医師国家試験の問題紹介と解説(2)臀部の痛み医師国家試験の問題紹介と解説(1)より続く。大腿骨頭壊死(解説)左臀部の痛み・腫脹・圧痛は何を意味するのか、そしてAPTTの明らかな延長は何を意味するのかを問うています。左臀部の痛み・腫脹・圧痛は、筋肉内出血を疑います。運動が契機になっていることもヒントになっています。筋肉内出血(深部出血)の原因が分かれば、さらに自信を持って解答することができるでしょう。本症例では、PTが正常ですがAPTTが延長しています。Willebrand病です。深部出血が特徴的です。Willebrand病は、鼻出血などの粘膜出血が特徴的です。発赤と皮疹とを認めないと書かれていますので、否定的です。坐骨神経痛では、腫脹はみられません。腸腰筋膿瘍は、炎症反応(白血球やCRPの上昇)がないため否定的です。大腿骨頭壊死では、左殿部の痛み・腫脹・圧痛はみられません。「同様のエピソードは過去に経験したことがない」というのは、若干意地悪な記載にも感じられます。できれば「過去に関節内出血の既往がある」という記載にして欲しかったところです。管理人は、高齢の男性で重症の筋肉内出血がみられ、紹介されたことがあります(関節内出血の既往なし、家族歴もなし)。第VIII因子活性が低下しており血友病Aが疑われますと紹介状に書かれていましたが、実際は後天性血友病でした。紹介医は、後天性血友病を知らなかったようです。後天性血友病はまれな疾患と記載されてきましたが、意外と埋もれた症例が多いのかも知れません。第VIII因子に対するインヒビター(抗体)が出現するのは、以下の2つの場合があります。1)血友病A:血友病Aに対して治療目的で第VIII因子製剤を投与することで、血中にインヒビター(同種抗体)が出現する場合(血友病A患者にとって第VIII因子は未知の蛋白である)。血友病A治療に伴う重要な合併症です。背景に(はっきりとした背景がないこともあります)、第VIII因子に対する抗体(自己抗体)が出現します。まれな疾患ですが、この病気を知っているかどうかで、患者さんを救命できたり不幸な転帰になったりすることがあると考えられます。先天性の血友病とは無関係で、男性にも女性にも発症します。皮下出血や筋肉内出血がみられます。第VIII因子活性が低下する病態ですが、何故か関節内出血はほとんどありません。医師国家試験の問題紹介と解説(1)本年の医師国家試験の問題紹介と解説です。それぞれ知っていれば容易に解答できる基本的な設問です。落としたくない一問と言えるでしょう(参考:先天性血栓性素因と病態:アンチトロンビン・プロテインC&S欠損症)。アンチトロンビンIII(ATIII)と呼称されましたが、現在は単にアンチトロンビン(AT)と呼称することが多いです。トロンビンや活性型第X因子などの活性型凝固因子を阻止します。欠乏すると血栓傾向になります。死語に近いですが血液凝固第I因子とも言います。欠乏すると出血傾向になります。(PC)は、AT同様に、凝固阻止因子です。活性型PC(APC)は、活性型第V因子(FVa)と活性型第VIII因子(FVIIIa)を不活化します。欠乏すると血栓傾向になります。(PS)は、APCの補酵素です。欠乏すると血栓傾向になります。血液凝固第II因子とも言います。欠乏すると出血傾向になります。(PS)、組織因子経路インヒビター(TFPI)などが知られています(参考:先天性血栓性素因と病態:アンチトロンビン・プロテインC&S欠損症)。先天性AT欠損症、先天性PC欠損症、先天性PS欠損症では、若年時より血栓傾向(特に静脈血栓症)をきたしやすいです。いずれの先天性欠損症ともにホモ接合体はまず生存できず、通常は50%に低下したヘテロ接合体です。これらの3つの凝固阻止因子の中で、PCとPSはビタミンK依存性(昨年の国家試験既出)のために、ワルファリン(ビタミン拮抗薬)内服に伴い活性が低下することも知っておきたいです。ビタミンK依存性蛋白が連続して出題されています。