Aさんは大学受験に失敗して以来、自宅に引きこもりがちになった。1年前から手洗いを繰り返すようになり、最近では夜中も起き出して手を洗い、手の皮膚が荒れてもやめなくなった。心配した母親が付き添って受診したところ、Aさんは強迫性障害と診断された。母親は、Aさんについて「中学生までは成績優秀で、おとなしい子どもだった」と言う。Aさんには極度に疲労している様子がみられたことから、その日のうちに任意入院となった。入院1か月後、手洗い行為は軽減してきた。Aさんはカーテンを閉め切って1人で過ごしていることが多いが、担当看護師や主治医とは治療についての話ができるようになってきた。Aさんは「薬を飲む以外にできることはありますか」と聞いてきた。このときのAさんに最も有効と考えられるのはどれか。本症例のポイント・・Aさん(23歳、女性、引きこもり、強迫性障害)・入院1か月後:手洗い行為は軽減。・カーテンを閉め切って1人で過ごしていることが多い。・医療職と治療についての話ができるようになってきた。・Aさん「薬を飲む以外にできることはありますか」と。→強迫性障害とは、自分の意志に反する不合理な観念(強迫観念)にとらわれ、それを打ち消すために不合理な行動(強迫行為)を繰り返す状態をいう。治療として、1SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)、2森田療法、3認知行動療法などである。他のことに目を向けさせることによりこだわりを軽減することを目的とする。認知行動療法とは、ベックによって精神科臨床に適応された治療法である。うつ病患者の否定的思考を認知の歪みと考え、その誤りを修正することによって症状の軽快を図る。認知行動療法の中に、系統的脱感作法がある。系統的脱感作法とは、患者に不安を引き起こす刺激を順に挙げてもらい(不安階層表の作成)、最小限の不安をまず想像してもらう。不安が生じなかったら徐々に階層を上げていき、最終的に源泉となる不安が消失する(脱感作)ことを目指す手法である。催眠療法とは、人為的に催眠状態を作り出し、直接的な暗示によって症状の除去や情動カタルシス(心の中に溜まっていた澱(おり)のような感情が解放され、気持ちが浄化されること)、自然回復力の賦活などを目指すものである。解離性障害の治療に用いられる。作業療法とは、さまざまな道具を使うリハビリテーションなどを通して、身体の動作改善や筋力強化を図り、入浴する、着替える、食事をするといった日常生活に必要な応用動作の回復をはかる専門職である。改善や維持に貢献する。本症例の場合、医師からの指示があれば、作業療法も適応となるが、強迫性障害に対し、さらに優先度が高いものが選択肢の中にある。認知行動療法がAさんに最も有効と考えられる。強迫性障害とは、自分の意志に反する不合理な観念(強迫観念)にとらわれ、それを打ち消すために不合理な行動(強迫行為)を繰り返す状態をいう。治療として、1SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)、2森田療法、3認知行動療法などである。他のことに目を向けさせることによりこだわりを軽減することを目的とする。認知行動療法とは、ベックによって精神科臨床に適応された治療法である。うつ病患者の否定的思考を認知の歪みと考え、その誤りを修正することによって症状の軽快を図る。認知行動療法の中に、系統的脱感作法がある。系統的脱感作法とは、患者に不安を引き起こす刺激を順に挙げてもらい(不安階層表の作成)、最小限の不安をまず想像してもらう。不安が生じなかったら徐々に階層を上げていき、最終的に源泉となる不安が消失する(脱感作)ことを目指す手法である。通じ、適性に合った職場への就労が見込まれる障害者を対象としたサービスである。事業所内での作業などを通じた訓練、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援などを実施する。現在のAさんからは、「就労の希望」は聞かれていない。次の文を読み112〜114の問いに答えよ。Aさん(76歳、女性)。夫(74歳)と2人暮らし。6年前にParkinson(パーキンソン)病と診断された。