慢性腎不全で高血圧の薬を飲んでいる患者さまの担当医が代わり、高血圧の薬がすべて替わるということがありました。当院では患者さまの血圧と脈拍を測定していますが(手首で測る血圧計で、ベッドに仰向けになった状態で測るため座位に比べ低めに出ると思います)、この患者さまの血圧は収縮期血圧130前後、拡張期血圧65前後であり、個人的には降圧薬でうまくコントロールされているという印象を持っていました。そのため、何故、薬を替えられたのか不思議に思いました。下記は処方されていた降圧薬の前と後です。・イルベサルタン(長時間作用型ARB)・トリクロルメチアジド(チアジド系降圧利尿剤)・フロセミド(ループ利尿薬)この中で非常に気になったのは、“イルベサルタン”という薬です。ネットで調べたのは、KEGGというサイトです。このサイトに頼ったのは、1検索上位のサイトであったこと。2母体が信頼できると思ったこと。3非常に詳しく説明されていたこと。分子レベルの情報から細胞、個体、エコシステムといった高次生命システムレベルの機能や有用性を理解するためのリソースです。ゲノムをはじめとしたハイスループットデータの生物学的意味解釈に広く利用されています。医薬品添付文書など社会的ニーズの高いデータとの統合も行われています。』そして、“イルベサルタン”に書かれていた中で特に気になった部分は次の内容です。ある患者又は片腎で腎動脈狭窄のある患者においては、イルベサルタンによる腎血流量の減少や糸球体ろ過圧の低下により急速に腎機能を悪化させるおそれがあるので、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。●『高カリウム血症の患者においては、イルベサルタンにより高カリウム血症を増悪させるおそれがあるので、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること。腎機能障害、コントロール不良の糖尿病等により血清カリウム値が高くなりやすい患者では、高カリウム血症が発現するおそれがあるので、血清カリウム値に注意すること。注目したのは『片腎で腎動脈狭窄のある患者』という点です。あるとすれば、『治療上やむを得ないと判断される場合を除き、使用は避けること』に該当することになります。循環器内科”さまのサイトに、腎動脈狭窄の原因と結果などが詳しく紹介されていました。『腎動脈の狭窄の頻度は、軽症なものも含めると意外に多く、高齢者をランダムに血管エコーでスクリーニングすると6%前後に狭窄を持つ人がいるといわれています。55歳以上の亡くなった方を解剖した研究では、15%に腎動脈に狭窄があったと報告されています。腎動脈が細くなる原因として、その90%以上は加齢に伴う動脈硬化です。』ご参考2:イルベサルタンなどのARB(アンジオテンシン受容体拮抗薬)には腎保護作用があるとされています。腎センター”さまのサイトに、腎保護作用についての説明がされています。イルベサルタンは腎保護作用があるという点から中長期的には腎臓にとっても良い薬のようです。かかる圧力のことを「糸球体内圧」と呼びます。降圧薬の中にこの糸球体内圧をさげる薬があります。「アンギオテンシン変換酵素阻害薬:ACE‐I」や「アンギオテンシン受容体拮抗薬:ARB」といわれる薬は全身の血圧を下げる働きとともに糸球体内圧を特別にさげる働きがあります。糸球体内圧が低下するのでろ過される血液が減ることがあり、腎臓の働きとしては低下してしまうこともあります。中長期的にみて腎臓への負担を減らすことになり、結果として腎臓を長持ちさせることができます。現在ではデータの蓄積により、腎臓病をもつ高血圧患者さんへの第1選択薬として積極的に使用されるようになりました。長い前置きになってしまいましたが、今回、高血圧の薬(降圧薬)について詳しく知りたいと思った経緯は、上記のようなことがあったためです。購入した本は、薬剤師であり、ご自身が薬に頼らず血圧を下げられた経験をお持ちの石川太朗先生が書かれた『降圧薬の真実』でした。ブログは、最初に“あとがき”の一部をご紹介しています。これは、石川先生がこの本を書かれた理由を知ることができるためです。目次をすべて書き出していますが、その中の黒字がブログで取り上げた項目です。あとがき『高血圧はいわば国民病ともいえる病であり、血圧を下げる方法として、薬、食事、サプリメントに関するたくさんの情報があります。その一方で、「降圧薬は一生飲み続けなければならないのか」という疑問に対しては具体的な答えを見つけるのが難しいのが実情です。メディアセンターなどのいろいろなところで資料を探してみましたが、満足のいく答えを示した本を見つけることができませんでした。私は薬剤師なので、しばしばこの、「降圧薬は一生飲まなければならないのか」という質問を受けてきました。自身の体験から、生活習慣を改善すれば降圧薬を飲まないですむことは理解していましたが、それに対して具体的な説明ができない状態でした。これは薬のスペシャリストとしていかがなものかと思い、調べようとしたのが本書の執筆を始めたきっかけです。●なぜ血圧が高いといけないのか●自分の「最適数値」を目指そう●下げれば下げるほど良いのか?●下げすぎの危険性とは?●「薬で下げる」は危険?●降圧薬を飲んでも、脳卒中のリスクは高いままである。血圧の薬は死ぬまでやめられない?●半分以上の人はやめられる!科学的に証明されている!・降圧薬をやめた後、再び必要になるかどうかを研究した論文が存在する。行っている人、適正体重の維持ができている人、他に特に合併症のない方などがやめられる可能性が高い』と示されている。