ビタミンK依存性蛋白はいくつも知られているが、医学生としては、以下は知っておきたいです。次に、当院の状況を紹介します。DPCデータバンク(2010年)によると、当院では、石川県内DPC導入病院で診療されたリンパ腫患者の17.1%、肺がん患者の21.6%を担当しています。院内資料(平成23年度)では、のべ入院患者数の9.2%は血液内科で、9.3%は呼吸器内科でした。石川県内の医療に一定の役割を果たしており、その結果病院経営にも貢献しています。指導的役割を担っています。医局会活動においても、昨年度までは私が、今年度からは西先生が医局代表幹事に選出され担当しています。当院は、数年後には新病院に建て替えられることになり、今は具体的な設計の段階です。制約がある中ですが、県民の要求に応えられるような病院を目指して工夫や努力をして行きたく思います。新病院がスタートすれば、そこでの診療を望む患者が増えると思いますが、対応が困難な場合などには同門会の皆様との「連携」をお願いいたします。エイズNPO、情報メディアなどとの連携が必要になります。これら医療の枠を超えた連携は、初めての経験にもなりました。北陸3県の連携も重要です。エイズ拠点病院と診療協力病院は、富山県に3病院、石川県に8病院、福井県に6病院ありますが、病院間で患者さんの紹介やコンサルテーションなどを行っています。当院への紹介は多く、北陸の患者の半数を診療させていただいていますが、複雑な精神疾患を合併している患者の場合は大学病院などに紹介しています。エイズ患者は、自分のプライバシーを守るためにあえて遠方の病院を選ぶことも多く、その際にも病院間の連携がとれていることが必要です。連携して行くことが重要です。第3内科同門会員としてそれぞれの立場から知恵を出し、互いに連携し、地域や社会のニーズに応えて行きたいものです。女性医師の生き方セミナー(ver.2)第3回女性医師の生き方セミナーの御案内(ver.2)です。私は石川県立中央病院に17年間勤務していますが、そこでの経験などを書かせていただきます。昨年の同門会でお話しさせていただいた内容と重なる部分もありますが、ご容赦ください。近年、私がとても重要だと感じていることは「連携」ということです。以前から、病-診連携、病-病連携という言葉は何回も耳にしていましたが、当院に勤務しエイズ医療やエイズ対策に携わる中で、その必要性や重要性をまさに実感しています。私は、骨髄移植チームを立ち上げて軌道に乗せるべく、平成8年に第3内科から当院へ異動しました。骨髄移植を開始した平成9年、当院はエイズ北陸ブロック拠点病院にも指定され、上司で当同門会の会長を務めておられた河村洋一先生とエイズ診療の立ち上げや北陸のエイズ医療体制整備にも関わることになりました。骨髄移植と同じように、エイズ医療も多職種によるチーム医療が欠かせません。)、歯科(歯周口腔病)、皮膚科、眼科、がん診療科(多い腫瘍併発)、産科(妊娠・出産時のHIV感染防止)など多岐にわたります。服薬支援はとても大事です。抱えていることもあり、精神科医、カウンセラー、ソーシャルワーカーの支えはより重要になります。金沢大血液内科:2011年米国血液学会(インデックス)金沢大血液内科:2011年米国血液学会(ASH)に参加して(3)より続く。金沢大血液内科:2011年米国血液学会(ASH)に参加して(3)金沢大血液内科:2011年米国血液学会(ASH)に参加して(2)より続く。「2011年米国血液学会(ASH)に参加して」(3)(「トップ・ガン」の舞台となった空母ミッドウェイ)全体的な印象では、幹細胞レベルでの研究が進んでおり、とにかくどの分野もゲノム網羅的解析に関する発表が盛んで遺伝子異常による層別化と標的治療が主流となりつつあるのを実感しました。実際にそれを利用したマウスでの実験成果が多数あることに、時代に取り残されているように感じるくらい大変驚きました。今回のASHで、特に日本人として一番注目し盛り上がったことといえば京都大学江藤先生の教室の、ヒトiPS細胞から血小板を大量作製できる方法の発表であったに違いありません。