2019ステロイドコントロール「ステロイドコントロール」は代々木時代(日本伝統医学研修センター)に恩師の相澤先生から教えて頂きました。「ステロイドもどんどん進化しており、ステロイドコントロールを理解した医師が処方するのであれば、たいへん優れた薬である」という主旨だったように記憶しています。今回、その「ステロイドコントロール」がどんなものかを知るため、図書館から1冊の本を借りてきました。本当は川合眞一先生が2017年に出版された『ステロイド療法の極意』が読みたかったのですが、残念ながら埼玉県内には所蔵している図書館がなかったため、少し古い『ステロイドのエビデンス』を借りて勉強することにしました。]は私による追記になります。初版発行:2015年12月ブログは“序”と“目次(大項目のみ)”に続いて、第1章、第5章、第10章から以下の題目の内容をご紹介しています。簡単ですが最後に“感想”を加えさせて頂きました。『ステロイドは多くの診療科で使われるきわめて有用な薬であり、Henchが1948年に関節リウマチの治療に使って以来70年になろうとしている。翌年には全身性エリテマトーデスに使われ、さらに他領域も含む多くの疾患に使われるようになった。この間に十分な臨床的エビデンスが形成されてきた疾患もあるが、その高い有効性故に経験的に使用されてきた領域も少なくない。そのため、どこまでがエビデンスに基づいた使用であり、どの疾患のどんな症状に対する治療が経験的な使用であるかなどの臨床的な情報は、必ずしも十分に臨床医の知るところとなっていない。そこで、こうした情報をクリニカルクエスチョンの形で項目を挙げ、それに応える形の本書を企画した。読者の皆様には、ステロイドで何らかの疑問が生じたときに調べる手段として、また、全体を読んでいただき、ステロイドのことを学んでいただくためにも利用していただきたいと願っている。本書のタイトルおよび本文には、グルココルチコイドの略称としてステロイドを使わせていただいた。国際的には学術論文で使われるのはグルココルチコイドが最も一般的で、コルチコステロイド(副腎皮質ステロイド)が次に続く、一方、ステロイドを使っている論文や教科書は世界では少ないが、わが国では治療薬を示す用語として最も一般的に使われていることから、本書ではステロイドとさせていただいた。リウマチ膠原病疾患ステロイド漸減法や維持療法にエビデンスはあるか?クリニカルクエスチョンステロイド療法は、一般に一定の用量で初期治療をした後、漸減するとされている。その漸減法は医療機関によってさまざまである。このステロイド漸減法や、さらにはその後の維持量投与についてのエビデンスはあるのだろうか。エビデンスの実際1)初期治療の期間と漸減法ステロイドの初期治療の後で、ステロイドの漸減や維持量投与が必要な理由としては2つ考えられる。ステロイドは本来内因性のホルモンであるため、外分泌能は低下する。そのため、急に中止すると副腎不全を合併する可能性がある。他の理由としては、漸減することや維持量投与により疾患活動性の再燃を防ぐことが期待されるためである。専門家意見の集約ではあるが、ステロイド漸減法を調査した報告がある。erythematosus:SLE)患者の初期用量(体重70kgの女性と仮定)は、集約された意見の中央値でプレドニゾロン換算で60mg/日を2週間継続し、中等症SLE患者では同じく35mg/日を1週間継続するという結果であった。この結果をわが国のSLE患者(体重50kgと仮定)に外挿すると、重症例でおおむね45mg/日を2週間、中等症例でおおむね25mg/日を1週間投与が平均的ということになる。ステロイド初期用量については医師の間でも大きな違いがあることから、わが国の実態がどうであるかについては不明である。理想的なステロイドの初期用量が何mgであるべきかについても明確な根拠はない。初期治療後のステロイド漸減法は、1~2週ごとに10%程度漸減するのが従来は一般的であったが、この漸減法も経験に基づいて決められたものである。表1の重症例では、1週ごとに中央値で5~10mg、中等症患者では5mgの減量が始まり、その後の漸減速度もおおむね1週ごとに約10~20%であった。この調査の前提はステロイドの単独治療ではないわけだが、近年の、より早めの減量という臨床実態を示している。画像出展:「ステロイドのエビデンス」2)維持量Harrison内科学書には、PSL[プレドニゾロン]5~10mg/日の連日投与または10~20mgの隔日投与を通常行う維持投与として紹介されている。これに対し表1では重症例でも11週以降、中等症例は6週以降にステロイドを中止するとした医師が少なくない。この調査でも維持量を継続しているとした医師もおり、維持量の是非については専門医間でも一定していないことがわかる。わが国で本間らが行った1,407例のSLE[全身性エリテマトーデス]の調査では、PSL5mg/日未満あるいは中止した例の生命予後は、5~10mg/日で維持していた例よりも有意に悪かった。antibody:ANCA)関連血管炎における再燃にかかわる因子を検討したところ、ステロイド中止例の再燃率が43%であったのに対し、維持投与例では14%と有意に再燃率が低かった。これらの成績を合わせると、膠原病での実際的な対応としては、ステロイド漸減後も低用量を続けた方が長期管理にはよいことが示唆される。ステロイドの長期投与はほぼ全例に何らかの副作用を惹起することを考慮すると、患者の病態が数年安定していた場合などは、ストロイドの中止を検討すべきであろう。以上述べてきたように、ステロイドの漸減法や維持量投与には明確なエビデンスがない。最近のより低用量の初期用量と早めの漸減を考慮すると、初期投与は2週間とし、その後はおおむね1週ごとに約10%の減量というのが現実的であろう。今後も検討が必要ではあるが、維持量投与は再燃率を若干下げる可能性がある。副作用を減らすという観点もあり、維持量投与を行う場合にもプレドニゾロン換算で5~10mg/日、できれば5mg/日以下をめざすことが望まれる。Point●ステロイドの漸減法には明確なエビデンスはないが、最近では初期治療2週間の後、おおむね1週間ごとに10%ほど減量することを勧めたい。●維持量投与による再燃抑制効果については、観察研究によればプレドニゾロン換算で5~10mg/日の投与は若干有用である可能性がある。●維持量投与を行う場合でも、副作用予防の観点からは、疾患が安定していればプレドニゾロン換算で5mg/日以下または中止をめざすのがよい。nephropathy:MN)について下記クリニカルクエスチョン(CQ)として述べることとする。