徐々にCREが上昇する腎動脈狭窄であればPTRAの適応です。いえ、血栓化した動脈瘤から分岐した腎動脈の治療ですから簡単に手を出す訳にはいきません。使用した造影剤量は40mlです。CT検査後にCREの上昇は、幸い、認めませんでした。CTでは血栓化した瘤内から下方に向かう腎動脈に高度狭窄を認めます。stentingご家族に放置した場合のリスク、PTRAを行うリスクをよく説明したうえでPTRAを実施することにしました。approachで6FのJ&Jのガイディングを使用することにしました。左鎖骨下動脈は上行大動脈側より分岐しており、ガイドワイヤーは下行大動脈に持って行けるもののガイディングカテを下行大動脈に持っていくことができなかったのです。approachとして、色々なガイディングを試しましたが、ガイドワイヤーを腎動脈に持ち込めてもガイディングは近づけませんでした。1に示すように急激なCREの上昇です。3.35まで上昇しました。輸液で徐々に元の水準まで低下しましたが、このまま透析になってしまうのかと肝を冷やしました。このまま諦めるか、再度、手技を工夫して再挑戦するのかをご家族と相談したところ、良い方法があるのであれば再挑戦して欲しいと言われました。この時点では私にはよいアイデアはなかったのです。動脈などの治療をメインとしたライブデモンストレーションが開催されました。原田敬先生の知恵を借りることでした。お話をさせていただく前に原田先生のライブがあり、4.5FのParentを用いたスムーズでエレガントな腎動脈の治療を見せて頂きました。お話を伺う前にこれを見てこの方法だと決めていましたが、原田先生からもこの方法なら成功の可能性が高いのではと教えて頂きました。Parentを持ち込みました。下行大動脈に持ち込むのは簡単ではありませんでしたが。stentを用いて拡張に成功しました。術後3日目の本日のCREは1.79です。最初の失敗の術前のレベルを僅かですが下回りました。ガイディングのエンゲージからステントの植え込みまですべての過程が大切なこと、特に入口に立つためのガイディングカテのエンゲージの大切さを改めて認識しました。失敗に終わった時に失うものは何もしないことで失うことより大きいということも改めて肝に銘じました。良い方法を教えて頂いた、原田敬先生に感謝です。再度の治療の機会を与えてくれたご本人やご家族にも感謝です。エビデンスに隠された経済という下心2011年10月17日付当ブログ「石橋を叩く時間も惜しいのか」を書いたのは、ゆったりとした入院が許された昔を懐かしんでのことではありません。下記のpaperを読んだからです。2011;306(13):1461-1467.低リスクの高齢者のPCIの場合、1泊2日の入院でPCIを実施しようが日帰りで実施しようが、術後2日後の時点・術後30日の時点での死亡や再入院の率に違いはないとの論文です。この論文の指摘したいポイントは日帰りでも成績は劣らないのだから1泊2日にする理由はないということです。対象患者はMedicareの患者ですから少しでも医療費を下げたいという意向が働き、1泊2日でなくても日帰りでもよいのではないかと言いたいのだと理解しています。このようなPaperがでるとMedicareの患者だけではなく民間保険会社も日帰り分しか保険を払わないということを言い出すだろうと思います。2日後の時点での死亡または再入院の率は、日帰りで0.37%、1泊2日で0.50%です。30日後では9.63%と11.33%です。確かに差はありません。この論文の言うとおり、日帰りで良いでしょと考えるのが正しいのでしょうか。riskの患者で30日後の死亡ないし再入院の率が9.63%-11.33%です。私がこのデータをみればどっちもダメやねと思います。医師として考えなければならないのは9.63-11.33%の死亡ないし再入院をどうやって減らすかだと思います。2つの群間比較でどちらも大して良い成績でもないのに、わずかに成績が上回っているとエビデンスがあるなどとよく表現されます。医師が求めるべきゴールはさておき、成績の悪い中で僅かな優位を誇るなど笑止だと思っています。「目くそが鼻くそを嗤う」です。trialの成績も5年後の心筋梗塞の発症ないし死亡は、OMT群で18.5%、PCI+OMT群で19%ですから差はありませんが、5年間で20%も悪くなる治療はどっちもどっちだなと思いますし、OMTで十分とも思いません。高みを目指したいものだと思います。医療者が目指すべき高みを議論せずに、医療費を削る下心を持った研究やエビデンスには惑わされないようにしたいものです。PCI﻿﻿84歳の男性です。9月初旬に小さな脳梗塞を発症されました。q波があるとのことで紹介で受診されました。胸部症状は全くありません。qを認めますが、心エコーでは壁運動異常を認めません。紹介で来られた方をこんなq波は有意ではないと帰すわけにはいきません。完全閉塞を認めました。は#1で不整形の透亮像を伴う90%狭窄です。#4PDから前下行枝に良好な側副血行を認めました。collateralです。こんなに危険な冠動脈の状態でも無症候です。この状態の方を心電図所見と心エコー所見で大丈夫と言ってしまうと突然死という形で痛い目に会います。CTで評価して正解でした。PCICTで分かったことはこれだけではありません。3は無名動脈が大動脈より分岐した直後ですが、ほぼ全周性に厚いプラークを認めます。4は下行大動脈ですがやはり厚いプラークを認めます。カテは右上肢からのアプローチも下肢からのアプローチも危険です。太い動脈の方が安全性が高いと判断し、カテは下肢からとしました。カテの出し入れ時が心配なのでシースはロングシースです。PCI時に意識したことは、血行動態が破綻した時にIABPは使えないということです。こんな大動脈の中でIABPを駆動させたら、塞栓は必発です。初回造影時に、LADの完全閉塞を開けました。心のう液が少し溜まりました。RCAへのトライには十分に時間をかけることにしました。穿孔がある中でヘパリン化はできないと考えたからです。