全演題から6題しか選ばれないプレナリーセッションに堂々と採択されたこの演題は、同大学の高山先生が気迫溢れる発表をされ盛大な拍手で会場が包まれました。革新的な研究成果が世界に向けて発信される場に同席できることも国際学会の醍醐味であると思える瞬間でした。authorである中村壮さんはまだ20代の若い研究員であったということも驚きでした。図々しくも、日本から出た誇り高き研究者の中村さんと一緒に写真を撮らせて頂き、自慢の思い出となりました。ポスターセッションでは日本の学会とは違い、お酒を片手に気になる内容があればその場で発表者とディスカッションできるというスタイルで、世界中から集まった臨床医、研究者と交流を深める絶好の場でありました。つたない英語ゆえ質問してみようと思っても消極的になってしまったのですが、次回からはさらに交流を深めなければ勿体ないと痛感しました。4日間であったものの、想像をはるかに超える世界の研究内容、進捗を目の当たりにし、私自身の研究・臨床両方に良い刺激となりました。日々の研究から不可能であったことが可能になることを知り、世界中から溢れるアイディアを一つでも多く吸収し自身からも世界に向けて発信できるようさらに精進していきたいと思います。サンディエゴは途中雨で肌寒い日もありましたが、基本的には穏やかな気候で食べ物も美味しく(特にシーフード、ウニは最高でした!)、比較的安全な地域であったため珍道中も含めて楽しく過ごせた学会でした。学会と関係なくても、また訪れたいところです。最後になりましたが、このような充実した機会を設けて下さった中尾教授をはじめとする第三内科の諸先生方、関係者の方々に感謝申し上げます。ありがとうございました。金沢大血液内科:2011年米国血液学会(ASH)に参加して(2)金沢大血液内科:2011年米国血液学会(ASH)に参加して(1)より続く。始め総勢10名で参加しました。丸山さん(2題)、同修士課程の中田さんら、計12題ものポスター発表を携えての参加となりました。私は自身の発表はなかったものの、仕事の都合で参加できなかった山崎宏人先生の演題の第二演者として当日はご協力させて頂きました。進歩を間近で見る事が出来ることをうれしく感じながらの参加でした。発表にただただ驚いていた4日間でした。私は主に教育講演、プレナリーセッションを中心に聴講していましたが、ASHでは各セッションともまさにその世界の第一人者が生でレクチャーして下さり、疾患の基礎から最新の研究結果までを一気に吸収できました。GVHD関連のセッションではNK細胞による研究内容が多く、理解を深める良い機会となりました。一般演題では、自分が携わっている研究内容である骨髄不全の分野を網羅していきましたが、自分達の注目しているのとは違った視点の内容も多く、今後の参考になる情報もあり大変勉強になりました。金沢大血液内科:2011年米国血液学会(ASH)に参加して(1)金沢大学第三内科(血液・呼吸器内科)の同門会報原稿からです。先取りでアップさせていただきます。平成20年度入局の斉藤千鶴です。後期研修期間を終え、大学院2年目にあたる平成23年度から研究期間に入っています。基礎実験は学生時代の実習以来で右も左もわからない状態ながら、中尾教授ご指導のもと、先に研究期間に入っていた細川晃平先生に助けて頂きながら臨床とは違う側面の面白さを少しずつ実感している次第です。この度、日本の学会とは規模も雰囲気も全く違うと多くの先輩方が目を輝かせて話して下さったASHに初めて参加させて頂きましたので、報告させて頂きます。第53回米国血液学会は2011年12月10日から12月13日の4日間にわたって、アメリカのカルフォルニア州サンディエゴにて開催されました。口演、ポスターによる発表はそれぞれ1000演題、3000演題を超え、2万人以上の参加者が全世界から集まったそうです。関する世界最先端の知見が得られる学会といっても過言ではないと思います。