(2)MBL-Ent分離症例のコホーティング、(3)透視室でのドレーン交換処置の見直しと標準予防策の徹底、(4)外科ガーゼ交換マニュアルの整備と標準予防策の徹底、(5)外部専門家による外科処置の視察、等が行われた。尿量測定適応の見直し等が行われた。現在、このような諸種の改善策の実施による院内感染対策の効果について、外部調査委員会による監視と評価が継続して行われている。よる院内感染事例である。中でも特にアウトブレイク探知が困難である。