非常に強い狭窄という訳ではありませんからカルシウム拮抗剤を使っていました。心拍数が遅い方でなければほとんどのケースで私はジルチアゼム(ヘルベッサー)を選択しています。ヘルベッサー内服下でもNTG有効な胸痛があるために冠動脈造影を行いました。#6は75%狭窄でしょうか。FFRを測定しました。最近の考え方ではPCIをしない選択になります。PCIしかし退院後も、内服下にニトロ舌下が有効な胸痛を繰り返すために再度、本日CAGを行い、今回はIVUSを行いました。stenosisは80%を超える高度狭窄です。輝度の高い部分も低い部分も混ざり、安定した病変ではなさそうです。今回はPCIを行いました。内服下にもニトロ舌下が有効な症状があるにもかかわらず、FFRの値だけでPCIを見送り、カテを1回多くしてしまったことになります。検査結果にとらわれて、症状を二の次にするという、よくある過ちであったと思います。FFRが低値にならなかったのは最大充血が得られていなかったからとも言えますが、最大充血が達成できたか否かの判断は簡単ではありません。症状があればどんなに軽度の狭窄でもPCIをしてしまうというのも誤りですし、症状があっても検査所見にとらわれすぎるのも誤りだと思われます。30年もPCIの世界にいるのに、こんなことを考えてしまいます。洗練されなければいけません。strategy2012年12月2日日曜日まともな社会人のキャリアがない人たちが中心の政治って何なのでしょうか?亡くなった私の父の最終学歴は尋常小学校です。母のそれは高等小学校です。母は成績が良く、一旦は女学校に入学したものの、学校に履いてゆく靴がないために下駄で通学したところ、うるさいから下駄では来るなと言われて通学を断念したそうです。その母の今の生きがいはネットを利用した株の取引です。会うとラップトップに向かっており、現在の国際経済等を語っています。母親を誉めると嗤われますが、勉強熱心な素敵な83歳だと思っています。学歴も資格もなく、苦労した両親が私たち子供に期待したことは、教育を受け資格を取り、その資格を活かす仕事について一人立ちすることでした。した期待に応えるべく、私は医師の資格を取得し、医師という資格を活かしていくことを大切にしてきました。した教育を受け、まともな仕事について欲しいと思うのは至極当たり前の考え方で、私の両親が特別に変わっているとは思いません。総選挙の公示まで間もなくです。政権与党である民主党のリーダーの野田佳彦首相は早稲田大学の卒業です。私の父なら、私が早稲田を卒業したなら、ちゃんとした会社に就職しろよと言ったと思います。野田首相のお父上が何とおっしゃったかは知りませんが、野田首相は早稲田卒業と同時に松下政経塾に入塾し、5年間の塾生活が終わると2年間のアルバイト生活を経て県議選に出馬されました。私の父ならば激怒したと思います。苦労してよい大学に行かせたのにまともな就職もせずに何をしているのだと怒ったに違いありません。野田首相だけではありません。若手の有望株と言われる細野豪志政調会長も京都大学を卒業し、三和総研に就職したにも関わらず、弱冠28歳で静岡県三島で政治家を目指し始められました。坂本竜馬の時代の28歳とは異なり、現在の28歳はある意味で若造です。そんな若造が折角良い大学を出たのに就職を捨て政治家になるなどと言ったら、私の父ならやはり私をぶん殴ったに違いありません。まともな就職をしたことがありません。したまともに就職をしたことがない議員が多いのは何も民主党に限りません。自民党の安倍晋三総裁も国会議員の息子として神戸製鋼で3年間の勤務があるだけです。石破茂幹事長も2年間の銀行勤務だけです。そもそも父親が政治家であった彼らにしてみれば、この就職も最初から腰掛であったかもしれません。日本中どこで心筋梗塞になっても確実に適切な急性期の治療が受けられる日本を作ろうという政策を掲げるとします。目標は正しく、聞こえは悪くはありません。実現するためにはそのスキルを持った医師を養成するシステムや、病院や機材の整備が必要です。このためには時間もお金も必要です。した準備ができても現場の医師やスタッフの不眠不休の努力や、地方の人であっても等しく助かる権利がありそれを実現するのだという使命感が欠かせません。お題目だけでは何も実現できないのです。このようなことは医療だけではありません。農林水産業や、製造業、商業や金融でも現場を知らずにお題目を掲げても実現できない改革は枚挙にいとまがないと思われます。学校を出てすぐに政治家を志すということは許されないとまでは思いませんが、政治家になることを目的化して、政治家であり続けなければ食っていけないといった人たちに国政を委ねてしまうことに恐怖を感じます。まともな感覚を持って社会に巣立ち、現場を知り、現場における組織化等を学んだ人たちが国政には欠かせないのではないかと思います。そんな風に社会において成功をおさめた人が政治家を目指す筈がないとも思いつつ、そうした人たちでも国政で活躍できるシステム改革が政治に求められているように感じる現在の政治状況です。十数年前に福岡徳洲会病院に勤務している頃、不整脈のアブレーションで高名な先生をお招きし、講演をしていただいたことがあります。べらんめい口調で話をされ、やんちゃな感じを受ける先生です。講演の数日前に打ち合わせでお電話を頂いた時、電話に出たその先生は「先生の病院の保留時のオルゴールは良い曲だね」と切り出されました。とっさに何故、そのようなことを言われるのかが分からなかった私は「ありがとうございます」と応えました。電話を切った後、誰もいないのに赤面してしまいました。大きな病院では電話をかけて取り次いでもらう時に時間がかかることが多く、その待ち時間の保留時のオルゴールで良い曲だなどと私は思ったことがなかったからです。その先生は長く待たされたのを皮肉って良い曲だねと言われたことに気付いたからです。「ありがとうございます」ではなく「長くお待たせして申し訳ありませんでした」と言うべきなのを誤ったために恥ずかしくなったのです。この先生はその後、業績を積み重ねられ、教授になられました。この先生の電話のかけ方は、ご自身が呼び出しを待ち、呼び出された相手を待たせることはありません。このような電話のかけ方をされる医師の方が少数派です。交換手や看護師さんに「〇〇先生に電話をかけて」と依頼し、電話に相手が出たら自分に代わるというかけ方をされる医師が多数派です。本日もこのような電話を受けました。「〇〇病院の××先生から電話です」と言われて電話に出るといきなり、相手病院の交換から「お待ちください」と言われます。電話をかけられたほうがいきなりお待ちくださいと言われると「これって何なの?」と思います。電話をかける側が、待つのを嫌ってかけられた側に待たせるスタイルです。私は、電話をかける時には最初に紹介した先生と同じスタイルで私が呼び出しを待つようにしています。かける側がかけられた側を待たせるのは失礼だと思っているからです。そんな些細なことにも心を配っている先生を見ると、普段の姿がどんなにぶっきらぼうな先生でも「徳」や「礼」のある先生だなと思います。見習い続けたいものだと思っています。政治的にも見捨てられたこの土地に住んで気づかされたこと衆議院が解散し、総選挙の公示まで間もなくです。私が住む鹿屋市は鹿児島5区になります。民主党が圧勝した前回の総選挙で5区に立候補し、選挙区では落選し、最も低い惜敗率ながら比例で復活当選した民主党の議員は今回は国替えとかで神奈川県から立候補されるそうです。鹿屋市の出身で鹿屋高校の卒業生です。「ふるさとが好きだから...」というようなポスターをあちこちで掲示されていたので、保守地盤で厳しい選挙になっても鹿児島5区から立候補されるとばかり思っていました。選挙で勝ち目がなさそうなので「ふるさとが好きだから...」という看板を下ろし、居住歴のない土地での立候補を決めた候補本人にも、鹿児島5区には候補を立てないと決めた党にもがっかりです。鹿児島5区では勝てそうにないのでこちらに来ましたと言われた神奈川の皆さんにも失礼な話だと思います。世間では、消費税増税や、TPP、原発など大事なテーマがありそれぞれに立場を持った政党が多く存在するのに、このままでは鹿児島5区では選択肢は存在しません。保守地盤で自民党の候補が圧勝するので立候補するだけ無駄ということでしょうか?ここ鹿児島5区では、民主党も候補を擁立せず、いわゆる第3極も見向きもしません。政治的にも見放された土地のような気がして、気分が滅入ります。こんな安全パイと思われている土地だから、放射性物質の最終処理場を大隅に作ろうという話が来るのではないかと思ってしまいます。地元の代表を選ぶ選挙ではなく、政党を選ぶ選挙だから、出身地にこだわる必要はないという考えもあり得ます。した考え方からか、日本維新の会の考えを聞くと候補など誰でもよい、立候補する選挙区もどこでもよいというような発想が生まれます。