Medical」のブログ。医と健康について、生活情報などを発信しています。18:09ツイートmixiチェック本日は鮎澤委員のみ欠席。届け出の範囲についてご議論いただきたい。ところがかなり具体的になり分かりやすくなった。医療者が一番懸念しているのが、この第三者機関の目的が再発防止ではなく責任追及へ行くのでないかということ。ここにも刑事責任が書かれている。法務省(刑事局参事官)「それでは今理解しているところを少しお話しさせていただきたい。趣旨としては、現在医療専門の究明機関がなく、民事刑事の司法手続きに回ってきている。そこで透明な新しい制度が作れないかということなんだと思う。その趣旨の重要性は十分に理解しており、関係機関との議論を慎重に行ってきたし、今後も行っていきたい。具体的には、自民党案の中の「捜査当局は、捜査及び処分に当たっては、委員会の通知の有無を十分に踏まえること」という部分。新しい機関から捜査機関に対して何らかの連絡が行われる告発類似の制度になるのだろう。告発を受けて捜査が動くというのでは、例えば不当競争防止に関して公正取引委員会の告発がなければ刑事訴追できないことになっている。医療事故の場合、通知がなければ訴追できないというのでは、被害者・遺族の告訴権は厳然とあるわけだから、少し行きすぎだろう。なると証券取引等監視、あるいは収税のように告発がなくても訴追することはできるのだけれど、実際には告発を受けて訴追しているという、そのような現在も動いている枠組みと同様に捉えることができるのでないか。警察庁(刑事企画課長)「この点については一度国会でもご質問いただいている。新制度に対して医療者の不安を除去する視点は重要。他方で患者・遺族・国民が医療に対して安心感を抱ける制度設計も必要。した観点から議論に参加している。警察としても留意事項は十分に尊重しなければいけない。実務を考えた場合、通知のみが端緒の把握では必ずしもないだろう。通知が十全に機能するならば、それを踏まえて尊重するのは当然である」2人のコメントに医療者はガッカリしたかもしれない。立場を引っくり返してみれば当たり前の話でまずきちんとやってみせるしかないのである。いうことで「十全に機能する制度」の設計が重大な意味を持つ。「十全」には質も量も含まれるのは当然の話でそれができないのならば、作らない方がまだマシだ。「ぜひ、その辺りをよくうちあわせて形にしてもらいたい。それから刑事処分の対象になるものが、『故意や重大な過失のある事例その他悪質な事例』と書いてあるのだけれど、具体的なイメージがどうも湧かない。ご議論いただく届け出の範囲と密接に絡んでいるところだろう。法務、警察の方から何かコメントはございますか。「この点については、よく検討する必要がある。基本的に謙抑的に運用されるべきであり、我々としては専門的知見を持つ機関の通知は尊重する。中心は判定を医療者が中心になってやるということ。大野病院事件のように医療者でないところから事件が始まっている、そうでないような制度を作ろうというのはハッキリしている。どこまで届け出なければいけないかについては、パブコメでも懸念する声が多かったので、事務局が資料を用意している。これは、もう現物を見ていただくのが早いと思う。この整理に対して、後でひと悶着あり、何でそんなことになってしまったか考えると暗澹たる気持ちになるのだが、そのことは後ほど説明する。それはそれとして「重大な過失」について誰も何も言わなかったのでこの委員会としては当然刑事訴追という認識なのだろう。先日の早稲田のシンポジウムの中でだったか「重大な過失」の「重大」とは何が「重大」なのか「過失の度合いなのか、結果なのか」という質問が出て法律家が「結果が重大だと過失も重大と判断する。死亡すれば過失も大きいと判断するのが一般的」と答えたのでそれではハイリスク医療は総撤退せざるを得ないでないか、とぶったまげてしまったことがあるのだがその辺を素通りしてしまっていいのだろうか。思っている間にも議論は進む。「届け出範囲がかなり具体的になってきたと思う。これについて率直な意見をいただいて固めて参りたい」と、ここで辻本委員が全然別の発言をする。「『ご遺族からの調査依頼にも委員会は対応する』という点、了解した。