避妊はピル、性感染症予防はコンドーム。避妊はピル、性感染症予防はコンドーム。避妊はピル、性感染症予防はコンドーム。2020年4月からコロナ禍における時限的・特例的なオンライン診療で緊急避妊薬の処方が可能となりました。緊急避妊薬の調剤をスタートすべく、薬剤師に都道府県の研修が実施されている中、2020年10月には、「緊急避妊薬のOTC化の検討を進める」「2021年にも緊急避妊薬のOTC化か?」というニュースが報道され、世間一般にも緊急避妊薬の認知が高まっています。北村邦夫氏に解説いただきました。緊急避妊法は、「知らないのは愚か、知らせないのは罪」と言われ、世界的に広く普及しています。緊急避妊法は、避妊せずに行われた性交、または避妊したものの避妊手段が適切かつ十分でなかった性交のあとに、計画外の妊娠を回避するために行われる最後の避妊手段です。今年4月からはコロナ禍における時限的・特例的な緊急避妊薬のオンライン診療での処方が可能となり、さらにはスイッチOTC化について検討を進めるとの政府のコメントが出されるなど、緊急避妊薬をめぐる動きが激しくなっており、それに伴い社会一般の緊急避妊薬に対する認知が上昇したと考えられます。緊急避妊として、黄体ホルモンの一種であるレボノルゲストレル緊急避妊薬(以下、レボノルゲストレル)が世界的に用いられています。緊急避妊薬として承認されました。つの製品が用いられています。ドオルトン®(ノルゲストレル・エチニルエストラジオール)を72時間以内に2錠、その12時間後に2錠服用するヤツペ法が緊急避妊薬として使われてきましたが、この方法では高頻度に悪心・嘔吐の副作用が出現するという問題がありました。それに対しレボノルゲストレルでは副作用は軽減され、高い避妊効果が得られるようになりました。ホルモンサージまでに投与排卵を抑制または遅延させるレボノルゲストレルの避妊に対する作用機序は十分には解明されていませんが、主に排卵の抑制あるいは遅延によるものとされています。その他、精子と卵子との結合(受精)の阻害作用、および受精卵の子宮への着床阻害作用も関与する可能性があるとされていますが、着床(妊娠成立)以降には影響しません。hormone:LH)の顕著な増加により排卵が誘発されます。その後の黄体期では、卵子を放出したあとの卵胞が黄体に変化し、黄体ホルモンであるプロゲステロンと卵胞ホルモンのエストロゲンが増加して、子宮内膜を増殖、肥厚させ受精卵の着床に備えます。このLHサージ前(排卵前)にレボノルゲストレルが投与されると、黄体ホルモン濃度が急激に上昇することで視床下部へのネガティブフィードバックにより、LHサージの消失あるいは遅延が起こり、排卵が抑制あるいは遅延されると考えられます。その結果、女性の体内に進入した精子は受精能力を失うことになります。排卵直前の投与ではこの排卵抑制が起こりにくいため緊急避妊薬を服用しても失敗する可能性は高くなります(図2)。レボノルゲストレルの添付文書では、性交後72時間(3日)以内に投与とされており、72時間以内の投与における妊娠阻止率※は84%と報告されています。72時間以降は時間の経過とともに妊娠阻止率は低下しますが、72~120時間でも63%と避妊効果は維持されることが認められています1)。72時間以内であっても、投与が早ければ早いほど避妊効果は高いことが報告されていますので2)、できるだけ早く服用させることが重要となります。銅イオンの精子に対する直接作用により、受精前の精子の運動能力を低下させて受精を阻害します。9%と高い効果が認められています。妊娠経験がない場合には子宮口が狭く挿入が困難なため、経産婦に適している方法だといえます。年程度避妊効果が持続しますので、一定期間妊娠を希望しない女性では、通常の避妊法として継続して使用することができます。緊急避妊法選択のアルゴリズム緊急避妊法を実施する際には、1最終月経の時期と持続日数、2通常の月経周期から予測される排卵日、3避妊が十分に行われなかった性交の日時とその際に試みた避妊法、4それ以前の性交があった日時とその際の避妊法について問診で確認します。選択肢となりますが、それ以外ではレボノルゲストレルを投与します(図3)。問診の際に非常に重要なのが、本人が緊急避妊が必要だと思っている性交より前の性交についての情報です。