「がん緩和ケア」で必要な患者の心を開くコミュニケーションとは?2018年1月号がん患者が安心して暮らすことができる環境整備を盛り込んだがん対策基本法が2016年に改正され、2017年10月には第3期がん対策推進基本計画が閣議決定された。免除、治療のための休憩、治療費の補助など、がんの治療を受けながら働く人の支援制度を設ける例も出てきた。がん患者のADL、QOLがここまでよくなった背景にはチーム医療による緩和ケアの充実がある。Points緩和ケアには基本的緩和ケアと専門的緩和ケアがある。患者が訴える痛みの性質を理解する。スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処(治療・処置)を行うことによって、苦しみを予防し、和らげることで、クオリティー・オブ・ライフ(QOL:生活の質)を改善するアプローチである」と定義している。緩和ケアといえばがん患者を想起する人が多いが、がんに限らず生命を脅かす疾患による問題に直面している患者・家族が緩和ケアの対象となる。有賀悦子氏は、緩和ケアにおける健康の考え方を次のように話す。「体が病気でも、心地よいと感じていたり、できる範囲で楽しいと感じられたりする状態は健康だといえます。体は病気でなくても気持ちが沈み、生活が楽しくなければ健康とはいえません。がんと診断されても健康であることはできるのです」。良好な状態にあって(well-being)、単に病気や虚弱ではないことにとどまるものではない」としている。多くの人は病気になると健康ではないと思いがちだが、WHOの定義に照らせば「病気や体が衰弱していること」=不健康とはいえないということだ。した考え方を踏まえて、緩和ケアが目指すものについて有賀氏は、「人の価値観は多様であり変化していくもの。個々の患者さんがそれぞれの人生で自己の存在をありのままに実感できて、最期の時に後悔の少ない、よい人生だったと感じられるような支援をするのが緩和ケアの目標です。痛みなど症状がないことが目標ではなく、患者さん一人ひとりのwell-beingを目指すことが大切で、それを支える一つの手段として、さまざまな症状の緩和に取り組んでいます」と説く。国のがん対策推進基本計画では、「がんと診断された時からの緩和ケア」が施策に盛り込まれている。これを受けて厚生労働省は、がん診療連携拠点病院でがん診療に関わる医師をはじめ、すべての医療従事者に向けて作成したリーフレットの中で、「がん緩和ケアは、がんの治療を終えてから行うものではなく、がんと診断された時からさまざまな場面で切れ目なく実施される必要がある」と呼び掛けている。一方で、2016年5月よりスタートした「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」(厚労省)の議論では、「医療従事者の理解不足で診断時からの緩和ケアの提供は不十分。緩和が十分に行われていないがん患者が3〜4割ほどいる」とされ、本来はがんと診断された時から実施されるべき緩和ケアが日本においては十分に実施されていないという問題が浮き彫りになっている。有賀氏によると緩和ケアは、基本的緩和ケアと専門的緩和ケアに機能が大きく分けられる。医療従事者は、がん患者が痛みなどの困りごとを抱えている状態を把握し、それに対応する基本的なケアを徹底して行い、必要に応じて専門的な緩和ケアで患者を支える取り組みが求められている。基本的緩和ケアとは、だれもがどこででも受けられる緩和ケアで、薬剤師も含めて患者に接するすべての医療従事者が備えていなければならない技術といえる。がん患者がよりよい状態で日々の生活を送り人生を全うできるように包括的に関わることがすべての薬剤師に求められ、「処方箋を受け取って薬を渡すだけではなく、薬の説明をしながら患者さんの様子を観察することが大切です。目線を合わせない患者さんや、表情が暗い患者さんには、『薬のことで何か心配なことはありませんか』、『夜は眠れますか』などと声をかけるように心がけてみてください」と有賀氏は助言する。医療用麻薬(オピオイド)について説明するときは、ほかの患者に聞こえないようにする気配りも緩和ケアの一環だという。そのための基本的なコミュニケーション力が不可欠だ。主治医の前ではよき患者であろうとする患者も、薬剤師を前にすると本音が出ることもある。抗がん剤治療を受けている患者に、「手や足がしびれていませんか」、「ボタンはかけられますか」と質問してみる。痛みの細かな評価までできなくても、痛みの有無を推察することは可能だろう。痛みがあっても主治医に伝えていないことがわかれば、「次の外来では、指先にしびれがあることをぜひ先生に伝えてくださいね」、「そのとき治っていても、しびれがあったことは話してくださいね」と促したり、医療用麻薬の使用に不安を感じている患者には、「医師の処方で鎮痛薬として使う場合は、中毒症状などは一切ないので安心してください」などと一言添えることで患者との信頼関係を築ける可能性がある。