私の食物アレルギー診療の実際その4「治療」。私の食物アレルギー診療の実際その4「治療」。TwitterFacebookはてブLINEPocket私は、診察室の壁に食物負荷試験のステップ表を貼っています。視覚情報は、説明の分かりやすさにつながるので大切です。実際、この負荷試験表は非常に好評でして、写真を撮って帰られる親御さんもいますし、子どもも「あ、ちーたん!」と言って探し始めます。「さて、何匹のちーたんがいるでしょう?」というやりとりを私は食物アレルギー外来でよくしています。食物アレルギーの実際シリーズも今回で第4回です。心構え、予防、診断と続き、ついに最終回。今回は、治療の話です。食物アレルギーの治療となると、経口免疫療法を連想するかもしれません。経口免疫療法に関する私の認識は、ここに書きました。経口免疫療法に対する私の認識。耐性獲得のための食物アレルギー指導。私にとっての食物アレルギーの治療とは、結局負荷試験を重ねつつ、必要最小限の除去を続けることです。これを実践し続けるためのコツを今回は書きます。このページの目次です。食物アレルギーと診断したら、まずはその一般的な予後を説明することから始めます。一般的な予後を知ることで、「治療をすればその予後がどう変わるのか」という話ができるようになります。治療のメリットが明確になると、治療に対するモチベーションが上がります。最初に一般的な予後を示します。卵アレルギー寛解率は、3歳30%、5歳59%、6歳73%です。「食物アレルギーと診断されたのに、負荷試験をするの?」と思われるかもしれません。微量の摂取で症状が誘発されたケースであれば、負荷試験をすぐには試みず、しばらく完全除去を続けることもあります。いっぽうで、食物アレルギーと診断されていても、少量の抗原摂取であれば可能なことがあります。卵アレルギーと診断された児でも、卵白1.5gであれば食べられる可能性が高いという論文があります。明らかな症状既往のある卵アレルギー児であっても、その83%が卵黄つなぎ負荷試験(卵白1.5g相当)をクリアできました。348-354.つまり、食物アレルギーと診断されていても、完全除去が必要とならないケースが存在します。食べられる範囲で摂取を続けることを「必要最小限の除去」といいます。「必要最小限の除去」は、食物アレルギーを治りやすくするのではないかと私は考えています。「必要最小限の除去」は本当に食物アレルギーの予後を改善させるのか?アレルギー外来を定期的に受診し、経口負荷試験を重ねつつ、「必要最小限の除去」を継続すれば、アレルギーの寛解率は少し上がりますと私は説明しています。この治療は本当に有効なのでしょうか?実のところ、このクリニカルクエスチョンに対して明確に答えた研究を私は知りません。アレルゲンを少量食べ続けることで、その閾値が大きく上がったという報告はあります。卵白1.5gで1年間経口免疫療法を継続した5歳以上の小児21人のうち、7人で大きく閾値が上がった(卵白20gまで食べられるようになった)という報告があります。265-268.また、牛乳3mlを1年続けた5歳以上の小児12人のうち、4人で大きく閾値が上がった(25mlまで飲めるようになった)という報告もあります。131-7.これらはもちろん経口免疫療法の報告です。繰り返しますが、私は経口免疫療法を実施していません。少量の抗原摂取であっても、それを続ければ閾値が上がったという報告は、大きな希望です。経口免疫療法ではなく必要最小限の除去であっても、効果があるのでないかと考えています。食物アレルギーの治療において、スキンケアも重要です。スキンケアは食物アレルギーを治すのか、というクリニカルクエスチョンに直接答えた論文を私は知りません。アトピー性皮膚炎が軽いほど卵アレルギーが寛解しやすかったという論文であれば、私は知っています。492-9.スキンケアで食物アレルギーの自然歴を変えられるかは不明です。皮膚はもっともアプローチしやすい臓器です。私は主にアトピー性皮膚炎、食物アレルギー、気管支喘息、アレルギー性鼻炎の4つを診療していますが、この中でもっとも治療に対する手ごたえを感じるのはやはりアトピー性皮膚炎です。スキンケアをやっておいて損はありません。