【ブログとHPの比較】ブログと言うと、どのような印象をもたれるでしょうか。芸能人、スポーツ選手、政治家のインターネット上の日記や広報、あるいは一般の方の趣味、日記というイメージが強いかも知れません。日本におけるブログ人口は1,000万人以上とも言われているそうですが、医学的情報をHPではなくブログで発信しているサイトは、まだそんなに無いのではないかと思います。ブログは医学的情報を発信するという点からも威力を発揮することを実感しています。一度もブログを扱ったことが無い人にとっては、ブログの管理人となって情報を発信していくことに関して、遠い世界のことのように感じられるかも知れません(管理人もそうでしたので)。ブログはHPと比較して遥かに操作が簡便ですし、運営していく上で専門的知識はほとんど必要ありません。毎日記事を更新していく場合であっても、負担がないのが特徴だと思います(上の表)。今日からブログを開設しようと思い立ったら、その30分後には一つ記事を書けるといった具合です。ブログはサイトの成長とともに、アクセス数が飛躍的にアップするようです。前述のように、私たちのHP&ブログには多くの方のご訪問をいただいていますが、アクセス数が増加しているのはブログの方です。記事をアップしても誰にも閲覧してもらえないようでは、記事公開の意義が乏しくなってしまいます。その点、ブログであれば、サイトの成長がアクセス数のアップに正直に反映されるようです。現在、私たちのブログでは、記事を一つ書いて公開しますと、早いと1分後にはその記事がGoogleで検索されるようになっています。情報発信の手段として大変パワフルだと思っています。(第三内科)のブログ(血液・呼吸器内科のお役立ち情報)をご支援いただきありがとうございます。このブログの管理人をさせていただきながらら、日頃思っていることを、シリーズで記事にしておきたいと思います。自分も、私たちも、ブログを始めようと思われる方が増えていただければ本望です。【医学におけるインターネット&ブログの意義】インターネット全盛時代と言える現在において、医学分野における研究、教育、臨床においてもインターネットの果たす役割はとても大きいと思います。管理人自身の経験においても、医学関連の何か調べものをする際に、書籍や雑誌を手にする前に、パソコンの前に座ってGoogleやYahooで検索する機会の方が遥かに多くなっているような気がしています。内科専門医資格を維持するために、定期的にセルフトレーニング問題(一種の自習学習)をこなす必要があるのですが、インターネット検索なしではこの自習学習で合格点を獲得するのは容易ではないと思います。自分があまり得意としない分野の手っ取り早い情報収集という観点から、インターネット検索ほど重宝なものはないでしょう。)では、以前よりホームページ(HP)による情報公開を行っていましたが、より多くの方にご訪問いただけるように2008年9月にリニューアルいたしました。この際に、浮かんだアイデアがHPに「ブログを併設」(血液・呼吸器内科のお役立ち情報)することです。これが奏功しまして、以前は20〜30人/日であった訪問者数が、リニューアル後にはアクセス数が順調に伸びだして、現在は約2,000人/日のご訪問をいただいています(閲覧数によるカウントでは、この2.5倍になります)。HP&ブログへの訪問者数の8割はHP本体ではなくブログへの訪問になっています(閲覧数による解析では85%がブログ記事へのアクセスです)。ブログパワー炸裂と言ったところではないでしょうか。現在、私は当科のブログ管理人を任せられている関係上、ブログは、医学の研究、教育、臨床に有効利用できると痛感できる機会がとても多いです。ブログ管理人としての経験の一端を紹介させていただくことで、本シリーズの記事を連載で進めていきたいと思います。関連記事:血液凝固検査入門(図解シリーズ)へリンク:血餅退縮能(インデックス)血餅退縮能検査に関する記事を続けてきました。これまでの記事で、本文中に文献番号を付けてきましたので、その論文を紹介させていただきたいと思います。1966.3)渡辺清明:出血傾向に関する検査(血小板機能に関する検査)。(フィブリンの形成)と進行した上で、凝血塊(血餅、止血血栓)が収縮することで、より強固な止血が完了します。血栓症:血小板を含有した血栓により血管が閉塞された場合であっても、血栓が収縮することで、血液の再還流が期待できます。Willebrand病、アスピリン内服など)・血管壁の脆弱性のいずれかがみられる場合に延長します。血小板凝集能:血小板無力症では、ADPの一次凝集の低下という特徴的な所見がみられます。