現在、Hoehn-Yahr(ホーエン・ヤール)の重症度分類でステージIII、要介護1である。トイレと浴室には手すりが設置されている。レボドパ(L-dopa)を1日3回内服している。最近、足がすくむことが増えたため受診した。Aさんは主治医から「薬剤の効果を評価するために、服薬時間や生活の状況を日誌に記録しましょう。2週後にまた受診してください」と説明を受けた。外来看護師が日誌に記録する内容をAさんに指導することになった。日誌に記録する内容で最も重要なのはどれか。本症例のポイント・Aさん(76歳、女性、要介護1)。・夫(74歳)と2人暮らし。・6年前:パーキンソン病と診断。・現在:Hoehn-Yahrの重症度分類でステージIII。・手すり:トイレと浴室。・レボドパを1日3回内服。・最近:足がすくむことが増えた。・主治医「薬剤の効果を評価するために、服薬時間や生活の状況を日誌に記録しましょう。2週後にまた受診してください」と。→パーキンソン病とは、黒質のドパミン神経細胞の変性を主体とする進行性変成疾患である。4大症状として1安静時振戦、2筋強剛(筋固縮)、3無動・寡動、4姿勢反射障害を特徴とする。レム睡眠行動障害などが起こる。レム睡眠行動障害とは、レム睡眠の時期に体が動き出してしまう睡眠障害の1つである。睡眠時随伴症に分類される。食事の量より優先度が高いものが他にある。パーキンソン病は、痩せている方が多い。消費エネルギーが高まるからと考えられている。最優先事項ではないが、観察していく評価項目である。便の性状/排尿の回数より優先度が高いものが他にある。本症例が、薬剤の効果を評価するために日誌をつける理由に至ったのは、「最近、足がすくむことが増えた」ためである。排尿との関連性は低い。パーキンソン病は、自律神経障害による便秘や排尿障害が考えられる。最優先事項ではないが、観察していく評価項目である。振戦の有無は、日誌に記録する内容で最も重要である。振戦はパーキンソン病の4大症状の1つであるため。Scale:UPDRS)は、1987年にパーキンソン病の方の病態把握のための評価尺度としてFahnらにより開発された。評価項目はIV部に分けられ、I部:認知・情動状態(知的機能)、II部:ADL(歩行)、III部:運動機能(姿勢)、IV部:薬剤の副作用の項目(ジスキネジア)を評価する。全42項目を0~4の5段階で行い、評価尺度は順序尺度である。次の文を読み112〜114の問いに答えよ。Aさん(76歳、女性)。夫(74歳)と2人暮らし。6年前にParkinson(パーキンソン)病と診断された。現在、Hoehn-Yahr(ホーエン・ヤール)の重症度分類でステージIII、要介護1である。トイレと浴室には手すりが設置されている。レボドパ(L-dopa)を1日3回内服している。最近、足がすくむことが増えたため受診した。Aさんは主治医から「薬剤の効果を評価するために、服薬時間や生活の状況を日誌に記録しましょう。2週後にまた受診してください」と説明を受けた。Aさんと夫は、2週後に日誌を持って受診した。レボドパ(L-dopa)の処方が1日4回に増量されることになり、病状管理と療養指導のためAさんは週1回の訪問看護を利用することになった。薬剤が増量されてから1週が経過し、足がすくむことが少なくなった。さんから「足がすくむようになってから浴槽に入るのをやめていたけれど、入浴しても大丈夫でしょうか」と訪問看護師に相談があった。Aさんに指導する内容で最も適切なのはどれか。本症例のポイント・Aさん(76歳、女性、要介護1)。・6年前:パーキンソン病と診断。・現在:Hoehn-Yahrの重症度分類でステージIII。・レボドパの処方:1日4回に増量。・週1回の訪問看護を利用(病状管理と療養指導のため)。・1週間経過:足がすくむことが少なくなった。さん「足がすくむようになってから浴槽に入るのをやめていたけれど、入浴しても大丈夫でしょうか」と。→Aさんの発言から、浴槽に入らなくなった原因は「足がすくむため」である。レボドパの効果が聞いている時間は、「足がすくむことが少なくなった」ため、入浴も安全が確保されている状態なら可能と考えられる。「レボドパが効いている時間に入浴しましょう」と指導する。