会場はサンディエゴの中心街に位置するコンベンションセンターで海沿いに位置し青空と青い海、停泊している船といった眩しい景色が一望できるのですが、近隣のホテル会議場も学会会場となっており、多くのセッションが並列で同時進行するため聞きたい発表を網羅するのは到底不可能で、どの発表をいかにもれなく聞くか計画するだけでも一苦労でした。血液内科は平成22年4月に開設しました。最初の2年間は杉盛千春先生が立ち上げに尽力してくれました。6人が新たに診断され化学療法を受けました。Specctra)が設置され末梢血幹細胞採取が可能になりました。平成23年度の造血幹細胞移植は同種2例、自家2例が実施されました。平成22年9月に富山リンパ腫の会を始めました。参加して4か月毎に当院でリンパ腫の症例検討をしています。平成22年10月に患者会(ライラックの会)も立ち上がり偶数月に定例会を開いています。呼吸器内科の状況については、同門会報26号に岩佐先生が詳しく記載されていますので、参照してください。呼吸器内科が当院の癌化学療法を牽引しています。指定を受けましたし、平成23年に日本臨床腫瘍学会の認定研修施設にもなりました。最後に、平成15年に金大三内に入局させていただき10年目となりました。現在まで無事にやってこれたのは中尾教授をはじめとして三内の皆さんの温かいサポートがあったからだと感謝しております。今後ともよろしくお願い致します。富山駅から歩いて10分という立地は北陸新幹線があと2年余りで開業することを見据えても大変便利のよい病院といえます。病棟からは東の立山連峰の雄大な眺めはもちろんですが、西の神通川の眺めも心にやすらぎを与えてくれます。病院のすぐ近くに環水公園があり市民の憩いの場となっています。ここのスタバは雰囲気抜群ですし、散歩やジョギングのコースとしてもおすすめです。当院における第三内科のスタッフは以前から呼吸器内科が2名派遣されていましたが、平成22年から血液内科も2名派遣されています。現在は呼吸器内科が岩佐桂一先生(H12.10〜)と田森俊一先生(H22.4〜)、血液内科が私(H22.4〜)と望月果奈子先生(H24.4〜)です。4人とも自分の専門領域の疾患に集中したいところですが、輪番当直や内科一般外来の初診・再診などのdutyに苦しめられています。いうのは当院では内科一般入院の患者は最初に見た人が受け持つことになっているからです。輪番当直をすると、当直明けに早く帰れる制度もなく、入院患者も増えて激しく消耗します。金大二内、消化器が富大三内から派遣されています。富大、産婦人科は新潟大という混成部隊です。(平成15年入局)富山赤十字病院は富山駅の北西1km、神通川沿いに位置しています。今から100年以上前の明治40年に富山県で最初の病院として、全国に92ある日赤病院の中で6番目に開設されました。初代院長は東大から派遣されましたが宿舎から病院まで馬に乗って通勤したという話です。435床で常勤医師数は68(研修医除く)、内科は22です。その中規模さゆえに横の連携がよくて小回りのきく病院です。平成23年度の一日当たり患者数は入院386人(病床利用率88.7%)、外来1001人でした。6.0)の認定を受けました。平成16年に電子カルテが導入されています。富山医療圏の二次輪番病院の一つのため救急車は年間3500台来ます。日赤の使命としての災害救助活動があり、昨年の東日本大震災の際は地震の2時間後に第一陣の救護班が病院を出発しています。日赤病院はどこも独立採算で、自治体や日本赤十字社から補助がないため経営には大変シビアですが、平成23年度の決算が7年ぶりに黒字に転じて雰囲気は明るくなっています。研修医は少数ではありますが繋がっており、平成24年度は1年目、2年目とも単独型で3人ずついます(たすきも少数います)。diseaseを見れるようになることですから、そういう点では研修に向いた病院といえます。研修医がたくさん来る病院にして、将来的に誰かを血液内科に勧誘できれば...