あるならば、選挙区制度などなくして、すべて比例区にして、獲得した得票率に応じて各政党に議決に関する権利を付与するだけで議員など要らないということも可能です。持っている株数に応じて株主総会における議決権を与えるのと同様の仕組みです。この仕組みだと地方による1票の格差など問題はなくなります。こんな仕組みを望む人がいる筈はありません。国民全員が国会で議決に加わることはできないので国民の代表としての議員に代議してもらうシステムが国会である筈だからです。2000年に鹿屋に赴任し、冠動脈のカテーテル治療を私が始めるまで、大隅半島はPCIのできない土地でした。最寄りのPCI実施可能施設まで2時間もかかるのにです。同じ保険料や税金を負担しながら、当たり前の治療ができずに急性心筋梗塞になった時に助からないといった、医療における見捨てられた土地が大隅でした。した医療における見捨てられたポジションは政治や行政に依存せずに、現在では、人口当たりのPCI実施件数が国内でも有数の土地に生まれ変わりました。見捨てられた土地を何とかしようとした医師と、それを育んでくれた地元の皆さんの自律的な努力の結果です。今回の総選挙で政治的にも見捨てられそうなこの土地に住み、政治には白けながら、でもこの土地に住む者として、この土地の生存を自らの自立した努力で勝ち取ろうと努力を続けなくてはなりません。政党を選ぶのでもなく、候補者個人を選ぶのでもなく、この土地やこの国に住む者として、自らの生き方を選ぶのだと気づかせてもらった政治の破綻です。鹿屋ハートセンターが九州1番になるのに貢献したそうです夕方に訪ねて来られた某製薬メーカーのMRさんから嬉しい話を聞きました。そのMRさんが担当するエリア(鹿児島の郡部)におけるそのメーカーの降圧剤の売れ行きの伸び率が九州で1番になったそうで本社で社長さんの前で表彰されるとのことでした。ARBを販売するそれぞれのメーカーで、製剤による違いがあるのだとよく言われますが、正直どれほどの差があるのだろうと思っています。患者さんの負担の少ない、すなわち薬価の低い製剤を中心に私は処方しています。人間ですからMRさんの人柄に影響を受けることも否定できません。講演会のパンフレットを持ってくるだけのMRさんと、一緒に色々と議論できるMRさんとでは、やはり熱意のあるMRさんの居る会社の製剤を使ってみようかと思うものです。鹿屋ハートセンターという田舎の小さな診療所が何であっても九州内で1番になるのに貢献したことを誇らしく思います。鹿屋ハートセンターの一番はこの降圧剤だけではありません。心房細動患者さんの脳塞栓予防のための抗凝固療法ですが、私は再三ブログに書いてきましたが、ワーファリンを第一選択にしようと思っています。そのためか、九州内の診療所に限れば、当院が九州内で最も多い処方数なのだそうです。6年しか歴史のない当院が、1番というのはやはり誇らしい感じがします。福岡徳洲会病院に赴任した時に、立ち上げに協力してくれた造影剤メーカーのMRさんも、造影剤使用量の伸び率が全国1番になったとかで表彰され出世されました。製薬メーカーとの関係は、単に販売業者と顧客という関係ではなく、医療という分野で共に手を携え合うパートナーと思っているのでその時も嬉しく思ったものです。人口減少が始まった中で、これからの日本で営業に携わる方の仕事は難しくなる一方だと思います。私たちが関わるPCIの領域でも、今年のPCI実施数は、PCIの歴史始まって以来はじめての対前年割れになる見通しだそうです。マーケットが縮小する中でビジネスは面白くないかもしれませんし、減少を最低限にするために既存の顧客を守るという戦略も悪くないと思っています。十分な降圧療法が実施されていない、必要なスタチンが処方されていない、心房細動なのに抗凝固療法が実施されていない、いまだにPCIの恩恵を受けられない人たちが存在するなど、現在の縮小するマーケットは飽和したマーケットの縮小ではではないような気がします。営業マンが縮小するマーケットの中で守備的にならずに、持ち合わせた製品の価値を信じて、その恩恵をより多くの人たちに普及させるのだという攻撃的な姿勢を持ち続けるのであれば、この閉塞した日本の状況もまだ捨てたものではないような気がします。くべし」等と読み進め、「晏子」を読み終わりました。宮城谷氏の本はたくさんあるのでしばらくは続きそうです。ブログを書かなかったのはその所為でもあります。荘公が弑された屋敷を去る時に追っ手を恐れる御者が馬車を急がせようとすると、晏子が発した言葉です。疾く走っても必ずしも生きられるわけでもなく、ゆっくりと走ったからといって必ずしも死ぬ訳ではないという意味です。図は昨日のPCIのケースです。安静時にも労作時にも胸痛があり入院しました。図に示すように#7に90%狭窄を認めます。50-75%狭窄です。図2には前拡張後の像を示します。AVFでST上昇です。左の造影で回旋枝には問題はないので右冠動脈の問題です。右冠動脈のスパスムを考えました。このためニトロを静注しましたが更にSTは上昇し血圧も50位に低下です。右冠動脈を見たいのですが、そのためには左のガイディングをはずすか、もう1本ガイディングを入れるかです。私の決断はさっとステントを前下行枝に植込み、ガイディングを抜いて右冠動脈を見るという流れでした。右冠動脈はやはりスパスムでニトロ冠注でSTは落ち着き、血圧も上がってきました。このあとゆっくりと左にガイディングを入れてOCTで観察し、後拡張をしっかりと行い、手技終了です。PCI中に予期せぬ事態に陥った時、「兵は神速を貴ぶ」という曹操の考え方や、孫子の「拙速巧遅」(ゆっくりと上手にするよりも、拙くても早い方が良い)という考え方を中心に戦略・戦術を考えてきました。同じ手技であれば短い時間で終わることを至上としてきました。今も基本的な考え方は変わりませんが、パニックになってなんでも急げばよいというものではないとも思います。時間の余裕がない状況で、きちんとした前下行枝の仕上げをせずに急いで取りあえずの橋頭保を築き、破綻しそうな戦線である右冠動脈に立ち向かい、この問題を解決した後に本来の前下行枝に仕上げを行うという考えでうまくいきました。「兵は神速を貴ぶ」や「拙速巧遅」はPCIの基本だと思っています。いう位の心の余裕を持って神速を貴びたいものだとも思っています。家電エコポイント制度とは何だったのでしょうか2012年10月9日付当ブログ「今そこにあるキミ、山中伸弥教授のノーベル賞受賞に思う」に鹿屋ハートセンターの金木犀はまだ花をつけたことがないと書きましたが、今朝ふと見るとオレンジの花を咲かせていました。そこに関心がゆくと花も期待に応えるのでしょうか。香りをかごうと近づきましたが、少しも匂いません。花が咲くのにも何年もかかり、そこに芳香がたつには更に何年もかかるのでしょうか?私たちが働くPCIの分野でも一躍注目を浴びた先生が何年も続かず、あの先生はどこに行ったか分からいないということが起こります。人の世界でも花が咲き、長く芳香を持続するには年余を要するということでしょうか。ニュースを見ると衆議院の解散よりも経済対策を優先すべきとの野田首相の考えが示されたそうです。2010年12月12日付当ブログ「鹿屋ハートセンターのテレビを地デジ化しました」の中で鹿屋ハートセンターのテレビ視聴は無料であると書きました。地デジ化に備えて2010年12月にテレビを地デジ化しましたがこのタイミングで地デジ化したのは家電エコポイントを狙ってのことでした。このタイミングで購入した地デジ対応テレビは3万円ほどでしたが1台当たり7千円のエコポイントがついたので実質2万3千円ほどでした。今日現在、価格.comで見ると同じ機種はもう2万円もしません。家電エコポイントを利用しなくても今であればもっと安く購入できたことになります。2011年7月の地デジ化、家電エコポイントで液晶テレビの需要は喚起されました。家電エコポイント制度では図に示すように6930億円の莫大な国費が投入されました。その結果はどうでしょうか。本日発表されたパナソニックの通期予想は7650億円の赤字です。シャープもソニーも莫大な赤字を予想し、日立はテレビの自社生産から撤退しました。各社の合計の赤字予想は数兆円に及びます。これに伴って各社合計で数万人に及ぶリストラです。この赤字分が解消されるまで、何年にもわたって法人税収入は落ち込みます。性急な地デジ化と、需要の先食い、急速な需要に応えるための設備投資が招いた失政ではなかったかと家電エコポイント制度を思います。経済産業省の発表した資料をみると5兆円の経済波及効果と、年間32万人の雇用を維持・創出したと発表されています。消費者も高い買い物をさせられ、メーカーも巨額の赤字に苦しむことになった制度を大成功であったという政府に経済対策が先だと言われても、また、無駄使いに留まらない経済の破壊が行われるのではないかと心配です。家電エコポイント制度は自民党政権時代に始まったことを思えば、来るべき総選挙後の経済対策ですら心配になります。