多くの女性は、直近の性交で避妊に失敗した、妊娠してしまうかもしれないと思いこんで受診されます。月経周期から推測される排卵日からすると、実はその日より前の性交の方が妊娠のリスクが高いということもありますので、それ以前の性交による妊娠の可能性についても、しっかり伝えておくことが非常に重要です。次の月経があれば妊娠回避服用後の嘔吐に注意レボノルゲストレルを服用後に月経がくれば妊娠回避に成功したということになります。予定より遅れることもありますが、妊娠が回避された場合にはレボノルゲストレル服用後、数日から最長3週間程度後に月経が起こります。服用後3週間を経ても月経が起こらない場合には婦人科で妊娠の有無を確認します。時間以内であれば直ちに1錠追加して服用する必要があります。時間を経過していれば、薬剤の有効成分は十分吸収されたと考えられますので、追加で服用する必要はないことを説明します。緊急避妊薬の服用により、排卵遅延が発生する可能性があります。遅れた排卵時に成功率が高くない避妊法による性交があると、せっかくその前に避妊できたのにそこで妊娠してしまうこともあり得ます。この対応策として、基本的にまずは次の月経まで性交を控えるように伝えます。次の月経まで性交が控えられるかは定かではありません。Contraceptives:OC)を服用し避妊を行うように指導します。通常OCの服用方法は21日間服用し7日間休薬しますが、緊急避妊薬による避妊が成功したかどうか早く確認したいという場合には、14日間服用時点で一度OCの服用を中止し、月経が起こるかどうか確認する方法をとります。OC服用後7日間は避妊効果を期待できませんので、コンドームを併用するなど、バックアップ避妊を行うように指導することが重要です。通常通りの方法で開始するように指導します。いずれにしても、緊急避妊薬を必要とする状況を経験したことをきっかけとして、避妊に対する考え方や行動を変容させるように促していくことが重要です。OCを服用するというように考え方を変えられるように指導することが重要なのです。避妊に対する行動変容をコンドームより低用量ピル日本では、避妊手段としてコンドームの装着が最もポピュラーです。コンドームを装着していたというデータがあります。コンドームは、性感染症の予防には必要ですが、避妊効果はOCに比べ劣ってしまいます。コンドームの問題点として、使用の是非がその場の雰囲気によって決まってしまう点が挙げられます。緊急避妊法としては推奨できませんが黄体ホルモン放出子宮内システム(ミレーナ)であれば、いずれも事前の対応ですので、この不確実性は排除できます。最終的に妊娠するのは女性で、中絶手術を受けるのも女性ですので、避妊は女性が主体的に実施するのが望ましいのではないでしょうか。ミレーナを使うことでパートナーがコンドームを使ってくれないなどと言うことが起こり得ますので、これら避妊法を使用されていることについては黙っておいても良いのではないかと思います。医師がオンライン診療で緊急避妊薬の処方を行う場合は所定の研修を受ける必要があり、院外処方は緊急避妊薬に関することや性に関する教育についての研修を受けた薬剤師のみが対応可能とされています。Faxし、緊急避妊を必要とした女性がその薬局に取りに行き薬剤師の面前で服用させる、3調剤可能な薬局に処方箋をFaxして薬局から郵送するなどが考えられます。緊急避妊はオンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤についての研修を受講した薬剤師が対応します。週間後に受診することの説明等を来局した女性に行う、などです。緊急避妊は時間との戦い郵送のタイムロスは痛いレボノルゲストレルは排卵前に作用させることが重要であり、また、服用が早ければ早いほど妊娠阻止率は高いことが示されています。計画外の妊娠を避けるためには、速やかで容易に緊急避妊薬にアクセスできるようにすることが非常に重要ですので、オンライン診療は、それを実現するための一つの方法だと思います。診療自体はオンラインで速やかに受けることができても、薬剤はクリニックや薬局から宅配で送るというケースが多いことが推測されます。時間程度はかかってしまいます。