慢性心房細動とは思えないきれいなCTが撮れました。2に示すようにLMTに置かれたステント内にも再狭窄がないことが明らかです。arteryの吻合部もきれいに描出されています。慢性心房細動のためきれいに撮影できるか、きちんと評価できるか心配でしたが大丈夫でした。CABG後の評価や植込まれたステントの評価ができれば言うことはありません。editorは優れものです。rest80歳代半ばの女性です。慢性心房細動でワーファリンを処方しています。最近、胸に違和感を感じると言われるようになりました。1に示すように心電図は心房細動で右脚ブロックです。心電図で虚血を判断しづらい形です。心房細動では、冠動脈の評価はCTでは困難だといわれています。狭心症を否定するために冠動脈造影しかないのでしょうか。3に示すように64列MDCTできれいに冠動脈を評価できました。hericalに撮影するので被ばく量は少し多くなりますが、使った造影剤は42mlのみです。左前下行枝の近位部に石灰化を伴う軽度狭窄を認めるのみです。冠動脈造影は不要です。良いクリスマスプレゼントになりました。気持ちよくお正月を迎えていただけます。Fractureに関わる医師、学会、メーカー、厚生労働省やFDAの責任まず最初に私の薬剤溶出性ステントに対するスタンスを言っておきます。冠動脈に対するカテーテル治療のアキレス腱であった再狭窄を激減させた薬剤溶出性ステントが果たした役割を私は非常に評価しています。私自身が狭心症になればこの薬剤溶出性ステントを使って治療してほしいと思っています。した優れたデバイスが、その価値と比べれば小さなことでその存在を否定されないように、不十分な点を是正しより良い製品に進歩してほしいと願っています。薬剤溶出性ステントを肯定する立場であることを宣言して、その上で今、気になっている点を述べたいと思います。fractureのことを書いてきました。stentでも発生すること、10年と聞いていたのに非常に短い期間でも発生すること、fractureとおそらく関係して冠動脈閉塞も起き得ることなどです。fratureに関する関心を私は余り持っていませんでした。64列MDCT導入以前にはfractureの発生に気付いていなかったのです。ステント内再狭窄も冠動脈造影でfractureと気付かないままfractureとの関係を考えずに単純に再治療してきたわけです。64列MDCTで冠動脈造影よりもfractureがよく評価できるようになり、再狭窄や再閉塞との関連を考えるようになったのです。以前に厚生労働省も10年に相当する耐久性の試験として4億回の加速試験を承認申請の書類に添えるようにメーカーに求めていることを書きました。以前に確かFDAが10年間の耐久性を求めていると聞いたことがあると書きましたが、昨日、そのFDAが求めるGuidanceの書類を手に入れました。以前にもあったものの最新改訂版です。この中でFDAは10年間という期間はほとんどの方にとって十分に安全と言える期間であり10年間という期間が妥当であると信じると記載されています。私もこの10年という期間は妥当だと思いますし、10年という耐久性を知っていれば若い患者にはあまりステントを使用しない方が良いだろうとの判断も可能です。10年を経過せずにfractureは発生し、そうした例に関して多くのケースレポートが学会で発表され論文にもなっています。FDAがrecommendする耐久試験の結果は、10年間に相当する加速試験を実施し1%未満のfractureであることです。単純に計算すると年間の発生が0.1%未満ということになります。金属疲労は経年的に増加するはずですから植込み後1年でのfractureの発生率はこの0.1%をはるかに下回らねければならないはずです。現実の臨床の場でのfracture発生率はこの程度ではすみません。vitroの違いだと納得して臨床の場では問題にするほどのことではないのでしょうか。vitroの実験が臨床に則しておらず、試験方法に問題があると言えるのではないでしょうか。10年の間、振動を加える検査をすると10年間の開発期間が必要になるわけですから現実的ではありません。このために4億回の振動を短時間に加えるわけです。ちなみにstentの加速試験を実施するシステムはBOSEのマシンです。この装置で発生する周波数は60-120Hzです。毎秒60-120回の振動です。血管の拍動は毎分60-120回ですから60分の1の時短です。10年間かかる検査を60分の1の約2カ月で検査できる計算です。60分の1の時短は、逆にいえば60倍の周波数で検査することを意味します。構造を破壊するのは回数だけではありません。構造を破壊する固有の周波数が存在するはずです。構造の破壊検査をするのに周波数を無視した現状の加速試験には問題があるような気がしてなりません。メーカーやFDA、厚生労働省はFractureの発生頻度を踏まえて、試験方法を見直すべきであろうと思います。現状の試験であってもその結果はFDAや厚生労働省に既に提出された公開されるべき資料ですから、体内に植え込まれる患者や、植込みを行う医師はその結果に容易にアクセスできなければなりません。