将来を見据えた経済対策を講じることができないこの国のあり様はなんとかならないのでしょうか。この国の経済は何年後に花咲き、いつ芳香をはなつのでしょうか。インフルエンザワクチン接種、1回目が終了です。医師になってから鼻水が出たり咳が出たりするような軽い風邪をひいたことはあっても、寝込むような風邪になったことはほとんどありません。最後に寝込むような風邪を引いたのは14年前でしょうか。年末に福岡から、両親に会いに大阪へ新幹線で向かった後、数日して高熱が数日続き、3日ほど病院を休んだのが最後であったと思います。今から思えばインフルエンザであったのだろうと思います。風邪をひかないかを冷静に考えれば、気合が充実しているからではなく感染機会が少ないからだろうと思っています。循環器外来に風邪症状で来られる方がほとんどいないからだと思っています。自分自身に感染機会が少なくても、家に小さな子供がいると幼稚園や学校で子供たちが感染し、親も感染するということはよく起こります。感染機会の多い子供たちと同居している家庭は感染のハイリスクであると思っています。インフルエンザから職員を守るため、ひいては通院している患者さんを守るために職員だけではなく、職員の同居家族にも無料でインフルエンザワクチンの無料接種を行っています。同居している子供さんがインフルエンザに罹患すれば、子供さんの看病のためにその職員も休まなければなりませんし、患者さんを護るために休んでもらっています。した事態が発生しにくいように職員の家族を含めての感染対策であると思っています。開院から6年が経過し、6年前にワクチン接種に初めて当院に来た職員のお子さんも大きくなりました。自分の子供の成長のように、職員の子供たちの成長が楽しみです。鹿屋ハートセンターという小さなコミュニティの感染対策と同時に、鹿屋ハートセンターに集う家族を大事にする年に1回の集合です。本日は4件の冠動脈造影でした。3例はPCIをするほどのこともなかったので診断カテで終了し、1例にPCIを実施しました。approachの予定でしたが1例は穿刺がうまくできずにBrachialの穿刺になりました。いえ、いずれも上肢からのapproachですからカテ後の、シース抜去、止血は不要です。月曜と金曜は鹿大から先生が来てくれています。多くのカテが経験できるようにそけいからのアプローチになった時にはシース抜去、止血は私が行い、鹿大の先生には次の患者さんのカテをやってもらっています。8月に福岡済生会病院の芹川先生が見学に来られた時に、穿刺した医師がシース抜去・止血をするべきではないですかと言われました。穿刺から止血まで責任を負ってこそカテを全うするという考え方です。非常に真っ当な考え方だと思います。今の鹿屋ハートセンターのスタイルだと最終的な責任は私が負っていますし、折角、遠くから研修に来られる先生が止血で時間を費やしては勿体ないと思っているので今はこのスタイルで良いと思っています。approachは減少しましたが、ゼロにはなりません。PCI後の止血にかつては止血デバイスを使っていましたが、最近はほぼ全例用手圧迫で止血しています。デバイスを使ってうまく止血できたときは良いのですが、うまくいかなかったときの血腫や末梢の閉塞をを考えれば、用手圧迫が良いかと思ってのことです。用手圧迫を選んでいるのにはもう一つの理由があります。止血している時間が貴重だからです。色々な患者さんがいます、止血している10分ほどの間、ずっと話している人もいますし、じっと黙っている方もいます。黙っていられると止血している時間を長く感じるので、なるべく話をしようと思っています。好んで話していた話題は、今までの人生で一番楽しかったのは何歳位の事かということです。当時の80歳位の方に共通した返事は60歳代というものでした。恋愛や結婚をする20歳代や30歳代でもなく、仕事で一人前になる30歳代や40歳代でもなく、当時であれば定年になる60歳代だと言われるのです。60歳代なのかは深く突っ込んで聞きませんでしたが。この会話の記憶から、私は私の60歳代を迎える日を楽しみにするようになりました。数年後に迎える60歳代が人生で最も楽しい年代と思うとわくわくします。60歳代を迎える日を楽しみにしていた私ですが、最近、本当に60歳代は最良なのだろうかと思い始めました。20年前の80歳の方の60歳代ですから、今から40年ほど前です。高度経済成長の円熟期で、バブル時代の前です。この時代が良かったから最良と感じただけではないかとも思えるからです。右肩上がりに景気が良くなり給与も増え、何もかもが豊かに便利になっていった時代です。時代が最良を決定していたとすれば、デフレで給与も下がり続けるこの日本で最良の筈の60歳代が来ないではないかと心配になってきたのです。いえ、最良を規定するのが年齢なのか時代なのかは、私であればもう数年で答えが出ます。時代ではなく年齢が規定するのだとポジティブに考えておくことにしましょう。つまらない時間と思えば、シース抜去・止血は本当につまらない仕事ですが、人生の先輩から濃密な教えを乞う時間と思えば有効な時間です。した密着した時間を患者さんと共有することは他には困難です。この先も、このシース抜去・止血の時間の至高を楽しみにしましょう。human!医療分野で有名な言葉の一つです。人は必ず間違えるので、間違えることを責めずに間違いが起きることを前提に間違いの発生しにくいシステムを作ろうという考えの根本です。した考え方は航空機の安全を担保するために発展してきた概念と言われています。間違ったことを責めずに何故間違ったかを考えてゆくのです。この考えに基づけばミスを犯したスタッフに謝れというのは将来に繋がらないことですから、私はスタッフがすみませんという一言で済まそうとするときに何故、間違ったと思うかと聞くようにしています。そこから改めるべきシステムはないか、足りない教育はないかを考えていきたいのです。週刊朝日と橋下徹大阪市長の最近のやり取りを報じる報道に違和感を感じています。夕方のフジテレビのニュースで木村太郎氏がこの一連の週刊朝日の記事で唯一問題であったのは同和地区を名指ししたことだと言われたことです。同和地区を特定するために名指しすることもさることながら、ヒトの考え方は出自によって規定される、血脈が問題だ等ということが同様に大きな問題だと思うのですが、木村太郎氏は同和地区を名指ししたことだけが問題だと言われたのです。血脈が人格を形成するという発想には問題はないと考えているのでしょうか?貧しくて育ちも良くなかった人が努力をして才能を開花させることを私は美しいと思いますし、逆に血脈に胡坐をかいて権力の中枢に居続けることができる社会を私は閉塞した危険な社会と思います。徳洲会にいた時に、徳田虎雄理事長のことを国会議員になるべきではない人だという人物に会ったことがあります。彼は国会議員にはふさわしい出自と身分を持った人がなるべきだと言っていました。少なくとも民主国家となったこの国ではこのような考え方は間違っているはずです。出自が悪いから権力を持つ仕事に就くべきではないという考え方も、出自の良いものが権力を握るべきだという考え方も同根の間違いであると信じています。間違っているという自覚なしに間違いを訂正することはできません。間違いを知ることから間違いの訂正が始まります。有名人がTVで間違った概念を意識してか、気づかずにか、平気でしたり顔で発言する社会を本当に危ないと思っています。子曰く、過ちて改めざる、是を過ちと謂う。Humanに通じる言葉です。なにも航空安全や、医療安全のために現代になって考えられた概念ではなさそうです。紀元前からある概念を現代で活かせないのでは、ヒトは成長していないと思ってしまいます。間違いであったことに気付くこと、間違いを改めることに勇気を持ち続けたいものです。物語を思い出しました。大金を貰った両津に、お金をくれたお金持ちが期限を付けて全部使えという話でした。条件は土地を買うなどのお金に代わる資産を買ってはダメだというものです。詳しくは覚えていませんが、100億円だとか1000億円だとか個人では使いきれない額です。どんなに山海の珍味を取り寄せても、ジェット機をチャーターしてそれを食べに行っても、絶世の美女を侍らせても、そんな額を使い切れるはずはありません。個人には無駄な大金だという含蓄のあるテーマであったと勝手に思っていました。研修医であった頃に100億円を教授が手にしても個人では使いきれませんし、そんなお金があればノーベル賞を受賞するようなテーマに挑戦したかどうかも疑問です。社会人として歩み始めた医師にとっても100億円は不要なお金です。現在の私は、鹿屋ハートセンターの経営に責任を負っていますが、年間数億円規模の運営ですから100億円を持っていてもやはり役には立ちません。仕事を辞めて残りの人生に必要な額以外は寄付でもしようかなどと非建設的なことを考えるかもしれません。小規模の法人の経営者にとっても100億円は不要です。山中教授は研究費の獲得に苦労されていると報じられています。