発症する循環器の急病に対応できるかという日本循環器学会からの呼びかけに日本中の多くの医療機関が手を上げています。北海道から沖縄までです。避難されている方たちに発症した重病に対応できる拠点病院の設定、その近傍に設営する避難所があれば循環器救急に対応可能です。子供たち任せにせず、親がしっかりしないといけません。CVIT鹿屋ハートセンターなどで実施している心血管のカテーテル治療を行っている全国の医師が集う学会があります。日本心血管インターベンション学会です。CVITと略称されています。今回の東日本大震災の被害に対して何かできないかということが理事会で議論され、現地に赴く学会員への支援と500万円の義援金を決定しました。私の知る限り、阪神淡路大震災でも中越地震でも、スマトラ沖地震でもこのような動きはなかったように思います。カテーテル治療には、大規模な装置が必要であり電力の安定した供給がないところでは急性心筋梗塞に対するカテーテル治療も実施できません。カテーテル治療医は偉そうにしていても、電力のないところではカテーテル治療医としてできることは何もありません。その学会が何かをしなければならないと考えるほどに今回の震災に対して多くの日本人が真剣に考えているのだと思います。震災発生2日後の3/13日付のブログから言いたかったことをはっきりと言いたいと思います。被災地での活動にこだわるなということです。モノやヒトの流れは被災地に向かってだけではなく、被災地から非被災地への流れを考えるべきだという点です。福島の避難所にいた、病院の入院患者である避難者の死亡が伝えられました。他の避難所でも高齢者の死亡が伝えられていますし、DMATの報告でも心筋梗塞の発症などが報告されています。した大規模災害時に、感染症だけではなく急性心筋梗塞や肺塞栓症などの重篤な病気の発病が増えることはよく知られています。先ほども述べましたが、電力の供給や医療機器のそろっていないところでは、普通の環境であれば助かる疾患であっても救命はできません。現地に避難所を設定してそこで巡回検診を行うことにもちろん意味はあると思いますが、災害関連死を減らすために充分なのでしょうか。インドネシアのバンダアチェやタイのカオラックに救援に行った私の僅かな経験では、被災地の設備の整っていないところでできることは本当に限られているのです。2005年にニューオーリンズを襲ったハリケーン・カトリーナに際し、ニューオーリンズのスーパードームからヒューストンのアストロドームへの数万人にも及ぶ集団避難を米国は実施しました。その距離は直線で300-400kmにもなります。文部科学省から1160万円の補助を得て現地調査を行い、報告書を作成しています。ニューオーリンズが水没したのが8月30日、スーパードームからの避難完了は9月3日です。歴史に学ぶで、スリランカでは重症患者はヘリ搬送されたことを書きました。同様にインドネシアでも、バンダアチェで治療できない患者はメダンやジャカルタに搬送されました。電力や食料、水でさえも十分ではない現地の避難所での救援には限界があるのではないでしょうか。強く表現すれば、現地での救援しか思いつかない政府の無策が避難所での災害関連死を発生させていると言うことすらできると思っています。原発事故の対策としての避難勧告を受けて、栃木県や茨城県での受け入れが始まっています。私の暮らす九州でも大分県や福岡県が被災者の受け入れを表明しています。域外の受け入れ表明は自治体にとどまりません。透析医会では被災者の透析の受け入れを表明して受け入れ可能な全国の施設を公表しています。産婦人科学会も被災者の出産の受け入れを表明しています。受け皿はあっても、域外への移動にはそのマネージメントや移動手段の確保が必要です。国民保護法に基づき、広域の避難は法律上も可能と聞いています。この法律に基づく訓練はどの自治体でも実施済みです。暖かく、電力も安定して食料や飲料水も安定している地域への広域の避難を今こそ決断すべきだと思います。すればそこで発生する重篤な疾患の治療もその土地で当たり前に実施可能となります。広域の避難の決定は各自治体ではできません。福島の原子力発電所の状況によっては数十万人にも及ぶ域外への避難になるかもしれません。政府の速やかな決断が必要です。Lanka現在の鹿屋では年間に700-750件のPCI[が実施されています。これは人口10万人当りの数で言えば、国内で2位か3位の数になります。国内では最もPCIの普及が進んでいる街です。この状況はわずかこの10年で構築されたものです。10年前には全国に47ある都道府県の47の人口2位の町の中では唯一、PCIが実施できない町でした。10年前にPCIを必要とする急性心筋梗塞患者が発生すると錦江湾を渡って鹿児島市内に搬送するしかありませんでした。このため搬送中に亡くなる方もおられ、現地でなんとかPCIができる体制を作ろうと、私が鹿屋に転勤したのが2000年でした。日本で最も遅れた土地から、日本で最も進歩した街へ一気に10年で変化したわけですから心筋梗塞治療のパラダイムシフトが起きたと表現可能です。