日々是総合政策No.283社会保障の財政安定化と予防医療(下)日本の社会保障においては、給付の範囲と方法の見直し(自己負担の調整を含む)の他に、社会保険料等の財源の安定確保が重要課題になっています。21、データヘルス計画を見てきました。これらは、2010年代前半から段階的に実践されており、普及・浸透と成果の向上に向けた調査・研究が進められています。21は一次予防が基本になっていますが、一定の成果を確保して重症化の抑制につなげる上で、データヘルス計画を踏まえた対応が重要とされます。活用する体制が必要になります。第2は、セルフケア(セルフメディケーションを含む)の促進です。予防医療は、主に国と地方自治体、企業(雇用主)、医療保険者により提唱されていますが、各人・患者の主体的参加が前提になります。この場合にはセルフケアが有用とされ、予防への参加意識を高める情報の提供と活用が必要になります。Record)の導入・活用を指しています。情報が電子化された個人記録であり、狭義には患者と医師(担当医)において共有されます。利活用の機会としては、対面診療や遠隔診療に限らず、上記のセルフケア、健康管理や在宅医療があげられます。PHRは、各人・患者がこれらに長期的に参加するための情報にもなりうるとされ、医療IT(ICT)化の一つとして検討が行われています(注1)。これらは、医療制度のあり方に関係する課題でもあります。範囲と方法により規定されますが、現代では多様な要因を踏まえた議論が必要になっています。少子高齢化の進行と労働力人口の減少、各健康リスクや疾病構造の変化に対応する施策の一つとして、予防医療を促進する方向での検討が有益と考えられます(注2)。(注1)PHRについては、主に次の2つを参照。Record)サービスの利活用に向けた国の検討経緯について」https://www.mhlw.go.jp/content/11909500/000741661.pdf(2021年12月25日最終確認)。PHRは、各人に健康と医療の情報を提供するツールの一つとして有用ですが、これを導入する際には、個人のプライバシー保護の方法についての検討も必要になります。(注2)日本の医療制度は、1961年以降、社会保障の中核として拡充されており、これが広く浸透する中では、短期間に制度の見直しを行うことはできないと考えられます。上記3つの課題についても、一次予防と二次予防の連携、担当医(かかりつけ医)と診療報酬のあり方、予防医療におけるIT(ICT)化の方法等の検討が必要になります。成果向上が期待される現代では、予防医療には大きな意義があると考えられます。限らず、広くは経済に関係するテーマでもあり、日米の事例を参考に、機会をあらためて検討します。(企業と保険団体の連携を含む)のプログラムとして広く実践されています。成果の一例として同国では、生活習慣病の中でも大腸がん、胃がんの罹患者数と死亡者数が(対人口比で見て)減少傾向にあります。これについても、日米における予防医療の具体策と動向を踏まえ、新しい資料を参考に別の機会に考察することにします。一領域として研究、実践されますが、社会保障の中でも年金と医療の財政安定化において有用と考えられています。21、データヘルス計画を取り上げます(注1)。健康経営の目的は、労働者の健康と生産性を管理して、健康に関連するコストを抑制することにあります。したコストは、各労働者の健康リスクの数と状態によって異なるとされ、1人あたりでは1年間に最大で90万円程度になると推計されています(注2)。図1は、実態調査の一例として、総コストの内訳を見たものです。注)「プレゼンティーズム」は心身の健康状態が良くない中での就労、「アブセンティーズム」は傷病の治療のための欠勤それぞれに伴う生産性の損失(ロス)を指している。つながる要因にもなる。上記の割合は、小数点第2以下の四捨五入の関係で100%にはならない。けんぽ)の連携により、プレゼンティーズムを抑制することが重視されます。具体的方法は、定期健診と特定健診、ストレスチェックにより健康リスクを把握して、ウェルネス・プログラムやワーク・ライフ・バランスの実践によりこれを低減させることにあります(注3)。した取り組みは、各労働者のQOLと生産性の維持の他に、長期就労が可能になった際には、年金財源の負担者の維持・増加において有用とされます。