タイプI:GPIIb/IIIaが正常の5%以下に著減。タイプII:GPIIb/IIIaが正常の10〜20%存在。GPIIb/IIIaの機能的異常(variant型)GPIIb/IIIaが正常の50%以上存在するにもかかわらず、血小板無力症の病態。血小板数:血小板数<10万/μLでは血餅退縮能の減弱傾向が観察され、血小板数<5万/μLでは明らかな減弱がみられます。血小板無力症:血餅退縮能は明らかに減弱します。IIでは、血餅退縮能は低下しないことが多いです(上の表)。Willebrand病などでは異常になりません。赤血球数の異常(全血を用いた場合):赤血球数の多い症例では低値を示し、赤血球数の少ない(貧血)症例では高値を示しやすいです。フィブリノゲン量または機能の低下:血餅退縮能の減弱がみられます。線溶亢進症例、第XIII因子欠損症:血餅が経時的に縮小または溶解する現象がみられます。試験管:ガラス試験管ではなく、シリコン処理試験管またはプラスチック試験管を用いると病態を有した検体でなくても、血餅収縮は悪くなります。関連記事:血液凝固検査入門(図解シリーズ)へリンク:血餅退縮能(インデックス)血餅退縮能検査の目的やはり、血小板無力症のスクリーニング検査としての意義が大きいです。GPIIb/IIIa解析などになります。針金付きのゴム栓をします(針金先端は、後で血餅を取り出すことができるように鉤状になっており血液の上層にひたる長さにします)。血液が凝固した後に、遠心管を37°Cの恒温槽で、1時間incubationします。この際、artifactで血清量が多くならないように、静かな操作が肝要です。以下の式により血餅退縮能を算出します。plasma:PRP)を採取します(血小板数をカウントします)。plasma:PPP)を採取します。PRPをPPPで希釈して、血小板数20万/μLに調整します。ガラス試験管に調整済みPRPを1mLとり、37°Cの恒温槽に入れます。数分後に、トロンビン溶液(生食で50単位/mLに調整)0.2mLをPRPに加え、1時間incubationします。血餅退縮能は、以下の式で求められます。Castaldi変法:80〜95%。当科での研修の様子をご覧いただけます。北陸」が開催されますので、以下の如くご案内申しあげます(敬称略)。血餅退縮能は、現在あまり行われなくなってきている検査かもしれませんが、血小板、血栓を理解するという観点からも重要な検査ではないかと思います。test)は、血小板無力症のスクリーニング検査としての意義が最も大きいですが、血小板凝集能を施行可能な医療機関であれば、あまり行われていないのが実状ではないかと思われます。本質を知る上で、是非知っておきたい検査と言えます。血液凝固反応が進行して凝血塊(血餅)が形成される過程で、血小板が血餅に取り込まれます。この形成された血餅は次第に収縮(退縮)していく現象が知られています。そのため、血餅中から血清が分離されてきます。これは、血餅内で血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa(血小板インテグリンαIIb/β3)とフィブリンが結合した状態で、血小板内の収縮蛋白の作用により血小板が収縮した結果として、フィブリンが引っ張られて血餅が収縮するためと考えられています。GPIIb/IIIaは膜を貫通しているインテグリンファミリーの一つで、裏打ち蛋白のアクトミオシン(骨格蛋白)と結合しています。GPIIb/IIIaにフィブリンが結合しますと、裏打ち蛋白の収縮力はGPIIb/IIIaを介してフィブリンに伝わり、フィブリン塊が収縮し、血餅退縮を生じます。血餅退縮は、フィブリン塊を補強する役割を演じているものと考えられています。血小板無力症では、GPIIb/IIIaが欠損しているために、血餅退縮能は低下します。血小板数やフィブリノゲンが低下した病態でも血餅退縮能は低下します。遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa、商品名:ノボセブン)に関する論文は多数ありますが、大きく以下の論文に分類されると思います。上記のうち、2)の論文ですが、本来の適応である先天性血友病でのインヒビターや後天性血友病に関する論文よりも、適応外使用の論文の方が多いと思います。ブログ(血液・呼吸器内科のお役立ち情報)で、既に何回か紹介させていただきましたが、今回も、遺伝子組換え活性型第VII因子製剤に関する適応外使用の論文を紹介させていただきます。2009.