した基本的緩和ケアで苦痛が緩和されなかったり、さらに専門的な知識や技術が必要になったり、他の専門職との連携が必要になったときは、緩和ケアチームや緩和ケア病棟の専門的緩和ケアの介入が必要になる。いった認定制度を設けている。有賀氏が関わってきた緩和ケアチームでも、学生時代から緩和ケアをサブスペシャリティーとして考えていた薬剤師やチームから離れても継続的に勉強を続けている薬剤師もおり、「素晴らしいです。育児などと合わせ、自分らしい人生の探求の一つとして専門的な道を目指す夢を持ってほしいです」。した薬剤師自身の葛藤や努力は、患者を理解する上でもとても大切だと有賀氏は話す。このような基本的さらに専門的緩和ケアは、がんや治療から生じる症状緩和に加え、がん以外の部分の健康を維持・向上させるものであり、がんを手術で切除し、放射線で縮小させ、抗がん剤で再発を防ぐがん治療と並行して進められていく。がん患者ががん治療と緩和ケアという車輪をつけた自転車に乗って前進していくイメージだ。緩和ケアにおいては患者が訴えるさまざまな痛みの性質を理解することが大切だ。痛みは侵害受容性疼痛(体性痛、内臓痛)、神経障害性疼痛に分類され、がんの痛みは、「重い感じで場所がはっきりしない」(内臓痛)、「刺されたようにズキッとして、場所がはっきりしている」(体性痛)、「しびれるようにビリビリする、火傷のようにヒリヒリする、電気が走るようにビリッとする」(神経障害性疼痛)などと表現される。がんの痛みと一口に言っても、1種類の痛みが単独で存在することがあれば、複数の痛みが混在していることもあり、非がん性の痛みもある。痛みにはまた、持続痛(安静時痛)と一時的に起こる突出痛があり、パターンによって治療法も異なってくる。痛みはがん患者の多くが経験する症状だ。海外のある報告では、抗がん剤治療中の患者の約6割で痛みが発生している。がんが根治した後にも関わらず患者の3人に1人が痛みを持っており、がんサバイバーでも痛みを抱えている人が少なからず存在することに留意が必要だ。その背景として疼痛治療が不十分な人が約6〜8割いることが明らかにされている。治療が必要な状態にもかかわらず疼痛治療に到達できていない患者が4人に1人の割合で潜在しているという(表1)。有賀氏は、患者が痛みを主治医に伝えることをためらう理由を次のように挙げている──1いつも痛いわけではない、2病院に行ったとき痛みがなかった、3どの程度の痛みなら伝えてよいかわからなかった、4以前からある痛みで、それががんの痛みだと思わなかった、5痛いというと麻薬が始まる。日本人には「痛みは耐えるべき」、「この程度の痛みで薬に頼りたくない」、「弱音を吐きたくない」といった信念で痛みを我慢する患者も少なくない。痛みを我慢し続けていると、図1-Bの状態となり、眠れなくなったり、不安・抑うつ状態を招いたりすることがある。すると痛みは修飾され、脳は痛みを強く感じるようになる。食欲が落ち、体力が低下し、睡眠も不十分だと、踏ん張りが利かず抗がん剤治療が十分に受けられなくなるおそれがある。このように「痛みの悪循環」に陥ると、鎮痛薬で解決できるだけの痛みに留まらず、痛みは増強・複雑化して、さらに多くの鎮痛薬が必要になることもある。患者の痛みを正しく評価し、必要な鎮痛薬を適切に使うためには、患者の情報が拠り所になる。患者が痛みを上手に伝えれば、痛みの正体をより早く突き止め、適切な治療が可能になる。Scale)は0(痛みがない状態)〜10(これ以上ない最悪の痛み)の11段階で強さを表現することができるツールだ。影響)などが医師に伝われば疼痛治療の戦略が立てられる。現在、がん疼痛治療に使われている薬は、オピオイド、非オピオイド、鎮痛補助薬の3種類に大別される。オピオイドは神経系にあるオピオイド受容体に結合し痛みの信号の伝達を妨げることで痛みの緩和に働く。オピオイドには、軽度から中等度の痛みに投与するオピオイド(コデイン、トラマドール、タペンタドール、少量のオキシコドンやヒドロモルフォンなど)と高度な痛みに投与するオピオイド(モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニル、メサドン)がある。非オピオイドには非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)とアセトアミノフェンがある。てんかん薬などの鎮痛補助薬が併用される。がんの痛みの治療では、「WHO方式3段階除痛ラダー」(図2)に従って、非オピオイド(第1段階)から有効限界のないオピオイド(第3段階)まで使っていき、各段階で必要に応じて鎮痛補助薬の併用を検討するのが原則になっている。突出的な痛みが出現したときには、各種速放性オピオイドをレスキューとして処方する。オピオイドの効果と副作用1987年にWHOは『がんの痛みからの解放』を発行した。オピオイドの上手な使い方が提唱され、多くのがん患者が痛みから救われるようになった。