健康日本21の基本目的は、各人の健康寿命を延ばした上で、平均寿命との差を縮めることにあります。QOLの長期的維持が要件とされますが、健康リスクは年齢や性別により異なるため、これに応じた対応が必要になります(注4)。この中でも、労働者の家族(配偶者、高齢者等)の健康増進は、上記の健康経営との関係において有益とされます。家族(遠方に住む家族を含む)の誰かが外来・入院治療や在宅ケアを受ける際には、付き添いや看病のための欠勤・休職が必要になるケースがあります。これに伴う生産性の低下を抑制する上でも、家族の健康が重要になります。上記2つの施策について、根拠に基づく保健・医療サービスが提唱されています。データヘルス計画はこれが想定され、保健・医療データの活用が基本になります。情報の活用があげられます(注5)。これらは、医療費(健康保険料)の増加率抑制につなげる上でも有用と考えられています。(注1)健康経営については、No.92のエッセイを参照。作成の手引き(改訂版)」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000201969.pdf(2020年9月23日最終確認)等を参照。(注2)健康リスクについては、No.278のエッセイを参照。(注3)ウェルネス・プログラムは、各職場内での健康増進の取り組みを指しています。この場合には、業種・職種に応じたプログラムが望ましいとされます。(注4)具体策の一つとして、各医療保険者やIT関連企業は、生活習慣の改善や健康管理、セルフケアの情報を提供しています。検査結果に基づく初期段階での治療をそれぞれ指しています。地方創生に取り組んでいる日本社会を新型コロナが襲う日々が続きました。下火になったようですが、パンデミック再来に備え、強靭かつ健康な社会づくりが切望されています。地域社会の基盤を構成しているのはコミュニティビジネスです。ベンチャービジネス、スターティング・アップ企業などの営利型と、公立病院など非営利型のソーシャルビジネスに分類されます。これらの機関はいずれも次々に感染するコロナ患者の対応に追われ続けました。人口が10万人未満の市町村に立地している公立病院の経営は苦難を伴いました(注1)。政府の資金が医業を継続させる効果を発揮しましたが、コロナ対策として投じられた補助金・助成金が今後とも継続する可能性は少ないと思われます。そこで、経費を切り詰めるだけでなく、医業を持続する収益の獲得がポイントになります。ソーシャルビジネスに限らずコミュニティビジネスは一般的に信用力が弱く、資金調達が厳しい状況に置かれています。それを克服する一案が、医療・ヘルスツーリズムを活用することと思われます。これが地域発グローバル化につながるようにも思われます。International)の認証を得ています(注2)。その中には公立病院である南砺市民病院も含まれていますが、まさしく、地域発グローバル化への道を開くように思われます。参入(注3)、コミュニティを活性化することになりそうです。2020年にヘルスツーリズム認証制度が立ち上がったことも追い風になりそうです。雇用と所得が増加する社会において、医療・ヘルスに対する市民・住民の共感が高まり、政府の補助金・助成金や官民ファンドだけでなく、NPO・NPOバンクやクラウドファンデイングを通じた市民ファンドがコミュニティ、地域を活性化していく循環に期待できるのではないでしょうか。(注1)2019年度から2021年度にかけて病院数は857病院から849病院に減少、病床数は205,259床から201,893床に減少しています。アクセス)(注2)JCIは、1994年に米国の病院評価機構から発展して設立された、医療の質と患者の安全性を国際的に審査する機関です。本コラムNo.271とNo.277で紹介したように、スイスとスペインは地方純資産税を採用しています。地方分権を想定した国と地方の税源配分論によると、再分配を目指す税制は地方税ではなく国税が望ましいとされます。分権下経済では、税率等が各地方により自主的に決定され地方間で税率格差が生じるので、富裕層が高税率の地域から低税率の地域へ移動しかねません。移動が生じると、高税率の純資産税による再分配は実現しません。純資産税が国税であれば税率等が全国共通なので、国内地域への移動誘因は生じません。