Aさんの発言から、浴槽に入らなくなった原因は「足がすくむため」である。レボドパの効果が聞いている時間は、「足がすくむことが少なくなった」ため、入浴も安全が確保されている状態なら可能と考えられる。前の設問には、トイレと浴室に手すりが設置してあることが記載されている。以上のことから、入浴時の安全性が確保できる薬が効いている時間に入浴を勧めることが大切である。通所介護の入浴を利用する優先度は低い。Aさんの浴槽に入らなくなった原因でもある「足のすくみ」が改善されているため。Aさんから「通所介護の入浴の希望」は聞かれていない。原因が改善されている状態で、今よりもサービスを増やすことをAさんが望んでいるか、確認すべきである。ちなみに、通所介護とは、施設に入所せず、昼間に日帰りで利用できる通所介護サービスのことである。ゲームなどのレクリエーションや食事、入浴などの中で機能訓練を行う場所である。介護保険で受けることができる。高齢者などの要介護者や障害者、児童に対するサービスを提供する。デイサービスともいう。訪問入浴介護を利用する優先度は低い。Aさんの浴槽に入らなくなった原因でもある「足のすくみ」が改善されているため。訪問入浴介護とは、専門の事業者が、寝たきり等の理由で、自宅の浴槽では入浴するのが困難な在宅の要介護者に対して、浴槽を自宅に持ち込み入浴の介護を行うサービスである。介護職員2名と看護師1名の3名で行うことが一般的である。シャワー浴を勧める優先度は低い。Aさんの浴槽に入らなくなった原因でもある「足のすくみ」が改善されているため。シャワー浴の方が安全ではあるが、Aさんは入浴を希望している。重症度分類でステージステージI:片側のみの症状がみられる。軽症で機能障害はない。ステージII:両側の症状がみられるが、バランス障害はない。日常生活・通院にほとんど介助を要さない。出現し、ADLに一部介助に一部介助が必要になる。ステージIV:日常生活・通院に介助を必要とする。立位・歩行はどうにか可能。ステージV:寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要する。次の文を読み112〜114の問いに答えよ。Aさん(76歳、女性)。6年前にParkinson(パーキンソン)病と診断された。現在、Hoehn-Yahr(ホーエン・ヤール)の重症度分類でステージIII、要介護1である。トイレと浴室には手すりが設置されている。レボドパ(L-dopa)を1日3回内服している。最近、足がすくむことが増えたため受診した。Aさんは主治医から「薬剤の効果を評価するために、服薬時間や生活の状況を日誌に記録しましょう。2週後にまた受診してください」と説明を受けた。Aさんは「病気になる前は夫と近くの公園を毎日散歩していたけれど、最近は通院以外に外出をしていません。以前のように、夫と近くの公園を散歩したいな」と訪問看護師に話した。Aさんへの提案で最も適切なのはどれか。本症例のポイント・Aさん(76歳、女性、要介護1)。・6年前:パーキンソン病と診断。・現在:Hoehn-Yahrの重症度分類でステージIII。・病気になる前は夫と近くの公園を毎日散歩していた。・最近は通院以外に外出をしていない。・以前のように、夫と近くの公園を散歩したい。→訪問看護とは、看護を必要とする患者が在宅でも療養生活を送れるよう、かかりつけの医師の指示のもとに看護師や保健師などが訪問して看護を行うことである。在宅看議の目的は、患者が住み慣れた地域で自分らしく安心して生活を送れるように、生活の質(QOL)向上を目指した看護を提供することである。療養者とその家族の価値観や生活歴を重視し、その人らしさやQOLを考える。歩行器の利用の優先度は低い。パーキンソン病はすくみ足や小刻み歩行、突進現象などの歩行障害により、歩行器では反対に歩きにくく不安定になりやすいため。パーキンソン病では、T字杖や四点杖が適応になることが多い。電動車椅子の利用の優先度は低い。「以前のように、公園を散歩したい」という希望に対し解決手段として合致しないため。「以前のように」と言っていることから、手段は歩行であると考えられる。住宅内の段差の改修の優先度は低い。