overlapでfractureの頻度が変化するのか試験を行いなさい、bifurcationでのステント植込みでfractureの頻度が変化するのか調べなさい等と臨床で使用される状況に則した試験をrecommendしています。vitroの試験結果があることさえ私は知りませんでした。どこかにこうした結果が公開されているのかもしれませんが、私は公開されているのかも公開されているのであればどこで公開されているのかも知らないのです。vitroでどう変化するのか、FDAに書類が提出されているのに、現場の医師には知らされていないのです。現在、当院で使用している薬剤溶出性ステントについて厚生労働省に提出した承認申請の書類の開示をメーカーに求めています。驚いたことにハートセンターに来ている担当者にも即答できる人がいませんでした。担当者が答えられないので私が来ましたという九州エリアの責任者という人もそのような資料の存在を知らないという始末で驚きました。植込まれる患者も植込みを行う医師も、現場に来るメーカーの担当者も、メーカーのエリア責任者も大事な試験結果を知らないのです。担当者だけが知らないのであればその担当者の能力が低いということですむかもしれませんがエリアの責任者まで知らないとなればそのメーカーの姿勢を疑わざるを得ません。患者さんに重大な結果をもたらすかもしれないstentを使用する医師は、その特性を知る義務を負っていると思います。した特性を知らずに使用してきたことで、「この重大な結果はお前の責任だ」と言われれば私は否定できません。多くのfractureの発生が学会で明らかにされているのにも拘らず、メーカーや行政にアラートを発しない学会にも責任はあると思います。この問題を解決するためにメーカーはどのような検査をし、どのような結果であったかを明らかにすべきです。vitroの結果と臨床の結果の乖離の原因を学会とメーカーで共同して明らかにし、正しい試験方法の開発や新しいステントの開発の方向性を見つけ出さなければならないと思います。厚生労働省が認可しながら、認可の基準である10年を大幅に下回る期間でfractureが発生していることを知りながら、メーカーに試験方法の是正を求めない行政にも責任があると思います。日本だけでも年間に10万人以上に植込まれている冠動脈ステントです。早急な対策が必要です。田舎の一インターベンション医の言うことですからきっと意味がないだろうと思いますが、一つの予言をします。fractureの問題は近い将来、大きな社会問題としてクローズアップされ、メーカーが大きな打撃を受けるでしょう。現在、今回の私のブログようなfractureの問題の提起は一般的ではありませんが、私と同じことを考えている人はきっと私だけではないということがその予言の根拠の一つです。一つの考えが湧き出る時、世界中で同じ考えが同時に発生するものだからです。stentの出現です。新たに市場を席巻する製品が出るとき、古い製品が淘汰される過程で古い製品が学問的にも社会的にも徹底的に叩かれるということはよく起きる現象です。fractureの問題は大きくなるでしょう。本日の腎動脈狭窄に対するstent植込みのケースです。stent植込みを行った方です。DMがあり冠動脈にも2枝病変があり薬剤溶出性stentに植込みを行っています。血圧の再上昇があり、右腎動脈に再stentingを行いました。Fig.3のCTで見ると植込んだGenesisの近位部でのステント内再狭窄が見てとれます。ステント内の再狭窄はCT画像で見ると大動脈の内膜肥厚内に起きていることがよく分かります。腎動脈狭窄に対する治療のつもりでしたがCTで評価すると実は大動脈の内膜肥厚による病変の治療であったことが分かります。前回の治療は腎動脈を意識するあまり大動脈肥厚にステントが植込まれていなかったのです。distalであった訳です。restenting今回の再治療では大動脈の内膜肥厚を超えてステント植込みを図ることを心がけました。大動脈内にステントを飛び出させるイメージです。今回の腎動脈stentingで再狭窄を免れるか否かは何カ月か経過して結果が判明します。これで再狭窄を免れたなら、CTによる評価の賜物だと言えます。6-8カ月後の結果に期待しましょう。2006本日の2例のPCIの中の1例です。60歳代後半の方で2001年頃に鹿児島市内の病院で回旋枝にステント植込みを受けておられます。2006年の鹿屋ハートセンター開院直後から当院に通院されるようになりました。症状もないことより経過をみようと判断していました。この間にこの方の体重増は認めませんでした。2に示す2010年11月に64列MDCTで撮影したステント内は明らかなステント内再狭窄の所見です。3は本日のPCIの造影です。回旋枝は99%狭窄です。2010半年ほどの急速なLDLの上昇の結果、ステント内の狭窄が起きたのでしょうか。上昇してきたかのようにさえ思えます。冠動脈狭窄の関係は脂質管理目標を達成しておれば良いというほど単純ではなさそうです。この例のように無症状で負荷心電図陰性の場合、冠動脈CT検査や冠動脈造影の適応はあるのでしょうか。保険を審査する側の立場で考えれば、無症状で負荷心電図も陰性の方にこのような検査をするのはけしからんということになるのでしょう。