したノーベル賞受賞の浮ついたムードの中で今後10年間で300億円の助成を文部科学省が実施するとの報道がありました。この額は医師になりたての頃の山中教授、研究者になりたての頃の山中教授には使い切れない額であったろうと思います。一兵卒には不要な金額です。多くの研究者や補助者を抱え、機器を揃え、万民のために貢献する仕事をしようと思えばこの額でも不足かもしれません。一医師や一研究者が必要とする額をはるかに上回る金額を使ってする仕事ですから、もう一兵卒の仕事ではありません。将や大臣のそれであるとも言えます。思ってみれば、山中教授のお顔も一医師や一研究者のそれとは違う器を感じさせるなぁ等と思えてきます。ノーベル賞受賞の目出度いムードに水を差した胡散臭い某氏の顔を見ればとても将器には見えないなどとも思えます。翻って私の顔は卑しくはないだろうか等とも思います。一人の人間が必要とする金額、企業が必要とする金額、万民のために貢献する仕事に必要な金額では全く桁が違ってきます。それを同じ物差しで測ろうとするものが年間に30億円もの金をやるのかなどと思えばどんな貴重な仕事もできる筈がありません。防衛予算を削れば福祉に回す予算が出るのになどという議論はこの類のように思います。1兆円を超える金額で世界3位の通信事業者になるというソフトバンクの仕事は、山中教授の仕事よりも価値のある仕事なのでしょうか。価値のある仕事なのだと思います。山中教授の仕事が、それ以上に価値のある仕事であるならば10年間で300億円はけち臭くないか等と思うのは私だけでしょうか。100億円や1千億円、1兆円を価値あるものにできない器のものが予算を議論する愚も考えなくてはなりません。山中伸弥教授のノーベル賞受賞に思う秋になりもう金木犀の季節になろうかという時期ですが、我が家の金木犀は我が家に来てからまだ花をつけたことがありません。我が家の金木犀は息子の幼稚園の卒業記念に全員に配られた幼木が育ってきたものです。幼稚園生であった息子も来年春には小学校を卒業し中学生になります。息子が思春期を迎えようとしてもまだ花も咲かない金木犀です。金木犀は大木にはなりませんが、大樹も大樹になるためには根を張る期間が必要です。大器は晩成すと言いますが、花を咲かせ実を結ぶ(金木犀は実を結びませんが)にはやはり年月が必要ということでしょうか。私は医師になって三十余年ですが、すぐに何でもできるようになった医師や看護師よりも、ドジで要領が悪く駄目かと思った人の方が大成した例を少なからず見てきました。不器用であるからこそ、誰もが何も考えずにできることでも考えながらできるようになり、誰もができないことであっても考える作業を通じてできるようになるのではないかとさえ思います。山中伸弥教授のノーベル賞受賞の報を聞き、かつて見た若い研修医を思い出しました。徳洲会の研修医として新卒で就職してきた彼とは、福岡徳洲会病院で初めて会いました。痩せて線が細く、いかにも優しいという印象の彼でしたが、「さっさと診ろ!」というような患者さんの前では足がすくみ、何もできませんでした。そんな日が続くうちに彼は出勤しなくなり、再三の出勤の要請にも応えなくなりました。当時、私は循環器部長として福岡徳洲会病院にいましたが、ローテートを原則とする徳洲会の研修システムから離れて自分のところに来ないかと私も声をかけましたが、彼は結局退職しました。その後の消息は知りません。彼も山中教授のように違う環境で大きく羽ばたいているだろうかと思いだしたのです。山中教授は整形外科を志し、国立大阪病院の整形外科で研修を受けたそうですが、不器用で手術が下手なために「じゃまなか」と言われていたそうです。挫折感を持って研究者としての道を歩み始めたからこそ、今回の受賞に至ったとも言えます。山中教授は循環器にも興味があったそうですから、もし若い山中教授を預かって、循環器医を志す彼に循環器は向かないから研究者になる道もあるよと示すことができただろうかなどとも思います。その診療科やその病院、その分野に合わないからといってその彼に価値がないわけではありません。入学の難しい医学部を出てきた存在ですから、適合する土壌があれば花開き結実するはずだということを山中教授は示されたのだと思います。上司と合わない、スタッフと合わない、病院の雰囲気と合わないと感じている多くの若い医師がいるのだろうと思います。医師だけではなく、看護師も技師も同じであろうと思います。「自分はダメだ」と思い始めた若い医療者も大勢いるだろうと思います。思っているキミの不遇はきっと大樹に育つための根を養い、キミに適合する土壌と出会った時に大きな花を咲かせる準備だろうと思います。前を向くことを忘れず、自分の力を信じていれば、自分を諦めなければ、きっとキミに合う土壌が見つかるだろうと思います。次の「じゃまなか」教授はキミかもしれません。要領がよく何でもできて前に進んでゆく同輩はきっと山中教授にはなれないと思います。今、そこにあるキミの不遇に勇気をくれた「じゃまなか」教授に感謝しなければなりません。共有2012年10月4日木曜日DAPT(2剤の抗血小板剤)中止下の手術を無事終えて来院されました。侵襲も決して小さくない手術ですがDAPT(2剤の抗血小板剤投与)の中止下に無事に手術に成功し、来院されたのです。OCTで内膜が張っていることを確認し、自信を持ってDAPT中止下に手術していただいても構いませんと返事を差し上げた方ですが、確実とも言えず心配していたのですが無事にお顔を見れて安心しました。1例だけがうまくいったからといってこのやり方が良いとは言い切れませんが論理的ではあると思っています。これからも当院で手術をPCIを受けた方が外科手術に回る場合などに、このように根拠をもって外科に方針を伝えたいと思っています。当院でPCIを受ける方の平均年齢は70歳を超えており、PCIを受けた後に外科手術が必要な悪性疾患が見つかることも稀ではありません。DES植込み後6か月以上を経過しており、今回のケースのようにOCTで内膜がはっていることが確認できるケースなどでは自信を持ってDAPTの中止を決めることができますが、それより短い期間の場合あるいは内膜がはっていない場合などはどうしたらよいでしょうか。私は、必要とされる外科手術の緊急度で決まると思っています。あと2か月で半年になるというような方で2か月が待てる程度の手術であれば待って頂くのが良いと思いますし、待てない場合であればステント血栓症のリスクを十分に意識して緊急時に対処できる準備をして外科手術に回すということになると思っています。この非心臓手術が待てるか否かの判断はPCIを実施した私たちでは判断できません。どれほど急ぐ手術なのか、待つことによる不利益は何なのかを外科サイドから情報提供して頂ければ、循環器医としても、待つことによる心臓のメリット、待たないことの心臓のリスクを外科医に伝えることができると思います。二律背反するような状況では、お互いの立場だけを考えるのだけではなく、お互いで患者さんにとって最も安全でメリットのある形を作り上げるのが良いと思っています。時に手術を受けることになったので抗血小板剤を止めても良いか聞いて来いと外科医から言われて来院される方がおられます。このような形であれば外科サイドが待てるのか否か、どれほど急ぐ手術なのか分からないので返事に困ります。外科医と循環器医が面倒でも情報提供し合って慎重に内服の中断を決めたいものだと思っています。大丈夫だと高をくくっていると、事故が発生するというのはマーフィーの法則にあったかどうかは覚えていませんが、往々にして油断をすると痛い目にあいます。痛い目にあうのは患者さんです。他科の先生とはよく相談して内服一つでも安易に方針を決定しないようにしたいものです。明日10月1日より医療法人鹿屋ハートセンターとして新たなスタートです2012年9月31日で個人開設としての鹿屋ハートセンターは閉院し、翌2012年10月1日より医療法人鹿屋ハートセンターとして新たなスタートを切ることになりました。2006年10月1日の開院から丸6年です。ケセラセラでプレッシャーのかかるイベントでも眠れなくなったりすることもなく、かつて行った海外での学会発表などでもその時が来て発表の時間が15分ならその15分は当たり前の15分として過ぎてゆくものだと思ってきたので眠れなくなったりすることはありませんでした。6年前の開院前には毎晩開業初日の夢を見ました。たくさんの患者さんが来られて、このままじゃパニックだよと思う夢だったり、翌日には一人の患者さんも来られない開業初日を迎えて落ち込む夢を見たりで夜中によく起きたものです。普段プレッシャーに強い方なのにこんな風になったのはやはり開業が人生の中で大きなイベントだったからだと思います。2006年10月1日は日曜日だったために開業最初の外来は10月2日でした。初日の受診患者さんは40数名でした。パニックになることもなく落ち込むこともなく、普通に初日は終わりました。医療機関にある高額医療機器の多くはリース品です。