reflowになった時にIABPが使えないとなれば致死的になりかねないからです。MDCT本日、10日間をあけて右冠動脈のPCIを実施しました。この間の治療はスタチンとエパデールです。前下行枝からのExtravasationは消失し、逆に対角枝から#4PDに側副血行が認められました。側副血行があっても、右冠動脈の狭窄は前回造影時より軽減しています。stentを植込みました。回収したFilterにはほとんど何も引っかかっていませんでした。平均在院日数の短縮が是とされ、大病院ではこの短縮化のプレッシャーは小さくありません。これを受けて短い入院日数で治療できるということを「売り」にする施設も医師も存在します。それが可能なケースでは短い入院日数で日帰りでも1泊2日でもよいのです。collateralでcollateralのfeederが不安定プラーク、さらにIABPも使用が躊躇われるというような場合には時間を十分にかけることが大切だと思っています。「『病』は時間が作るが、内服と時間が『病』を癒す」こともあると思っています。MDCT10日間の何もしない入院期間中、退屈だと文句を言っておられたこの方は、シースを抜去した後の止血中に、今日安全に素早く治療ができて、待っていた意味が良く理解できたと言ってくれました。同じ質の治療が提供でき、同じ結果が出るのなら入院期間は短い方がいいに決まっています。在院日数の短縮化が目的となって、機械的にパスに乗せ、1例1例を吟味するする時間や、内服の効果を期待して癒してくれる時間まで奪ってしまうのでは、安全で確実な治療結果という第一義を見失う危険を孕んでいると思えてなりません。MDCT2011年9月29日付の当ブログ「冠動脈CT検査のプロトコールを変更することにしました」に多くのアクセスとコメントを頂きずっと考えていました。レセプトの症状詳記の締め切りなのですがずっと考えていました。詳記を書いているケースの1例です。新規発症の労作性狭心症で受診されました。9/29付のブログのケースと同様そんなにdensityが低いわけではないプラークによる高度狭窄です。remodelingに見えます。入院していただきました。この方も9/29付のブログのケースと同様に2剤の抗血小板剤のローディング、ヘパリン化をすぐに開始しています。2は4日後の造影です。NTGが効いていない状態では、CTと同様に高度狭窄が#6に見られます。3では、前回のケースと同様にCT像ほどの狭窄はありません。明らかに変化はspasmです。第2の匿名様の言葉を借りれば血管拡張不良です。3を比べたのが前回のケースです。狭窄度の解離の原因は血栓の溶解かspasmかの議論でしたが、このケースでは明らかにspasmです。CT撮影時に高度狭窄に見えたのは、硝酸剤を使用しないプロトコールでしたので、たまたまspasticな状態の時に撮影していたわけです。前回のケースと今回のケースのCT像はそっくりです。前回のケースはspasmだったと思います。IC第2の匿名様からIVUS像はどうだったかと質問されましたが、PCIを前提としないIVUSは基本的にしない主義ですので前回のケースではIVUSを実施していません。IC後もそれなりの狭窄が残存しているのでIVUSを施行しました。狭窄の強かった部位の像をupしておきます。興味はありますが、第2の匿名様に注意されたような、spasm時のCT像を見るために誘発してCTを撮る様なまねはもちろんしません。spasm時にはこんな風な画像になるのだということは知っておいて悪くないと思っています。こんな風に写るのだと、今更ながらに思っています。PCI私もガイドラインで硝酸剤の前投与が推奨されていることはもちろん知っています。前回書いたように心拍数が変化するのが嫌で使用していませんでした。ブログを書いた翌日9/30以後は全例でニトロの前投与を始めました。ひねくれた私は、ガイドラインに書かれているように投与すべきなのかと考えてしまいます。前回の例でのspasmを排除した像は見ていないのでまだ何とも言えませんが、普通に軽度ないし中等度の狭窄だった場合、更に追究するようなことをしただろうかと思ってしまいます。器質的な狭窄をきちんと評価するという目的であれば、ニトロの前投与は必須です。spasmを含めた冠動脈疾患を見落としを少なくして見つけようと思えば、今回のニトロの前投与なしでの撮像で前回のケースも、今回のケースも失ったものはありません。spasmを含めた狭心症を見逃すくらいなら今回のような撮影法でoverestimateでもよかったような気もします。Japanの推奨は正しいのでしょうが、目的が違えば、必ずしも正しくはないとはならないでしょうか。Jobs氏の死が報じられました。今はWindowsしか使っていませんが、かつての私はMac使いでした。1997年に対馬と福岡徳洲会をテレビ電話で結んで遠隔PTCAなるものを始めた時に、このテレカンファレンスができる装置はWindowsだけだったので、この遠隔PTCAを始めるためにWindowsに変えました。Windowsを使った時になんと文字が読みにくいのだろうと違和感を持ちました。今、Macを見ると違和感を感じます。使いやすさや美しさを感じるのに重要な要素は慣れなのかもしれません。Jobs氏の訃報に接して、有名な2005年のスタンフォード大学の卒業式のスピーチを改めて読みました。secondary.皆の時間は限られているから誰か他の人の人生を生きることで時間を無駄にしてはいけない。教条主義の罠にはまってはならない。教条主義とは他の人々の思考の結果に従って生きることだ。他の人の意見という雑音に自分自身の内なる声をかき消されないようにしよう。重要なことは、自分の心と直感に従う勇気を持つことだ。心と直感は本当になりたい自分をどういうわけか既に知っている。その他すべてのことは二の次だ。医療の世界で自分の心と直感にのみ従って行動することは許されませんが、ガイドラインに書かれていること、エビデンスがあるということが絶対の真実であると盲信することも医師の良心に反する行動パターンなのかと思います。