定められている、この4つの機関により事実確認及び認定を行った。・その後の事業所へのヒアリングにより改善状況を聞き、当該ヘルパーがすでに退職している事、また利用者の状況を確認したところ、虐待状況は解消されていると判断した。・今回の案件について行政処分を行うかどうかの争点として...ヘルパーBの始業から今回の件に至るまで、利用者や他職員からの報告・相談があり、その中には虐待に発展する要素が含まれていた。その都度、何らかの指導はしていたものの、人材不足の情勢の中で指導の強弱に苦慮していた面もあった。措置を怠っていたとまでは言えないが、結果として今回の虐待案件に至った。事業所全体の組織性による過失とは認めないが、結果論でなく管理体制、従業者の教育について今後とも真摯に改善して欲しい。・今回を踏まえ来年度に実地指導を行う。理事会の開催:虐待に関する職員への処分を決定。報告が大変遅くなったことをお詫び申し上げます。今回の件では、関係者の方々に、多大なご迷惑、ご心配をおかけいたしました。恐怖や不安を感じさせてしまった障害当事者の皆様からも厳しいご意見をいただきました。マニュアルに基づいて研修・面談などを充実し、なによりも風通しの良い事業所づくりに取り組んでいきたいと思います。