drugs”という論文がある。研究内容は次の通りである・降圧薬服用中であるが、正常血圧で安定している患者を対象にしている。・医師の判断のもとに服用を中止し、その後、降圧薬が再び必要になるかどうかについて調べている。・この表は薬の服用中止後に「生活習慣を改善したかどうか」、「薬の再処方が必要だったか」を示している。・表右端の[成功率]とは、その生活習慣改善の有無における薬が不要になった人の割合を表している。・このデータによると、体重の減量や減塩などの努力により半分以上の人は降圧薬が不要になった。・年齢と成功率に関係は見られなかった。●下げすぎの危険性とは?・血圧が下がりすぎると脳梗塞を起こすリスクが高まる。高齢者ではそのリスクが高い。Japan”・日本で行われた試験。・カンデサルタン服用において、正常血圧の人のリスクを1とすると、75歳以上の心血管疾患発症リスクは、収取期血圧120mmHg未満は3.40、160mmHg以上は2.90であった。高い血圧より、低い血圧の方が危険であるという驚くべき結果であった。・『この論文は、医療系の大学には必ずといっても良いほど置いている著名な医学雑誌「医学のあゆみ」(医歯薬出版)でも紹介された論文であり、医師たちの多くは下げすぎの危険性を理解しているはずなのです。・拡張期血圧が低すぎるのは収縮期血圧以上に恐ろしく、心臓発作や脳卒中のリスクになることが多くの論文で指摘されている。・45歳以上の病院患者のデータ(実線が死亡率)・拡張期血圧が75mmHgから低くなるほど死亡リスクが高くなる。・『低い拡張期血圧は衰弱や動脈硬化の結果でもあります。病院に行かなくても良いような健康な人には当てはまらないかもしれません。血圧の薬を使っている人にとっては当てはまる恐れが高いのです。低すぎることは認知症の大きなリスクファクターである。・この論文は5000人以上と参加者が多く、グレードIと研究の質も高い。・拡張期血圧70mmHg未満[左から2番目の棒グラフ]の人の発症リスクは1.87倍で重度の喫煙(1.96倍)についで、第2位となっており、収縮期血圧160mmHg以上[右から2番目の棒グラフ]の発症リスクより顕著に高い。frailty”・降圧薬の害について書かれた論文である。・通常の歩行ができる人は収縮期が低いほど死亡率が低いが、歩行速度が遅い人の場合は血圧と死亡率に関連は見られない。・歩行困難な人では血圧を下げると死亡率が高くなり、薬を飲んでいる人ではより顕著になる。●降圧薬を飲んでも、脳卒中のリスクは高いままである。・この考え方を指示した論文が、日本人を対象とした大規模な研究で明らかになっている。study”・この研究は、11,371人の日本人を対象として東北大学大学院によって行われた。・追跡期間は9.5年、40~89歳の人を対象として脳卒中のリスクを調べた。・このグラフは、薬の使用の有無を考慮に入れていないデータである。・左端(下部)の【至適血圧】の脳卒中発症リスクを1とした場合のリスクが黒の■になる。:収縮期血圧130~139/拡張期血圧85~89。※【I度高血圧】:収縮期血圧140~159/拡張期血圧90~99。※【II度高血圧】:収縮期血圧160~179/拡張期血圧100~109。※【III度高血圧】:収縮期血圧180以上/拡張期血圧110以上。・この薬の使用を考慮に入れていないグラフでは、血圧を下げるほど脳卒中のリスクは下がる。・このグラフは、薬の使用の有無で分けたデータである。・左の図は降圧薬不使用の場合で、血圧が高いほど脳卒中のリスクは高まる。・右の図は降圧薬使用の場合で、血圧と脳卒中のリスクに相関関係は統計学的にも認められない。注目すべきは、薬を服用し、血圧が【至適血圧】になっている場合、脳卒中の発症リスクが4.1倍と激増している点である。・「血圧は低ければ低いほど健康に良い」という主張は、降圧薬を服用している人には当てはまらない。・この表が具体的な数値で見たリスク比である。・男女に関係なく、薬を服用していると脳卒中のリスクは高まる。抑えても、6.69~15.30倍ととんでもなく高い。・脳卒中の発症リスクだけを考えると、「【III度高血圧】でもない限り、降圧薬を使うのは意味がない」という主張までできてしまう。有無で調整されているものなので精度は高い。・合併症がある場合、降圧薬に血圧を下げる以外の効果を期待していることがあるため、減薬や中止は難しい可能性がある。(いずれにしても、降圧薬の減薬や中止は医師の判断が必須である)。降圧薬の売上ランキングをご紹介します。降圧薬はベスト100の中に、1位の「ディオバン」をはじめ、計11種類の薬がランクインしており、降圧薬がいかに大きな市場となっていることが分かります。・日本で最もよく使われている降圧薬はカルシウム拮抗薬(CCB)であり、次はアンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)である。・CCB(代表的なCCBはアムロジン[成分名:アムロジピン])とARB(代表的なARBはディオバン[成分名:バルサルタン])を比較したデータは次の通り。血圧の状態や個人差による違いはあるが、十分に参考になる。・CCB[アムロジピン]の方がARB[バルサルタン]より降圧効果は高い。・バルサルタン単体(78)は薬の量を半減させてもほとんど変わらない。収縮期血圧:ー5.1⇒ー4.9、拡張期血圧:ー3.9⇒ー3.6。trials”・対象となった患者数は、のべ56,000人、これほど大規模で信頼性の高い論文はない。