1億円の機器をリースで導入すると5分の1の2千万円を6年間支払う感じになります。6年が経過してもその機器を使い続けると再リースになり年間の支払はおよそ10分の1の2百万円になります。このリース負担が減少するまでの6年間を無事に運営できるかを心配してスタートを切りましたが、大過なく6年が経過しました。新生の医療法人鹿屋ハートセンターは少ないリース負担でスタートを切れるので余程のことがない限り順調に経営してゆけると確信しています。鹿屋ハートセンターの土地建物も法人の所有としたので、私に万一のことがあっても法人はびくともしない仕組みになりました。した仕組みにしたのはやはり私が現役を退いた後に継承するであろう次代の理事長に負担をかけないためです。絵も描けていない継承ですが、継承の仕組みはできました。仕組みに続いて次代に向けて取り組まなければならないのは人で作る城です。与えられた仕事をそつなくこなせるだけの人たちだけでは組織は持ちません。与えられた仕事をこなすだけではなく、組織を活性化し提供する商品である医療の質を高める努力をする人たちで満たされることで強力なリーダシップのない環境でも法人は生き残っていけると信じています。医療法人として鹿屋ハートセンターは明日、新たなスタートを切ります。気持ちを新たに、果たすべき役割を十分に意識して、持続可能な施設づくりに励まなければなりません。ago医師になって34年目です。年をとったせいか昔のことをよく思い出します。最近はそんな人を見ることはまずありませんが、若い頃に受け持ちになった心胸郭比(CTR)が100%の僧帽弁狭窄症のことなどを思い出します。私が20歳代の頃です。弁膜症の方は心房細動になるのをきっかけにして心不全が悪化しますが、その方は末期の心不全になってから洞調律に自然と復しました。それでも洞調律に復帰したので心不全の管理は楽になるかと思いましたが、逆に心不全のコントロールは不良になり、心室細動を繰り返しました。末期の心不全ですので除細動も叶わず、死に至ると思っていましたが急場を凌ぐことができました。蘇生後に、キリストに会ったなどと話されたのでよく覚えています。30年も前の患者さんですから今は生存されているはずもありません。この方の最期には転勤で立ち会えませんでした。苦労して急場を乗り切った方もその後、必ず最期を迎えます。誰も死なせない医療などできる筈もなく、死に至らせないことを医師の最終のゴールとすれば、医師の仕事は100戦100敗の空しい仕事になります。死に至るわけではない疾患で命を失わないように、苦しんで死に至らないように、死に至るまでの「生」が意義のあるものになるように手伝うことなどを医師としての目標におかなければ、医師の仕事に価値はないように思えます。stenting本日の患者さんです。80歳代半ばの透析患者さんです。2009年に胸痛があり、最初のPCIを#3に対して実施しました。この時にはステントを持ち込めずにバルーンだけで終了です。elementいずれも再狭窄です。今回も胸痛があり造影したところステント部は完全閉塞でした。最近の閉塞でしょうから、再度のPCIは可能でしょうが今回はPCIをしませんでした。PCIで拡張できても、再狭窄を回避する手段を持ち合わせていないからです。狭窄であればその次の段階の閉塞時に病態が悪化するのではないかと考え、PCIを実施したに違いありませんが、この閉塞した状況で心電図所見の悪化も心エコー上の心機能の悪化もありません。閉塞により急激に悪化する病態が発生しないと思うと、血管を開けることを仕事にしてきた医師として不謹慎かもしれませんがホッとした気持ちにもなります。4に示すようにこの方の外腸骨動脈は両側で閉塞しています。いつもPCI時にはその閉塞の上を穿刺してきましたが、石に針を刺すような感触で次のPCI時にはもう穿刺できないかもしれないとも思ってきました。左冠動脈には問題がないので多少の胸痛はあってもうまくコントロールしてゆけるだろうと思っています。sheath命を護ることは当然としても、絶対に死に至らない医療は存在しません。目の前の狭窄を拡張することだけがPCIを行う医師の目標ではありません。拡張した状態で冠動脈を維持することはできませんでした。これからが医師としてこの方に何ができるかの正念場のように思えます。北方謙三の「史記」に魅了されました。中国の歴史や文化に、はまりたいと気持ちが高まります。尖閣の領有をめぐって日中が落ち着きません。607年の聖徳太子の遣隋使以前にも、親魏倭王と呼ばれた卑弥呼や、漢委奴国王と書かれた志賀島の金印等の記録があり、日本と中国の交流は2000年近くの歴史があります。私たちが使用する漢字は中国のものですし、かなもカナも漢字由来です。同じ漢字を使う文化圏に住み、儒教という中国由来の道徳を大切にする国民同士が憎み合う構造を悲しく不思議に思っています。中国に憧れ、中国の文字や律令、政治をまねて国家として形作られてきた日本と現代の中国は今では相容れないのでしょうか。日中戦争の歴史を超えて同じ文化を持つ国同士が手を携えあうことはできないのでしょうか。この間のニュースを見ながらこんなことを考えていました。思い起こすと、私は中国の歴史や文化をあまりにも知らないことに気づきました。いえ四書五経を勉強するのも敷居が高いし、杜甫や李白も柄でもないしなどと思い、入りやすいところから北方謙三の「史記」を読んでみることにしました。北方謙三の小説「史記」ですから、史記そのものとは異なります。全7巻を1週間ほどで読み終えました。前漢の物語ですから紀元前の物語ですが、こんなに面白い読みものがあったのかと再発見です。武帝と呼ばれる劉徹の名君ぶり・暴君ぶり、衛青将軍の活躍、李陵の苦悩、匈奴の成長など息もつかせぬ展開です。読み終えて更に、同じ道徳観、文化を持った国同士が、あるいは国民同士が憎み合うのは間違っているという気持ちが強まります。批林批孔運動を行った中国共産党と相いれないのでしょうか。2000年の付き合いの中での僅か100年足らずの日中戦争や共産党の歴史です。2000年の歴史の中で見れば僅かな齟齬のような気がしなくもありません。昨日今日の喧嘩など忘れましょうとは言いませんが、長い歴史のあるお付き合いを振り返って冷静になりたいと思っています。今度は、本物の司馬遷が書いた「史記」に近づき、ちくま学芸文庫の史記を読んでみましょう。大隅半島における冠動脈治療の未来を心配しています。うたかたは、かつ消えかつ結びて、久しくとどまりたるためしなし。世の中にある人とすみかと、またかくのごとし。有名な鴨長明の方丈記の序文です。先日のブログに書いたように58歳にもなるとこんな言葉が心に沁みます。2000年にPCIができない土地であった大隅半島にPCIの灯を燈すのだとやってきて12年、鹿屋ハートセンターを開設してもうすぐ丸6年です。開設準備前に少しでも多くのノウハウを吸収しようと、中京地区の有名なハートセンターの先生に会いに行きました。そこで多くのことを教えて頂いたことが鹿屋ハートセンターのスムーズな開設や順調な経営に結びついているのだと感謝しています。その先生との会話の中で、大隅半島のような人口の少ない田舎ではなく、鹿児島県で開設するなら鹿児島市内の方が良いのではないかと言われました。私はすぐに鹿屋以外の選択はないとお話ししました。PCIができなかった土地にPCIの灯を燈した責任を全うするために開設するのであってビジネスとしての成功を目指して良いマーケットを探しているわけではないとお話ししました。いえ、2000年に私が大隅鹿屋病院でPCIを立ち上げた直後に県立鹿屋医療センターでもPCIが始まり、2006年に開設した当院は鹿屋市での3番目のPCI施設です。その後、もう一つのPCI実施可能な病院ができましたから現在では鹿屋ハートセンターを含めて4つのPCI施設が存在する街になりました。10万人の人口の町に4つのPCI施設です。この結果、人口10万人当りのPCI実施件数は約750件と、千葉県松戸市に次ぐ全国でも有数のPCIの密度が高い街へと変わりました(図)。結んでは消えるうたかたです。大隅鹿屋病院におられたPCIの学会認定専門医(CVIT専門医)の先生が関東に転勤されたので、現在鹿屋市で働くCVIT専門医は私一人になってしまいました。大隅半島では鹿屋ハートセンター1施設のみとなってしまいました。58歳の私が大隅半島内の唯一の専門医で、常勤で研修をしている医師がいない鹿屋ハートセンターが唯一の研修関連施設です。このような状態で5年後、10年後に大隅半島内にCVIT専門医はいるのだろうかと危惧しています。カテーテル治療の実務がが求められます。鹿屋市を中心とする大隅半島で専門医が存在する研修施設を維持してゆくためには、専門医を養成するための長い期間を要します。困ってからの対策では間に合いません。鹿屋ハートセンターは、私が果たすべき使命のゴールではありません。PCIの灯を燈した責任を全うしこの地にPCI施設を維持し続ける仕組みを作るのが私の使命であり目標です。