6てんかんの既往歴のない患者でのけいれん。7GCS<14(1歳未満ではGCS<15)。疑い、または大泉門膨隆。9頭蓋底骨折の所見(耳出血、パンダの目徴候、髄液漏、バトル徴候)。111歳未満では5cm以上の皮下血腫や打撲痕。12高速いスピードでの自動車事故。133m以上の高さから落ちる。14速く動く物体との衝突。CHALICEのアウトカム:臨床的に意義のある頭蓋内損傷。頭部外傷で死亡したり脳外科的な処置を要したり、CTで異常所見を指摘されたりするかどうかに焦点が当てられている。PECARNのアウトカムに一見似ているが、症状がなくて入院を要さないような場合でもCHALICEのアウトカムには含まれるので、PECARNよりもCHALICEのほうがアウトカムの幅が広い。CHALICEの特徴は、2つあります。最大の特徴は、適用の広さでしょう。適応基準も除外基準もなく、すべての子どもに適応できます。アウトカムはPECARNよりも広いですが、CHALICEのアウトカムも一般小児科医にとっては受け入れやすいものだと思います。3つの指標の比較3つの指標の有効性を調査したオーストラリアの論文があります。11)私はこの論文を1日かけて熟読しました。(1日かかったのは、私が英語が苦手だからです)熟読した私が考える、PECARNとCATCHとCHALICEの長所と短所を書いてみます。高い陰性的中率がある。外部機関による有効性研究では、それぞれの陰性的中率(低リスクと判断され、実際にCTが不要であった確率)は、2歳未満PECARNで100%、2歳以上PECARNで99.98%、CATCHで99.41%、CHALICEは99.80%であった。元文献のアウトカムが「臨床的に意義のある頭蓋内損傷」であり、実臨床に即した適切なアウトカムで作られている。PECARNの短所2歳以上と2歳未満があり、運用が煩雑。PECARNだと頭部外傷の子どもの46%で頭部CTを施行することになる。CTをたくさん撮ることになり、不要な放射線被爆も多くなる。CHALICEだとCTを撮る率を22%に抑えられる。CATCHの長所アウトカムが2つあるため、2つのことを言える。脳外科的な介入が必要かどうかを単独で予測できるのはCATCHだけである。脳外科的な介入を予測というのは、基本的にいつでも頭部CTが施行できる日本の医療環境を考えれば、さほど意味がないように思う。riskを含めた7項目での評価しか使わない。inclusionとexclusionがかなり細かく、ほとんどの頭部外傷で適応できず使いにくい。上記の論文中でもCATCHを適応できたのは25%程度だった。riskを含めたアウトカムでみると、陰性的中率がもっとも低い。CHALICEの長所inclusionとexclusionがない。すべての子どもに適応可能。特異度が高く、PECARNの半分以下のCT施行率でよい。高いとはいえ、不安なレベルの陰性的中率99.8%。CHALICEでは500人に1人の見逃しが起きるという計算になる。(とはいえ、PECARNと比較して有意差が出たわけではない)1歳未満に限定した質問が2つある。年齢で質問が変わるのなら、PECARNと煩雑さが変わらない。質問項目14個は他の指標の倍である。その他の考察1感度について100%の感度が欲しければ、全例頭部CTを撮ればいいだけの話。こけただけの子どもにCTを撮るのは被爆の意味でも、経済的な意味でも許されない。100%の感度を維持したまま、無駄なCTを減らさなければならない。無駄なCTを減らすというのは、特異度を上げるということである。特異度を上げるために感度が犠牲になっては本末転倒。2PECARNとCHALICEの違い個人的に感じる両者の違いは、PECARNでは嘔吐1回、CHALICEでは嘔吐3回としている点である。加えて、PECARNでは高エネルギー外傷としているが、CHALICEでは3m以上の落下としている点も違う。高エネルギー外傷は身長の2倍以上の高さからの落下だと私は考えていて、身長75cmの1歳児では1.5mからの落下でも高エネルギー外傷だと思う。嘔吐の回数と落下の高さで、感度と特異度が動いているようにしか見えない。3適応の差CHALICEの特徴の1つとして適応の広さがある。PECARNには除外基準があり、適応できたのは75%であった。