3本柱をバランスよくこなしてきたかつてない逸材で、教授就任は時間の問題と多くの者が思っていましたが、予想通りの展開とは言え大変に喜ばしいかぎりです。金沢大学において松田保名誉教授に灯していただいた血栓止血の火が今後とも輝きを増すことを決定付けた慶事でもあります。祝賀会と2枚の画像を紹介させていただいていますが、特に小さい画像の方が私たちにとってはお宝画像と言うことができます。血栓止血(血管診療)2013年12月8日セカンドオピニオン外来:インデックスセカンドオピニオン外来(5)インターネットのテレビ電話相談より続く。その他2013年12月7日セカンドオピニオン外来(5)インターネットのテレビ電話相談セカンドオピニオン外来(4)MDSではなく再生不良性貧血より続く。前述のように一人の患者さんに2時間かかるという診療はあまり楽な作業ではない。自分の経験や知識によってその患者さんの運命を良い方向に変えられることが時にあるのでこの2時間を苦痛に思うことはあまりない。医師冥利に尽きる作業と言っても良いかもしれない。自分を頼ってやって来る患者さんや紹介医に無責任なことは言えないので、患者さんが来院するまでに担当医はその病気について一生懸命調べざるを得ない。これが実はとても良い勉強になる。一度セカンドオピニオンでつながりができた患者さんは、その後も一般外来やメールなどによる診察・相談を希望されることが多いので、顛末が不明のまま診療が途絶えることはなく、長期間にわたって多くの患者さんの経過をみることができる。このため若い医師には可能な限り積極的にセカンドオピニオン外来を担当するよう勧めている。将来展望セカンドオピニオンは、患者が主治医に気を遣うことなく、他の医師の意見を聞けるという意味で、良い制度であることは間違いない。従来であれば、他の医師に診てもらうために紹介状を依頼するのに気が引けていた患者も、この制度を利用すれば遠慮なく主治医に紹介状を依頼することができる。何といっても保険外診療であるため値段が高いことが欠点である。遠方からの来院では診療費以上に交通費がかかるという問題もある。これを解決するための一つの方策は、インターネットを用いたテレビ電話相談であろう。faceで話を聞くことに勝るものはないとは言え、画像資料や患者さんの表情をみながら説明ができれば、直接来院するのとあまり変わらない面接効果が得られると思われる。病院収入に繋げるためにどのように料金を設定するかという問題はあるが、テレビ電話が一般化すれば、日本中あるいは世界中で不適切な医療を受けている(可能性のある)患者さんを救済できるのではないかと夢想している。その他2013年12月6日セカンドオピニオン外来(4)MDSではなく再生不良性貧血セカンドオピニオン外来(3)骨髄不全より続く。中尾眞二アメリカからのセカンドオピニオン同じような誤解は日本だけでなくアメリカでも起こっている。図1は7年前にサンフランシスコ在住の男性から寄せられたメールのコピーである。メールの内容は要約すると以下のようになる。“私の母親はMDSと診断され、医師からは骨髄移植しか治す方法がないと言われている。母の末梢血にはPNH形質の血球がわずかに検出された。貴施設がBlood誌に2002年に報告した論文には、PNH形質血球陽性のMDSの一部は無治療で自然寛解する例があると書かれている。それらの例について詳しく聞かせて欲しい”この男性は非常に親孝行な息子さんで、母の治療方針について相談するためにヒューストンのMDアンダーソン癌センターやシアトルのフレッドハッチンソン癌研究所なども訪れ、MDSの大家にセカンドオピニオンを求めた。その結果、スタンフォード大学の主治医を含めたすべての専門医から「アザシチジン」という一種の化学療法を勧められた。男性が送ってきた検査結果を詳しく見たところ、診断はMDS(前白血病)ではなく重症度の低い再生不良性貧血と思われた。私との間で10通以上のメールのやり取りをした結果、この母親思いの男性と患者さんは化学療法ではなく、私が勧めたシクロスポリン療法を選択した。患者さんにみられていた汎血球減少は1年半後には完全に消失し、2年間のシクロスポリン内服中止後も血球減少の再燃はみられていない。