血友病の個別化医療について(小児と成人の視点から)本誌監修の吉岡章先生が、血友病の専門医(家)にインタビューし、一つのテーマを深く掘り下げる「クローズアップ・ハート」。溝口洋子先生にお話しいただきました。吉岡先生まず、個別化医療とはどういうものでしょうか。藤井先生一般的な個別化医療とは、患者さんに合わせた最適な治療を行うということだと考えております。治療ガイドラインに基づいて医療を行っていけば、7割くらいの方は当てはまっていく。20~30%の人は当てはまらない。いうところを前提にして、患者さんに合わせた注射薬の選択とか、レジメン(治療計画)の選択をする。血友病の場合は、活動度に応じて、活動時間に高い活性を得られるようなやり方を考えていくのが個別化医療と思います。問題としましては、常に発達段階にあるということです。成長・発達の段階を見ながら治療を考えていく必要があります。スポーツなどの活動性が劇的に変化する年代でもありますので、成人に比べ変化が激しいと考えています。藤井先生より個別化した医療が必要なのは小児科であることは間違いないと思います。成人は、体格的にもある程度一定になりますし、活動量の劇的な変化は少なくなります。齢を重ねることで生活習慣病が問題になります。関節症をお持ちの方がほとんどという状況です。ついて、血友病と他の疾患との違いは何かありますか?藤井先生血友病がほかの疾患と違う点は、やはり自己注射をしなくてはいけないということですね。凝固因子製剤を週2~3回打っている人が、1カ月打たないと必ず出血を起こすことになります。いう目の前のデメリットが患者さんに返ってきます。齢を重ねると、関節症のために自己注射が出来なくなるとか、家庭で注射をしてくれる人がいなくなるケースもあります。様々な状況に応じて個別に治療をしていくことが、血友病の特徴と思っています。患者さんのQOLを向上させるための個別化医療を吉岡先生血友病の治療において、個別化医療の患者さんへのメリット、デメリットは?藤井先生患者さん自身が注射をする、あるいは家庭輸注が必須の疾患なので、それを継続するのもなかなか難しいところですが、個別化医療のメリットは全ての患者さんにあります。いわゆる医療サービスの提供が医師の個人的判断になってしまうことがあるので、その検証が臨床現場で十分にされていないというデメリットはあり得ます。吉岡先生血友病の小児科医療をする上で気にしなくてはならない点はありますか?溝口先生藤井先生がおっしゃるように、その診療が患者さんにとってベストかどうかは主治医の判断になります。ガイドラインに沿っていれば大きく外れることはなく、またPK(薬物動態)*についてもある程度訓練された医師であれば判断できると思います。アクセスできない患者さんは個別化医療を受けられないという格差が生じる可能性はあると思います。いうのは、患者さんにとって都合のいい医療に陥りやすい恐れがあります。それが医療者側の求めている、出血ゼロやQOLの向上というものと少しずれていることがあります。本当ならこういう治療をしたらもう少しあなたのQOLが向上するはずなのに、そっちの治療を選択してくれない、というふうに陥りやすいと思っています。吉岡先生血友病の個別化医療は、世代や生活スタイルによって違いはありますか?藤井先生血友病Aは、小児期より成人期のほうが第VIII因子の半減期が長くなります。おける個別化医療は、定期補充療法に該当すると思います。血友病関節症を発症する人を少なくするために、血友病診療ガイドラインができ重症の患者さんを中心に定期補充療法が普及されてきました。現在は、軽症の患者さんも含め出血をゼロにすること、つまり血友病関節症の発症を予防することが個別化医療の目標と思っています。吉岡先生血友病で個別化医療を取り入れることで、患者さんのQOLは向上しますか?溝口先生小児の場合、身長と体重のほかに発達段階もさまざまです。発達障害の方もいらっしゃいますので、その子たちに、10歳になったからといって一様に自己注射を導入するというのも難しいところがあります。患者さんの状況に応じた医療を取り入れることでQOLは向上し、家族全体で受け入れやすくなると思います。藤井先生大人でも、QOLの向上を目的に投与量や投与方法の変更を勧めても「今までこれでうまくいっているから変えたくない」など、受け入れられないことが多々あります。個別化医療を取り入れるためにも、その患者さんの輸注記録と症状をしっかりみて、治療法を勧める必要があります。血友病の個別化医療に必要なものは?吉岡先生血友病の個別化医療を行うにはどのような診断や検査データが必要ですか?藤井先生PKプロファイル*が重要になります。以前のように9回、10回と採血をして確認する必要はないと思います。2、3回採血し、凝固因子活性を測定し、プログラミングソフト等を活用することで自身のPKを推測することができます。内科では、関節症をお持ちの方が多いので、関節症の部位、関節症がある関節の可動域、正常な関節部分等をまず把握した上で、PKプロファイルをもとに個別化医療を提案する必要があると考えています。※患者個々の薬物動態を知ること溝口先生小児科もPKプロファイルが非常に重要だと思っています。小児期はクリアランスが高く半減期も変動しますので、2、3年に1度はPKプロファイルをとるようにしています。ごとに個別化医療の考え方や製剤の選択方法に違いはありますか。藤井先生血友病の場合、個別化医療を考えるうえで、定期補充療法を選ぶのか、オンデマンド療法*を選ぶのか、予備的補充療法を選ぶのかという考え方が基本だろうと思います。現時点では定期補充療法がスタンダードな治療法であり、大半の方がその定期補充療法を選ばれています。VIII因子を代替する皮下投与製剤が普及しており、今後乳幼児期から代替製剤しか使用したことがない患者さんが増えてくる可能性があります。した患者さんにおいては、第VIII因子製剤投与によるインヒビター発生のリスクを知る上で、遺伝子検査は重要になってくると思っています。巡る海外での動きとわが国の動きに違いはありますか?藤井先生欧米などではナショナルレジストリ(全国的な患者登録システム)があります。そのデータには当然、遺伝子のプロファイルも登録されています。そのような遺伝子情報も含めて、個別化医療が行われていると思いますので、その面では日本は少し遅れている点は否めないと思います。日本でも血友病診療ブロック拠点病院ができ、診療連携が整いつつありますので、それらを中心に患者さんの遺伝子の情報を含めたレジストリー制度を導入することで、国内の個別化医療が発展するものと思っています。行う大前提として、ガイドラインが存在する疾患は、ガイドラインを参考に治療することが大事なことだと思います。その上で、ガイドラインに当てはまらない人に対して、個別化医療を考えるべきであり、なんでも自己流にすることは避けるべきと思っています。個別化医療は、患者さんにとって最適な治療法を提供することです。患者さんとコミュニケーションを取り、血友病の個別化医療に必要なデータをきっちり揃えて提供するということが大事なことだと思います。血友病の関節ケアについて患者さんが生活するうえで抱える様々な疑問・お悩みに、カウンセラーの先生がお答えします。日常ですぐに役に立つさまざまな運動療法等に関する情報をまとめています。旅先、出張先の医療施設をご覧頂けます。航空保安検査で使用できる文書のサンプルです。