いった姿勢でこの方を見ていたとしたら、このCXは完全閉塞していたと思えます。再発し、進行する悪性疾患にも似た動脈硬化性疾患では無症状であっても定期的に検査が必要だとこのケースを見ていると思えます。定期的な検査をという場合の間隔に一定のものはきっと存在しないでしょう。急な上昇のタイミングが適切なタイミングかもしれません。2010この方は60歳の男性です。農作業後の胸痛を主訴に受診されました。smokerでLDLは141mg/dlです。CTで見るとLADに50%程度の狭窄を認めるのみですが、plaque内に1点、造影剤の染み出しを認めます。plaqueと考えられます。ruptureがあり一時的に血栓で閉塞した可能性、あるいはspasmで虚血を起こした可能性なのが考えられます。この方の負荷心電図は陰性です。高LDL血症、喫煙ですから、動脈硬化学会のカテゴリーIIです。LDLの管理目標は140mg/dl未満です。食事で低下がみられなければスタチンの投与です。plaqueであると考えれば、冠動脈疾患の既往ありと判断して管理目標は100mg/dl未満です。私は後者であると判断して、リバロ1mgとバイアスピリン100mgとニトロの舌下を処方しました。禁煙を強く勧めたのはもちろんです。CTのありなしでかくも管理する方針は変わってきます。factorがあればCTを撮ったほうがよいと思います。した場合、冠動脈造影は無力である可能性が高いと考えられます。冠動脈CTが一般的になってきたときに冠動脈CTは冠動脈造影の代替になるかという議論がありましたが、プラークの性状を評価し、治療方針を決定するためにはCTのほうが有力だとの考え方が一般的になってきました。このところ考えていることは石灰化スコアをどう活かすかということです。石灰化スコアが100以下の場合、50%以上の狭窄が存在する可能性は3%以下だと報告されています。CORE64では、狭心症が疑われて冠動脈造影目的に紹介されてきた患者群では石灰化スコアがゼロであっても20%の患者に50%以上の狭窄があったと報告されています。冠動脈造影を勧められるほどのそれらしい症状やリスクがある場合は、石灰化スコアに関わらず狭窄が存在する可能性を排除できないため造影CTが必要、それらしい症状やリスクがなくて石灰化スコアが低い場合には造影せず石灰化スコアのみの評価で十分という解釈なのだと思います。本日のケースでも石灰化は冠動脈のどの部位にも認められませんでした。症状やリスクの評価がやはり大事です。それらしくない、リスクも低いという場合には造影しない選択を加え、石灰化スコアだけでも大丈夫なのでしょう。被ばく量を減らし、造影剤の負荷を軽減するために石灰化スコアを検討しましょう。話を聞き、リスクを評価する手間を惜しんではいけません。本日、もしくは明日、このブログを開設してからのアクセスが10,000を超えます。この節目に私がブログを開設した目的を再確認したいと思います。私は常に自分自身の目的意識を持って意思決定をしたいと願っています。大学医局や上司から言われて何かをさせられるというのがいやな人間なのです。1994年、私はそれまで勤務していた湘南鎌倉病院より福岡徳洲会病院に志願して転勤しました。その時の目的意識は、学会で活躍したい、目立ちたい、「ブイブイ」言いたいというものです。そのためには人口の大きな町でトップの施設を作り上げることだと考え、福岡を選びました。福岡転勤後、すぐに福岡都市圏でトップの症例数になった福岡徳洲会病院で私は対馬に出会いました。PCIをする医師がいないために都市部と比べて格段に高い死亡率を「甘受」しなければならない土地が学問の進歩に取り残されていたのです。学問や技術の進歩は万人のために存在するはずなのに、学会が相手にしない土地が存在することに気づいた私は対馬でのPCIを立ち上げる努力を始めました。対馬でPCIを始める前に急性心筋梗塞の死亡率は16%でしたが開始後の死亡率は1%に低下しました。開始後の学会の反応は好意的でした。当時の心血管インターベンション学会も日本循環器学会も世界最高峰の権威があるAHAもその成果を学会で発表することを許してくれました。大学の反応は冷淡でした。心臓外科医もいない離島で医師一人が実施するPCIは危険このうえない。何かあったらどうするのかと言われました。何かあったらどうするのかと言っていた時代の死亡率は16%、たった一人の医師がPCIを始めたら1%の死亡率です。なにかあったらどうするのかという言葉でいかに多くの人が見殺しにされたかがわかります。現在、4万人しか住んでいない対馬では年間約100件のPCIがいづはら病院の守崎勝悟先生の手によって実施されています。10数年前の問題意識は守崎先生の手によって守られ実践され続けています。対馬との出会いから私の方向性は「学会でブイブイ言いたい」ということからPCIの恩恵を受けられない穴を埋める仕事をしようということに変わりました。2000年に鹿屋にやはり志願して転勤したのはこの目的からでした。全国47都道府県の人口2位の町47都市の内、唯一PCIが実施できない町であった鹿屋にPCIの灯を灯そうという意思で転勤したのです。