白血病に移行する徴候は皆無である。5年前にサンフランシスコでアメリカ血液学会が開催された際、学会に参加することを伝えたところ、学会場近くのレストランに招待しれくれることになった。約束したレストランの扉を開けたところ、患者さん、息子さんと患者さんの友人が全員立ち上がって迎えてくれた。そこで撮ってもらった写真が図3である。会ったアメリカ人家族ではあったが、長年の友人に会ったような気がした。患者さんは自分の経過を医師や他の患者さんにも伝えて役立てて欲しいと言われたため、海外で骨髄不全の話をするたびにこの経過と写真を紹介するようにしている。残念なことにこの患者さんでみられた「誤診」は未だに世界中で起こっている。その他2013年12月5日セカンドオピニオン外来(3)骨髄不全セカンドオピニオン外来(2)申し込み、受診、診療より続く。血液難病の診断は難しい悪性疾患の場合、診断に問題があることはほとんどない。骨髄不全の場合には、紹介医の診断が正しくないことがしばしばある。これは必ずしも主治医に問題があるためではなく、骨髄不全という疾患群そのものの鑑別診断がそもそも難しく、既存の診断基準に矛盾があることが影響している。セカンドオピニオンの場合、患者さんが自分の病気の診断を疑って来院することは稀で、通常は治療方針の確認か別の可能性がないかを知りたくて来院する。このため、診断が間違っていると現場を取り繕うのに苦労することになる。そのような場合には紹介状を書いてくれた主治医に失礼にならないように、患者さんに診断の難しさを伝えたうえで治療方針の変更を提案するようにしている。(PNH)がMDS(前白血病状態)と診断され、適切な治療がなされていない例である。逆に、再生不良性貧血と診断されて来院したにもかかわらず、よくデータをみると急性白血病であったため外来で説明に窮したこともあるが、これは幸い稀である。圧倒的に多いのは再生不良性貧血・PNHがMDSと診断されている場合である。患者さんは医師からMDSと言われたため、いつ白血病に変わるのかと不安に苛まれる日々を過ごしてきた患者さんが、実は良性の病気であると分かって喜ばれるのをみると、時間を取った介があったという気持ちになる。一方で、これは氷山のほんの一角であり、同じような「誤診」が全国で起こっていることを考えると暗澹たる気持ちになる。金沢大学病院では、実際に外来を受診するセカンドオピニオン外来とは別に、骨髄不全の診断と治療に関するメール相談を10年以上前から受け付けている。当科でしか行えない特殊検査があるため、年間に1,000例近い相談が全国から寄せられるが、その中で施設診断がMDSとされている例の約半数は、実際には再生不良性貧血である。骨髄不全の診断が如何に難しいかを示している。その他2013年12月4日セカンドオピニオン外来(2)申し込み、受診、診療セカンドオピニオン外来(1)受診の理由より続く。患者さんが外来に来るまでセカンドオピニオンの申込みがあると地域連携室からメールが届く。申込書に書かれている患者さんの番号に電話して日程を調整する。これが実は簡単ではない。最近では連絡先として携帯電話番号を記載するケースが多いので以前よりは連絡が取りやすくなったが、かつては自分が電話できる時間帯に自宅に電話してもなかなか通じないため、申し込みから連絡が取れるまでに3-4日以上かかることがざらにあった。自分が学会や研究会で出張しているときは連絡の時間を作るのが大変である。いって、秘書さんや医事課の事務方に調整を頼めるかというと、ある程度病状を聞いたうえで実際にセカンドオピニオン外来を実施するかどうかを判断しなければならないため、これも難しい。私の場合、遠方の患者さんに対しては電話でおおよその病状を聞いたのち、金沢まで来るほどのことがない相談に対しては電話相談で済ませるようにしている。セカンドオピニオン希望であっても、直接話をしてみると病状判断のために種々の検査が必要なことがあることがある。その場合には一般外来に切り替えることになる。結果的に、セカンドオピニオン外来の申し込みがあったうち、実際にその特殊外来を実施するのは全体の70%程度である。