いっぽうで、上記の論文では比較用コホート集団として「GCS13以上で、受傷から24時間以内の受診」という集団でPECARNを適応し、やはりほぼ100の陰性的中率を示した。一般的な小児科医が診察する子どもの頭部外傷は、「GCS13以上で、受傷から24時間以内の受診」という適応基準で十分である。したがって、PECARNとCHALICEで適応に差はないといえよう。臨床的に意義のある外傷性脳損傷は1.4%に見られたことから、頭部外傷でもCT撮らなくて大丈夫である検査前確率は98.6%である。陰性的中率が99%以上で喜んではいけない。そもそも検査前確率は98.6%なのだから、「忙しくて問診も診察もできませんが、子どもの頭部外傷であればまあ大丈夫でしょう」という小児科医としては不適格なアドバイスをしても98.6%で当たってしまう。陰性的中率99%で喜んでいては、検査前確率とほぼ変わらない。99.9%でも不十分で、1000人に1人見逃す。99.99%でも、99.999%でも、結局いつか小児科医は「あのときCT撮っておけばよかった」と後悔する日がやってきてしまう。陰性的中率99.98%でも5000人に1人は見逃す。完全100%にしようと思えば、やはり全例CTとなるしかない。いうわけにもいかない。ここが医学の限界と割り切るしかない。陰性的中率や医学の限界については、こちらの記事に書きました。頭を打った子どもが嘔吐。個人的にはどの指標が好きかPECARNとCATCHとCHALICEのそれぞれについて、その長所と短所を書きました。私なりの考察もしてみました。その結果、私はこう考えます。日本の医療に対する考え方からすれば、無駄なCTはある程度やむを得ないと思って居ます。上記の論文を出したのは、3次病院というとても大きな病院での調査なので、診療所や中規模な病院であればもう少し軽症な頭部外傷が集まると推測され、そのうち46%が頭部CTを要するとは思えません。したがって、PECARNの特異度の低さは容認できると私は考えました。小児科医とラリンゲアルマスク。i-gelを使ってみた。「子どもの聴診が上手くできません!」と研修医に言われたら。小児科で使える乳幼児用JCSについて。脈拍確認せず心臓マッサージなんてアリエナイ!に対するエビデンス。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2023.1.22牛乳アレルギーですが「食パンは食べています」に思うこと。2023.1.21アトピー性皮膚炎の診断。私はこのように診断している。2022.6.20小児の「適切な受診タイミング」について思うこと。RECOMMENDこちらの記事も人気です。2017.8.1NCPRでよく聞かれる9つの質問。2018.6.11子どもの意識レベル。小児科で使える乳幼児用JCSについて。2018.9.16小児科医とラリンゲアルマスク。i-gelを使ってみた。2017.1.4小児科医の診察テクニック!まずは胸を聞き、次に口を診る。2018.4.16脈拍確認せず心臓マッサージなんてアリエナイ!に対するエビデンス。2017.1.23痛くない注射!子どもを泣かさない小児科医の9つのワザ。2017.8.22アトピー性皮膚炎の国際的診断基準と腹診の重要性。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。離乳食アクセスカウンター1485929総閲覧数:232今日の閲覧数:354昨日の閲覧数:小児科の本を書きました。ポケットマニュアルを目指しました。総論15、各論92、症例サンプル38、各種ガイドラインを実践するための「型くずし」が満載です。スタイルを少しくずして、スタイリッシュに。小児科診療に自信が持てる一冊です。エッセンスをぎゅっと凝縮しました。子どもの風邪診療に自信がつきます。具体的で実践的な一冊です。元気に生まれた赤ちゃんが、そのまま健康にすくすくと育っていく。それはとても幸せなことだと思います。そんな幸せに向かって、ちょっとだけお手伝いできるような本を目指しました。本当に知りたい小児科の疑問を厳選。当院研修医たちの渾身の質問38個に、鮮明で分かりやすい解説を添えました。実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。