『医療機関やご遺族からの医療死亡事故の届出、調査などに関する相談を受け付ける仕組みを設ける』という点に関して、これは医療機関に対する相談窓口とご遺族に対する相談窓口を別建てにする必要があると思う。それから、3頁の5)(上資料参照)だが、特に予期しない死亡の場合に、医療機関から説明を受けたとしても、すぐに理解できる人はほとんどいない。モデル事業でも、そのために不信感を持ってしまった方もいらっしゃる。フォローアップも含めた相談機関は、医療機関に対するのとは別次元の仕事になる。今までの議論の中で、相談のことについて、なされていないと思うので」そうなのである。絶対に必要と思われる議論を色々と端折っているのである。「たたき台について私が理解したところを3点ほど述べたい。1総論として、委員会ができた時に何を届け出るべきかが問題になっている。医師法21条との重複を避けるとなっているように、これまで警察へ届けていたような事例を届けるというのはもちろんあるだろうが、しかし今すべてが警察に届け出られているかというと、それでは警察はパンクしてしまうので、医療機関の方で何らかの基準を設けて事実上は絞り込んでいるであろう。それが今までに比べて増えてしまうという懸念があるようだが、そもそもそういう発想だけで作ろうとしているのではないということを改めて確認したい。医療安全の旗を掲げて、その道に資するであろう事例を届け出るのだ、警察に介入されないように別の道へと逃げるのではないのだ、ということ。その意味では、これまで警察に届けられていた事例は最低限で絶対に必要なものだが、しかし本論ではないのでないか。警察との関係とは何の関係もなく、医療安全に資するものはもってきてもらいたい。その上で2今回は、届出の対象を3つの観点から規定していると思う。who、what、howだ。誰がという部分では医療機関がということが書かれているけれど、医療機関が信頼されていないなら現在と同じことになるので、ご遺族からも届けることができるということを担保した。何をという部分について、例として示されたのはABともに簡単な事例しかないので、もっと細かく列挙してイメージを膨らませることが今後の課題でないか。Aはヒドイ例で、これまでも警察へ行っていたはず。Bは安全に資する観点からどうするかはともかく現状では届け出られていないだろう。問題は、この間にあるものをどうするか。モデル事業の実例を、新機関で受けるべきものなのか検討して、それを例として医療機関に一つひとつお知らせするというのはあるだろう。それでhowなんだが、うまく対応できるかはやってみなければ分からないにしても、相談する仕組みを作っておけば一応対応できる」いつも明晰な樋口委員にしては珍しく「3点」と言って2点で終わってしまった。そんなことはどうでもいい。傍聴記の度に同じことばかり書いて恐縮だが司法に介入されたくないという思惑ばかりが先に立つから樋口委員の指摘するような本質論が置き去りにされるのだ。医療安全のためのものであるのは前提だと私も理解している。たたき台には『誤った医療行為』という概念が入っているが、次のような文言でよいのでないかというのが私の持論だ。『診療行為に関連して、通常予期しない経過をたどり患者が死亡したもの』を届けていただくのが、よろしいのでないか。AとBの間に大半のものがある。『過失があるかないか』というのをメルクマールにしない方がよくないか。医療機関内できちんとやっているものは届け出る必要はない。院内カンファレンスのレビューに委ねる領域があってよい。ピアレビューして記録を残して教訓を生かすようにしていただく。「今の二方の発言は非常に重要で、ある部分では届け出の範囲が広くなることもあるだろうということか。届出と通知の基準とは別の話だろう。報告されている事例は加藤委員のくくりに近い。それを分析して対策を立てるには相当の人員拡充が必要である。すべてやるのか、将来的にはその方向性が必要だとしても、当初は狭い範囲でご遺族からの申し出を大切に扱うというところからスタートしないと余りにも負荷が大きすぎる。当初は解剖を前提に動くべきでないか。それから今回は多くの国民の目に触れてご意見をうかがうことになると思うので、できるだけ解釈が様々にならない表現にする必要があるのでないか。具体的には3頁目の5)(辻本委員の発言参照)は普通の病死の人も全部入ってしまうように読める可能性がある。表現を変えるか但し書きをつけた方がよくないか。