2005年、徳洲会を退職した時にその後どういう人生を送るかで悩みました。生まれ育った大阪でPCIをする人生を選ぶのか、縁のある福岡でするのか、鹿屋に残るかです。私がいなくても他にPCIの術者がたくさんいる大阪や福岡よりもわたしの存在がより役に立つであろう鹿屋を私は選びました。マーケットも小さく、不便で学会にも容易に行けない鹿屋を選んだのは私の目的意識に合致したからです。私はブログに何の関心もありませんでした。「どこかに旅行に行ったら楽しかった」だの「何を食ったら旨かった」だのくだらないことに限りあるインターネット資源や電力を使う気が知れなかったのです。いくつかの医師が作るブログを見て考えが変わりました。開業の先生が多いのですが、論文をよく読み、勉強し整理した内容をブログで明らかにされるのです。下手な医療記事よりもよほど役に立つブログがたくさんあることを知った私は、「くだらないたわ言」=ブログと思っていたことを恥じました。ブログがくだらないわけではなくコンテンツがくだらないだけだったのです。学会に行く目的は何でしょうか。聴衆の立場で考えれば勉強に行くのが目的ですが、今はその内容をネットで知ることは難しくありません。PCIの実際の手技も視聴可能です。考えれば足を運んで参加する意味は少なくなります。発表する立場で学会に行く目的は何でしょうか。症例報告であれば自分が経験したことを多くの人に知ってもらい教訓や工夫を共有してもらうことでしょうか。臨床研究の発表を学会で行う目的は何でしょうか。自らの仮説を実証する研究成果を他から批判してもらってより高みに持ってゆくことでしょうか。siteで世に問えるのではないかと考えた結果が、「ユーザーレビューサイトの開設」に加えるもう一つの私がブログを開設した訳です。factorもありません。昔からの権威に裏打ちされた評価はネット文化以前の形骸のような気もします。権威ある雑誌も電子版に方向性が変わり、ネットの時代の研究の発表に雑誌や学会といったコミュニティは関われなくなる可能性さえ想像します。鹿屋への転勤後、ごく稀に行く学会で「もうPCIは引退したの?」と昔なじみの先生からよく言われました。どっこい、まだ生きています。コトー」時代のコンセプトです。ブログという手段を手に入れた私は、僻地でPCIをしながら学会に行かなくても発信する側としてPCIの世界に役に立ちたいと願っています。学会にもなかなか行けないという選択をした私ですが、ネット時代のブログという武器を携え、学会という場を借りずにPCIの世界に羽ばたきたいと思っています。2010患者は6年間、糖尿病由来の腎症で透析を受けておられます。stent植込みを行いました。1)この2度目のステント植込み後1カ月も経過していないのに先週より透析中に胸痛を訴えるようになりました。回旋枝にも狭窄が残存しているためこちらが原因だろうと考え、本日造影を行いました。thrombosisで完全閉塞になる方はおられますが、このような狭窄となって1カ月後に再来される方は経験がありません。1の矢印の部位は上に凸の屈曲でバルーンで拡張してもその屈曲は取れません。同部には高度の石灰化を初回PCI時から認めています。2の狭窄部はまさのその場所です。fractureを起こしたのでしょうか。fractureは以前にも書きましたが造影よりもCTでよく判明します。CTでfractureなのかどうかを見てみたいとも思いましたが、カテも入っているのにPCIもせずにCTという訳にもいきません。stentを植え込みました。stentのfractureがあったそうです。以前、ステントの耐久性は10年間分の振動に耐える振動試験を経てFDAで認可されると聞いたことがあると書きましたが、日本の厚生労働省も冠動脈ステントの承認申請にあたって10年分の振動に耐えるように4億回の加速試験を行った結果を添付するように求めていました。ステントの添付文書にはこの加速試験の結果は記載されていません。「ステントは一生大丈夫なものですか?」という質問は患者さんからよく聞かれます。調べればすぐに分かる形で厚生労働省やメーカーは10年間分の加速試験の結果を公表すべきだと思います。10年もたずにfractureが多発しているわけですから、試験方法が妥当であったか、認可に問題はなかったかを厚生労働省やFDAは検証する時期にきているような気がします。PCIこの方は6か月前に10年来続く労作時の胸痛と最近出てきた安静時胸痛を主訴に受診された方です。4に示すように後壁のakinesisがあり後壁領域の虚血による急性冠症候群(ACS)と診断し入院して頂いた方です。1に示すように回旋枝の高度狭窄と前下降枝近位部の完全閉塞を認めます。stentを植込んで良好な拡張を得ました。flowにもなりませんでした。strategyです。approachで実施している最中のワイヤーの走行です。右冠動脈から中隔枝を介して前下降枝にwireを入れそのままLADからLMTを経てガイディングカテーテルまでwireを持ちこめたために前下降枝の拡張は容易でした。LAD本日は6カ月後のCAGです。途中1か月ほど抗血小板剤の服用が途絶えました。来院されなかったのです。ご自宅に何度も電話を差し上げようやく来院して頂き、内服を再開。