米田正始Pocket人口の高齢化にともなって大動脈弁狭窄症(略称AS)が増加しています。この病気は70代から増え、80代に急増することが知られています。起こり、突然死したり1年以内に死亡するおそれの高い病気です。患者さんも医療者も治療のし甲斐のある病気です。手術を受けずにそのまま死亡される患者さんが後を絶ちません。タビ)はそうした状況を打開するために開発されました。日本でも昨年10月から保険診療ができるようになりました。TAVIには大きくわけて3つの方法があります。1.順行法、2.逆行法、3.経心尖部(心臓の先端部)法です。ここでは主に2と3.についてご説明します。長いアプローチに少々無理があり、僧帽弁を逆流させたりするため一般的ではありません2.逆行法のTAVI:足の付け根にある大腿動脈からカテーテルを入れます。SAPIEN弁とコアCoreValve弁)が発売されていて、それぞれ研究が進められています。サピエン弁のヨーロッパでの成績はこれまでのところ次のとおりです。弁植え込み自体は95%成功。1.7%で失敗し緊急手術へ、0.6%で弁逆流などのため追加治療へ、1.6%で有意な弁逆流、0.7%で冠動脈入口を閉塞、9.9%で輸血が必要などの問題が見られました。治療後30日で6.3%が死亡、2.4%が脳卒中、1.3%が腎不全と透析、6.7%がペースメーカー、17.9%で血管の損傷、1.9%で大動脈解離、1.1%でその他の合併症などが見られました。mmHgへと改善しました。コアバルブ弁でも平均81歳の患者さん646名で行われ、同様の成績でした。術後に軽度から中等度の弁逆流が少なからず見られています。治療後30日で8%が死亡、9.3%がペースメーカー、0.6%で心筋梗塞、1.9%で脳卒中が見られました。症状に出ない脳障害がMRIで従来型の手術より多く見られたと言います。3.経心尖部(心臓の先端部)法のTAVI全身麻酔下に小さく左胸を開けてそこから心臓の先端部に直接カテーテル弁を入れる方法です。大動脈などの血管が動脈硬化などで悪いときに安全な方法です。この方法でSAPIEN弁を575名の患者さんに使ったデータは次のとおりです。平均年齢81歳で弁植え込み自体は93%成功。3.5%で失敗し緊急手術へ、2.3%で有意な弁逆流が見られました。治療後30日で10.3%が死亡、7.3%がペースメーカー、0.7%で心筋梗塞、2.6%で脳卒中が見られました。腎不全をおこし透析になったかたが7.1%あったということです。術後の死亡や繰り返し入院の頻度は内科治療群72.6%に比べてTAVI群は42.5%とやや良好でした。TAVI群では75%の患者さんが術後無症状または軽症状だったのに対して内科治療では42%にとどまりました。この結果から、これまで心臓手術ができずに、あるいはその決心がつかずに拒否しておられた患者さんにTAVIを行う意義は十分あると考えられるようになりました。II度以上の心不全症状があるときインターベンションの循環器内科医1人と経験ある心臓胸部外科医2人が外科的AVRはできないか危険であると認めたとき。少なくとも心臓外科医一人が患者を評価したことが必須。心臓外科医のコンサルトノートがその決断の根拠を示し、STSスコアを印刷していることが必須。以下の条件を満たさないことが必要です。AR(3度を超える)3エコー計測で大動脈弁輪径が18mm未満か、TAVIデバイスの最大サイズを超えるとき4AMIの証拠が1か月以内にあるとき。大動脈が高度に蛇行しているか胸部大動脈の高度なUnfoldingがあるときこのようにまだまだTAVIが使えないことは多くありますが、それでもこれまで手術できない、つまり死ぬのを待つしかないという患者さんをこれからはお助けすることができる可能性が高くなったとは言えましょう。技術革新によって、ハイリスク患者さんだけでなく中等度のリスクの方にも使えるようになってきています。カナダとドイツでの多施設前向き研究で、255名の中等度リスクの患者さんたちを検討した結果、術後30日死亡率はTAVIが7.8%、外科手術AVRが7.1%と差がありませんでした。術後1年の死亡率でもそれぞれ16.5%と16.9%と差は見られませんでした。ここでいう中等度のリスクとはSTSスコアで3-8%の範囲内という意味でした。その他の研究でも同様の結果、つまりTAVIは外科手術AVRに匹敵するという結果が出始めています。これらの結果はTAVIに将来性ありとは言えるかもしれませんが、やはり無作為振り分けでの研究結果が待たれます。現状では中等度リスクの患者さんにTAVIを行ってよいかどうか、不明なのです。大動脈弁置換術が危険でできない患者さんのためのものです。多くの経験の蓄積が必要と言われています。(新名称TAVR)の新しいデータがPARTNERトライアル(臨床研究)から発表されました。従来の大動脈弁置換術ができないほど全身や動脈の状態が悪い方、超高齢者の方などにTAVIは威力を発揮しています。再立ち上げからまだ時間がそれほど経っていないため、認可待ちの状態です。そこでTAVIが必要な患者さんには、1.比較的近くの病院へご紹介するか、2.多少距離が離れても経験豊富な施設へご紹介するなどしてベストの医療を行っています。した新しい治療法はまだ不明な点が多々あります。経験豊富なチームが患者さんにとって良いのです。----------------------------------------------------------------------当サイトはリンクフリーです。ご自由にお張り下さい。◆メディア関係・紹介記事など......新聞などのメディアで紹介されたリストです。◆リンク集......相互リンク依頼について......リンク集はこちら......心臓外科医の日記ブログ◆心臓血管外科の論文リスト......日本語論文......英語論文(updated!!)米田正始が新しいニュース記事等を皆様にご案内します!ご一読ください。◆メディア関係・紹介記事など新聞などのメディアで紹介されたリストです。(updated!!)。