あり、オピオイドの使用や増量を躊躇するケースがあるという。依存とは、脳の報酬システムにおいてドパミンが放出され「快」に傾いた状態であることが知られている(図1-A)。痛みがない状態は「快」と「不快」がほぼ平衡状態にある。痛みがある状態は「不快」が...すべてのサービス・機能をご利用いただくには、m3.com会員登録が必要です。新規会員登録(無料)m3.com会員の方はこちらからログインm3.com「ファーマスタイル」は、株式会社日本アルトマークが発行している『ファーマスタイル』の記事を掲載しています。掲載内容は、『ファーマスタイル』が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。ご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークおよびエムスリー(株)は、一切の責任を負いません。日本人の死因第1位はがんです。がんの発症原因についてはまだ分からないことが多く、女性に多いがん、あるいは少ないがんなどの性差が生まれる背景として、女性ホルモンが関与していると考えられています。「がん緩和ケア」で必要な患者の心を開くコミュニケーションとは?がん患者のADL、QOLがここまでよくなった背景にはチーム医療による緩和ケアの充実がある。「がん緩和ケア」において薬剤師に期待される服薬指導とは?緩和ケアでは患者の声に耳を傾け、不安な気持ちを和らげたり、医療者同士の意思疎通を図ることも重要な役目です。Interview「患者さん」を主語にして考える高齢化に伴う在宅医療の進展とともに、在宅患者さんを支えるための薬剤師の役割も広がっています。株式会社フロンティアファーマシーの前田桂吾氏に薬剤師が在宅医療に携わるうえで注意したい点についてお話ししていただきました。「サイレントキラー」といわれるように、多くの場合、自覚症状がないまま進行して動脈硬化性疾患を発症し、死に至ることもある疾患です。梅村敏氏に、高血圧緊急症について解説していただきました。薬剤師の在宅訪問は、国が進める地域包括ケアシステムにおいても、在宅患者を支える重要な役割として期待されています。在宅訪問において必要な基本的知識を解説していきます。:DVO)」の導入に取り組む病院が増えています。Diagramプレゼンテーションの目的とは?学会発表、多職種カンファレンス、患者教育など、医療者はさまざまな場でプレゼンテーション能力が求められます。プレゼンテーションは、ただ単に資料を説明することではありません。ケアの視点で考察する、最新がん治療と疼痛管理がん治療中の患者さんに生じる疼痛を、原因や病態から分析しています。質の高い緩和ケアの実施に向けたオピオイド製剤の適用や評価など、最新のがん性疼痛治療が網羅できる情報です。肺腫瘍と診断された関本剛氏へのインタビュー記事です。自ら病と共に生き、家族や患者さんと過ごす時間の中で感じた、在るべき緩和ケアの姿が医師の立場から語られています。「がん緩和ケア」において薬剤師に期待される服薬指導とは?緩和ケアでは患者の声に耳を傾け、不安な気持ちを和らげたり、医療者同士の意思疎通を図ることも重要な役目です。がん緩和ケア患者さんが残された人生を、入院前と同じ環境で、自分らしく過ごせるよう患者さんと家族を支えることが在宅緩和ケアの目的です。?投薬後の服薬管理や効果と副作用の確認には、経験を積んだ薬剤師の役割が不可欠である。がんを中心として、疼痛管理や緩和ケアに精通した薬剤師の存在は今後ますます重要になると言われています。鎮痛薬を使うことは、決して痛みを取り除くことが目標ではなく、患者のQOLの改善を目標に据えることが大切です。そのために薬剤師は、治療目標を患者と共有し合意してもらうことが重要になります。アセスメントに基づく、患者に寄り添った服薬指導とは?#がん#緩和医療#薬薬連携エキスパートクイズ疼痛管理|答えて学ぼうエキスパートクイズ「疼痛管理」について正しく理解できていますか?クイズで確認してみましょう。Report患者様向け資材の一覧サイトリストアップ今回は、一つの資材ではなく資材が掲載されている患者様向け資材の一覧サイトについて、どの会社がどのような疾患の資材を制作しているのかリストアップしました。使える!製薬企業が提供する無料コンテンツ前号で製薬企業が無料公開している医療画像提供WEBサイトを紹介したところ、多くの読者様から好評の声をいただきました。前号に引き続き院内/店内提示物や勉強会資料に使える無料の画像素材を提供している製薬企業のWEBサイトを紹介します。使える!製薬企業が提供する無料コンテンツ院内・店内用の提示物や社内外の研修会・勉強会向け資料の中で医療系画像を入れたいけど、いい画像がなかったり、見つからないことはありませんか?実は多くの製薬企業が業務で使える医療系画像を医療関係者に提供しており、それは無料で利用することができます。と殺細胞性抗がん薬の違いと作用機序」。