3のように前下降枝にも回旋枝にも全く再狭窄を認めませんでした。PCIの実施日に成功するのはもちろん大事ですが、6-8カ月後に再発し、再治療になるとしたら、そのPCIの価値は低いものになります。再狭窄がなくて初めてPCIに成功したという実感が湧きます。5に示すように壁運動は正常化しています。拡張した冠動脈に再狭窄がないこと、失われていた心機能が回復していること、運動しても症状もなく負荷心電図も陰性であること、すべての点で最良の結果でした。PCI1か月の抗血小板の中断があっても再狭窄、再閉塞のなかった方ですから抗血小板剤を中止しても大丈夫のようにも思いますが、中止する勇気が私にはありません。した方では、OCTでステント表面を覆う内膜を評価した上で抗血小板剤を中止するのが良いかもしれません。鹿屋ハートセンターのテレビを地デジ化しました。病院にあるカード視聴の仕組み本日はPCIの話でもCTの話でもありません。昨日、病室のテレビを地デジに更新しました。結構な出費になりましたが仕方ありません。きれいな画質になって患者さんが喜んでおられるので良しとしましょう。今日はNHKの「坂の上の雲」でもハイビジョンで見てくれることでしょう。4年前に鹿屋ハートセンターをオープンした時にテレビをどうするかを考えました。病院によくある購入したカードで視聴する形にするか、無料でテレビの視聴環境を提供するかです。この時、初めて知りましたが、多くの場合、カード購入式のものはそれを生業にしている業者さんから病室に貸してもらうのです。当院にもオファーがありました。施設側には1円の負担もありません。置いて頂けるのならすべてのベッドに床頭台をおまけに付けて無償で提供しますよというものでした。いくらかのキャッシュバックもありますよという提案つきです。床頭台はおよそ5万円、テレビは3万円ですから初期投資を抑えたい開設者にとってはおいしい提案です。業者さんにとってはおよそ1日1000円が収入ですから8万円の投資で1年に最大で36万5千円の収入が見込めます。業者さんにとってもおいしい商売です。winでよいビジネスモデルなのでしょうか。私はそう思いませんでした。3万円のテレビを見るために患者さんが最大36万5千円を負担する仕組みですから、私はとんでもないと考えたのです。winの関係はサービスを提供する側と受ける側の双方が利益を受ける関係であるべきで、サービスを提供する側の2者がサービスを受ける側の利益を共同して毀損することではないはずだからです。患者さんに法外な負担を強いるこの仕組みを採用しているのは民間病院だけではありません。公的病院にもこの仕組みでテレビを見せるところはたくさんあるのです。負担は少なくありませんでしたが患者さんに余計な負担を強いるこの仕組みを私は断りました。鹿屋ハートセンターのテレビ視聴にカードはありません。ハートセンターで年を越すであろう患者さんにはハイビジョンの美しい画像で「紅白」を楽しんでもらいましょう。guide下に行った方です。1に示すようにstent内に再狭窄を認めません。新規病変を認めたために本日CAGを行いました。振り返ってCT画像を見ると、確かにstent外に造影される部分を認めます。振り返って見るまで気付きませんでした。今回のCAGの対比でstent植込み後の冠動脈瘤形成のCT画像を理解できました。他枝のPCIの終了後に、動脈瘤をIVUSで観察しました。edge部は拡張した時のまま3mmでappositionも良好です。appositionの所見です。implantationこうしたCypher植込み後の冠動脈瘤形成は1.25%の頻度で発生すると報告されています。DES植込み後の冠動脈瘤形成は急性冠症候群に対する植込み後に多いこと、瘤形成はその後のstent血栓症の危険因子であることが報告されています。今後、この方の管理をどうしてゆけばよいのでしょうか。stent植込み後3年以上が経過していますが今後も継続して2剤の抗血小板剤の投与が必要だと思っています。これだけの瘤を形成しながらもstent血栓症を起こさなかったのはこれまでも2剤の抗血小板剤の投与を続けてきたからではないかと考えます。implantationこの瘤の血管径はIVUSで見ると6mm程度あります。edgeの血管径の2倍です。拡張した部位でも内膜は観察可能なので真性瘤です。仮性動脈瘤ではありません。拡張時にruptureしたことが原因ではないと判断できます。stent血栓症は2剤の抗血小板剤で防ぐとして、このまま瘤が拡大して破裂の可能性はないのでしょうか。reportもあり、そうした経過に期待したいところですが油断禁物です。今回学習したstent植込み後の冠動脈瘤形成のCT所見をしっかりと頭に入れて、気をつけて見てゆかねばなりません。1冠動脈CTで評価するのが非常に適していると考えられるのが冠動脈バイパス(CABG)後の方です。この方は2007年に左冠動脈主幹部の狭窄が原因の不安定狭心症で来院され、大隅鹿屋病院の心臓外科でCABGをしていただいた方です。術後は安定し胸部症状はありません。心電図が右脚ブロックのために、負荷心電図での虚血の評価は無力です。術後3年半が経過し、CTで評価しました。