診療の実際セカンドオピニオン外来用の紹介状は診療前にファックスや郵送で届られる場合と、当日患者さんが持参する場合とがある。後者の場合は、診察開始前の20分ほどで紹介状を読み、その間に自分なりの方針を決定することになる。患者さんに自分の意見を伝える時間は約30分、患者さんからの質問に答える時間が30分で計1時間ほどやり取りをした後、話した内容を紙にまとめる。私の場合入力の作業が遅いのでここにどうしても30ほどかかるため、全体としては90分以上かかることが多い。患者さんやご家族によっては、話をまとめている間にさらに質問が生じるので、患者さんに文書を手渡し、紹介医への返書を印刷して全てが終了する頃には約2時間が経過している。2006年6月から2013年11月までの約7年間で私のセカンドオピニオン外来を受診した患者数は72人、このうち移植に関する相談は22件、残り50件は再生不良性貧血、MDS、赤芽球癆などの骨髄不全の診断・治療に関する相談であった。前者はほとんどすべてが北陸三県から紹介であるのに対して、後者のほとんどは東京、愛知、大阪などの北陸三県外からの紹介である。(血液・呼吸器内科)同門会報からの原稿です。ブログで先行してアップさせていただきます。今回は当科の中尾教授の原稿です。2005年からセカンドオピニオン外来が開設され、年間約180人の患者さんが保険外診療として各科を受診している。この制度が始まった当時、私は副病院長を務めていた。病院の執行部会議でセカンドオピニオン外来の新設が提案された際に、是非やりましょうと後押ししたのを覚えている。私がこの制度をありがたいと思ったのは、次の患者さんを待たせているという精神的な重圧なしに患者さんとゆっくり話ができると思ったからである。血液難病を専門にしていると、患者さんが予告なしに遠方から来院することが時々ある。当時は病院が完全予約制をとっていなかったため、遠方から初診患者さんが来ると早々に話を切り上げるわけにもいかず、その結果、待っている他の患者さんに迷惑がかかるということがしばしばあった。その点、セカンドオピニオン外来は自分の空いている時間を選んで実施するため、他の患者さんのことを気にせずにじっくり患者さんの話を聞いたり病状を説明したりすることができる。セカンドオピニオン外来受診の理由セカンドオピニオン外来を訪れる患者さんの受診目的は大きく分けて二種類ある。一つは、治療方針に関する主治医の説明に十分納得しているが、重大な選択であるため、念のため別の医師の意見を聞きたいという場合である。この目的で来院する患者さんの多くは悪性疾患と診断された方である。一つは、病気の経過が良くないので、次の治療をどうするかを経験の多い別の医師に聞きたいという場合である。これは、治療方針に関するエビデンスが乏しい難病の場合に多い。セカンドオピニオン外来への受診は当院への転院を前提としないことになっているので、担当者の意見が主治医の治療方針と異なる場合には、患者さん自身が選択した治療を主治医にお願いする、ということになる。MDS)などの骨髄不全の治療に関する相談である。対象をこれらに絞っている理由は、これらの状態・疾患の場合、治療方針に関するエビデンスが十分に確立されていないため、医師によって意見が異なることが多く、治療方針を説明するために長時間を要するためである。結果的に、私のセカンドオピニオン外来を訪れる患者さんの多くは、上記の二つの目的のうち後者の「主治医が治療方針に窮している場合」ということになる。その他2013年12月2日キノコの山をめぐる冒険:インデックスキノコの山をめぐる冒険(4)ドクターBJより続く。その他2013年12月1日キノコの山をめぐる冒険(4)ドクターBJキノコの山をめぐる冒険(3)慢性咳嗽より続く。dinnerは、会場からはなれた、高層ビル最上階で開催された。眼下に広がる夜景のなかに、広州タワーが光を放っている。スモークと照明に目がくらんだ。おおーっというどよめきのなかに、会場の天井が、大きく左右にわかれて収納されていくと、瞬く間にオープンエアーのフロアーに様変わりし、宴は最高の盛り上がりをみせた。