<治療>腎不全の治療、血漿交換など。プラスミノゲン活性化抑制因子1(医師国家試験)医師国家試験の再現問題です。アンチトロンビンは、プロテインC、プロテインSとともに、生理的な凝固阻止因子です。第XIII因子は、フィブリンを架橋結合して安定化させます。第XIII因子の著明な低下は出血症状をきたします。フィブリノゲンは止血の最終段階で、トロンビンの作用によりフィブリンに転換します。フィブリノゲンの低下は出血傾向となります。activator:t-PA)と1対1結合することで、線溶阻止的に作用します。後天的にも低下します。経口避妊薬の血栓傾向の理由として、プロテインSの低下があげられます。1)罹患血管は深部静脈。上肢よりも下肢の方が、はるかに多いです。&後天性凝固異常など。3)症状:片下肢の腫脹、疼痛。4)肺塞栓:合併すると致命症になる場合があります。ヘパリン類(未分画ヘパリンなど)、慢性期はワルファリンを使用。(NOAC)(直接経口抗凝固薬(DOAC)とも言う)で、急性期〜慢性期の治療を通して行われることも多くなりました。血管内皮からt-PAが産生されると、t-PAはプラスノゲンをプラスミンに転換します。プラスミンが血栓(フィブリン)を分解すると、血栓の分解産物であるFDP(D-ダイマー)が形成されます。PAI-1は、t-PA同様に血管内皮から産生され、t-PAと1:1結合することで、線溶を阻止します。PAIが上昇した症例においては、線溶に抑制がかかり、血栓傾向となります。敗血症に合併したDICにおいては、PAI-1が著増するために血栓が溶解されにくく、微小循環障害に起因する臓器障害をきたしやすいです。(CBT)CBTの再現問題です。α2プラスミンインヒビター活性低下(解説)血栓症になりやすい病態、出血をきたしやすい病態を、それぞれ理解しておきたいところです。血小板粘着能が低下しますと、出血しやすくなります。Willebrand病、Bernard-Soulier症候群では、血小板粘着能が低下します。プラスミン活性が低下しますと、線溶能が低下します(血栓が溶解しにくくなります)。易血栓状態になります。フィブリノゲン(第I因子ということもあります)が減少すると、出血しやすくなります。第VIII因子活性が低下すると、出血しやすくなります。Willebrand病では第VIII因子活性が低下します。α2プラスミンインヒビター(α2PI)活性が低下しますと、線溶能が亢進します。止血血栓まで溶解することで出血しやすくなります。線溶亢進型DICでは、α2PI活性が低下します。(備考)血栓の形成には3つの要因(ウィルヒョウの三要素)が存在します。原因で血管内皮細胞の機能が低下します。(心内の血液滞留:心原性脳塞栓の原因となります)など。B赤血球の新生を促進しないのはどれか。エリスロポエチン(Erythropoietin)は、赤血球産生を促進する造血因子の一つです。腎性貧血の治療に用いられることがあります。出血後には、赤血球の新生が盛んになります。迷走神経刺激は関係ありません。高地トレーニングなど、慢性の低酸素状態になると腎臓でのエリスロポエチン産生が亢進します。蛋白同化ステロイドの酢酸メテノロンは、再生不良性貧血の治療に用いられることがあります。(備考)赤血球の新生に必要な因子:エリスロポエチン(腎臓で産生)、ビタミンB12、葉酸、鉄など。鼻血が止まりにくいことを主訴に来院した。膝関節に腫脹を認める。幼児期からよく皮下出血をきたしていた。祖父に同様のエピソードがあったという。考えられるのはどれか。ビタミンK欠乏症(解説)出血しやすくなる病態には、以下の5つがあります。1)血小板数の低下(骨髄での産生低下、末梢での破壊や消費、血小板の分布異常)2)血小板機能の低下3)凝固異常4)過線溶状態5)血管壁の脆弱性。本症例は出血時間が正常です。出血時間は、血小板数の低下、血小板機能の低下、血管壁の脆弱性のいずれかで延長します。上記の1)2)は不定されます。次に、PTは正常ですが、APTTのみが延長しています。XII、XI、IX、VIII因子のいずれかに問題があると考えられます。Willebrand因子<VWF>は第VIII因子のキャリアー蛋白であり、VWFが低下すると第VIII因子も低下)が知られています。膝関節に腫脹がみられており関節内出血が疑われます。幼少時から皮下出血がみられ先天性の出血性疾患が疑われます。祖父に同様のエピソードがあったため、伴性劣性遺伝を示唆しています。以上より、血友病Aまたは血友病Bと考えられます(上記の3)に属する出血性疾患)。Willebrand病では、出血時間もAPTTも延長します。粘膜出血がみられやすいです。延長(CBT)CBTの再現問題です。延長を示す疾患で,低下がみられる凝固因子はどれか。Villebrand病、アスピリンなどのNSAID内服、尿毒症など。血管壁の脆弱性(注意)血友病A&B、ビタミンK欠乏症、ワルファリン内服中などの凝固因子に関連した出血性疾患では、出血時間は正常です。Villebrand因子(VWF)が低下しています。VWFは、第VIII因子のキャリアー蛋白でもあり、VWFが低下すると第VIII因子も低下します。ビタミンK欠乏症(重症例):軽症例では、PT延長のみのことも多いです。ビタミンK依存性凝固因子(半減期の短い順番に、VII、IX、X、II)の中で、ビタミンK欠乏で最初に低下するのは、半減期の短い第VII因子です。いう凝固関連検査も延長しています。Villebrand病では、血小板粘着能(血小板機能)が低下するために出血時間が延長します。・VWF低下に伴い第VIII因子活性も低下するために、APTTも延長します。・なお蛇足ながら、第VI因子は欠番であり存在しません。2018年3月25日DIC臨床検査所見、PT、APTT、出血時間(CBT)CBTの再現問題と解説です。出血時間延長,PT延長,APTT延長(解説)DICの診断には、血液凝固検査の評価が不可欠です。本問には登場しませんが、FDP、D-ダイマーはもっとも重要なマーカーです。(AT)の低下:消費性凝固障害の一環として、活性型凝固因子と1:1結合。一環として、二次線溶に伴い消費される。線溶亢進型DICの典型例では、α2PIは著減する。トロンビン-アンチトロンビン複合体(TAT)、可溶性フィブリン(SF)の上昇。線溶亢進型DICの典型例では、PICは著増。(備考)本問では、APTTの延長を正解にして良いですが、実臨床ではAPTTの延長しないDICも多いです。