1で示すように繋いだ左内胸動脈-左前下行枝(LITA-LAD)、大伏在静脈-高位側壁枝(Ao-SVG-HL)がきれいに描出されます。若干のHerical特有のartifactはありますが診断には問題ありません。2ではLITAの内膜に問題ないことも一目瞭然です。ここには示しませんがSVGの内膜にも問題を認めませんでした。将来、このSVGが変性した時に、そこに対するインターベンションの安全性をCT画像は保証してくれるような気がします。バイパスグラフトは心拍動の影響を受けにくいためCTで細かな評価が可能なのです。coronaryの評価です。これらをすべてカテで見ようと思えば造影剤量は100ml程度は必要になります。今回の造影で使用した造影剤は55mlでした。CABG後の評価の場合CTによる評価のほうが患者には優しいといえます。造影剤の量やカテに関わる手間だけではありません。安全性の問題があります。内胸動脈の造影で内胸動脈に解離を作りクリティカルになったケースを聞いたことがあります。CTではそのような問題は起こしません。CABG後の評価にはCTがカテに比べて圧倒的にベターと言えると思います。今後、余程の理由がなければCABG後のカテはしないつもりです。quality2010年12月2日木曜日ユーザーレビューサイトの開設でユーザー主導の高額医療機器マーケットの創設を!!当ブログを2010年9月30日に初めてアップしてから2ヶ月が経過しました。本日までに8000アクセスを超え、予想していたよりも多いアクセスに驚いています。機種選定にまつわる色々でした。多くの方が機種選定に頭を悩ましているのだと思います。私自身も64列MDCT導入に当たってどの機種にするか悩んだので気持ちは良く分かります。画質はどうなのか、操作性は?、それに関係して患者のスループットはどうなのか、故障の頻度やサポートの体制はどうなのか、導入コストはどのくらいかかるのか、保守料を含めた維持経費はどれほどかかるのかなど考える点は多々あります。したことの多くは手に入りやすい情報ではないのです。自動車を購入するとします。スペック情報はメーカーのホームページで容易に手に入りますし、購入したユーザーの使い勝手や値引き情報も、自動車雑誌やネット上で容易に手に入れることが可能です。した情報を入手した上で、店頭に赴き試乗することも可能です。高額医療機器の場合、もちろん試乗はできませんが、ユーザーレビューもなければ価格情報も存在しないのです。メーカーから示されるカタログだけで医療機関の命運を決める意思決定をするのです。した市場は健全といえるのでしょうか。CT660proの悪口を私は言うつもりもありませんし、実際のところ、その画質や操作性、初期費用やランニングコストに満足しています。私が導入を決定する時にはこのような情報は全く存在しなかったのです。私は、これから導入する医療機関の皆さんが私のレビューを参考にしてくれれば良いと思いますし、他のメーカーのユーザーも同様のレビューサイトを開設してほしいと願っています。したレビューサイトの評価が、メーカーに還元されより良い装置が開発されたり、評価が高いが故に勝ち組のメーカーになるのが健全なマーケットのような気がします。ユーザーレビューが決定する高額医療機器のマーケット創設こそが私がこのブログを立ち上げた最も大きな動機です。東芝のユーザーも、フィリップスのユーザーも、シーメンスのユーザーもどうかレビューサイトを開設してほしいと思います。GEの他のユーザーもです。1本日はPCIのことでも冠動脈のことでもありません。3年前に心不全で来られた方です。最大径66mmの上行大動脈瘤があり大動脈弁閉鎖不全が原因の心不全でした。治療ができなければ心不全を繰り返します。これだけの上行大動脈瘤があるわけですから大手術になります。この時点で90歳を超えていました。御家族と相談し手術をしない方針としました。3年が経過し再び呼吸困難で入院です。図には示しませんが、大量の心のう液も認めます。瘤から出血しているのでしょう。最後のときが近づいています。勤務医であった頃、5-6年で勤務する病院を替わりました。29歳から34歳まで勤務した関西労災病院時代には自分のスキルアップで精一杯でした。スキルアップと共に、チームとしてどのような実績をあげるかに軸足がありました。45歳から50歳まで勤務した大隅鹿屋病院では院長として病院の経営に集中していました。どの時期でも患者さんの病気に向かい、冠動脈治療を専門にしてきたわけですから冠動脈病変をどう治療するかの努力を粗末にしたとは思いません。5年後、10年後の患者さんの人生まで考えが及ばなかったように思います。患者さんの人生ですから医者が口を挟むべきではないかもしれませんが、人生に大きく影響する病気に携わっているわけですから、その方の人生に無関心で良い筈もありません。鹿屋ハートセンターをオープンして私の大事に思う基準が変化してきているように感じます。鹿屋ハートセンターに通われる方の平均年齢は70歳を超えます。80歳以上の方も少なくありません。5-6年で転職するのであれば問題はありませんが、最後の職場として働くこの場所では5年後、10年後に通っていて良かったと思ってもらいたいと考えます。