この川の流れを枯らさぬよう、いづれ消えゆくうたかたである私は、新たに結ぶうたかたを求めなければなりません。紹介医に無断で実施されたPCIには、上質どころかもっと根源的な問題がありました。2012年9月4日付当ブログ「上質は細部に宿る」に記載したケースで、送ってもらったCDが読めなかったことを記載しました。この日、その病院にも読めなかった旨を電話でお話しし、新しいCDを送ってもらいました。手間をかけさせたと恐縮しています。図はその病院におけるPCI前の造影です。確かに左前下行枝に狭窄を認めます。この程度の狭窄であれば私は50%狭窄と読むことが多いですし、75%狭窄と読んでも良いかとも思います。紹介医に無断で、大動脈瘤の手術で紹介された患者のPCIを実施してしまうこと、DES植込み後のDAPT内服の説明が十分ではなかったことに不満はありましたが、もっと気になっていたのは自分の責任です。PCIを要する患者さんの冠動脈を評価せずに血管外科に紹介してしまったのだろうかと気に病んでいました。PCIを受けたと聞いた後、紹介状を見なおしました。添付していたCTでは冠動脈を評価しており、PCIを要するような病変はないと判断して紹介していました。外科に紹介する時に紹介医である自分の怠慢で、患者さんに思いがけない合併症が発生しないように評価するのも大事な責任と思っています。外科に紹介した患者さんが亡くなられた時には、その責任は外科医だけではなく紹介した自分にもあると思っています。大動脈瘤の手術に際して冠動脈を評価し問題ないだろうと判断し、実際に問題なく手術は成功しました。その後、全く無症状であるにもかかわらず大動脈瘤の手術のために紹介した病院でPCIは実施されました。主治医言わく、狭窄のある旨を説明し、内科的治療という選択もあると説明した上で、希望されたので実施したとのことでした。私なら、この程度の病変であれば症状が出てから、あるいはCTで狭窄の進行を見ながら治療の時期を考えましょうと説明したと思います。事実を説明しての患者の選択と言えば医師に責任はないように聞こえますが、事実の評価が異なれば、患者さんは目の前にいる医師の説明によって誘導されます。等はいい加減なものだと思えます。この図に示した造影像は拡張期のものです。確かに収縮期には内腔はペチャンコになっています。拡張期の像で狭窄度を評価するのは冠動脈疾患に関わる医師にとって常識です。squeezingの所見です。こんなことも知らずにPCIの適応を決めているのでしょうか、あるいは意図的に高度狭窄と言っているのでしょうか。PCIの適応を甘くし、症例数を増やしたところで1円も給料が上がるわけでもない勤務医が何故このようなPCIを急いで実施したがるのでしょうか。このようなPCIが実施されていると、PCIをやっている医者は無駄なPCIで患者のリスクを増やしていると非難されても仕方がないと私でも思ってしまいます。こんなことになってしまうのは、診療報酬審査では適応そのものは審査されていないという体制が根本の理由かもしれません。1例でも多くのPCIの経験を積みたいだとか、1例でも症例を増やして病院上層部から評価されたいなどという患者側に立たない動機を持たないよう、自分を律してゆかなくてはなりません。正しい診療報酬審査が正しい診療に繋がると信じていますが...1ヶ月前のケースです。発症は労作時ですが1時間半に及ぶ胸痛があり受診されました。上段の図に示すように回旋枝に透亮像を伴った狭窄を認めます。下段のOCTでは血栓像もTCFAも認めます。プラークラプチャーと引き続く血栓と考えてステント植込みを行いました。最近、当院では、こうしたケースで好んでIVUSではなくOCTを使用しています。IVUSが困難であった理由を書きなさいと返戻が届きました。この例ではIVUSが困難であったからOCTを実施したわけではありません。この例の評価にOCTの方がIVUSよりも優れていると考えたからOCTを用いたのです。審査委員会からの質問でこの質問を発した委員は全くOCTのことを知らないのだと想像できます。保険診療の認められた正当な検査や治療を実施しているにもかかわらず、それを査定するのは財産権の侵害とも言えます。正当な報酬を査定する権限を与えられているのであればきちんと勉強してほしい・するべきだと思います。昨日で8月分のレセプトの症状詳記を書き上げました。8月には、FFRの評価で5例のPCIの実施を見送りました。無駄なPCIを排除するためのFFRの評価が機能していると思っています。これについても先日、FFR測定に使用したガイディングカテを査定されました。こんなことがあるからでしょうか、診断カテでFFRを測定する施設もあるやに聞きます。実際、当院でも4F診断カテでの測定を試みたこともありますが、ワイヤーの操作性が低下し冠動脈を傷つけないかと不安になりましたし、何より測定結果が正しいのか疑問に思えます。大事なことは正しい評価だと思っています。正しい評価ができないために、治療が必要な方の治療を回避したり、逆に治療の必要がない方にステントを入れてしまうようなことは絶対に避けなければなりません。3000円程度の検査をするために2万2千円もするガイディングカテを査定されるならFFRなんかせずにPCIを実施してしまえば良いとの間違った考えを誘導しかねません。審査委員会による間違った審査は、医療機関の報酬を削っているのではなく場合によっては診療の質を削ってしまうことにもなりかねません。患者さんに提供される診療が正しいものになるように、また、医療機関の実施する正当な検査や治療から得られる正当な報酬を奪わないように、審査委員には是非、勉強と見識をお願いしたいものだと思っています。掃除に学ぶ会の活動に積極的に参加してきました。トイレ掃除や街の掃除を通じて自分の心を磨こうという会です。した自分磨きを通じて、活動に関わってきた企業が立ち直ったという例も少なくありません。始めた当時は掃除するだけで経営が良くなるなら苦労はないなどと思っていましたが、この活動に関わってから、それまで困難であった大隅鹿屋病院の経営は立ち直りました。上段の写真の通気口は掃除の会で訪れたある高校のものです。掃除にうかがってこんなに汚いところがあるのかとうんざりするところの代表と言えば大体が学校です。清潔な環境で生徒の健全な成長を図ると言っている学校でもこんな風に掃除もなされていないケースが多く、教育の現場は口先だけだとよく思ったものです。下段の写真はある病院のトイレです。便器は何年も掃除されていないために尿石がこびりつき、異臭は容易には取れません。いくつかの病院でトイレ掃除をしましたが、このようなトイレを放置している病院も少なくありません。ホテルのトイレがこんな風であれば、2度と泊まりたくないと思わせる環境で患者さんは入院しておられます。マニュアルを作り、自分の病院の院内感染対策は万全だと言います。口先だけで理想を語り胸を張りながら、細部は杜撰というのでは上質とは言えません。どこかの自動車メーカーのコピーで「上質は細部に宿る」というのがありました、上質であり続けるためには細部へのこだわりや努力が必要です。当院に通院している方の胸部大動脈瘤が急速に大きくなってきたために手術適応と判断しました。本人やご家族に手術を受けるのであればどこが良いかと相談しました。手術を受けるのであれば日本で最も良い病院で手術を受けたいと言われたので神奈川県の某病院を紹介しました。本日、術後初めての当院受診です。返書を見ると、手術後に前下行枝に薬剤溶出性ステントの植え込みも実施したとあります。胸部症状もなく、手術にも耐えられたわけですから急いでPCIをしなくても鹿児島に帰ってからでも良かったのにと思いましたが、文句は言うまいと考えました。PCIの実施時のCDが添付してあったので目を通そうと見たところファイルが開けません。プロパティを見ると使用領域も空き領域もゼロです。CDを見ると焼いた形跡も残っていません。PCI後の2剤の抗血小板剤も4週間処方されており2週間後の肝機能や白血球数のチェックが必要だという説明も聞いていないと言われます。このため2週間ごとの採血が必要だとか、急な閉塞があった場合に夜間でもすぐに連絡するように当院でPCIを受けた方であれば退院時に受ける説明を行いました。一流と思っていた病院に大切な患者さんを紹介しましたが、細部はこの程度でした。CDを焼いたのは事務か放射線科でしょうが杜撰な仕事は病院全体の価値を貶めます。紹介医に相談もせずに緊急でもない治療をやってしまうと紹介医との継続した良好な関係は保てません。PCIを上手に実施することは当然として、術後のDAPTの継続や、その副作用の説明、緊急時の対策の方が実はPCIよりも大切だという思いもあります。したことに杜撰な病院が上質であるとは思えません。組織全体で細部にこだわり上質を提供し続けること、今回の病院の対応を他山の石として気を付けなければなりません。