医療破綻させないために新型コロナウィルスの感染が拡大しているヨーロッパの国々は、外出や3人以上が集まることの禁止など、急激な感染拡大の防止対策として、次々と強硬な対策を打ち出しています。重症患者の医療機関への受け入れ体制の強化も焦眉の課題です。イタリアでは、重篤な患者が医療機関に殺到し医療破綻にいたったことが、死亡者を突出して増やした主要な原因とみなされているためです。ドイツでは、早々にベルリンのメッセ会場を1000人収容できる新型コロナ感染者専用の病院に改造し、人工呼吸器などの医療器具や、マスクや防護服などの医療スタッフを感染から守る医療品も増産も急ピッチですすめられています。感染症患者を扱う医療スタッフの増員もヨーロッパ各国での大きな課題です。医療分野全般に人材が不足しているため(穂鷹「求む」2019)、十分な医療人材確保こそが一番の難題ともいわれます。スイスでは、医療関係の専門家はもちろん、ほかにも軍隊の衛生部門の人材、(まだ医師国家試験を合格していない)医学部の学生にも協力を求め、医療スタッフの強化をはかり、イタリアのような医療破綻を防ごうとしています。ところでスイスでは、医療破綻を防ぐ対策の一環として、これらのほかにも、二つの注目される動きがあります。一つは、集中治療が必要な患者が急増し医療資源が不足した際のトリアージ(診療する患者の優先順位の決定)に関する医療ガイドラインの設定。Patientverfügung」の奨励です。今回は、この二つの最新のスイスの動きについてレポートします。これらのことが、今、医療破綻を防ぐ対策として重視されていると考えるだけで、厳しい現実が実感され、気が重たくなります。誰にとってもできれば避けたい話題でしょう。新型コロナウィルスへの治療法がまだない現状においては、スイスだけでなく、多くの国で近い将来医療機関が逼迫することが見込まれ(あるいはすでに逼迫しており)、医療機関の負担を少しでも減らす対策を考えることが急務です。今回紹介するスイスの事例を参考にしながら、この問題を考えるのを回避するのではなく、あえて真っ向からとらえ、考察を深める機会にしていただければと思います。集中医療で医療資源が不足し、医師たち医療スタッフが患者の生死にまつわる医療行為の優先順位を決めなくてはならなくなった場合に、迅速かつ公平に決定できるようにするための医療倫理上のガイドラインです。スイス医学アカデミーが定めたすべての医療ガイドラインは、原則として、(スイスで就業するすべての医師が入会している)スイス医師会FMHの職業規定として取り入れられることになっており、スイスの医療施設すべてに有効なルールとなります。ちなみに、スイスが、トリアージについて医療ガイドラインを定めたのは、これが最初ではありません。2013年から、トリアージについてのガイドラインがあります。そこでは医療資源が不足した際の基準がはっきり示されていなかったため、今回、その部分を明示する内容が補記という形で定められました。19.3.2020)、以下にまとめてみます(参考にしたのは、四日後に出された改訂版)。医療ガイドラインの基本理念まず、患者の緊急時および集中治療についての意志(希望)を早くに明確にすることが重要である。筆者註)に属する人たちにおいてそれが重要となる。限られた医療資源を、患者が要求しない治療に使うことは決してないようにしなくてはいけない。人口850万人のスイスでは4月はじめ現在、集中治療ができる施設は82箇所で1200人病床あり、そのうち約285病床が利用されています。人工呼吸器が付随する病床数は800から850、ECMOと呼ばれる重症呼吸不全の際に用いられる体外式膜型人工肺の装置があるのは45病床です。2020)医療資源が限られた緊急状況下の基本理念は、以下の三つである。1)公平であること判断過程は、事実にもとづき、公平で明瞭でなくてはならない。している保険の種類、あるいは恒常的な障害などで差別されない。新型コロナウィルス感染者だけでなく、ほかの集中治療が必要な患者も、同じ基準にしたがって判断される。ガイドラインはスイス全国共通で、すべての病院(公立私立関係なく)に有効である。私立病院も公共の医療供給の一部であり、同じガイドランにそった医療行為を提供することが義務付けられている。2)できるだけ多くの人命を救うこと目標は、それぞれの患者と患者全体の利便を最大化することであり、それは最も多くの人命を助ける決断をすることである。