ガイドラインやエビデンスは知っていても、常に懐疑的な気持ちを持ち、真実を追い求める努力をすることが医師の良心だと信じています。変化を求められる学会Facebookを2011年6月頃からチョコチョコと見るようになりました。こんなことを書くと友達を失いそうですが、誰かが何かを食った、いいね!というやり取りに付き合うのにはちょっと閉口しています。中学校の同級生と高校の同級生にfacebook上で再会したことです。高校の同級生がいいね!を押した記事は何なのだろうと眺めてみて、こんなことが私の気を引きました。人工知能学会の主催で2011年7月23日に東大で開催されました。開催趣旨をそのまま引用します。学会は、近い将来、ごく一部を除いて全て消滅するのではないでしょうか.これまで学会が担ってきた、論文を集めそれを本という形で配布するビジネスデルは崩れつつあります.さらに、専門家同士が出会う場、情報を収集する場としての学会の機能も、ソーシャルネットワークや検索エンジンの発展により、消えつつあります.極論すれば、ウェブがあれば、学会は必要ありません.権威を維持するための組織は必要ありません.確かに、最新の論文も雑誌として刊行される前にonline版で読むことが可能ですし、SNSで場を設ければ議論も可能です。ネット時代の医師の生き方」で学会に行けない悔しさを晴らそうと、学会に行かなくても情報は手に入るし、情報を発信することも可能だと書きました。ここ数日、私が投稿した記事に対して真面目で学問的なコメントを頂きました。現実にネット上で議論が可能なのです。2011年9月29日付当ブログ「冠動脈CT検査のプロトコールを変更することにしました」で示した、私がspasmのCT像をとらえたのではないかという記事には、血栓が溶けただけだという意見も、やはりspasmでしょという意見も頂きました。これが、「CTで捉えられた冠動脈spasmの1例」という学会における症例報告であれば数分の発表と数分の討論の時間でこのように内容のあるディスカッションができたであろうかと思います。これが投稿論文であっても査読者との議論はできても著者と読者の議論はネット上のようには深まりません。今回変更したNTGの使用も舌下よりもスプレーの方が良いとコメントで教えて頂きました。「第2の匿名」様、感謝です。2011年9月26日付当ブログ「非心臓手術前の心臓評価」に対して文献を示して「MY」様からやはり手術前にはPCIをしない方が良いのではないかと意見を頂きました。示していただいた文献は下記です。sugeryの前にPCIをしてもしなくても術後30日以内に発生する心筋梗塞の頻度は変わらないと報告されています。recommendedだとしています。surgeryを受けたグループから選ばれた510例での検討です。私はこの文献を読み直してみて少しほっとしています。少なくとも術前のPCIは非施行と比べて悪くないとも読めるからです。この差がないからrecommendできないという結論は受け入れられるのでしょうか。血管外科医に血行再建をしてもしなくても12-14%の心筋梗塞を発症するのだから放っておいていいんじゃないのとコンサルトの返事を書いて、外科医に納得してもらえるでしょうか。このような詳しい議論は学会場で可能でしょうか。ネット時代の医師の生き方と私は書きましたが、本当に問われているのはネット時代の学会のあり方のように思います。ネットでの議論の方が実際の学会の議論よりも有意義だと、多くの医師たちが思い始めた時に学会はどのような存在であるべきでしょうか。2011年4月23日付当ブログ「プロフェッションとして自律し、社会に貢献する医師会や学会として」の中で、学会は自然発生的に集まる論文の整理機関としてだけではなく、社会への貢献を意識すべきだと書きました。Fractureに関わる医師、学会、メーカー、厚生労働省やFDAの責任」の中では、学会が関わる分野に発生した問題については、論文が集まるのを待つのではなく学会主導で問題を解決すべきではないかと書きました。学会のあり方が旧態依然とした形態では維持できないのではないかという問題意識です。Service、POTSと蔑んで呼びました。(E-mailは電話サービスなしにも可能ですからPOTSという名称はありだなと思いますが、Stent植込みはBalloonなしにはできない訳ですから親を蔑むようなPOBAの名称は不適切だと今でも思っています。)ネット時代に、皆が集まって短い時間で十分に議論もできないのにまだ学会をやっているのかと言われる時代は近いかもしれません。こんな蔑称が付かないうちに学会は変化を求められているように思います。雑感2011年10月3日月曜日このブログの開設から丸1年、鹿屋ハートセンターのオープンから丸5年が経ちました。失いたくないもの、それは好奇心です。9/28付当ブログ「冠動脈CT検査のプロトコールを変更することにしました」にコメントを頂きました。CTで高度狭窄に見えたのにCAGでは軽かったという現象は、ACSでよく見られる所見なので私がspasmではないかと書いたのは間違っているのではないかというコメントです。私もCT所見を見た時にACSと考え、2剤の抗血小板剤だけではなくヘパリン化も開始していました。その後の造影ですからこてつ様のコメントのようにACSの血栓が溶解しただけではないかというコメントは頷けるのです。今回、私はspasm説に傾いています。ACSのCT所見では不整形の狭窄の中にdensityの低いplaqueが見られることが多いと理解しています。場合によってはplaque内に染み出す造影剤が見えることもあります。今回のケースではplaqueのdensityはさほど低くなく、狭窄形態も不整ではありません。これがspasm説に傾いた理由です。血栓が溶けたという可能性は排除できません。NTG舌下後のCTにプロトコールを変えることでspasmの可能性は排除できます。排除できない2つの可能性があるよりも病態が1つに理解できた方が良いだろうというのが今回のプロトコール変更の理由です。