順調に経口負荷試験最終ステップまで到達したら負荷試験を重ね、少しずつ閾値が上がっていき、最後のステップの負荷試験を終えたとしても、食物アレルギーが寛解したとはまだ言えません。自宅でいろいろな料理を食べ、やはり大丈夫なことを確認します。当院の卵の負荷試験は、最後のステップは「薄焼き卵1個」です。この負荷試験が陰性だった、つまり食べても症状が出なかった場合、家でも卵焼きや入り卵を食べます。これらが大丈夫なら、プリンや茶わん蒸しなどの低加熱料理も食べます。マヨネーズを使ったポテトサラダも大事な卵料理の一つです。ほむほむ先生のブログで知りましたが、卵焼き1個が食べられるケースでは、マヨネーズは96%摂取可という論文があります。p562-566.)上記の報告を根拠に、私はマヨネーズ負荷試験はしていません。卵の最終ステップが確認できた患者さんに関しては、自宅でマヨネーズを試してもらっています。カルボナーラや釜玉うどん、ふわふわとろとろのオムレツ、卵かけごはんなどは、1年以上卵を問題なく食べ続けられた場合に少しずつ家で試してもらっています。この方法には特にエビデンスがありません。今後アップデートできればと思います。食べて治すというのはとても好きな言葉なのですが、注意点が一つあります。これは、伊藤節子先生がよく警鐘されておられます。詳しくはこちらの記事に書きました。「除去して治す」と「食べて治す」のエビデンス。2018年10月9日まとめこれで私の食物アレルギー外来の実際は終了です。これまでの心構え、予防、診断についてもリンクを貼っておきます。私の食物アレルギー診療の実際その1「心構え」。私の食物アレルギー診療の実際その2「予防」。私の食物アレルギー診療の実際その3「診断」。兵庫小児アレルギー・呼吸器懇話会(2019年5月30日)で発表した内容をブログ向けにアレンジしたものです。12歳未満の気管支喘息に対する「生物学的製剤」デュピルマブの有効性。お日様の光で新生児黄疸を治療できますか?ナイジェリアの報告。成長ホルモンの注射回数と背の伸び。アレルギー疾患だが、新生児から思春期の心まで幅広く診療している。2023.1.22牛乳アレルギーですが「食パンは食べています」に思うこと。2023.1.21アトピー性皮膚炎の診断。私はこのように診断している。2022.6.20小児の「適切な受診タイミング」について思うこと。対してアモキシシリン1日1回投与は有効。RECOMMENDこちらの記事も人気です。2017.5.8熱性けいれんの予防法。間違えやすい4つの落とし穴。2019.4.7診察室の壁に抗菌薬のガイドラインを貼るだけで処方率が下がる。2017.1.6インフルエンザに効く5つの治療薬とその特徴。2017.3.2減感作療法がアレルギー性鼻炎の運命を変える!根治につながる治療薬。2019.9.5熱性けいれん予防薬ダイアップの適用について再考してみる。2019.2.25小児科医がアルピニー坐剤を実際に切ってみた。2019.3.14兵庫県の小児重症喘息ネットワークとゾレア症例の共有。このサイトは何ですか?兵庫県丹波市で地域医療につとめる小児科医のブログです。正確な小児科知識をできるだけ分かりやすく発信していきます。子どもが元気にすくすくと育つために、お父さん・お母さんと一緒になって頑張るのが小児科医です。モットーは新生児から思春期まで幅広く。→フォローして頂けると嬉しいです。離乳食アクセスカウンター1485932総閲覧数:235今日の閲覧数:354昨日の閲覧数:小児科の本を書きました。ポケットマニュアルを目指しました。総論15、各論92、症例サンプル38、各種ガイドラインを実践するための「型くずし」が満載です。スタイルを少しくずして、スタイリッシュに。小児科診療に自信が持てる一冊です。エッセンスをぎゅっと凝縮しました。子どもの風邪診療に自信がつきます。具体的で実践的な一冊です。元気に生まれた赤ちゃんが、そのまま健康にすくすくと育っていく。それはとても幸せなことだと思います。そんな幸せに向かって、ちょっとだけお手伝いできるような本を目指しました。本当に知りたい小児科の疑問を厳選。当院研修医たちの渾身の質問38個に、鮮明で分かりやすい解説を添えました。実際の初期研修医からの「こんな小児科研修をしたい」という要望に応えました。これから小児科を研修する先生にぜひ学んで欲しい1冊です。