それから日本語でないものも極力日本語にすべきだろう。良い表現があればご指導いただきたい。鼻水が出た!!!!!年間100万人にか?説明させられる身になってみろ!!!!!自分がその立場になったらどうかという想像力と定量的に現場の負担を測る把握力とが根本的に欠如していると言わざるを得ない。堺委員も唖然としたようだ。「通常、病院で亡くなられて、もっと調べた方がよいと思う場合には解剖をお勧めしている。づけるかどうかはともかく、そういうイメージではどうだろうかということで書いている」あまりにバカバカしいと思ったのか議論の流れと関係なく児玉委員が割り込む。「第三者機関が受け付ける範囲は、医療機関が第三者評価を望むものと遺族が第三者評価を望むものであろう。届け出る範囲はというと二つの議論の仕方があるだろう。更地に家を建てるように新しい診療関連死という概念を作るもの。その場合、表現がいかようにでも抽象論で書き込むことはできるが、それが果たしてご遺族の願いを受けて機能する柱となりうるか。一方のアプローチの仕方は既に使われている概念を前提にするもの。これは医療法施行規則という法的根拠もあり、基準も実例も積み上がっている。どちらが良いか考えると、前者が建設的であろう。天から降ったように診療関連死の概念を作り上げても決してコンセンサスは得られまい。それから届出を怠った場合のペナルティだが、怠るというのはどういうことか。故意や虚偽であれば、何らかのペナルティがないと国民の理解は得られない。指摘は非常に大切だが、その前に、もう一度堺委員の発言に戻りたい。児玉委員が割り込んだお陰で堺委員も頭の整理ができたようだ。厚生労働省が自ら周知徹底しなければならないはずのものを現場に押しつけようという魂胆が、あの文言に隠れていたのである。堺委員が引っ掛からなかったら、そのまま行ったかもしれない。座長の慌てぶりを見ると事前の相談もなかったと思われる。辻本委員が堺委員に加勢する。「患者の立場として、すべての患者が不信感の塊ではない。肉親の死を受け入れようとしている時に、そういうことを言われると不信感がムクムクと頭をもたげかねない。前田座長は続けて豊田委員も指名する。「私自身が病院の中で説明する立場なので、すべて説明するのは難しいかなと思う。実体験として、遺族は不審に思っているのに病院はミスと思っていないので解剖も調査もされないという例もたくさんあるのを知っている。何らかの形で遺族が制度を知ることは必要。死亡に限らず日常的な相談も病院の中に窓口はあるのに、それが知られていないということが多い。全国民に当たり前だと知っていただく形、制度をお願いしたい。決着は付いたと判断したかようやく座長は児玉委員の発言内容へと話題を戻した。「児玉委員の整理でも加藤委員の整理でも、届出の対象はそんなに変わりはないのかもしれない。気になるのは、ここでの書きようによって、どの程度の数になるのか、それに対して委員会がどの程度のキャパを持つのか。本末転倒の辻褄合わせである。その思惑を知ってか知らずか爆弾発言が飛び出す。山本委員(ちょっと言い回しが難しくて再現できないのと再現しても分からないと思うので意訳する)「届出範囲の12で過失と因果関係が述べられていると思うのだが、この二つだけでは穴があるように読める。山本委員が繰り返したのに対して佐原室長は答えられず、代わって二川総務課長が答えた。私も、土曜日のシンポジウムで勉強していなければ何を言っているか理解不能だったとは思う。主観的なものがポイントになっていて、もう一つの遺族ルートも確保しなきゃいかん、ということ。書きぶりについては、もっとよく相談しなきゃいかんとは思うが、元にしたのが施行規則なので、その時点で細かい部分までの詰めはしていないのかもしれない」と、先輩が作ったものにケチをつけて逃れた。自分たちがミスしただけであることが分かる。法律家の委員は全員その穴に気づいていたらしい。山本委員を除いては「よしよし仕方ないなあ」と見ていたようだ。児玉委員が面白い弁護をした後で樋口委員が諭すように言った。「山本委員のおっしゃる通りだとは思うが、そこまで言わないでもよいではないか。施行規則を見れば、ちゃんと穴は埋められている。山本委員は少しバツが悪そうに「そのようなバスケットクローズがあるならよい。バスケットクローズがないにも関わらずサンクションがあるというので問題に思った。