心の中にはspasmの最中のCT所見はどんなものだろうという好奇心は残っています。spasm時のCT所見を知っている循環器医は存在するでしょうか。今回の私のようにきっとspasmが発生していたのだろうというCT像を見たことがある先生は存在しても、spasmを誘発して、確認した状態でCTを撮る医師はいないだろうと思うからです。近い将来、spasmの可能性を排除した状態でもう1度CTを撮ってみるつもりですが、今回の像との差分で真相に近づけるのではないかと期待しています。remodelingという所見がひょっとしてspasm発生時のCT所見ではないかと考えています。馬鹿なことを言うなと思われる先生が多いだろうというのは百も承知ですが、誘発されて確認された冠動脈造影像(内腔像)は何度も見ていてもその状態の冠動脈壁を知っている先生はいるでしょうか。これを知ることは難しいことだと思っていますが興味は尽きません。今回のCT画像と、近い将来のspasmを排除した状態でのCT画像の差分がこの答えをくれるのではないかと期待しているのです。寒冷刺激時の冠動脈造影などを実施されました。場合によっては非常識とも思えるこの精力的な研究の大半は市中病院である静岡市立病院で行われました。批判はあるにしても泰江先生の切り開いた地平の意義は大きいと思っていますし、泰江先生の飽くなき好奇心には敬服します。2006年10月2日に鹿屋ハートセンターはオープンしました。丸5年が経過したわけです。CTやPCIに携わる現役の循環器医です。私のところで働く先生が出現すれば、その先生は勤務医になります。勤務医と開業医を隔てるものは医療の内容ではありません。オーナーシップを持っているか持っていないかの違いだけです。現役の冠動脈疾患に携わる医師として失いたくないものは「好奇心」です。私の能力では泰江先生のような大きな仕事はできないでしょうが、常に好奇心や興味を持ち続けることが小さな1つの知見であっても何かを明らかにすることに繋がるのではないか、繋げたいという意欲を持ち続けたいと思っています。好奇心を持ち続けるために大事なことは、知らないことを知った顔をして納得しないことだと思っています。鹿屋ハートセンターで診るターミナル9/27、当院の開設からずっと通院されていた方が鹿屋ハートセンターで永眠されました。怖い顔をして、全身に入れ墨を入れてですから、あんな怖い人と同室は嫌だというようなクレームもありましたが、一緒に部屋で過ごしているうちにクレームも消え、皆さんに受け入れられた方でした。20年近く前に心筋梗塞をされ、その後はBuerger病で、時々、指先やや趾先に潰瘍の形成をみましたが、点滴でいつも軽快していました。治るまでは痛い痛いと泣きそうなのに、若いものが不始末をしでかしたから指を1本落としてくるなどと言う人でした。その度に虚血指を包丁でつめたりしたら感染でもっと大きな切断になるから、お願いだからやめてくれと私からお話ししていました。そんな彼の肺に腫瘍が見つかったのは1年半前でした。手術を受けてもらうように色々と手配しましたが、肺の専門の病院では心筋梗塞で心機能に問題があるので無理だと言われ、心臓も肺もできる病院に紹介した時にはもうリンパに転移が進んでおり手術不能と言われました。ガンであることを告知していましたし、手術もできないし、肺の専門の先生は化学療法をしないのも選択だよと言っておられたので今後どうしたいのかを話し合いました。化学療法もせずに自然経過に任せたい、死ぬ時には新井に看取ってもらいたいと言われました。専門的な治療をするのであれば私には何もできませんが、自然経過を診るだけであれば最後まで私が診るよと約束しました。鹿屋ハートセンターに通院されている方も多くなりガン死される方もいらっしゃいます。専門的な治療を受けることができなくなり死が不可避になった時にどうふるまえばよいのでしょうか。私は私で良ければ最期まで診るよと言っています。治療できる方にはもちろん必要な治療を受けて頂くように精一杯努力します。治療できなくなりターミナルになった時、何年も付き合ってきた患者さんに対して、私は循環器の医者だから知らないとは言えないと思っているのです。本当に最期の日を迎えると、最後の瞬間に立ち会うのは私ごときで良かったのかと思ってしまいます。元気だった頃のある日、チェ・ゲバラのTシャツを着て、外来に来られました。全身の刺青で街宣車にも乗っていたというのにチェ・ゲバラです。私は、どんな人なのか細かなことは聞かない主義ですので、どんな活動をしていた人か正確には知りません。入れ墨と街宣車ですから、チェ・ゲバラの対極にある思想の持ち主に違いありません。してチェ・ゲバラのTシャツなの?と聞いたところ「ゲバラの生き方は格好ええやろ!」と一言です。街宣車に乗っていた同じ思想の仲間から見られたらどう思われるかなど、お構いなしです。全身の刺青で街宣車に乗っていた人から見ても、かつてジョン・レノンが世界一格好いい男と言ったチェ・ゲバラは格好よく映ったようです。脳に転移し、苦しまずに済んだ最期でした。転移が進んでからは優しい顔つきでした。冠動脈CT検査のプロトコールを変更することにしました。MDCT87歳の男性。近医でCOPDで加療中です。労作時の息切れが最近悪化した由で初診です。COPDの悪化の可能性もありますが、COPDにはよく狭心症が合併します。COPDの所為だと安易に判断しないで冠動脈を評価するようにしています。前下行枝の近位部に高度狭窄を認めます。入院していただき2剤の抗血小板剤のローディングを開始しました。2は、冠動脈造影像です。PCIになるものとばかり考えていましたのでNTG投与下の造影です。#6には50%狭窄しかありません。ICこのCTによる評価と冠動脈造影での評価の解離の原因は何なのでしょうか。誘発をしていませんので想像でしかありませんが、CTの撮像時にはspasmが発生していたのかと思います。この方は労作時の呼吸苦の悪化だけではなく夜間の胸部症状で覚醒したとも言っておられました。