鹿屋ハートセンター開業前にお世話になった群馬のT先生が鹿児島に来られました。日本にはPCIを実施できる施設は1000施設以上あります。このように数が多いことには当然のようにメリットデメリットがあります。数が多いことで施設当たりの症例数が少なくなり、スキルが高まらないという批判もあります。確かなデータはないものの実施件数の多い方が成績が良いという考えもあります。一方で実施可能施設が多いことで日本の津々浦々でカテーテル治療が受けられるというメリットもあります。急性心筋梗塞症などに対する一刻を争う治療であれば多く施設が存在することは循環器救急患者さんにとっては貴重です。私個人の考えですが、都市部に症例数の少ない施設は不要で、交通の便が悪く時間的に容易に治療が受けられない土地では小規模施設も必要だと思っています。2006年、鹿屋ハートセンターは交通の便の悪い地方の小規模施設として誕生しました。このような小規模のカテーテル治療実施施設は、当然ですが鹿屋ハートセンターが初めてではありません。成功した事例があり、その多くは抱える人口も多い土地に存在しましたが、そのような小規模施設での成功の例があり、そうした例に勇気づけられて地方における可能性を求めて鹿屋ハートセンターの企画を考えました。過去の例の多くは新幹線の沿線であったり、県庁所在地に存在する施設であったからです。鹿屋ハートセンターの企画段階でその不安から、当時最も成功をおさめていた愛知県のTハートセンターに見学に行きました。そこでカテクリニックを作るなら、群馬県のTクリニックに行って勉強してこいと、TハートセンターのS先生から紹介して頂いたのがTクリニックのT先生です。開業前にT先生から頂いた刺激は貴重でした。この先生が9/5に鹿児島に講演に来てくださいました。鹿屋ハートセンター開業前に教えを乞うたきりでしたので9年ぶりの再会です。楽しい時間を過ごすことができました。T先生の御開業後、愛知県のS先生も滋賀県のT先生も、比較的後には北海道のF先生もご自身の開業前にこのT先生のところに勉強に行かれています。T先生の指導を受けた全国の施設で実施されるPCIは年間に1万件を超えるだろうと想像しています。是非はともかく、国内のどこでもPCIが受けられるという世界に例を見ない日本型のPCIの普及に果たしたT先生の貢献は偉大だなと考えながら御講演を拝聴しました。どれだけペーパーを書いたか、どれだけ新しい治療コンセプトを提案してきたかだけではなくこのような地域医療に対する貢献を評価する学会の姿勢はないものだろうか等とも考えました。冷静に考えればそのような貢献をする先生が、学会に誉めてもらいたいと考える筈もありません。学会の姿勢を問うよりも、私個人として感謝の気持ちを忘れないように再度、心に刻んでおきましょう。雑感2014年9月3日水曜日iPhone6のリリース間近ですが、最近の私はAndroidに目覚めてしまいました。医師の使うコンピュータといえばMacの人気は格別です。私も若い頃はMacを使っていましたが、最近はWindowsばかりです。それは電子カルテや画像サーバーなどがWindowsで稼働していることが多いことが原因です。今このブログをかいているPCもWindowsです。Apple製品に対する捨てがたい気持ちからか携帯はiPhone5sを使用しています。iPhone5sも最新製品を求めて5sにしたわけではありません。2013年9月27日付当ブログ「そんなやつ、おらんやろ」に書いたようにそれまで使っていた4sを2年縛りを終了した後も継続して使うよりも携帯キャリアを変更し、機種も5sに変更した方が2年間の支払総額が安くなるために変更したまでです。2年間機種料金を払った後もほぼ同額を請求し続けるキャリアのビジネスモデルを今でもえげつないと思っています。キャリアを変えたために下取りしてもらえなかった4sはそのまま家に残り、Wifi環境下でiPodのように息子が使っていました。最近、格安simが続々と出てきました。キャリアの通信網を借りて多くの企業がこのMVNOと呼ばれるビジネスに参入してきました。通信容量の制限はあるものの月1G程度の通信であれば月の通信料は1000円程度と格安です。4sが余っているし、これに格安simを入れてみようと考えました。音声通話は050にすることとしてデータ通信のみの契約です。してデータ通信が復活した4sは外出先でも使用可能になりました。それまで彼が使っていたiPhoneは契約解除です。これで月の携帯料金は約6千円節約できました。私の5sと息子の4sの違い、画面の大きさの違いと3Gと4Gの違いはありますが同じバージョンのiOSですから使えるアプリに差はありません。差はあってもその差はとても2年間で10万円以上をキャリアに支払っても良いという差ではありません。iPhone6がリリースされようという時期に水を差すようですが、新製品の価値は2年間に10万円以上余計に支払うに値する価値なのでしょうか?WindowsやOfficeのバージョンアップもそうなのですが初めて使った頃のExelやWordと比べて最新のものは毎回更新をする価値があるほど機能は変わったのでしょうか?