というのが私の強い願いです。:学会便り(インデックス)金沢大学第三内科(呼吸器内科)学会便り(3)より続く。(呼吸器内科)学会便り(3)金沢大学第三内科(呼吸器内科)学会便り(2)より続く。Societyに参加して」(3)発表自体は症例数も検討内容もひけを取らないものでしたが、同時にMayoクリニックから3演題、1つは症例報告でしたが、のこり2つは、IgG4関連疾患の頻度と障害臓器についてと、IgG4関連疾患は気道病変が稀ではない、という発表でした。アメリカは検討数の規模が違います。昔からのデータベースのあるMayoクリニックでは、データベースから引っ張ってくるだけでこのような検討が出来てしまうのがすごくもあり、脅威でもありました。日本は日本独特だと思いますが、詳細まで検討し、評価に関してはかなり細かいところまで出来ているという自負はあります。本疾患は国際シンポジウム後Stone博士らにより疾患概念がNEJMに掲載されたこともあり、世界的にも疾患概念が認められる様になりました。今後、さらなる発展をすべく、特に日本人らしい発展の仕方を持って世界に対抗できるような発展に協力出来るように頑張って行きたいと思った今回の学会でした。真面目な文章ばかり書きましたが、会場はサンフランシスコです。初日に時間があったのでWGの先生とアルカトラズ島に行くことになっていました。学会前にその話をしていたら、医局のとある先生から、映画ザ・ロックを見てから行った方がいい、と勧められ、慌ててパソコンにザ・ロックをレンタルして機内で見てから、アルカトラズ島に向かいました。おかげで映画で見たところも多数あり、大変面白かったです。ここでとらわれた囚人で脱獄して帰って来れたものはいない、と言われる通りまさに孤独の島でした。その孤独とは裏腹に、アルカトラズ島から見たサンフランシスコの風景はまた格別なものがありました。自由な世界を海の向こうに見た囚人は限りなく羨望のまなざしで向こう岸を見ていたにすぎません。私達は今同じようにアメリカを羨望のまなざしで見ているのでしょうか?いや、そんなことはないはずです。同じ島でも、日本という島から世界に向かって行かねばならない、と心に誓った瞬間でした。今回のATSで得たもの、それはたくさんの同士と日本からどんどん外国に向かって行かねばならない、という思いでした。今回のATS参加に対して、一週間もの間大学を留守にしてしまい、ご迷惑をおかけした多くの先生方、ならびに小学校に入学したばかりの息子の面倒を見てくれた私の家族にこの場を借りて感謝申し上げます。(呼吸器内科)学会便り(2)金沢大学第三内科(呼吸器内科)学会便り(1)より続く。Stone博士による第1回IgG4関連疾患国際シンポジウムが開催されることが決定したため、研究班としてはそれに先立ち包括的診断基準を慌てて出すに至りました。その頃東京びまん性肺疾患研究会という、びまん性肺疾患の画像、病理、臨床に関して3回の事前検討会(病理のみ、画像のみ、病理+画像+臨床)を経て全国から一つのテーマの疾患を集め、検討するという会があり、偶然にもテーマがIgG4関連肺疾患でした。そこで集まった症例をもとに自己免疫性膵炎やミクリッツ病など誰が見ても典型的なIgG4関連疾患に合併した肺病変で病理、画像、臨床が典型的と思われるもの13例が集まり、IgG4関連肺疾患のコア症例と決定しました。前置きが長くなりましたが、ここからが本当の学会便りになります。3回目でしたが、ATS参加は初めてであり、さらに金沢大学から私だけの参加、ということもあり、最初はとても緊張していました。WGのメンバーや、メンバーの大学の方々、さらには現地で一緒になった先生方(海外の方と言いたいところですが、日本人ばかりなのが反省すべき点です)とご一緒する機会に恵まれ、非常に楽しい毎日を過ごすことが出来、それを契機に全国に同じびまん性肺疾患を勉強しているたくさんの先生方と知り合うことが出来ました。