1がspasm発生時のCT所見だとすると、spasmの発生していない時の画像と比較すると、spasm発生時のCT所見はさらに明らかになります。興味がありますが、興味のためにCTをすぐに撮るわけにはいきません。50%狭窄の評価をいつかする時にしっかりとspasmをコントロールをして撮影してみようと思います。今まで当院での冠動脈CT検査時に、検査前のニトログリセリンは使用していませんでした。多くの病院で使用しているにもかかわらず使用していなかった理由は、折角ベータブロッカーの内服で心拍数が落ちてきたものがNTGの使用でまた心拍数が上がり、冠動脈の評価の質が落ちるのではないかと危惧したからです。した心拍数の変化で検査時間が延長することもいやでした。今回のような例を見ると冠動脈CT前にNTGの使用は避けて通れないものと思えます。明日以後の冠動脈CT撮影時にはNTG舌下を先行させるプロトコールに変更することにしました。心拍数のコントロールには最近、冠動脈CT用に使用が認められたコアベータを使用するつもりです。この方法で検査をすればいつ効いてくるかわからない内服のベータブロッカーの効果発現を待たなくても済みます。putが改善すれば患者さんにとっても鹿屋ハートセンターにとっても幸いです。実施前の揺れる心と実施後の心構え昨日の「非心臓手術前の心臓評価」に対してFacebook上でPCIをせずに手術に回した方が安全だったのではないかと意見を頂きました。した意見を頂いたり批判されたりこそがこのブログを開設した目的なのですから大歓迎です。週に2回、鹿大の先生の応援をもらってなるべくその日にPCIを集中させるようにしています。makingという訳ではありませんが、学年も異なり、暗黙の力関係もありで、私がこうすると判断すれば、その判断に対して鹿大の先生も反対意見は言いにくいだろうと思っています。あまりにも私の判断がいい加減であれば、真面目な先生なので反論せずに鹿屋ハートセンターに来なくなるだろうなと思っています。したほぼ一人で判断する形で思わぬ陥穽に嵌まらないようにしなければといつも思っています。した構造は少人数でやっている当院のみならず大きな病院でカンファレンスを開催して議論しても、最も権力ある先生の判断を覆すことは簡単ではないので同じ陥穽に嵌まる心配がないわけではありません。ネット上の関係に上下はありませんので遠慮なく批判してもらえると思っています。これが私が独りよがりの過ちを冒さないための安全弁だと思っているのです。ACC/AHAのガイドライン(2007)では、安定した狭心症で心機能の良い例では術前にPCIをするメリットはないとしています。昨日のケースは、無症候ですから症候的には安定しています。手術時の心負荷に耐えられるかの目安として4METs以上の運動負荷が可能であればリスクは低いとしています。昨日の方は日常の生活は十分に可能なので4METsは大丈夫と思われます。昨日のPCIは不要であったのでしょうか?4METsが可能か否かは、心筋の酸素需要が高まった時に供給は十分に可能かという議論です。手術時の負荷は4METs程度にしかならないのでそれが可能であれば手術侵襲に耐えられるという判断です。昨日の方はIVUSカテが病変をクロスすると間もなくST上昇しましたが全く無症状でした。日常生活の中で症状がないのは虚血がないからなのでしょうか。虚血は起こっているけれども感知する閾値が高いだけではないのかという疑問も残ります。4METsが可能か否かという判断は酸素の需給関係で考えてのことですが、粥腫破裂のような急性の供給の破たんの場合はどうでしょうか。4METsが可能というのは急性の破たんがないことを意味しません。手術前に大丈夫かどうかを判断するときにこの2点の評価が必要です。酸素需要の高まりに対応できるかという点と粥腫破裂は起こさないかという点です。いつも同じ運動量で胸部症状が出現するというような典型的な安定狭心症の場合、粥腫破裂の可能性は低いので術前のPCIは不要な可能性が高いと思われます。昨日の方は、全く無症状で、貫壁性の虚血であるST上昇時にも無症状でした。これは安定を意味するのでしょうか。妙な表現ですが、無症状だからこそ不安定なのではないかとも考えたのが昨日のPCIを実施した根拠です。不整な狭窄形態も考慮した上での判断でもあります。この判断には確かな科学的な根拠も統計的な裏付けがないことも事実です。あと一つの施行の根拠は、私が少し恐れた、こんなに不整な高度狭窄の存在を知りながらそのまま手術に回したのかと非難されることです。PCIをしたためにSATが起きたではないかと非難される恐れもないわけではありません。そのまま狭窄を残して心筋梗塞を発症すれば、狭窄を放置したからだと結果から非難されます。拡張してSATを起こせば、エビデンスもないのにPCIをしたからだと結果から非難されます。した狭間で循環器医は悩むのです。実際、CTで冠動脈を見てからPCIを実施した昨日まで、ずっとするべきか、するべきではないのかと考えていました。Stentの植え込みを行ったわけです。BMS植込み後の手術のリスクを頭に入れておかなければなりません。Clinicから報告されています。248-253実際、私自身もBMS時代には2週間しかパナルジンは処方していませんでした。このやり方で発生するBMSのSATはパナルジン中止前である植込み後2週間以内に集中しており、植込み後2週間経過後にはパナルジンを中止していてもSATの発生が少ないとの報告です。これはBMS植込み後早期に内皮が張るからだと説明されています。2007でもBMS植込み後4-6週後の抗血小板剤中断下の手術は安全だと記載しています。危険なのはバルーン単独治療もしくはDES植込み後です。どのような選択をしても100%がない中で考え尽くしての選択です。この選択に至る過程をよく患者さんやご家族や、手術をする外科医に説明しなければなりません。わずかな可能性として残るSATの発生時に円滑に対処できるように外科医との打ち合わせや、私のスタンバイに手を抜かないようにしなければなりません。サイは投げてしまいました。