<論文の要旨>遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)は、難治性の致命的な出血に対して適応外使用されることが多いのが現状です。起因する出血をきたし、血液製剤や観血的処置による標準治療が無効であった31症例に対してrFVIIaを投与しています。L(P<0.0001)へと減少させました。各種血液製剤の使用量も有意に低下しました。ヘマトクリット、PHも有意に改善しました。4症例においてはrFVIIaによると思われる副作用が見られました。1日後および30日後における生存率は、それぞれ48.4%、29.1%でした。以上、rFVIIaの適応外使用は、致命的出血のみられる臨床現場において有用な治療薬になっているものと考えられました。rFVIIaの副作用も皆無ではありませんし、実際、血栓症の合併症をきたし致命症となることもまれにはありえます。無分別な適応外使用は行うべきではありませんが、一方で、本薬により九死に一生を得ることもある点は、頭に留めておきたいと思います。(ITP)症例で、頭蓋内出血(脳出血)をきたすことは稀ですが、一旦発症しますと予後不良になりますので、注意が必要になります。そのような観点から、ITPの患者さんで脳出血を発症しやすい要素を前もって知ることは意義深いと考えられます。小児ITP症例を対象とした検討が、最近Bloodに報告されましたので、紹介させていただきます。(ITP)における頭蓋内出血(ICH)は、まれですが重大な合併症です。著者らは、米国において1987〜2000年の間にICHをきたした小児ITP40症例の解析を行っています(対象にITP80例)。その結果、ICHの発症率は0.19〜0.78%と考えられました。ICHを発症した症例における血小板数は、90%の症例で2万/μl未満であり、75%の症例で1万/μl未満でした。ICHを発症したうち18例(45%)の小児ITP症例において、ITP診断の7日以内の発症でした。これらのうち10症例において、ICHがITPの初発症例でした。12症例(30%)の患児においては慢性ITPでした。ICHをきたしたITP患児のうち、33%では頭部外傷、22.5%では血尿を併発していました(対象群ではそれぞれ、1例、0例)。(ITP)症例に対する治療(参考:ピロリ菌とITP)が奏効して血小板数が速やかに回復するのが理想ですが、本疾患は難病指定疾患でもあり、治療反応が得られにくいことも少なくありません。頭部外傷があれば注意が脳神経系に向かいやすいと思いますが、血尿出現例でも注意が必要ということだと思います。診断と対応:研修医のためにより日本血栓止血学会HPでは、以下のシリーズが連載でアップされています。学会員でなくても、無料(パスワード不要)でダウンロードすることができます。現在64記事まで連載が進行しています。診断と対応」(特集:血栓止血の臨床—研修医のためにーより)著者名:金子誠、ほか。延長、凝固時間(PT、APTT)は正常であることが、本症を疑う糸口となります。なかでも一般臨床で最も頻度が高いのは、血小板機能を低下させる薬剤によるものです。この論文の本記事にリンクしています。他の63記事に関しては、以下からご覧いただけます。遺伝子組換え第IX因子-アルブミン融合製剤の報告(血友病)血友病症例において出血がみられた場合に、適切に補充療法を行うことにより関節症の進行を阻止することが可能と考えられています。重症症例では、出血のエピソードとは無関係に、定期的な(2〜3回/週など)凝固因子製剤の予防投与が有効との報告も多々あります。予防投与を考える場合には、投与間隔が長くなれば、患者さんに対する負担も少なくなり有用ではないかと考えられます。このような観点から、近年、半減期の長い製剤の開発が行われています。関連論文の紹介をさせていただきたいと思います。2009.<論文の要旨>血友病Bは、血液凝固第IX因子が先天性に欠損する伴性劣性の遺伝性疾患です。重症の血友病Bにおいては、第IX因子製剤の予防投与が2回/週程度行われていますが、もしも第IX因子の薬物動態に影響を与えることにより製剤の投与回数を減少させることができれば有用と考えられます。この目的で、遺伝子組換え第IX因子-アルブミン融合蛋白(rIX-FPs)の開発が行われました。各種の検討により、rIX-FPsは凝固活性を充分に発揮することが確認されました。ラットで血中半減期およびAUCを評価したところ、rIX-FPsはrFIXと比較して有意に好プロフィールを示しました。FIX欠損マウスによる検討でも同様に好成績を示しました。