そこで以下、スペインでの実際を紹介します。注は、2011年に再導入された同国の純資産税をとりあげ、他の州からのマドリード州(以下、M州と記す)への移動を推計しました。M州に注目するのは、M州だけが純資産税の税負担をゼロとし、他の州はすべて、税率に基づき正の税負担を課すからです。M州では、2015年の純資産税申告者数が2010年に比べ約6000人増加し、他方、16の他州の申告者数は平均で375人減少しました。M州で申告を必要とするのは、居住地の確認と共に、申告資産と税率に基づき暫定税額を算定した上、それを全額税額控除し税負担をゼロとするからです。注意すべきは、M州への移動が主に虚偽の居住地申告であった点です。法律上、税負担ゼロを享受するには、主要な住宅による居住地がM州でなければならないのに、別荘等の所在地を利用したわけです。Evasion(脱税)の一種です。次に、M州では資産保有額の多い順に並べた上位1%層の資産額が、2010年に比べ16%増加しました。これは、仮に、税による移動がないとした場合の資産増加8.7%の約2倍です。他方、他の諸州では上位1%層の資産シェア(全資産額に占める上位1%層の資産額の割合)は減少しています。M州のみの税負担ゼロ措置が、超富裕層による税負担回避=虚偽の地域間移動を招いたわけです。以上から、注は、M州を国内的なタックヘイブン(租税回避地)と呼んでいます。入学したばかりの公立中学校で、生徒数の減少から近隣の学校との合併が決まった。男子生徒の一番の関心事は、校則で「男子は丸坊主頭」としていた相手の学校と合併したら全員丸坊主になるのではないかという恐れである。新聞委員だった私は多くの生徒の心配を背に、校長先生に取材を試みた。先生は「そうならない」と話され、大スクープと信じて生徒新聞に掲載した。合併後の新たな学校の校長には合併相手の校長が決まった。翌年度、私は冷たい視線を浴びながら、他の生徒とともに丸坊主になった。昭和から平成に変わる頃、今は廃止された食糧管理制度の下で年末に生産者米価が決定される。農業団体は農林水産省を囲み、与党国会議員グループ、食管会計赤字を危惧する大蔵省や構造改革の遅れを恐れる農水省が交渉を繰り広げる。大臣や食糧庁長官などが中心に交渉し事務方は資料作りを続ける。マスコミ関係者は省内を走り回り情報を掴もうとする。騒然とした中で、政務次官であった旧知の中川昭一代議士が省内で予算作業待機中の私を呼び、「どうしたら良いのか」とそれとなく聞かれた。思わず、「先生の役目はハエ取り紙みたいなものです」と言ってしまった。事務方からの公表可能な決定や状況を話しつつ記者の方々を次官室に引き付けておく役目だと言いたかった。失礼な言い方だが交渉や事務作業の担当者は対応できないのだ。中川次官は次々に来室する各社の記者に買い込んだ寿司を振舞いつつ懇談しながら情報を伝えた。私は取材側の熱意や本音を聞き出すテクニックに感心した。そんなことを思い出しながら、安倍元総理の国葬での菅前総理の弔辞について、テレビ局の報道局員の玉川徹氏による「電通が入っている」とした事実誤認発言が気になった。事の大小とか論点とかモラルとかの問題ではない。SNSや検索サイトにはフェークニュースが溢れている。根幹を支える基盤ではないか。情報に溺れそうな現在、人々は情報の信託を求めている。日々是総合政策No.278社会保障の財政安定化と予防医療(上)日本では、社会保障の財政安定化は、重要な政策課題になっています。社会保障の中核は年金、医療、介護の社会保険であり、これらの給付費は、主に高齢化に伴って増加しています(表1)。注)1990年の介護は、福祉その他に含まれており、2000年の介護保険制度の導入以降、これは個別の項目として表示される。がい者福祉を指している。https://www.ipss.go.jp/ss-cost/j/fsss-R01/R01.pdf(2022年10月10日最終確認)、内閣府(2021)「高齢化の現状」https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2020/html/zenbun/s1_1_1.html(2022年10月10日最終確認)より作成。基本財源は、社会保険料と公費(国と地方自治体の財政負担)ですが、経済の低成長と財政赤字の長期化により、財源の安定確保が次第に困難になっています。