Politics2012年8月31日、鹿児島県の医療審議会が開催されました。今回の審議会で鹿屋ハートセンターの医療法人化も議論されることになっていました。正式な結果は聞いていませんがきっと法人化が認められると信じています。なると新井英和個人の個人商店としての鹿屋ハートセンターは、鹿児島県に認可された医療法人鹿屋ハートセンターに生まれ変わります。このブログも、個人商店主として好きなことを書いてきましたが、法人のオフィシャルブログとして好きなことを個人的に書くことはふさわしくないように思えます。本日をもって鹿屋ハートセンターのオフィシャルブログから、新井英和の個人ブログにすることとします。この制約が取れることでもっと好きなことをかけるような気もします。個人の立場で、気になっていることを書こうと思います。大阪市長の橋下徹氏が代表を務める大阪維新の会の維新八策最終版で衆議院定数を現在の定数の半数である240に減らすという提案がありました。これに対して現政権与党である民主党の輿石東幹事長から240の定員で民意が反映されるのか心配だというコメントがありました。国会議員にかける税負担を減らそうとするお金の議論を優先するのか、民意を優先するのかの議論です。「民意」とは何であろうかと気になっています。全国民の国民投票で政策を決めるのは大変だからと国民の意見を反映する代議員を選び出すことが総選挙だと思っています。現行の480人は日本国民1億3千万人の民意を反映させるのに十分な数なのでしょうか?1億3千万人の意思を測るのに、480のサンプル数は統計学的に十分なサンプル数と言えるでしょうか。これが無作為に抽出された480のサンプル数であればまだしも、現行の480のサンプル数は無作為ではありません。党の決定に逆らえば公認を得られないかもしれないとか支持母体の意に逆らうわけにはいかないというようなバイアスがかかっている訳ですから、480のサンプル数でも民意を反映するために充分な筈がありません。輿石氏の240では民意を反映できるか心配だという考えには同意できます。言えば、バイアスがかかった形態であれば480であっても民意は反映されないと考えるのが妥当かと思います。実際、現在の内閣の政策が民意を反映していると思っている国民は過半数を超えているでしょうか?とてもそうは思えません。240では心配だという輿石氏に現状では480だって心配だよと言いたくもなります。民意を反映させるために統計学的に正しい方策は、バイアスを排除するシステムを作るか、サンプル数を多くするか、あるいは両者ともに採用することだと思います。諸外国では人口当たりの議員数は何人だとかを考える必要はないのです。純粋に統計学的に考えればよいと思っています。サンプル数を増やす方策は議員定数を増やすことです。これでは国会議員の歳費が増えるではないかという議論もあり得ますが、仮にサンプル数を20倍にしたら、一人あたりの歳費を20分の1以下に下げれば良い話です。歳費に対する税負担を増やさずにサンプル数を増やして統計学的に正しい民意の反映が可能になります。20倍の議員定数にすると約1万人の衆議院議員です。国会議事堂に一堂に会して議論するわけにはいきませんから、議決はネット投票でしょうか。有権者1万人に1人の議員ですから、60%の投票率としてその半数の3000票取れば当選です。選挙費用もかかりません。20分の1の歳費ですから約年収150万円です。衆議院議員で生計を立てようとする不埒な輩は立候補もしなくなるでしょう。一方でバイアスを排除する方策は何でしょうか?何故、議員は公認を求めるのでしょうか。政党交付金を原資とする選挙費用を所属する政党に求めるからだと思われます。経済的なしがらみがなければ政策で結びつくのが政党となり、意見は異なるが金が欲しいために党に留まるという選択はなくなります。政党交付金もなく、党は民意を反映させるために議員個人の意見を縛らないという形であればバイアスは相当に解消される筈です。上記二つの方法を選挙の基本とすると今よりはもっと正しく民意は政策に反映されると思います。民意を反映させるということを基本原則とした場合、解答は統計学にある筈です。すると政党は何のために存在するのか、何を成すための徒党であるのかを問い直さざるを得なくなります。雑感2012年8月31日金曜日58歳の誕生日を迎えて思う日付が変わって、8月31日です。誕生日ですから58歳になりました。どんな気持ちで三男である私を58年前に母は産み落としたのだろうかとか、私の誕生を喜んでくれ好きだった酒をたった1ヶ月ですが止めて仕事に励んだ今は亡き父の喜んでくれた理由などはあまり頭に浮かんできません。医師になってからのことばかり思いだされます。33年前に医師になり、初めて輸液を要する患者さんの受け持ちになった時に、点滴の商品名も知らない私は途方に暮れていました。大学での研修を選択せずに民間病院に就職した私には相談する同期も、指導してくれる先輩もいませんでした。つかまえて教えを乞うた先輩医師は体液の組成に近い「ラクテック」を1日3本、点滴しておけば良いと思うよと教えてくれました。患者は高ナトリウム血症になり、他の先輩医師からひどく叱られました。1日に必要なカロリーも電解質も何も知らなかったのです。こんな風にスタートを切った私は、大学で研修を始めた同期に負けないように頑張ってきたつもりです。診る疾患の診断ができ、正しい治療ができた時の喜び。新しい技術を身に付けた喜び。術者として冠動脈造影のカテを持ったのは、卒後2年目の25歳です。1977年にGruentizが始めたPCIは、1979年に卒業した私の医師としてのキャリアとともに進歩してきたので、創成期からどんどん進化するまっただ中で経験を積めたのは何にも代えがたい喜びでした。24歳の何でも吸収していた頃の私から、今の私は進歩したのかと思います。今でも今日が大学受験日なのに、あるいは医師国家試験の受験日なのに何も勉強していないと焦っている夢を見ることがあります。そんな夢を見るたびに自分は進歩したのかと考えます。大阪府豊中市で生まれ育ち、校区の小学校・中学校を卒業し、実家から最も近い府立高校に進学しました。塾や予備校に行ったこともなく、現役で奈良医大に進学し、6年で卒業してすぐに医師としてのキャリアが始まりました。寄り道をしなかった学生時代です。今となっては学校と医師の世界以外に何年か寄り道をしてもよかったかなとも思えます。小さな世界にだけ生息し、寄り道をしなかった58年間ですが、残り少なくなったこれからの人生を意義のあるものにしなければと焦ります。24歳の何でも吸収した頃のように、今度は毎日の医療の仕事はもちろん、医療以外のことも何でも吸収して、吸収する喜びに包まれた人生を送りたいものです。必要なものは飽きることのない好奇心でしょうか、貪欲な意欲でしょうか。ago70歳代後半の女性です。stentの植え込みを行いました。狭窄部位は入口部から少し中に入った部分でしたので入口部にはステントはかかっていません。今年2月にCTで検査したところ入口部に高度狭窄を認めました。このため入口部にステント植込みを行いました。1は植込み直後のIVUSですが3.5mmバルーンで後拡張を行い、この程度の拡張であればと終了しました。IVUSでも入口部から少しステントが顔を出していることを確認しました。Forceが強いと言われているT社のものです。2は半年後のCTです。古いステントには再狭窄を認めないものの2月に入れたステントはペチャンコになっています。このため再度PCIをすることにしました。3はPCI前のCAG像です。今回は、4.0mmに拡張することを目標として、ステントはA社のものを選択しました。入口部から前回よりももう少し外に出して終了です。右冠動脈入口部へのPCIは再狭窄の発生が多いことが昔からよく知られています。ここのところ当院で植え込んだ右冠動脈入口部の薬剤溶出性ステントでは再狭窄を免れるケースばかりでしたから、このようにステントが潰れてしまうことにはショックを受けました。ForceはT社のものには劣ると言われています。これでもステントが潰れて再狭窄するようであれば1枝病変ですがCABGも考えなければと思っています。Forceは、冠動脈の軸に向かって潰れる力に抵抗する力です。forceは強かったと思いますが、再狭窄率はA社のステントの方が低いと信じられています。forceが強いほど再狭窄率は低いだとか、Fractureに強いというエビデンスを私は知りません。Forceが強いステントを使用すべきだと思い込んでいました。BMSから数えれば20年近くもステントを使っているのにこんな概念しか持っていなかったのかと反省です。Forceを知っていて悪くはありません。siteから見てみました。相変わらずすべて黒塗りです。forceの強いステントと言われて販売されているステントの承認資料は公表されません。患者の生活や命に係わるデータが黒塗りなのは東京電力だけではなく、東京電力に黒塗りを止めろと命じた政府の機関も同じでした。