contrast循環器医によくある仕事の一つは心臓以外の手術の術前検査です。手術を予定していますが心臓は大丈夫ですかという問い合わせです。本日の方も術前の心臓評価目的で紹介され受診されました。チラーヂンを内服されておりEuthyroidです。LDLは162mg/dlと高値です。胸部症状は全くありません。安静時心電図も正常、心エコー上の心機能にも問題はありません。ご主人が陳旧性心筋梗塞で多数のステント植込みを他院で受けておられます。通常であれば、もうこれ以上は検査をせずに症状もなく、安静時心電図にも心エコーにも問題ないわけですから、リスクはゼロとは言えなくてもこのまま手術ということで良いと思いますと返事を書きます。術前の心臓評価の依頼でそれ以上の検査をすることは当院では全くないのです。contrastしかし、なにか胸騒ぎがしてもう少し検査をした方が良いのではないかとふと思ったのです。言って高LDLだけで造影して冠動脈を評価するのはやりすぎのように思えます。このため冠動脈石灰化だけでもと考え評価しました。LADとRCAに石灰化を認めます。石灰化スコアは411です。この年齢ではよくある数字です。このまま手術を受けるか、周術期に何かあってから対処するかとの問いにPCIの経験があるご主人は白黒をつけて欲しいと望まれました。RCAの石灰化部位に一致して高度狭窄を認めます。紹介してくれた先生に電話をし、PCIが必要になる可能性が高いことを説明しました。手術まで待つことができる期間は1月以内なのか、1月程度なのか、半年待てるのかと聞いたところ1月は待てるという返事を頂きました。IVUSカテが通るだけでST上昇するような高度狭窄です。Stentの植え込みを行いました。DESのなかった頃、私はパナルジンを2週間で止めていましたのでこの方も2-4週間で2剤の抗血小板剤を中止して約束通り、1月後に手術していただく予定です。胸騒ぎに従って正解でした。循環器医を悩ますものの一つが術前の評価です。心エコー上の心機能の評価は簡単です。心エコー上の正常心機能はなにも手術の安全を担保しません。紹介されてくる方の多くは負荷心電図検査ができない方です。ACC/AHAのガイドラインに沿えば、心臓の病歴のない高齢者の腹腔手術ですから心臓の急なイベントのリスクは1-5%と推測され、それ以上の心評価をせずに手術室に送ってよいということになります。1-5%のリスクであれば発生しても仕方がない、全例の完璧を目指すためにすべての例に大掛かりな検査を実施することで失われることの方が多いという判断です。私もこの考え方は妥当で、100%を目指すための経済的な負担や被ばくや造影剤の使用で失われるものも多いわけですから、ある程度の蓋然性で納得するしかないと思っています。100人に1人ないし20人に1人が、循環器医が手術しても問題ないのではないかと言ったのに周術期に心臓死をした場合に、100%分からないのは仕方がないから循環器医には責任はないと日本の文化で納得してくれるかということが問題です。裁判になった時にはある程度の免責は認められても100%の免責はないと思います。100%の安全を担保するために、高額な検査をすべての人に実施するという医療を日本は目指すのか、米国のようにある程度のロスは仕方がない、そのロスを減らすためにロス以上の経済的あるいは肉体的に負荷を負わすのはナンセンスだという医療を目指すのかはっきりしてほしいと願っています。standardです。阿吽の呼吸で医療をするのが日本のやり方だと言われるとやり切れないと思います。何か嫌な予感がするというような非科学に頼って綱渡りをする医療をいつまでも続けることなく、医学界のコンセンサスではなく日本の社会のコンセンサスとしてどこまで医療費を掛けるのか、掛けないために失われるものを受け入れることができるのかといった議論がもうそろそろ必要だと思っています。当院での21例目、26件目のPTRAを実施しました。#6の90%狭窄が原因の不安定狭心症の方です。不安定狭心症も冠動脈を拡げてしまえば安定しますが、腎動脈狭窄は不安定狭心症のリスクでもあります。重篤な冠動脈疾患に合併する腎動脈狭窄はPTRAの適応であろうと考えています。いえ、ただ狭いだけでは適応にはなりません。PSVは282cm/s、RARは4.00の方です。この方は、冠動脈の拡張後にも胸部症状を訴えておられました。鹿児島の表現で言えば「胸がジージーする」ですし、広く九州では「胸がどうかある」と表現されます。腎動脈狭窄の方の中に、こうした胸部症状を訴える方が少ないないという印象です。PTRA後この症状がなくなることが多いと印象を持っています。(81%)と当院でPCIを受けている方よりもリスクが多い印象です。7例と、必ずしも全例が難治性高血圧ではありません。意外だったのはこの21例でクレアチニンが1.2以上のケースは2例(9.5%)のみでCREの上昇は発見のきっかけになっていないかったということです。27%に認められるとされています。19例(90%)に認められました。9例(43%)認め、IMTが2mmを超える頸動脈狭窄は17例(81%)認められました。頻度は少なくありません。全身の動脈硬化の最終の表現として表れているとも思えます。存在は、虚血性の脳・心臓の急なイベントの大きなリスクであろうと思います。﻿﻿また、入野先生の思い出です。私が脳卒中診療部時代に入野先生は、「何を投薬しても血圧の下がらない患者はすぐに脳卒中になる」とよく言っておられました。介して起こっていたのなら、30年ぶりに納得です。友人の誕生日に贈る言葉としてFacebookの友人が今日、44歳の誕生日を迎えました。おめでとうのメッセージを送ったところ、44歳の頃、何をしていたのですかと返事をもらって考えました。私が湘南鎌倉病院を退職し、福岡徳洲会病院の部長になったのは39歳の時です。大学からの派遣の部長とは異なり、自分のポジションを保証するものは自分の力量しかない訳ですから、スタッフに受け入れられるまで毎日、胸が締め付けられる思いがして時にニトログリセリンを舌下していました。