不足財源の一部は、公債発行収入に依存しており、公債残高の対GDP比が大きく上昇しています(注1)。した課題について、様々な対策が検討・実行されています。具体的には、社会保険料率と消費税率、医療と介護の自己負担率それぞれの引き上げがあげられます(注2)。診療報酬と介護報酬の増加率の抑制や薬価基準の引き下げの他に、年金の受給開始年齢の引き上げが行われています。負担の増加と給付の抑制が基本的方向になっていますが、人口動向や疾病構造の変化を踏まえた議論が必要になっています。人口動向については、周知のように、少子高齢化が進行する中で、総人口が減少しています。課題の一つは、主な負担者としての労働者、特に若年労働者が減少する一方、健康リスクのある高年齢の労働者が増加することにあります。ストレスを指しており、広義には既往症が含まれます。これは、年齢や性別、体質により個人差があるとされますが、加齢に伴う疾病、とりわけ生活習慣病の一因にもなっています。指しており、疾病構造の変化は、これらの患者が増加していることにあります。予防医療の目的は、本来、健康リスクの低減や発症・重症化の抑制により、各人の心身の健康あるいは生活の質(QOL)を長期的に維持することです(注3)。これは、社会保障の負担と給付の議論には直接関係しないとはいえ、次の3つにつなげる施策として重要と考えられます。第1は労働生産性の維持・向上、第2は労働者の長期就労、第3は医療費増加率の抑制です。第1と第2は、限られた労働力の中で経済成長を維持しながら、社会保障の負担者を確保する要件の一つにもなりえます。次回は、具体的方法を整理して、今後の方向を展望します。(注1)公債残高(国債と地方債の発行残高)の対GDP比は、2019年には約200%になっており、他の先進国と比べ突出しています。公費は、社会福祉関係の基本財源でもあるため、財源の安定確保と財政の健全化を同時に進めることが、現代の重要課題になっています(注2)消費税率の引き上げにより財源を確保して、主に年金と医療、介護に配分する施策として、「社会保障と税の一体改革」が進められています。2040年の高齢化率は35.3%、社会保障給付費は、少なくとも188.2兆円になると推計されています(内訳は、年金が73.2兆円、医療が66.7兆円、介護が25.8兆円、福祉その他が22.5兆円)。ついて」https://www.mhlw.go.jp/content/12602000/000727508.pdf(2022年10月10日最終確認)。(注3)予防医療は、健康寿命の延伸において有用とされます。これは、2000年にWHO(世界保健機関)が提唱した概念とされ、「健康上の理由により日常生活が制限されることなく、自立した生活ができる期間」を指しています。日本では、2019年における男性の健康寿命が72.68歳、平均寿命が81.41歳(8.73歳の差)であり、女性はそれぞれ75.38歳、87.45歳(12.07歳の差)になっています。健康寿命を延ばしながら、こうした年齢差を縮めることは、各人のQOLに限らず、経済・社会全体にとって有益とされます。日々是総合政策No.277再考:純資産税(7)-スペインの純資産税スペインは1977年に純資産税を導入し、2008年に廃止の後、2011年に突然再導入しました。以下、注による再導入された純資産税の効果分析を紹介します。同国はスイス・ノルウェーと共に、現在も純資産税を採用しています。設定等も州に委ねられています。注はCatalan(カタルーニャ)州に注目します。同州の純資産税収はスペイン全体の46%を占めます(2015年。同税の課税最低限は70万ユーロ(約1億円)です。比べて高く富裕層を対象としています。注は、申告資産額の多い順に並べた上位50%分の申告書をデータとし、再導入された純資産税の平均税率の違いが、資産保有額や資産構成に与えた変化-2011年の値に比べた2012年から2015年までの値-を推計します。表せ、申告資産は課税資産と非課税資産の合計ですので、平均税率は、納税者の保有資産に対する税負担割合-負担率-を示します。主な推計結果は、平均税率0.1%の増加は課税資産の3.24%の減少(2012年から2015年の累計)を招くというもので、その主因として、貯蓄の減少ではなく租税回避を導いています。