本日は朝1番からAMIでした。OCTで評価し、意思決定しました。stenting60歳代半ばの男性、今朝の6時に胸痛で発症です。持続する胸痛のために救急車を呼ばれ、6時39分に救急隊からの受け入れ要請です。心筋梗塞に違いないと考え、待機の技師さんに来てもらうように連絡しました。そんなに救急の多くない当院では技師さんの当直はしていないからです。病棟の看護師さんは普段カテ室に入っている看護師ですので呼び出す必要はありません。鹿屋市以外にカテ室のない大隅半島では、受け入れ要請を受諾しても病院到着は7時9分です。約30分の搬送時間です。1は来院時の心電図です。全ての胸部誘導でST上昇を認めます。救急隊員のモニター上はST変化を認めませんとの報告を受けましたが、見せてもらったモニター心電図でも明らかにST上昇を認めます。心電図が読めなくても正しい医療機関に搬送してくれたのですから良しとしましょう。元々は何の病気もない方ですから、元々の右脚ブロックかもしれませんが、前壁梗塞の発症で生じた右脚ブロックであれば予後不良の徴候です。2のように左冠動脈前下行枝の近位部に完全閉塞を認めます。血栓吸引でミミズのように長い赤色血栓を認めました。発症後間もないのに少し意外な感じです。この時点で再開通と考えると来院から25分で再開通、発症から1時間半で再開通です。急性心筋梗塞の病態を見るのにきっと有用だろうと考えてのことです。coreの所見でしょうか。この観察に引き続き3mmのステント植込みを実施しました。ステントは良好に拡張しているもののステント内にprotrusionした血栓を認めました。5に示すようにステント内に透亮像が見えてきました。経過を見ないでOCTを見た直後に後拡張をしても良かったかなとも思います。makingに使えるようになるだろうと実感しました。このPCIからこのブログを書いている現在までに約12時間が経過しましたが、安定しているので後拡張の効果が出ているのでしょう。Iになってくれると思っています。balloon急性心筋梗塞の方が来院された時に最優先は再灌流をなるべく早くに実現することです。このために右心カテはPCI後にするようにしています。再灌流後の冠動脈の仕上げは一刻を争うという訳ではないのでOCTなどによる評価をステント植込み前に実施することは許されると思っています。した病態に迫る努力が、何も考えずに実施するPCIだけよりも長期の管理に向けた方針を形作るような気がしています。この方の総コレステロールは148mg/dl、LDLは91mg/dlです。喫煙が20本ですのでこれが発症の要因だったのでしょうか。ago50歳代後半の女性、20年以上の透析歴です。stentの植え込みを行いました。Elementではありません。stent植込みを行った方の再PCI率は1%ほどで再狭窄率の低いことに関しては十分に満足していました。3に示すように#3でステント内再狭窄です。elementの植え込みを行いました。elementで再狭窄を免れることができれば幸いです。integrityも日本で使用可能になります。PrimeTerumoのNoboriということになります。それぞれに2.5mm、2.75mm、3.0mm、3.5mmのサイズがあり、長さも8mmから5-6種類あります。4つの拡張径に6つの長さということになると1つの製品を1本ずつ在庫するだけで24本の在庫です。一人の患者さんに同じステントを2本植込む状況も考えて2本ずつの在庫にすると48本の在庫です。すべてのメーカーの薬剤溶出性ステントを在庫すると4メーカーであれば48X4でおよそ200本の在庫ということになります。今年の当院におけるPCIは例年と比べて少なめに推移していますが、昨年までのおよそ年間200件、月間16件で計算すると、200本の在庫をすれば薬剤溶出性ステントは1年1回の回転率ということになります。日本に特有の置き在庫システムで、病院にとっては不良在庫にはならないものの、ディーラーさんやメーカーさんにとっては不良在庫です。した不良在庫でも良しとする日本のシステムの中で、医用材料は諸外国と比較して高値が維持されてきました。ここ最近の保険償還価格の低下で不良在庫でも良しとする日本のビジネスモデルは維持できないだろうと思っています。いざという時のためにありとあらゆる医用材料を在庫しておくのだというのは綺麗ごとだと思っています。実際にはメーカーさんやディーラーさんとの共存した医療機関の経営のために、患者さんが不利益を受けない範囲で在庫の整理が必要であろうと思っています。来月の新しい薬剤溶出性ステントのリリースに向けて薬剤溶出性ステントの整理をしなければと思っています。なければないで困らないけれども、捨てるのには惜しいステントもあります。した状況を「鶏肋」と言うのでしょうか。spring聴診器が壊れたので、腹が立ってFacebookに投稿しましたが、冷静になってきたので、モノづくりについて考えました。数年前に任天堂DSを息子が乱暴に扱って壊した事がありました。ゲームに夢中になって欲しくなかった私は、壊した自己責任だから諦めなさいと言っていました。息子は諦めきれず、インターネットで任天堂のwebsiteを探し当て、サービスに連絡して、修理を依頼しました。依頼したのに放置するわけにもいかず、壊れたDSを京都に送ったところしばらくして、新品のDSが送り返されてきました。古いDSに貼ってあったシールも同じように貼ってです。ゲームに夢中になるのは今でも嫌ですが、それ以来、私は任天堂という会社のファンです。今は、無償で交換するようなことはしていないそうですが、子供たちが遊ぶゲーム機のどこが壊れやすいか、壊れた製品を見て次の製品開発に活かすコンセプトだったそうです。した、壊れた製品を取りかえるサービスをしているのは日本のメーカーだけではありません。我が家の掃除機はダイソンですが、これは兄に勧められたからです。兄の家で使っていたダイソンの掃除機は使い始めてから何年も経って故障しました。修理に出したところやはり新品になって帰ってきたのです。それ以来、兄はダイソンから浮気をしませんし、私たちにも勧めています。壊れた製品を次の製品開発に活かす、そしてそうした情報を提供してくれたユーザーを大切にするメーカーを誰が悪く思うでしょうか?心筋梗塞の発症後、急に呼吸苦を訴えて状態が悪くなった方に聴診器をあてたら、それまでなかった収縮期雑音が聞こえた。これだけで、心室中隔の穿孔や乳頭筋の断裂が診断可能です。聴診器による診断で危機を把握し、救命処置に繋がることもあります。このため、聴診器が急に使えなくなった時に備えてすぐに使える聴診器を私はいつも少なくとも2本用意しています。医師になって33年、聴診器は耐久性の高いものと思っていましたが、写真に示す板バネ部分がよく折れ、既に何十本も買い替えています。命にかかわる現場で使用するものなのにあまりにもよく壊れます。日本の代理店にクレームを言ったこともありますが、改善の方向を教えてくれたことはありません。命に関わらないゲーム機や掃除機に負けないモノづくりの気概を聴診器メーカーにも示してもらいたいものです。金子(済生会西条病院)の日々是戦。カツオと酒とふるさと納税と。scoreCHA2DS2-VAScスコア過去1週間のアクセス数ベスト10ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。diseases.薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。jailになった分岐部に対するワイヤークロス高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン)の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。医療上の24時間365日の安心はただではできないのです医療費は高くなっているのでしょうか、国民医療費の増大は医療機関の責任なのでしょうか?当院通院中の方に発症した脳出血で考えたこと他の患者さんが大変であっても自分を待たせるなという患者さん2012年総選挙が終わりました。家電エコポイント制度とは何だったのでしょうか本日、職員家族のインフルエンザワクチン接種、1回目が終了です。山中伸弥教授のノーベル賞受賞に思うDAPT(2剤の抗血小板剤)中止下の手術を無事終えて来院されました。(8)明日10月1日より医療法人鹿屋ハートセンターとして新たなスタートですステント内閉塞をした患者さんを見て思う北方謙三の「史記」に魅了されました。中国の歴史や文化に、はまりたいと気持ちが高まります。大隅半島における冠動脈治療の未来を心配しています。紹介医に無断で実施されたPCIには、上質どころかもっと根源的な問題がありました。forceは強ければ良いのでしょうか?本日は朝1番からAMIでした。OCTで評価し、意思決定しました。