肝心の発表ですが、今回の目的は先ほども書きましたが、日本発の疾患、特に呼吸器領域での検討をまずはアメリカでいち早く示すことでした。(呼吸器内科)学会便り(1)金沢大学第三内科(血液・呼吸器内科)同門会報の原稿からです。同門会報はまだ発刊されていませんので、先行してのアップになります。:梅原班」に研究協力者として参加させていただくこととなりました。平成24年度より梅原班ともう一つの研究班である岡崎班が合併し、「IgG4関連疾患に関する調査研究班:千葉班」となり引き続き、研究協力者として参加させていただいております。IgG4関連疾患と言っても聞き慣れない先生方も多いかと存じます。簡単にIgG4関連疾患について説明しますと、2000年以降、これまで自己免疫性膵炎や両側の涙腺、唾液腺の腫脹をきたす、ミクリッツ病などはそれぞれ別の疾患と思われていましたが、いずれも、IgG4陽性形質細胞の浸潤を伴う硬化性病変だということが判明しました。その後、膵臓や涙腺、唾液腺以外にも同様にIgG4陽性形質細胞の浸潤をきたす臓器が多数見られ、それらを総称してIgG4関連疾患として新たな疾患が提唱されました。肺もIgG4陽性形質細胞が浸潤する臓器として注目されましたが、生検組織が得にくく、また外界からの刺激を容易に受けてしまうという特性ゆえ、他疾患との鑑別または合併の判断が難しいことより、診断が困難となっております。そこで、研究班の班員の中から呼吸器内科医を中心に、呼吸器ワーキンググループ(WG)を結成し、IgG4関連肺疾患に関してこれまで検討を進めて参りました。本疾患で、特に重要な意味を持つと思われるのは日本発の疾患概念だということです。日本人が気づき提唱したものであるということであり、これを日本から世界に発信しなければならない、という使命が私たちにはありました。第3回女性医師の生き方セミナーの御案内です。(インデックス)金沢大学第三内科:血液・移植グループ研究室紹介(5)より続く。:血液・移植グループ研究室紹介(5)金沢大学第三内科:血液・移植グループ研究室紹介(4)より続く。(mCR)症例では長期無増悪生存が可能であること(図1B)を報告しました(2011年米国血液学会)。検出と予後に関する検討」という二つの重要な臨床研究を遂行しています。OBの先生方も是非ご参加ください。:血液・移植グループ研究室紹介(4)金沢大学第三内科:血液・移植グループ研究室紹介(3)より続く。関与した骨髄不全例で遺伝子変異解析を行い、これまで造血系での報告が少なかったSLIT1という分子の遺伝子変異に注目し、これが造血抑制性因子として働くメカニズムについて研究しています。高橋教授のもとで勉強させて頂ける事となりました。ついて研究させて頂く予定です。今後、その技術・手法論を以て造血器腫瘍にも研究テーマを展開したいと夢を描いています。頂いた機会を大事にし勉強して参ります。:血液・移植グループ研究室紹介(3)金沢大学第三内科:血液・移植グループ研究室紹介(2)より続く。今回は学内在籍メンバーの研究内容をそれぞれから紹介してもらいます。【細川晃平】2年間の研究生活を終え、4月から病棟に復帰しました。久々の臨床で慣れない部分もありますが、研修中の先生達と一緒に学びながら、病棟を盛り上げたいと思っています。研究では9月に無事博士号を取得する事ができました。再不貧のゲノム解析やsHLAペプチドームを用いた再不貧関連ペプチド解析、TDM症例における遺伝子発現解析を用いた巨核球抑制性サイトカインの同定などをテーマに研究を続けています。(AA)の約15%では、片側のHLAクラスIアレルを欠失した白血球が検出されます。このHLAアレル欠失血球の存在は、造血幹細胞が自己抗原を介したCTLからの攻撃から逃れ、造血に寄与するようになった結果と考えられ、免疫病態の関与する骨髄不全の証拠と考えられます。AAを含む骨髄不全患者におけるHLAアレル欠失血球の検出頻度や検出血球、検出サイズなどを検討することにより、骨髄不全の免疫抑制療法への反応性を予測する有用なスクリーニング検査を開発することをめざし、検討を進めています。