FIX欠損マウスの尾切断を行うことによる出血時間は、本剤により有意に短縮しました。以上、アルブミンとFIXを融合させたrIX-FPs製剤の開発は、大変魅力的な治療につながる可能性があるものと考えられました。薬剤の血中半減期を伸ばすような開発は、投与回数を減らすことができるということで、大きなメリットがあると思います。疾患・病態によっては、薬剤の半減期を伸ばすことがデメリットになることもあるかも知れませんが、血友病症例に対する凝固因子製剤の予防投与という点からは、半減期の延長は大きなメリットになると思います。現時点では夢物語ですが、もしも半減期が1年もある凝固因子製剤があれば、1年に1回の投与で良くなるかもしれませんね。夢物語でなくなる日が、早く来て欲しいものです。(ITP)治療の第一選択薬と言えば、一昔前はステロイド治療でした。今もこの治療は、最も重要な位置を占める治療の一つであることは間違いないですが、しかし、ステロイド治療と同等以上に、ピロリ菌の除菌療法が重要な位置を占めているのではないかと思います。除菌療法は、ステロイド治療とは異なり、ほとんど副作用がありません。ピロリ菌陽性の人で除菌療法に成功しますと、半数例で血小板の回復が期待できます。この除菌療法は、鉄欠乏性貧血に対しても有効な場合があることが報告されています。(ITP)や鉄欠乏性貧血(IDA)との関連性が指摘されています。著者らは、ITP経過中にFe剤抵抗性のIDAを合併し、HP除菌療法がITPに対しては効果がなかったものの、IDAには有効であった症例を報告しています。症例は53歳女性で、ITPに対してプレドニゾロンの治療が行われ、IDAに対して鉄剤の内服投与が行われましたが、いずれも効果はみられませんでした。呼気テストによりHPの感染が確認されたために、2001年に除菌療法が行われました。その結果、ITPに対しては無効でしたが、IDAに対しては有効でした。HP感染との関連性は、ITPとIDAで全く異なるものと推測されていますが、今回のような症例を解析することにより、HP感染に伴うITPやIDA発症の機序を解明していくことが可能ではないかと考えられあます。ピロリ菌は、なかなか奥が深いです。管理人はITPの患者さんで、ピロリ菌陽性であった場合には、治療選択肢が増えるという観点から、むしろ歓迎すべきことではないかと思うことが多々あります。遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)<商品名:ノボセブン>は、以下の疾患に対して保険適応を有しています。1)先天性血友病にインヒビター(同種抗体)が出現した場合。2)後天性血友病(自己抗体)しかし、この製剤は人間が遭遇するいろんなタイプの出血に対して有効ではないかということで、全世界的に適応外使用が行われているのが現状だと思います。実際、種々の出血に対して有効であったという報告が多数みられています。いう意味では、究極の止血剤と言えるかも知れません。(DIC)、前置胎盤などが知られています。まれではありますが、出産に伴う後天性血友病も知られています。最近の論文で、出産後の大出血に対するrFVIIaの有用性についてに関して論じた報告がありますので、紹介させていただきます。2009.<論文の要旨>出産後出血(PPH)に対する遺伝子組換え活性型第VII因子製剤(rFVIIa)の治療効果について検討した報告です。イタリアにおいてrFVIIaによるPPH治療の行われた症例について解析された後方視的検討です。2005〜2007年までのPPH35症例の収集が行われています。rFVIIaの投与前後における凝血学的パラメーターと輸血量の変化が検討されました。その結果、rFVIIaの使用によりINRは有意に低下し、フィブリノゲン濃度は有意に上昇しました。crystalloid&colloidの使用量はそれぞれ、6→2単位、1.5→0単位、1250→0mL、3000→1250mLと減少しました。rFVIIaの投与前においては29/35症例において観血的処置が必要でしたが、rFVIIa投与後においては9/35症例のみでした。母体死亡例はなく、血栓性の副作用も全く見られませんでした。以上、rFVIIaはPPHにおける止血治療として有効かつ安全ではないかと考えられました。早く、この薬剤が第VIII因子インヒビターなどの特殊疾患のみでなく、多くの出血に対して保険診療内で使用できるようになって欲しいと、切に願っているところです。(ITP)の治療に関しましては、ピロリ菌の除菌療法はすっかり定着した感がありますが、その他の新たな展開が期待されています。