租税回避の第一は、中小企業の会社株の非課税措置を利用するものです。個人が会社株の5%以上を所有していれば非課税となります。いう純資産税の負担上限措置の活用です。この右辺には1年以上保有した資産のキャピタルゲインは算入されません。配当を分配する投資信託を減らし、非分配型の投資信託を購入しキャピタルゲインを得ると、配当分課税所得を減らせる一方、キャピタルゲインは課税所得を増やしません。結局、純資産税の負担上限値を低くできます。以上の富裕層の租税回避行動は、純資産税の格差是正機能を限界づけるでしょう。日々是総合政策No.276憲法第53条の運用について考える11月15日の朝日新聞に「20日以内の召集、自民が反対意向『違憲の可能性』指摘」という記事(注1)がありました。憲法第53条は「内閣は、国会の臨時会の召集を決定することができる。いづれかの議院の総議員の四分の一以上の要求があれば、内閣は、その召集を決定しなければならない。」と定めています(注2)。これを歴代の内閣が、期限が規定されていないことをいいことに、実質的に無視してきたことはご案内のとおりです。その件については那覇地裁が「違憲と評価される余地はある」と判示した(注3)。自民党の憲法改正草案でも「20日以内」と規定する案が示されていることは、記事のとおり(注4)。これは、憲法改正のハードルが高い場合、国会法の改正でもできるのではないかと私は考えていました。いろいろな人に話してはいたのですが、また、東京弁護士会からも同旨の意見があります(注5)。したところ、今国会で、立憲民主党と維新がそういう国会法改正案を提出したというので、その成立を期待していたら、この新聞記事では、自民党の議運委員長は「内閣の召集権の侵害になる恐れがある、」と発言し、「違憲となる可能性があると指摘したという。」しかし、自民党のこの発言は、憲法上内閣に国会召集については全面的に内閣の裁量に委ねられており、それを制限することは許されないとする解釈なのだろうか。法律は往々にして、内閣に義務づけを行うものが多く、また「国会」は国権の最高機関であるのだが・・・。この解釈に従えば、国会法第2条の「常会は、毎年一月中に召集するのを常例とする」も、同第2条の3の「衆議院議員の任期満了による総選挙が行われたときは、その任期が始まる日から三十日以内に臨時会を召集しなければならない。」という規定も違憲となると思われるのだが、見解を聞いてみたいものだ。各党の協議による実現を期待したい。召集を行政部にのみ委ねるのではなく、国会の立場を配慮しているようであるが、議院内閣制のもとでは、実際上は、国会における少数派の権利を認めたものである。この要求があったときは、要求される期間に常会または特別会が召集されるため明らかに臨時会の必要がないと認められるときのほかは、内閣は相当の期間内に速やかに召集を決定しなければならず、緊急の必要性がないとか、内閣側の準備がととのわないなど不都合があるという理由で召集をおくらせることは許されない。要求に期限や期日を指定することが多い。これはそのまま内閣を拘束するものではない。この国会側の意思を尊重しつつ社会通念上相当と判断される期間内に召集すべき義務を負うのでありその期間をすぎた臨時会の招集は要求に応じたものではなく、内閣の職権に基づく臨時会の召集とみられるただ、臨時会召集の要求に対する召集義務に違反しても、履行を強制する法的方法はなく内閣の政治的責任を追及するほかない。」とされる(p.452)。日々是総合政策No.275中国のクラウドファンディングに学ぶこと、学べないこと中国は、質の高い経済社会の発展と小康社会の実現を目指しています。コミュニティビジネス向けの資金供給が重視されています。ところが、これらの事業は国有商業銀行などフォーマル金融機関から資金調達するのが困難であったため、インフォーマル金融に依存するケースが目立っていました注1)。この状況下、2011年にクラウドファンディングが導入され、インフォーマル金融とフォーマル金融を結ぶ役割を担うようになりました。合会注2)のようにコミュニティを基盤とするインフォーマルな組織が形成されていたので、クラウドファンディングとの間で、補完・代替関係が生じました。同様な関係が、改革が遅れ気味なフォーマル金融との間でも生じました。