開院から4年が経過し、心臓病で通っておられた方からも多くの癌が見つかりました。早期で手術できた方もおられますし、手術不能で最期を迎えた方もおられます。5年後、10年後には今通院されている方の多くが最期を迎えることは間違いがありません。私が直接治療できること、私が直接治療できなくとも適切な治療を受けられるように手配することで少しでも幸せで活動的な期間が延びるように努力しなければなりません。それでも間違いなく訪れる最期にはご本人やそのご家族に悔いのない終末を送って頂きたいと思います。利尿剤の投与後にこの方の呼吸苦はなくなりました。SPO2は90%を切ったままです。次に苦しくなったとき、酸素を投与すればCO2ナルコーシスになるかもしれません。求められれば酸素をあげたいと思います。精一杯、わがままを聞いてあげたいと思います。医療ドラマによく出てくる心タンポナーデに対する心のう穿刺やドレナージはこの方の本質的な治療にはなりません。針は刺さないつもりです。御自宅に戻りたいのであればご自宅へ、心配だから入院を続けたたいとのことであれば入院を続けさせてあげたいと思います。医者としてできることは、あまりありません。人としてできることを考えたいと思います。11/26のブログにアップした不安定狭心症のケースです。Fig.1に示すようにRCAの狭窄はCTで見たほど高度ではありません。このためまずLCXにPCIを実施しました。stentを植込んで良好な拡張です。冠動脈造影もCTも画像診断です。どちらが真実を現わしているのでしょうか。2つの画像診断の結果が矛盾するのなら機能診断です。wireでFFRを測定してみたところ0.85でした。造影でそれほど高度狭窄ではないという判定の方が機能診断に近い結果でした。CTはoverestimateしたのでしょうか。その可能性はあります。この3日間のヘパリン化で狭窄が軽減した可能性もあります。strategyで無駄なPCIをしなくてすんだわけですから患者さんはHAPPY!!です。﻿﻿この方はストロングスタチンを内服して既にLDLは100mg/dl未満です。次の手を考えなくてはなりません。1例、診断カテ1例の5例でした。昨日、2人の新入院がありました。午前3時に背部痛で覚醒したとのことで受診です。心電図は左脚ブロックです。Bとしますが65歳の男性です。1月前から労作時の胸痛があったものの、安静で10分ほどで軽快。3日前に安静時に同様の胸痛があったとのことで受診されました。IIの不安定狭心症ということになります。した方に対する運動負荷心電図は危険ですから症状のみで不安定狭心症を疑い、入院して頂くことになります。問題はこの後の対処です。straregyです。strategyです。strategyの方がよりよい結果ををもたらすというのが一般的です。内服してもらったうえでPCIをするという方針をとってきました。この方針だと狭心症ではなかった場合に数日間の無駄な入院、無駄な治療を施してしまうという問題がありました。今回の2人は昨日、昼前の受診であったために腎機能をチェックした上で入院翌日である本日に冠動脈CTを実施しました。Aの方は全くの正常冠動脈で大動脈にも肺野にも問題がなかったために本日退院となりました。Bの方にはRCAに高度狭窄を認めたために、ヘパリン化、2剤の抗血小板剤を投与した上で3日後の月曜日にPCIを実施することにしました。Aの方は回避することができました。1に示すように不安定狭心症の診断に冠動脈の情報は入っていません。カテーテル治療をする医師にとってどのような治療をするかを決定する時に冠動脈の情報は不可欠です。冠動脈の情報なしにBraunwald分類に従って不安定狭心症を診断し、どのような戦略が正しいかを議論してきたわけです。相手を見ないでたてた戦略のどちらが優れているかを議論するなど、私には無駄に思えます。今では冠動脈CTで簡単に冠動脈の情報を知ることができます。この上で病態に沿って戦略をたてるのが正しい今どきの考え方のように思えます。冠動脈CTの存在が不安定狭心症の治療戦略を変えてしまうような気がします。冠動脈CTを早期に実施することで正しく冠動脈の情報を得、紛らわしい症状ではあるものの狭心症ではない方を見つけ、無駄な入院を少なくします。CT本日のPCIのケースです。50歳代前半の男性です。2年前に右冠動脈に薬剤溶出性ステントの植え込みを行っています。2、Fig.3に示すように運動負荷でST低下を認め胸痛もあります。1のCT画像ではLADの近位部から石灰化を伴うびまん性の狭窄を認めますが、それほど高度狭窄は認めません。Fig.4の本日の造影ではLADの近位部の狭窄は非常に高度でした。画像には示していませんがRCAから側副血行が認められるほどの狭窄です。stentを植込んで拡張に成功です。この例のPCIに際して考えたことは植込むstentの径です。びまん性の狭窄ですから一見きれいに見えるところを基準に考えると2.75-3.0mm程度に思えます。6のIVUSで見るとLADの近位部の径は3.5mmを超えていました。このため近位部には3.5mmのstentを用いて高圧でしっかりと拡張しています。restこの例で考えることは多々あります。