効果がないことを確認しては狭心症ではなくプレッシャーが原因だからと安心していました。福岡への転勤を徳洲会病院の徳田虎雄理事長にお願いしたのは、政令指定都市である福岡都市圏で1番のPCI施設を作り上げてやるぞという野心があったからです。多くのPCIを実施していたのは福岡大学病院でしたが、わずか年間100件程度でした。転勤した1994年に福岡徳洲会で約250件のPCIがあり、数字的には1年で福岡都市圏で1番の施設になりました。2年目に400件、3年目に500件程度になったように記憶しています。ネット時代の医師の生き方」に書いたように、この頃に対馬との出会いがあり、PCIができない土地にもPCIを普及させ、日本のどこで心筋梗塞になっても安心な世の中を目指そうと思い始めました。1997年に対馬と福岡徳洲会をテレビ電話で結んで対馬のPCIをサポートする「遠隔PTCA」を始めました。1998年には、奄美大島にもこのシステムを繋ぎました。通信で繋がっているだけで都会から地方をサポートするいう安易なポジションで偉そうにしていてはいけないと考え、自分自身が奄美大島に赴任したのは1999年です。2000年には当時PCIができない土地であった鹿児島県大隅半島でもPCIができるようにと現在住んでいる鹿屋に転勤を申し出ました。学会で「ブイブイ」言いたいというスタンスから地方に視点が向いた頃です。この仕事の中で徳田虎雄さんから可愛がられるようになり、大隅鹿屋病院の院長を経て、徳洲会の専務理事にまで就任するに至りました。大組織での幹部職員としての仕事や、地方でのPCIの立ち上げをやりながらでは学会活動はままなりません。インターベンション医としては「失われた10年」です。やりがいのある面白い10年でもありました。この経験がなければ、オーナーとして小さいながらも「ハートセンター」を切り盛りできる力は付かなかっただろうとも思っています。39歳で支えのない部長になり、駆け抜けた10年です。39歳は今となっては少しスタートが早かったかなとも思います。昨日、書いた入野忠芳先生は、大学医局を喧嘩して飛び出したと聞いていますが、決して評価が高くなかった病院で支えもなしに脳卒中診療部を立ち上げ、Stroke等に多くのpaperを残されました。132-135このpaperは、入野先生が33歳の時に書かれているのです。共同著者の種子田先生は脳外科医です。先生だったと記憶しています。30歳そこそこで大学の支えもなく、オンボロのアンギオ装置と出たばかりのCTやRI装置を用いて、AHAの発行するStrokeに掲載されるような仕事をしておられたのです。今思えば、ペーペーの若僧とも思える30歳代前半の入野先生ががむしゃらに仕事をされ、Strokeに論文を載せ、病院を一流に育てられました。思えば、私が部長としてスタートを切った39歳は決して早くはなかったとも思えます。徳田虎雄さんが徳洲会の最初の病院を立ち上げたのも30代でした。日本のPCIが始まった1982-3年頃、私は29歳位でした。倉敷の光藤先生は6歳上ですから35歳、鎌倉の齋藤先生は5歳上ですから34歳位です。そのくらいの年代で誰もどうやるのかわからないPCIに挑戦していたのです。思えば、今の医師の育成システムは、時間がかかりすぎているのかもしれません。若い先生たちに勇気がないのかもしれませんし、挑戦を阻む雰囲気があるのかもしれません。幕末の坂本竜馬のような若い志士は、その頃に途絶えた訳ではありません。私たちの医療の世界にもつい最近まで若い志士が存在しました。今も存在するのでしょう。若いとは決して言えない私たち世代は、若い志士の活躍を阻害しないことだけを使命とする方が良いのかもしれません。いえ、入野先生が開業後の65歳でLancetに投稿されたように私も何か一仕事をしなければという意欲だけは捨てないつもりです。1私は、1979年に医学部を卒業し医師になりました。現在のような研修義務化もなく、それ以前のインターン制もなく、空白の医師養成時代でしたので、大学で研修を受ける者もいましたし、卒後直ぐから一線で働く医師もいました。私は、大阪の脳卒中の三次救急を担う民間病院に一医師として就職しました。2年目からはその病院で循環器を始めましたが、1年目は「脳卒中診療部」の所属で脳卒中を診ていました。その当時の脳卒中診療部の内科系のボスは入野忠芳先生です。2009年に67歳で亡くなられました。入野先生はこの病院で出血性脳梗塞の研究で多くの実績を残され、Stroke等にpaperをたくさん発表された先生です。この病院を退職後に開業されましたが、八百屋お七が丙午生まれであったことから丙午生まれの女性が日本には少なく、こうした文化的な背景が医学の統計にも影響を与えるという論文をLancetにも載せるという類稀なる才人でした。フルカラーの浮世絵がLancetのFigureとして掲載されたのはこの論文だけではないでしょうか。2007これ以外にも中公新書ラクレから「患者サマザマ」を出版もされ、上方落語協会の桂三枝さんとの交流など多くの人に愛された先生でした。この先生が卒後2年目の私に脳卒中しか知らない医師ではろくな医師にはならないから脳卒中以外を勉強しなさいと勧めてくれたのが循環器を始めたきっかけです。歩いてくる頭痛の患者にも多くの脳出血患者がいると教わり、急性発症の頭痛であればCTを撮ってみろと言われ続けました。本日、当院に慢性心房細動で通院されている方が突然の嘔吐と引き続く頭痛で受診されました。意識は清明でマヒもありません。最終のPT-INRは2.16、血圧は110-130にコントロールされていた方です。自分の施設にCTがなく、入野先生の教えの記憶がなければ、紹介してまでCTは撮らなかっただろうと思います。良い状態で鹿屋医療センターの脳外科に紹介できました。才能があり、ユーモアがあり、だれも思いつきもしないテーマで学術誌に投稿しと、こんな人にはとても敵わないと社会人になって初めて思わされた先生を今日の脳出血を診て思い出しました。良い師に恵まれたと感謝です。