ところで、クラウドファンディング導入当時は、寄付型と購入型が主でしたので、規模も小さく政府の政策にそれほど関与することはありませんでした。その後、長期的な投資を目的とする株式型クラウドファンディングが伸長することになりました。インターネット市場の発展につれて代表的な社会メディアWeChatを活用するWeChatクラウドファンディングが、さらにEコマース(電子商)を活用するEコマースクラウドファンディングが創設され、2025年には世界の半分に相当する500億ドル以上の規模に到達するほどの拡大が予想されています注3)。それに伴って、中央政府の支援と規制が強化されるようになりました。日本は、中国の急速なクラウドファンディングの発展を学ぶことができますが、学ばない方が良いことも含まれています。スタートアップ企業、ベンチャービジネスの参入を妨げないように、市場競争を重視した公正な政策を実施する必要性は、両国に共通しています。地域の人々の活力を最大限に生かすシステムについては疑問が生じます。個人が安心してクラウドファンディング投資に加わるためには、個人情報の保護が必須と思われます。携帯インターネットの普及がクラウドファンディングを推進していますが注4)、日本においても携帯インターネットの利用が増すものと思われるだけに、規律を前提とした自由な個人行動が望まれます。注1)インフォーマル金融は、組織が整備されていないことを意味するのではなく、公的当局によって規制された制度に従っていないことを示しています。2008年当時の温州市の場合、インフォーマル金融が中小企業の資金調達の70%を占めていました。29-34頁によります。注2)合会とは、数十名程度のメンバーが定期的に集まって、継続的に一定の資金を払い込む一方、すべてのメンバ-がプールされたすべての資金を順番に受け取るしくみです。pp.39-48を参照下さい。p.1およびpp.165-175を参照下さい。注4)WeChatクラウドファンディングの基盤となる携帯インターネット利用者数は、2012年の4億1,997万人から2017年の7億5,265万人に急増しています。最終アクセス)によります。日々是総合政策No.274再考:純資産税(6)-スイスの純資産税(続)今回は、注によるスイスの純資産税の効果分析をとりあげ、その要点を解説します。注は、2009年に各州が実施した純資産税率引下げによる課税資産の増大効果とその要因を明らかにしています。同国の純資産税は税率決定権のある州の税です(本コラムNo.271を参照)。注では、隣接しているLucerna州とBern州の個人税申告データが使用されています。以下、L州とB州と記します。L州の税率は0.56%から0.28%へ、B州は0.74%から0.64%へ引下げられました。L州での申告課税総資産の増加率(2009年から2015年までの増加の合計を2008年の値で割ったもの)が60.9%、B州が20.3%なので、その差40.6%を税率引下げの総反応と呼び、これを100%として、申告課税総資産の増大に寄与した要因を推定しています。総反応の20%が不動産の価格増加によります。税率低下により、税引き家賃・地代(持家の帰属家賃などを含む)が増え、不動産価格が上昇します。次に総反応の24%が、L州への納税者の純移住増加です。国内だけでなく外国からの移住者も含ます。最後に50%が、L州に在住し続けた住民の申告課税金融資産の増大です。総反応50%の要因を精査すべく労働や貯蓄の増大を検討したところ、前者の効果はなく、後者も総反応の4.3%に過ぎません。注はこの点を踏まえ、その重要な要因として脱税の減少を示唆しています。ここで注目すべきは、スイス国内の銀行には顧客の金融資産について「秘密保持」が認められている点です。銀行口座の金融資産については納税者の自主申告であり第三者が介在しません。脱税のコストが低く中間層による脱税も可能です。他方、脱税は税率が高いほどメリットが大きい。大幅な税率引下げが脱税の誘因を弱め、申告される課税金融資産が増大したというわけです。純資産税減税の主要な効果として、貯蓄の増加ではなく脱税の減少を示唆した点、意義深いと思います。資産保有階層別にみた脱税の実態解明が求められます。びにこれらに関する情報の提供を行うことにより、「より良い社会」の実現に寄与することを目的としています。