下痢等の症状を呈していた。患者とともに当該焼肉店を利用した29名のうち14名が6月25日~7月2日にかけて発症していたことが判明した(第1グループ)。当所管内の医療機関Bから当所に患者1名の同発生届が提出された。2名とも6月25日~6月30日にかけて発症していたことが判明した(第2グループ)。同発生届が提出された。発生届のあった患者のみが6月27日から発症していたことが判明した(第3グループ)。当該焼肉店の調理従事者12名のうち1名(食肉担当)の検便からO157(VT2産生性)を検出した。パルスフィールド・ゲル電気泳動(PFGE)型および薬剤耐性パターンが一致した(表)。患者グループ間に共通行動などの感染症を疑うエピソードもなかった。7月9日~7月12日までの4日間の営業停止(営業自粛3日間)および取り扱いの不備な点について改善を命じた。調理従事者に対して衛生教育等を実施した。特定には至らなかった。調理従事者はシンクで手洗いを行っていた。生で喫食する食品を汚染した。同従業員の手指等を介して食材が継続的に汚染された。(3)同菌に汚染された食肉を加熱不十分なまま喫食した。当所の調査で食肉を生焼けで喫食した患者がいることが判明している。患者のほとんどがレタスを喫食していることが判明した。原因食品がレタスである可能性も示唆された。専用のトングを誤った方法で使用する客がいることが店舗への聞き取り調査で明らかとなった。客席の点検が不十分な状況であった。これらの事項について改善指導を行った。利用客側にも食中毒の危険性など食品衛生に関する正しい知識や意識が求められている。