換言すると、すべての措置は、重篤な症状になる人や亡くなる人を最小限にする目的にそって行われなくてはならない。患者に接する医療スタッフは、感染の危険にさらされている。医療スタッフが感染し医療に従事できなくなれば、さらに亡くなる人が増える。このため、とりわけ感染から守る必要がある。感染を防ぐたけでなく、物理的・心理的な過剰な負担からも医療スタッフを守らなくてはならない。全国の医療施設はほかの医療施設と協力しあい、限られた医療資源を最大限に活用する。このような理由で、医療インフラのための報告義務を、政府は義務付けている。このため例えば、ほかの病院の別の集中治療室に空きがある場合、症状が比較的よいと診断された若い人は外部の集中治療室に運ぶ。現在、すべての病院は、緊急でない診療や手術を延期する要請が出されています)。このような、できるすべての可能性を尽くしても、医療資源が不足し、すべての生死にかかわる人を診療できない場合、患者のなかで集中治療の優先順位を決めることになる。そこで決定的に重要なのは、短期的な診断(予想)である。集中治療で短期的に生き延びられる見込みの高さであり、中期、長期的な余命の見込みではない。集中治療をおえて病院をでた際、もっとも生き延びるチャンスが高い患者が、その際、優先的に扱われる。医療行為はできるかぎり、まだ助けられる人をたすけるのに利用されるべきであり、年齢が高い人が若い人に比べて、年齢だけで低く評価されるということはない。そのようなことは、憲法で保障されている差別の禁止に反する。高齢の新型コロナウィルス感染者で比較的いい状態にあり今後もよくなると診断されれば、交通事故で非常に重症の怪我をしている若い患者よりも集中治療を優先的にうける。いえ、年齢は、間接的に中心的な基準の枠「短期的な診断」において考慮される。年齢が高い人のほうが、合併症が引き起こされることが頻繁なためである。新型コロナウィルスとの関係でいうと、年齢は死にいたる危険要素のひとつであり、このためこれを配慮しなくてはならない。世話をしなくてはいけないこどもの有無などの家族関係、社会の利便性、これまでの態度などの社会的なファクターは、判断に配慮すると差別となるため配慮しない。「最初に来た人が優先的に治療を受ける」だとか、社会的な高い地位などが優先で治療をうけるといったことも基準にはならない。医療資源が不足する非常事態において、「不利な診断」(生き延びるチャンスが低いという診断)を受けた患者は、(通常なら、集中治療で治療をうけるような症状でも)集中治療室以外のところで診療をうける。早期に不利な診断の患者をほかの課に移動させることで、集中治療のキャパシティを広げる。集中治療を行わない患者には、総合的な緩和ケアがほどこされなければならない。ガイドラインによる医療関係者の法的擁護このような内容の新しいガイドラインは、医療関係者に高く評価されています。Koch感染症対策課長も歓迎の意を示しています。厳しい決断をせまられる医療スタッフの心身の負担が減っただけでなく、ガイドラインがより明確になったことで医療関係者が法的に訴えられる危険も少なくなりました。リュッシェによると、医療関係者がこのガイドラインにそって患者や関係者にトリアージの決定を、理由も明らかにして説明することで、透明性が高くなり、たとえほかの患者を助けるためにその患者を助けることができず、その結果亡くなることになったとしても、医療関係者が処罰の対象になることはないとします。このような新しいガイドラインを設定・評価する医師たちは、同時に、(ガイドラインにそってトリアージするよりも)ずっと重要なことは、トリアージを回避することだ、と強調します。トリアージを避ける有効な方法はまだあり、それを推進すべきだという発言を、ガイドラインの公表に並行して、メディアを通じて活発に行っています。それを一言で言うと、ガイドラインの冒頭でも記されていますが、集中治療を望まない患者を集中治療室にこさせないようにすることです。これを徹底すれば、集中治療キャパシティが大幅に広がると、救急治療や終末期医療に関わり医療スタッフたちは確信しています。いうのも、新型コロナウィルスに感染した際重症化し、集中治療室に運ばれる確率が高い患者たちであるところの、高齢者やすでに重い病気を患っている人たちのなかで、集中治療をのぞんでいる人たちはかなり少ないことを、日頃、職場で実感しているためだといいます。