better」が求められる緊急避妊では、これは不利な状況です。2時間以内に服用するという時間的制限がクリアできるのか、そして、その後の確実な避妊法への指導が十分にできるのかという点に懸念があります。通常の診療では、本人の申告がなくても、診察の際にさりげなく性暴力被害を受けていないかチェックできますが、オンライン診療ではそのような女性のわずかな変化を見逃す可能性もぬぐえず、心配が残ります。オンライン診療では、診療費や薬剤費はほとんどの場合キャッシュレス(クレジットカード決済など)です。緊急避妊では、クレジットカードを所有していない未成年の女性もしばしばいらっしゃいますので、決済方法も課題のひとつです。オンライン診療が緊急避妊の間口を広げてくれていることはたしかですが、スイッチOTC化の方が、緊急避妊薬には適しているのではないかとも考えられます。5ヵ国でOTCとして薬局で販売されています。回「医療用から要指導・一般用への転用に関する評価検討会議」で、スイッチOTC薬の候補として要望が寄せられた緊急避妊薬レボノルゲストレルについては、「時期尚早」との判断が下され、OTC化が見送られた経緯があります。緊急避妊薬について「将来的にOTC化を再度議論することは妨げられない」との見方を示しています。OTC化が現実味を帯びてきました。緊急避妊薬のOTC化が実現すれば、薬剤師は緊急避妊薬を求めて来局した女性に接する唯一の医療従事者となる可能性がありますので、その役割は非常に重要となります。日本産婦人科医会はOTC化に対して時期尚早との見解を出しています。女性が話しやすい雰囲気作り産婦人科医療機関との連携オンライン診療に伴う薬局での処方、そしてOTC化を見据えた状況で、薬剤師として必要なことは、緊急避妊薬についての基礎知識を習得することはもちろん、緊急避妊薬を求めて来局した女性とのコミュニケーション方法を習得し、緊急避妊薬から低用量経口避妊薬への行動変容を促せるようなスキルを身に付けることでしょう。話す内容はもちろん重要ですが、きちんと目を見たり、相手が安心できるような表情、プライバシーへの配慮といった女性が話しやすい雰囲気作りは必須です。近隣の医療機関、特に産婦人科との連携体制を構築することも非常に重要です。スイッチOTC化について報道で取り上げられたこともあり、処方箋なしに緊急避妊薬を求めて薬局に来る女性もいるかもしれません。そのような時にオンライン診療を行っている近隣の医療機関を紹介して処方箋を出してもらう、性暴力被害者に対する支援情報を提供するなど、現状でも薬剤師ができることは多いと考えています。誰が処方したとしても女性がアクセスしやすい環境作りを緊急避妊薬へのアクセスを容易にするためには、オンライン診療もOTC化も必要だと思いますが、大事なことはその薬を扱う医師、薬剤師がきちんとした知識を持っていることです。OTC化された場合には薬剤師が担う役割は非常に大きくなります。妊娠のリスクなどを説明して、その後の避妊法選択についての指導まで行うといった広範囲を担う必要があります。それだけの話を薬局で行うのはとてもハードルは高いことだと思いますし、プライバシーに配慮したスペースや誰が対応するのかなど検討すべき課題は山積しています。対面診療、オンライン診療、スイッチOTC化、それぞれにメリットとデメリットがありますが、いずれにしても緊急避妊を必要とする女性が少しでもアクセスしやすい環境を構築することが期待されます。SRHR:性と生殖に関する健康と権利)やプレコンセプションケア(将来の妊娠を考えながら女性やカップルが自分たちの生活や健康に向き合うこと)の観点からもとても重要だと考えています。避妊はピル、性感染症予防はコンドーム。医療の場で幅広く活躍する薬剤師のために【ファーマスタイルWEB】は、株式会社日本アルトマークによって運営されています。当サイトに掲載してあります企業提供DI(ドラッグインフォメーション)は、本誌が発行された当時のものであり、現時点における最新情報ではない可能性があります。当サイトの企業提供DIをご利用の際は、必ず最新の添付情報をご確認ください。会員は、当サイトに掲載されている情報を自らの責任を持って利用するものとし、(株)日本アルトマークは、一切の責任を負いません。