今後は、多数の新規骨髄不全患者を対象に、臨床研究にて調査を行っていく予定です。:血液・移植グループ研究室紹介(2)金沢大学第三内科:血液・移植グループ研究室紹介(1)より続く。事務局を務めており、その準備に追われています(追記:盛会裏に終わりました)。小谷は病棟の血液内科領域の責任者として、研修医の指導にあたっています。高松はBSL係として5年生の教育を担当するとともに、本教室に多発性骨髄腫の研究チームを立ち上げるべく、活発に活動しています。グループ(JALSG)の当院副運営委員として、臨床研究の試験責任者も担うようになりました。Luis先生は2012年10月にアメリカに留学されました)。:血液・移植グループ研究室紹介(1)金沢大学第三内科:血液・移植グループの研究室紹介です。同門会報はまだ発刊されていませんので、先行してのアップになります。中川先生は、当院研修プログラ内科専門コース(血液内科)を選択しており、恵寿総合病院で9か月間の研修を終えた後、2013年1月から血液内科での研修を重点的に行うことになっています。3名が研究期間に入りました。岩城は、当教室にリンパ腫研究グループを立ち上げるという使命のもと、岡山大学病理学(腫瘍病理)教室に出向し、吉野正教授に師事しています。佐々木祐美さんは、2年間の医学系修士課程を修了し、4月から出身地静岡の病院で検査技師として働いています。共同研究者であった保健学系修士課程の中田勝也さんも研究を終え、有名企業に就職されました。An(アン)先生が基礎研究チームの新戦力として新たに加わりました。バックアップはもちろん、病院全体のご理解のおかげで順調な滑り出しのようです。(紫斑、胆石)より続く参考:血栓止血の臨床(日本血栓止血学会HPへ)【臨床問題(3)】78歳の男性。抜歯時に止血困難をきたしたため、精査目的に来院した。既往歴:特記すべき事なし。家族歴:特記すべき事なし。身体所見:腹部に拍動性腫瘤を触知し、bruitを聴取した。抜歯部位からの出血が持続していた。全身皮膚に斑状出血が散在していた。mg/dl(基準0.3以下)、PIVKA-IIは陰性。斑状出血(解説)・抜歯をきっかけに明瞭化した出血傾向です。紫斑もみられています。身体所見が特徴的で、腹部に拍動性腫瘤を触知、bruitを聴取しており、腹部大動脈瘤の存在が疑われます。(DIC)(線溶亢進型DIC)を疑います。血小板数低下、PT延長、フィブリノゲン低下は、いずれもDICに伴う所見です。あとは、DIC診断にもっとも重要な検査であるFDP、Dダイマーの測定を行えば良いことになります。(最初に行うべきこと)・本症例は、線溶亢進型DICが原因となった出血傾向と考えられます。FDP、Dダイマーの測定を行ってDIC診断を確定することが最も重要です。(DVT)(下肢静脈エコー検査で診断されます)でも、FDP、Dダイマーの上昇がみられますが、本症例ではまず行うべき検査ではないです。・血管造影検査によりも、非観血的検査である造影CTの方が優先されます。・骨髄穿刺は行っても、特に新たな情報は得られません。充分に注意しないと穿刺部位に血腫を形成する可能性があります。13活性は、TTPの診断に重要ですが、DICでは敢えて測定しません。複合体(PIC)、α2プラスミンインヒビター(α2PI)などの測定を行い、DICの病型が線溶亢進型であることを確認したいです。療方針が変わってきます。2)身体所見(症状):紫斑は斑状出血であり、血小板の問題ではなく凝固異常と考えられます。3)検査:血小板数は低下しています。加えて、フィブリノゲンの低下が著しいです。FDP、Dダイマーの上昇が予想されます。TAT、PICは上昇して、α2PIは低下していることが予想されます(動脈瘤に合併した線溶亢進型DIC)。DICの病型診断の後は、メシル酸ナファモスタット(商品名:フサン)などによるDICの加療を行います。血管外科へ手術適応についてコンサルトします。