CTで狭窄の存在診断は可能でしたが、その狭窄程度の診断はunderestimateでした。CTで安易に狭窄程度を判定することは危険かもしれません。この造影とCT画像の乖離ですが、石灰化の強い病変の診断をどうするかという点に力を入れているせいかもしれません。effectがでやすくなります。これを解消しようとすればcontrastを犠牲にすることになります。underestimateの原因は石灰化病変の問題を解消しようと努力していることに起因しているのかもしれません。技師さんとよく話しあってみたいと思います。stenosisに対するPCIではIVUSの情報が有用だという点です。本例のようなびまん性の狭窄にIVUSなしでPCIを実施すると大きな血管径の冠動脈に小径のstent植込みを行うという愚を犯してしまいます。本例では長いstent植込みになり、医療費も決して低いものではありません。それならばCABGの方が良かったという考え方もあります。10年後グラフトが閉塞した時のことを考えるとその後の長い距離のPCIは困難を極めるであろうことが容易に想像できます。betterという判断が正しいように思います。この例も脂質代謝異常です。LDLが150mg/dl程度であったためにリバロ1mgを内服し、110mg/dl程度に低下していました。管理目標値のように100mg/dl未満を達成しておくべきだったと言えると思います。今後の管理が重要です。このケースのPCIも鹿大のK先生にしてもらいました。私には25年を超えるPCIの経験がありますが、一人の判断でPCIをしていると思わぬ陥穽にはまる危険があります。討論する相手が存在することは大切です。若い先生と議論をし、そこから私が得るものがあること、若い先生に伝えられることがあることは互いに幸せな関係のように思えます。午前9時に20kmほど離れた病院から救急の紹介の電話です。AVFのST上昇とのことです。一人で外来をやっている時にこうして救急の方が来ると、外来患者さんには待っててもらわなくてはなりません。急患に対する処置をするのでしばらく待っててくださいとお伝えして緊急カテを始めることにしました。待っておられた50人ほどの患者さんの中に誰一人、文句をいう方はいらっしゃいません。plaqueを認めます。ruptureの所見です。stentを植え込みんで終了です。ここまでそけい部の局所麻酔から30分余です(最下段のカテ記録)。5.7、MCV:74です。慢性の失血のようです。カテ後の抗血小板剤の投与で急な出血のないことを祈るばかりです。輸血を始めるとともに、急な出血に備えて多めに血液を準備しました。気の抜けない週末になります。カテが終了し、外来に戻ると、待っていた患者さんからやはり文句一つなく上手くいったことを自分のことのように喜んで満足している様子です。ここが鹿屋ハートセンターに通院している患者さんの良いところだとうれしくなります。20072007年に右冠動脈に対して薬剤溶出性ステントの植込みを行った方です。上段は2007年当時に16列で撮影した前下降枝です。中段は今年11月に64列で撮影した前下降枝です。新たな狭窄の出現を認めます。冠動脈造影を実施しFFRは0.74でした。症状はありませんでしたから無症候性心筋虚血ということになります。薬剤溶出性ステントの植込みを行いました。この方はLDLが140mg/dl程度の脂質代謝異常であったためにストロングスタチンであるリバロ1mgを内服してもらっていました。最近のLDLは118mg/dlでした。最下段の日本動脈硬化学会のリスク別脂質管理目標に従えば、冠動脈疾患の既往のある方の目標値は100mg/dl未満ですから管理が甘かったといえます。スタチンを増量して目標値の100mg/dl未満を達成していればこの狭窄の出現は防げたかと言われればわからないとしか言えませんが、やはり悔いは残ります。これから、もっと厳密な管理をしてゆきたいと思います。したことは冠動脈をしっかりと評価しているから言えることです。この方の冠動脈の状態を知らずに管理目標に従えば、当てはまるリスクは加齢だけですからカテゴリーIIです。管理目標値は140mg/dl未満ということになります。冠動脈を評価している病院にかかれば目標は100mg/dl未満で、冠動脈狭窄の存在に気づいていない病院にかかれば目標値は140mg/dl未満になってしまいます。無症状であるがゆえに冠動脈を評価されず、甘い目標値で管理され、破綻の道を歩んでいる方はどれほど存在するのでしょう。金子(済生会西条病院)の日々是戦。カツオと酒とふるさと納税と。scoreCHA2DS2-VAScスコア過去1週間のアクセス数ベスト10ワクチン接種はただワクチンを接種する機会ではない、医師と病気を持つ人との貴重な出会いの場だと思う。diseases.薬剤師さんは私の処方に遠慮なく疑義をぶつけてほしいと考えています。jailになった分岐部に対するワイヤークロス高血圧患者に対するエンレスト(ARNI、サクビトリルバルサルタン)の早期からの使用に関して、私は慎重であるべきと思っています。strategyで、LADのCTOに対してはr...鹿屋ハートセンターのテレビを地デジ化しました。