3に示すように屈曲がひどくここにワイヤーを通過させようとするとガイディングが外れてしまうのです。LITAを解離させてしまうと、虚血に陥ったLADを救うapproachがなくなってしまいます。ディングは諦めました。短く切断し、5Fシースに繋いで即席で短いガイディングを作成しました。仕事を始める形ができましたが、複数のクランクになっているために今度はwireの操作が全くできないのです。FCでもSuouでも同じことです。次の手はFinecrossです。進めてゆき橋頭保を確保しながら更にwireを前に進めてゆきます。これでようやくwireのクロスができましたが、今度はクランク部分でバルーンが進みません。ガイディングカテから狭窄までの距離が長いためにRXタイプのバルーンではワイヤーの通過していない硬いシャフト部分が屈曲にかかってしまうのです。使用しないのでカテ室にはもう置いてありません。MedtoronicのLegendに換えるとするすると病変を超えました。inflationで終了です。Wireを通過させる頃から上がっていたSTも落ち着きました。﻿﻿ただの狭窄であれば10-15分で終了するPCIが2時間もかかってしまいました。こんなに手間がかかった理由はLITAの屈曲です。3のようにLITAは近位部からクランクを繰り返していますが、屈曲点のすべてにLITAの側枝の止血に使ったと思われる金具が見てとれます。近位部からLITAを剥離したために余ったLITAが屈曲したのでしょう。こんなに長い距離を剥離しなくてもよいのにと少し恨み事を言いたくなりましたが20年以上も役割を果たしたLITAです。こんなことを言うと心臓外科医にお叱りを受けそうですが、心臓外科医の仕事は多くの場合、手術で終了です。その後の再発を防ぐ内科治療も、再発した時の治療も循環器内科医が担います。循環器内科医の仕事は心臓外科医の仕事よりも息の長い仕事です。極端に嫌う人も少なくありません。術後の再発のケースの治療に難渋することが多いからだと思っています。今、目の前にある病変だけで治療方針を決めるだけではなく、5-10年後に予想される悪化形態に合わせた治療の選択が重要だと思っています。lesionの場合、単純にLAD末梢にLITAを吻合しても灌流される領域はあまり大きくありません。LITAに問題が起きた場合、その時にはLADは完全閉塞になっているでしょうから、長い慢性完全閉塞のカテーテル治療は簡単ではありません。それならば完全閉塞になる前に最初からカテーテル治療をしたほうが良いのではないかとも思います。このような考えでPCIを実施したのが2010年11月22日のケースです。scoreの高いケースではCABGの方がPCIよりも長期成績が良いという結果が出ていますが、1例1例で見るとCABGが優る場合もあればPCIが優る場合もあると思います。語れない世界が存在します。循環器内科医がPCIをしたいからという理由でもなく、また心臓外科医がCABGをしたいからという理由でもなく、患者の病変形態や全身状態からベストと思える治療の選択をしなければなりません。金子(済生会西条病院)の日々是戦。カツオと酒とふるさと納税と。scoreCHA2DS2-VAScスコア過去1週間のアクセス数ベスト10ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。diseases.薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。jailになった分岐部に対するワイヤークロス高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン)の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。