文言は明瞭にしていただいた方がよろしい」と締めくくり前田座長も事務局に諮ることすらせずに「おっしゃる通りなので次回までに直します」と言った。医療法施行規則の届出対象から樋口委員が「わざわざ抜いた」と示した届出対象は『ハ、(イロのほか)医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事案』である。これこそ、本来事故調で取り扱うべき、ど真ん中ではないのか?なぜ、ここを抜くのか、最後に理由が分かった。「届出と受付との間に調整員が必要だと思う。それには臨床経験豊富な人が24時間365日各地域で対応しなければいけないので、各地域に少なくとも3人ずつ必要である。自由刑に問われる可能性は皆無でないけれど、通常は罰金だろう。「先ほどの辻本委員の発言とも重なる部分があると思うが、委員会以前に中間で受け付けるかどうか調整する昨日と患者への説明機能がかなり重要ということは承って、ここではペナルティについて話したい。ペナルティを科すのは非常に悪質なものに限られるのではないか。明々白々に虚偽報告を繰り返しているような所。意図的に届けを出さなかった所。ようなものは刑事罰相当ということでよろしいのでないか。医療安全に対しては、院長のリーダーシップが非常に大切で、医療機関の判断と書いてあるが、実質的には医療管理者が判断したことになるのだと思う。届けるか届けないかに関しては、医療チームの1人でも届け出た方がよいのでないかと疑義を呈した場合には届けたらどうかと日本学術会議でも提言している。なるかはまだ分からないが、届け出なければならないのは機関管理者ではどうだろうか、と書いた。凄い議論をしていると思う。届け出ないと院長に対してペナルティが与えられる、という話だ。限りなく全例届出に近づいてしまわないか。これに関して、木下委員が「医療者に説明して納得させるのには、もっと詰めてもらわないと困る」(かいつまむと)と長々と異論を述べ、前田座長は「今日もたくさんの方が見えているが、またインターネットで流れて誤解が誤解を呼ぶので」と迷惑そうに応じた。「Bの事例は恐らく届け出なくてもよい。中間の部分を拾わなければならないのだけれど、いったんは遺族に説明もして届け出ないと判断したものが、後になってからやはり届け出た方が良かったとなった場合に、これを故意に届けなかったというかといえば、それは言わない。悪質な事案、極端なことをしない限りペナルティの対象にはならない。現職の院長である山口委員が珍しく憤然と反論した。「この委員会で分析して誰が医療安全に役立てるかといえば病院が役立てるのだ。病院が自らアクティブに動かないと役に立たない。院内安全委員会が届け出ないと判断したなら、それで構わないでないか。院内委員会が届出相当と判断したにもかかわらず届け出なかったら、それはペナルティに相当するだろうが、それで十分でないか。そのために院内の調査委員会を設ける、外部の人を入れるという工夫はすべきだろうが、1人でも疑義を呈したら届けるというのであれば委員会として体を為していない。「1人でもいたら届けるということにすると、組織的に対応するのはたしかに難しいかもしれない。院内の調査委員会に患者が疑問を持つ場合もあるだろう。性悪説に立つのはダメだというのはよく分かるが、しかし国民がどう受け取るかのバランスでもある。その意味では、このシステムはむしろ性善説に立っていて、遺族からの疑念を受け付けるという部分も担保している。増えたらという議論が行われている。同じ基準で何例届出があったのか、ぜひお示しいただきたい。それによって、どの程度のスクリーニングをすれば現実的なのか分かる」ごもっともである一方で本末転倒でもある。委員会にどの役目を負わせるかそのためにどの程度の陣容が必要か、ではなく設置できる委員会のキャパまで受付を絞りこまねばならんと言っているわけだ。座長が辻褄合わせを試みなければいけない理由がここで明らかになった。「今の事業では、全国9千病院のうち届出義務のかかっている273病院、病床数にして1割弱から年に152例の死亡届出がある。この中には今回のたたきでは届出対象にしていない『ハ』の分も含まれている」もう何をか言わんや、である。単純に10倍すると年に1500件を超えて発足してすぐにマヒすると考えたのだろう。