高度な使い方を知らない私にとっては何も変わった気がしません。長く使われると新規の売り上げが発生しないためにあたかも価値のあるバージョンアップのように宣伝され、それに幻惑されているだけではないかとさえ感じます。格安simに目覚めた私は、2年縛りが終わろうとしていた女房の4sの更新に、白ROMのandroid携帯を入手し、格安SIMを入れて使うようにそそのかしました。機種はauの2014年夏モデルですから最新機種です。ZL2を3.5万円で楽天で購入し、音声通話付の格安SIMを入れました。月の通信費は税込1700円程度です。大手キャリアとの契約と比べると2年間の支払総額はやはり10万円以上安くなります。画面が大きく綺麗で入力やブラウジングも楽になりました。LTEで通信も速く、フルセグTVの視聴が可能で、おさいふ携帯も使えるので普段の買い物はこの携帯で支払っているようです。カメラの機能も、音質も最新のWalkman相当です。聞いたこともなかったMVNOに契約して機嫌の悪かった女房も今はiPhone以上に気に入っているようです。iPhone6にもNFCも付くとのうわさですが、日本のSuicaやnanacoやWaonに対応できるのでしょうか?Androidを知らずにAppleのパクリでしょ位の認識しか持っていなかったので恥ずかしいくらいです。SIMフリー端末や格安SIMの登場は、大手キャリアの寡占による不当とも思えるビジネスの中で感じていた閉塞感に風穴を開けたかのような解放感を感じさせます。bypassの1例ブログに書こうと思ってチェックしていた患者さんですが、3月間ブログを書いていなかったのでタイムリーではなくなってしまいました。軽労作で胸痛があり、透析中に血圧が下がるとのことで紹介されて受診されました。Aを使用したバイパスが開存しています。LADのFlowとcompeteしています。CTの情報があったためにこの造影を見ただけで選択的にはLITAは造影していませんでした。最初の診断カテ時にはバイパスが開存しており狭心症の理由が分かりませんでした。透析用のシャントは右にあります。透析施設にお返しましたが、やはり胸痛が続きます。stealになっていることにしばらくして気がつきました。その閉塞の末梢から分岐するLITAがLADに吻合されているわけです。LADへの血流は右椎骨動脈からWillis輪を経て左椎骨動脈を逆流し左鎖骨下動脈にいたりそこからようやく内胸動脈を通りLADに潅流していたのです。16年前にLADへのPCIが不成功に終わりCABGとなった方です。LADに対するPCIは容易ではないだろうと考えました。このため左鎖骨下動脈のangioplastyを行うことでLADへの潅流は良くなるだろうと考え左鎖骨下動脈に対するEVTをすることにしました。ワイヤーがクロスし、4.0mmバルーンがようやく通過し拡張した時点で手が止まりました。狭窄がLITAの入口部近くまで及んでいることに気がついたからです。このまま手技を続ければステントを置くことになりLITA入口部をJailにしてしまうと思ったからです。した考えに至って手技を終わりました。こんな中途半端な治療で狭心症が良くなるとも思っていません。患者さんの軽労作での胸痛は続きました。LADの狭窄を解除することがベストと考え、宮崎のS先生にRotablatorをお願いしました。そのPCIに成功してもうすぐ6か月です。LADへのROTA後狭心痛は全く起きません。LADから鎖骨下動脈へのstealが起きて狭心発作がでないかと心配していましたが全くありません。16年間役割を果たしたLITAですが十分に働いたと思います。狭心痛がないのであればLADからのstealを心配して鎖骨下動脈を開けておくべきなんて考えなくてよいかと今は思っています。CABG後、あるいはPCI後の経過が長い方が増えてきました。その分、冠循環のバリエーションが増えます。患者さんの治療戦略をパズルに例えると不謹慎かもしれませんが、そこに謎解きをするような興も確かに存在します。金子(済生会西条病院)の日々是戦。カツオと酒とふるさと納税と。scoreCHA2DS2-VAScスコア過去1週間のアクセス数ベスト10ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。diseases.薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。jailになった分岐部に対するワイヤークロス高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン)の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。鹿屋ハートセンター開業前にお世話になった群馬のT先生が鹿児島に来られました。