本症例の外出の制限因子が、住宅内の段差と断定することができないため。通院以外に外出をしていないのかを多角的な視点から評価し対応する必要がある。自宅でのリハビリテーションの実施の優先度は低い。本症例から「自宅でのリハビリテーションの実施」の希望は聞かれていないため。通院以外に外出をしていないのかを多角的な視点から評価し対応する必要がある。外出できない理由が身体機能面の他にも、精神的や環境的な問題も上げられる。リハビリテーションを行うサービスである。重症度分類でステージステージI:片側のみの症状がみられる。軽症で機能障害はない。ステージII:両側の症状がみられるが、バランス障害はない。日常生活・通院にほとんど介助を要さない。出現し、ADLに一部介助に一部介助が必要になる。ステージIV:日常生活・通院に介助を必要とする。立位・歩行はどうにか可能。ステージV:寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要する。次の文を読み115〜117の問いに答えよ。Aさん(72歳、男性)。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。右片麻痺および失語がみられる。°C、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90mmHg。身長160cm、体重60kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。妻から聴取したAさんに関する以下の情報のうち、治療方針を決定するために最も重要な情報はどれか。1.5年前から禁煙していた。2.最近、眠りが浅いと言っていた。3.今朝5時にトイレから戻って来た。本症例のポイント・Aさん(72歳、男性、身長160cm、体重60kg)。・朝6時:妻がAさんの様子がおかしいことに気付く。10、右片麻痺、失語あり。°C、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90mmHg。・頭部CT:異常所見はなく、頭部MRIを行う予定。→本症例は、脳出血や脳梗塞などの脳卒中が疑われる。血栓溶解療法とは、血管内に生じた血栓を薬で分解する治療法である。静脈血栓塞栓症の場合に使用される。主な合併症は出血であり、状況によっては血栓溶解療法が適さない場合もある。血栓溶解療法は遅くとも4時間半以内に、血管内治療は8時間以内に治療を開始する必要がある。5年前から禁煙していたこと/最近、眠りが浅いと言っていたことより優先度が高いものが他にある。喫煙・不眠は血栓形成のリスクファクターである。「治療方針を決定するための情報」ではなく、発症を予防するための情報となる。取り方、喫煙、飲酒などの生活習慣が、その発症・進展に関与する疾患群」と定義されている。生活習慣病の積極的予防に最も重要な要素とされている。今朝5時にトイレから戻って来たことは、治療方針を決定するために最も重要な情報である。発症時間と経過時間が分かるため。朝5時の時点ではトイレ歩行可能なことから、症状発症は朝5~6時の間であることがわかる。症状から脳梗塞が疑われ、経過時間により治療法が検討できる。具体的な治療法は、発症から4~5時間以内の脳梗塞に対しては、血栓溶解療法(t-PA療法)という治療が行われる。本問では最終無事確認が5時であることから、発症から1時間で発見されており、血栓溶解療法が適応となる可能性がある。健康診査を2年間受診していなかったことより優先度が高いものが他にある。健康診査を2年間受診していなかったことは、今回の発症にかかわる可能性はあるが、治療方針を決定するための情報とはならない。国家試験の解説記事を書いております。勉強初心者にも分かりやすく勉強の一助となれば幸いです。質問や不適切な箇所ありましたら気軽にコメントください。皆さんの合格を願っています。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。date*日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。