最近までその死を知りませんでしたので「お別れ会」にも行けずじまいです。天国での活躍ぶりをそのうちに見てみたいものです。ARISTOTLE試験の結果に思う循環器診療でよく使う薬剤にカルベジロール(アーチスト)があります。拡張型心筋症の方に私も好んで使用しています。左室拡張末期径が60mmを超えていたのにアーチストを内服している間に55mm、50mmと拡張末期径が縮小する方が少なくありません。このため、心不全という訳でもないのですが頻拍傾向で左室拡張末期径が大きめの高血圧の方にも好んで処方しています。1年ほど前でしょうか。高血圧でアーチストを5mg内服している方で、この処方が査定を受けました。2.5mg錠を2Tで5mg内服していたのですが2.5mg錠には心不全の適応しかないからだそうです。10mg錠を1/2錠の処方であれば査定を受けません。包装された薬剤の処方は許されず、包装をといて1/2錠にすれば保険診療として認められるというのです。高血圧にアーチストは適応があるという表現は正しいですし、心不全にも適応があるという表現も医学的に自然です。2錠では適応はないという表現は医学的にうなづけません。これが保険診療を行う医師が守るべきルールだというのはおかしな話です。2錠にするのが良いのではないかと書きました。この処方は保健薬の認可の条件とは異なるために認められません。Re-ly試験での処方が1日量、220mgと300mgしか検討されていないからです。1日150mgの処方の検討がないので有効性が不明だという理屈になるのだと思います。medに発表されました。1.5mg/dl以上の3つの項目のうち2項目以上が当てはまる場合にはapixabanの処方量を半量に減らしています。bleedingもapixaban群で年率2.13%、ワーファリン群で年率3.09%と有意にapixaban群で少なかったことが報告されています。bleedingは年率2.71%ですからapixabanでの年率2.13%はdabigatranよりも優れた結果だということができます。半量投与が行われていたならばどんな結果になっていただろうかと考えます。Re-ly試験での患者の平均体重は83kgです。この体重で検討された結果で、日本での投与量を決定されているわけですから恐ろしい話です。132.5mgとなります。私が高齢の痩せた方には1日量150mgが妥当ではないかと思う理由がこれです。Medicineと称して日本人に対する投与量を決めてしまうのは馬鹿げた話のように思います。この馬鹿げた論理の上に保険診療が査定されるのであれば投与される患者さんも処方する医師も救われません。Dabigatranの内服後の5例の死亡を受けて日本循環器学会が発表した緊急ステートメントでも投与量は1日220mgのままです。apixabanやDabigatranは心房細動患者の診療を今後変える重要な薬剤です。1日量150mgが有効か否かのEvidenceがないのであれば、これらの薬剤や、患者を守るために国内でtrialを実施すべきと考えます。当院でプラザキサを処方している唯一の患者さんは80歳を超える痩せた方です。保険で査定されるかもしれないと思いましたが、そんなことよりも患者が優先です。1日150mgの処方に変更しました。昨日のケースのPTRAを実施しました。stenting昨日9/1付当ブログに書いたケースのPTRAを本日実施しました。昨日ブログを書いた時点で既に、本日実施することは決めていました。ブログを書く前も、書いている最中も、書いた後もずっと、ガイディングカテはエンゲージできるだろうか、病変が硬くバルーンが拡がらない事態は起きないだろうか、拡がったは良いけれども動脈破裂や末梢塞栓は起きないだろうか、ステントは持ち込めるだろうかと心配していました。Exchangeで腎動脈を確保しました。0.014を使用し、末梢まで確保です。IVUSで評価します。狭窄部の血管径は4.5mm-5.0mmです。deviceを使用しない拡張ですので3.0mmで前拡張しました。血管はすぐにIndentationも取れ末梢の血流の障害なく3mmに拡がりました。Genesis18mmを末梢から2本中枢部において終了です。﻿ことのほか、スムースに合併症なく拡張できました。protectionをしなかった理由は、狭窄部を超えて末梢まで持っていく自信がなかったことと、バルーンやフィルターをどこに置けるかデザインできなかったためです。このために、術前に末梢塞栓が起きて厳しい場面になるのではないかと危惧していたわけです。予想される合併症に対して十分な対策を講じてインターベンションに臨むというのはインターベンションをする医師にとって基本的な考え方です。十分な対策を講じることができない状況で手を出さなければならない場面も少なくはありません。protectionができないだろうと思っていました。腹部大動脈瘤の存在や他の硬い動脈硬化から、大動脈の問題が起きるのではないかとか拡張後にExtravasationが起きるのではないかとずっと心配していました。非科学的な、話をします。1時間もかからない手技のために何時間も心配します。すると不思議なことに予想した合併症はあまり起きません。こんなのは簡単な手技だと思って安易に臨むと予想しない合併症に遭遇し、慌てることになります。「心配すると杞憂に終わり、油断すると痛い目に合う」です。何時間も心配し、悪いことばかり考えて、本人やご家族に安易な手技ではない旨をお話しします。この手技には一般的に○○%のこうした合併症があると言われていますというような形式的な説明ではありません。自分が心から心配していることをお話しするのです。すると不思議なことに神様が助けてくれるようです。2011年4月26日付の当ブログ「心不全を繰り返す腎動脈狭窄の方がステント植込みを終え、本日退院です」の方が再入院です。ステント植込み前の推定右室圧は51mmHgでしたが、今回入院時の推定右室圧は35mmHgでした。夜半に起坐呼吸で入院し、翌朝の数字です。翌朝にはケロッとしています。Syndromeです。