その一つが、トロンボポエチン受容体刺激薬であるromiplostimです。Hematolに報告された論文を紹介させていただきたいと思います。(ITP)に対する効果を検討した第II相臨床試験の結果についての報告です。血小板数の反応が見られた(血小板数の前値が倍増または5万/μl以上への上昇)場合にはその用量において、romiplostimを毎週継続されました。その結果、本薬は用量依存性に血小板数の平均値およびピーク値を上昇させました。5症例においては、毎週の血小板数評価ポイントの半分以上のポイントで血小板数5万/μl以上を持続していました。全症例において重大な副作用は見られず、romiplostimやトロンボポエチンに対する抗体も検出されませんでした。以上、海外での成績と同様に、romiplostimは日本人の慢性ITPに対して有用と考えられました。第III相臨床試験では、初期用量を3μg/kgとした検討を行う予定です。ITPの治療方法は、複数の選択肢がありますが、それにもかかわらず難治の場合が少なくありません。このような新たな治療方法が選択肢として加わることは、朗報ではないかと思います。今後の速やかな進展を期待したいと思います。第VIII因子インヒビターには、大きく以下の2つのタイプがあります。背景に)発症する場合<後天性血友病>(自己抗体)どちらも最近、何かと話題ですが、今回は多発性骨髄腫を背景とした後天性血友病の最近の症例報告を紹介させていただきます。2009.<論文の要旨>著者らは、多発性骨髄腫に第VIII因子インヒビターを発症した43歳女性の報告を行っていあす(世界で2例目の報告です)。本症例における入院の契機は貧血と赤沈亢進でした。入院の2ヶ月前に、卵巣のう腫の手術を行っていますが、術後に大出血をきたしました。pattern、第VIII因子活性の低下所見が見られ、第VIII因子インヒビターの診断がなされました。骨髄において骨髄腫細胞40%の浸潤が確認され、免疫泳動所見よりIgG-κ型の多発性骨髄腫と診断されました。VAD療法を3クール行ったあとに、自己幹細胞移植を行い、最終的には第VIII因子インヒビターは検出されなくなりました。以上、高度な出血症状をきたす症例に遭遇した場合には、第VIII因子インヒビターも念頭におくべきと考えられました。第VIII因子インヒビター症例の基礎疾患として多発性骨髄腫もありうるものと考えられました。進んでいるように感じています。管理人の個人的な経験でも、近年、多くの第VIII因子インヒビター(特に先天性血友病)症例のコンサルトを受けているように思います。これは、発症者数が増加したというよりも、啓蒙が進んだ結果として適確に診断されるケースが増えてきたことが原因ではないかと思っているところです。ホームページ金沢大学第三内科(血液・呼吸器内科)のホームページ(HP)へは、GoogleやYahooによる検索でご訪問いただく方が大変多いです。どのようなキーワードの掛け合わせて、ご訪問いただくことが多いかを紹介させていただきます。ベスト30位まで列挙したいと思います。最近1ヶ月での集計です(ブログは除いています)。この中で、青字は、当科のHPへのアクセスを意図した検索だと思いますので、とても嬉しく思いました。ありがとうございます。研修医募集(金沢大学)金沢大学第三内科(血液・呼吸器内科)ブログの管理者といたしましては、鍵となるキーワードでの検索で、私たちのサイトにご訪問いただけるかどうかも大変気になるところです。以下の、キーワードの掛け合わせでの検索で、私たちのサイトがGoogleやYahooの検索で何位になるかチェックしてみました。検索順位は、時間単位で変動していますので、この記事を書かせていただいている今現在のデータということでご了解いただければと思います。ナイスな順位にあります。ありがとうございます。記事カテゴリーランキング:血液・呼吸器内科のお役立ち情報このブログ’(血液・呼吸器内科のお役立ち情報:金沢大学第三内科)では、右サイドに記事カテゴリーを設けています。最近1ヶ月の間で、良くご利用いただいている記事カテゴリーを紹介させていただきます。「研修医の広場」のカテゴリーが良くクリックされているのが嬉しく思いました。ありがとうございます。明けましておめでとうございます。)のHP&ブログに多大なご支援をいただきありがとうございました。本年も皆様のご期待に添えるように記事をアップしていきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。当科での研修の様子をご覧いただくことができます。