そこで医療法施行規則を手本にしながら対象を一部除いた。したら法的にも穴が空いちゃったというわけだ。その責任を医療法施行規則を作った先輩たちにおっ被せた。「受け入れ対象をきちんと決めておいて調整する必要があるだろう。たたき台は概ね良いと思うのだが、文言を細かく読んで行くと、まだまだ医療現場の実感からすると受け入れられない表現があると思う。『死亡を予期しなかった場合』と書いてあるが、医療の現場ではどんな処置をする場合でも、絶対に死なないとは思っていないわけで、こういう表現は実情と合わない。それから、医療機関が届出を怠った場合のペナルティなんだが、医療機関が届出相当と判断したのに届け出ない事例というのは考えにくい、どう立証するのか想定できない。期待は大きく、検討会として何らかの形を示す必要はある。当初の目標通り国会に法案を提出できるよう頑張っていただきましょう」そんなこと期待していません。お願いですから、きちんと問題点を全部クリアしてください。『存在することの習慣』:次の記事>>トラックバックメール凸に関してお返事のあった国会議員リスト>>これまでに、メールについてお返事があった方々です。12:20コメント川口さん、お疲れ様です。ここで議論されていることの、あまりにも、現場の状況を無視した独善的で無責任な姿勢に心底怒りを感じます。先日の早稲田のシンポのように、我々医療関係者の前で堂々といってみろといいたい。この検討会は、ひたすらに医療従事者の責任追及と断罪を目指したものだということが、よ~く分かりました。ファイトが沸いてきました。219.94.154.178>満岡先生コメントありがとうございました。これに関与した厚労官僚や委員たちを免責しない限りどんどん辻褄合わせに走るだろうと思います。そのことが逆説的に処分と直結した調査制度があってはならないことの証明になるような気もします。219.94.154.178川口さん、上手いこといいますねえ。>厚労官僚や委員たちを免責おっしゃるとおり。これまでのことはチャラにしてやるから、謹慎蟄居して、二度と社会に害悪をもたらすなといいたいですね。私だって、彼らがそれぞれの正義感に基づいてやっているのだろうということは理解しています。社会全体を俯瞰できないローカルな正義感や、現実から乖離した理想主義こそが、人間社会を破壊するのです。219.94.154.178前田座長は「今日もたくさんの方が見えているが、またインターネットで流れて誤解が誤解を呼ぶので」と迷惑そうに応じた。ここで爆笑してしまいました。川口さんの「報道の力」ですね。219.94.154.178議論の通りですね。今回の検討会は、我が国における民主主義の根源的な問題を考えさせられますね。医療現場がこれだけ騒いでいても、検討会では全く議論なし。座長が「誤解が誤解を呼ぶ」とは随分失礼な言い分です。情報開示と開かれた議論、チェック&バランス機能を果たす専門家集団の存在が必須です。2ヶ月に1回集まる有識者会議では適確な対応は難しそうですね。幼稚な正義感がどれほど怖いか自分自身を振り返っても冷や汗が出ます。検討会の座長というのは普通もっと面の皮の厚い人がなるんだと思います。その意味で前田さんは「いい人」だと思います。佐原室長も、実は「いい人」らしいです。いう大問題の時はそういう次元でない人物評価が必要かなと思います。>上先生コメントありがとうございます。個人的には、何とか彼らのメンツが立つ形で議論を振り出しに戻せればそれが一番かなと考えています。219.94.154.178こんにちは。僻地の産科医と申します。2007年12月22日(土)http://www.yamagata-np.jp/newhp/kiji_2/200712/22/news20071222_0338.phpメールリストがないとできない!と思って、現在メールリストを作成中です。「総務省の行政相談」からメールできます。皆様のご意見やメッセージを募集・掲載しています。老若男女、さまざまな方からの熱いメッセージをお待ちしております。https://www.ozawa-ichiro.jp/keijiban/s8.php3などのツールもありますので、危機感をお持ちの先生方、ぜひぜひご協力をお願い致します。Code(半角数字で入力してください):上の画像に表示されているセキュリティコード(6桁の半角数字)を入力してください。