Lanka10年前の急性心筋梗塞治療のテーマは如何に安全で迅速な搬送ができるかでした。その後のテーマは如何に鹿屋市内で迅速に治療するかに変化したわけです。めったに発生する事態ではありませんが2例の急性心筋梗塞が同時に発生した場合はどうでしょうか。現在では複数ある鹿屋市内の循環器施設にお願いすればよいことです。稀なことですが鹿屋市内の医療機関も手一杯で受け入れが不可能な事態にはどう対処すべきでしょうか。10年前と同様に鹿児島市内に搬送するか、優先順位を付けてお一人には待ってもらって連続して治療するかの選択です。PCIが一般に1時間足らずで終了することを考えれば、搬送に2時間を要する鹿児島市内への搬送よりも待っていただくほうがより安全だと言えます。正解は搬送よりも待っていただいて鹿屋で順次治療するほうが良いということになります。このように緊急事態には、できることとできないことを常に天秤にかけてより有利な選択をするように心がけます。待っていただいているうちに命を失うことがあったとしても、より救命の蓋然性が高い策を選択するのが医師の務めです。鹿屋ハートセンターには1台の呼吸器と1台のIABPしか備えがありません。それでも滅多に使用する機会はありません。昨日のようにIABPを使用する機会が発生した場合、緊急時の予備がない状態が発生しているわけですから、この状態ではもう一人の待機的な重症患者の治療には手を出さないことが鉄則です。備えができる次の機会まで待てばよいのです。このように何か生命に関わる治療を実施する場合、今持っている資源や能力を知り、自らが手を下すべきか、他に委ねるか、時期を変えるかといった判断を常にしなければなりません。Abidin病院での手術の様子です。Abidin病院での治療ができない場合、次の選択は、飛行機で1時間離れたメダンでの治療です。実際、透析患者の場合、津波後の透析はメダンで受けておられました。緊急手術の場合、搬送という選択はありません。電力供給が不安定な中、懐中電灯での手術を余儀なくされました。懐中電灯での手術のリスクと搬送のリスクを天秤にかけた上での選択です。このような懐中電灯での手術の光景は阪神淡路大震災の時にも見られました。その場その場の判断は常に正しいと思いますが、それでも当時は大阪への搬送後の手術という選択はなかったのかと思いました。2は2005年1月にスリランカの首相官邸で担当官から、被災の状況と復興のプランを聞いた時のものです。担当官が左手で示しているのは、被災者の遺体を埋葬するために掘った巨大な穴です。遺体の身元確認はしないまま埋葬されました。タイでは、遺体の身元はすべて明らかにし、1体残らず家族に返すという選択をされました。全ての身元確認は2011年現在もできていません。2005年当時、スリランカのこの選択を随分と乱暴だなとも思い、日本では、到底この選択はできないと思いましたが、今はタイの選択もスリランカの選択もどちらも見識のある選択であったと思います。3は、私とスリランカの災害担当大臣のディスカッションの光景です。被災後、わずか2週間でしたが、スリランカ政府の軸足は復興であり、災害救援の出番はないと判断した瞬間です。救急患者に関わる治療の選択の中で、自分が手を出して治療するべきなのか他に委ねるべきなのかを、患者の容体やリスクを計り自分の力量や持ち合わせている資源を計った上で、決定するのは医師の責任です。今回の震災のように大規模な被災者の発生、破壊されたインフラの中では、一人の医師や一つの医療機関の判断に委ねるには大きすぎるテーマのように思えます。課題の規模を計り、提供できる医療の能力を全体として計り、現地で治療を進めるのか、広域の救急搬送のシステムを構築するのかは政治の判断だと思っています。stenting﻿報道される震災の惨状を見ているとどうしても明るい気持ちにはなれません。どんなにつらい気持ちの時にも目の前に解決すべき問題を持っている患者さんがいれば、やる気を振り絞って前に進むしかありません。あったために2年前にstent植込みを行っています。硬く長い病変であったためにstent植込みに難渋し、proxymalにはTAXUSを植え込めましたが、そのdistalにはVISIONしか植え込めなかったケースです。一時は6.6%まで下がったA1Cは7.4%に上昇し、最近のコントロールは悪くなっていました。胸部症状はありません。2年ぶりにCTで評価しました。このため本日のCAGとなりました。2のCAGではやはりstent内再狭窄は認めませんが、CTで見えた部位は一部血栓がついたような強い狭窄です。前回stent植込みに難渋した記憶が甦ります。通過しないかもしれません。閉塞性の解離が生じた時にstentが持ち込めなければcriticalな状況が発生します。ご家族に非常にリスクの高いPCIになることを説明し、PCIを開始しました。floppyで病変をクロスしました。3.0mmX20mmは容易に病変を通過しました。returnだよと話しました。