回路内の酸素化の確認方法ECMO導入直後はアラームが鳴り止まなかったりバイタルが変動したりして不安に感じたことがある方も多いのではないでしょうか?意外なことにECMO管理について記載した看護系の雑誌や書籍を見ると、ガイドライン上の適応や病態については詳しく書いてありますが、導入直後のポイントをまとめたものは少ないように感じます。NパパNパパ自身もECMO導入直後のアラームの理解や対処の仕方、なぜそのような現象が起こるのかが分からなくて不安に感じた経験があります・・・。導入直後に脱血不良?!ECMO確立直後の脱血不良ECMO回路は生体にとって「異物」である脱血不良のデメリットまとめ本記事のコンセプト今回は導入直後のトラブルを2つのケースを紹介しながら解説したいと思います。コンセプトは事例で紹介した事象の原因や患者さんへの影響を考えつつ、対処法やチェックの仕方を学ぶということにしています。呼吸不全で入院後3日目の患者さんを受け持っているアナタ。入院日に気管挿管をして腹臥位療法を実施しましたが酸素化が今一つ改善しない状況です。朝のカンファで今日ECMO導入することが決まったから!11時からカニュレーションするから看護師さんよろしくね!ーーカニュレーション終了直後ーーICU2年目ナースやったー!カニュレーションはトラブルなく終わったー!先生が帰る前に指示出しをお願いしなきゃー♪と思った瞬間!!SpO2が60%に低下!みるみる心拍数が低下し徐脈に!!集中治療医ECMOトラブル発生!!すぐにサーキットチェックして!!慣れない頃はもうドキドキな状況・・・というか慣れていてもちびりそうなレベルの事態です笑ICU2年目ナースECMO流量は問題ないのになんでSpO2が下がるの?!みなさんは何が起きたか予想がつきますか??恐らく日常的にECMOを実施している施設ではこのようなことが起こるのは稀だと思います。(数年前に1度経験しているとかないとか・・)では何が起きたかその後の状況を見てみましょう。集中治療医フロー(流量)はOK!刺入部と回路接続は問題なし!エアー混入もなし!回転数・FIO2・ガス流量の設定はOK!ICU2年目ナース先生!!ガスラインの接続が外れかけてます!!!という結論でした。予想できた人はいないんじゃないでしょうか?笑そんなのねーだろ!という声が聞こえてきそうです^^;それほど稀な状況です。医療安全に「絶対」というものはありません。人が介入することに関しては特にそうです。夜勤で朝7時の自分は信用してないわ笑ガスラインなどの用語が分からない人もいると思うので詳しく解説していきます!リンク人工肺のガス(酸素)供給はチューブ1本で行われているこの図は以前の記事で載せたものですが(人以外はNパパ手作り!ニヤリ)回路の全体像を示したものです。この図の中で人工肺と書かれたものから出ている緑のラインがガス供給ラインです。ECMOのシステムによって異なる可能性もありますが、Nパパが経験したシステムでは下の図のように人工肺に直接酸素のチューブを接続する方式になります。今回の事例ではこの接続部分が外れかけていたということになります。施設によっては接続部を結束バンドで固定している施設もあると思います。回路や人工肺について知りたい方はこちらの記事を参照してください。接続が外れると何が起こる??ガスラインの接続が外れると人工肺への酸素供給がストップします。血液を体外に循環させるだけで酸素化や二酸化炭素の除去はできません。ECMO導入時は人工呼吸器の酸素濃度を100%にする施設が多いと思います。ECMOが必要な重症な肺ですから、期待はできません。ARDSの場合は酸素化障害のパターンとして「シャント」と呼ばれる状態となっています。これは換気のない肺胞の周りの毛細血管が、酸素を受け取らない状態になるため酸素濃度を上げても改善はしません。生体の酸素供給は著しく低下します。今回はSpO2が低下して低酸素からの徐脈に移行したと考えられます。このまま放置すれば当然心停止になります。肺が機能していない場合、ECMO停止から2〜3分で心停止に移行すると言われています。血液が酸素化しているかどうかは「回路の色」で判断します。酸素化されていればフレッシュな赤色(Aラインの動脈血と同じ)をしています。一方で酸素化されていない血液酸素化は採血の時の静脈血の色の状態です。送血管(人工肺から出る血液)と脱血管(人工肺に入る血液)は必ず色調の差があるということを確認すれば酸素化されていないことに気づくことができます。導入直後に脱血不良?!SpO2問題も解決し無事にECMOが回り始めました。ICU2年目ナースさっきは死ぬかと思ったぁ・・。色調も問題ないしフローも安定してる♪ほどなくすると・・”ピーピーピー”ICU2年目ナースいやー!ちょっとフロー下がってるし、回路が震えてる〜*o*皆様は何が起きたかお気づきですか?そうです!「脱血不良」が起きたことが予測されます。ECMO確立直後の脱血不良まず脱血不良とは名前の通り「脱血管から血液を適切に吸引できない状態」を意味します。脱血不良の原因としては以下のことなどが考えられます。細すぎる脱血管ECMO回路は生体にとって「異物」である今回のケースはECMOが確立した直後に生じたということがポイントです。ICU2年目ナースでも回路の閉塞はないし、プライミングも問題なし、回転数も先生は適切って言っていたのになんで??Nパパ結論としては「血管透過性亢進による循環血液量低下」が考えられるよ!ECMOの回路は人間の体にとっては異物と認識されます。するとECMOの導入によって全身の血管透過性が亢進(血管の隙間が広がって血漿成分が漏れ出る状態)します。これによって有効循環血液量が低下することで、脱血不良につながります。ECMOは遠心ポンプが回転することで、血液が体内から引出されます。一方で循環血液量が低下している状態でも常に血液を引き出そうとします。これによって回路内に陰圧が生じて回路がブルブルと震えます(サッキングやチャッタリングなどと表現されます)なのでECMO確立後は生体の反応によって脱血不良が起こりやすいと言われています。脱血不良のデメリット脱血不良は回路内が陰圧になることで溶血を引き起こします。これらには以下のデメリットがあります。電解質以上(高K血症)→高カリウム血症とGI療法の看護についてはコチラ溶血とは赤血球が破壊されることを意味します。赤血球の中にはヘモグロビンが含まれています。溶血によってヘモグロビンが血中に放出されると「炎症を惹起する物質」として認識されてしまいます。以前に高カリウム血症の記事にも書いたことがありますが、赤血球は陽圧には強くても陰圧には弱い性質があります。具体的には陽圧は400mmHgまで耐えられますが-100mmHg以下の陰圧が生じると溶血のリスクが高まると言われています。脱血不良は溶血から炎症を引き起こすNパパ最後まで読んでいただきありがとうございました!この記事が参考になった方は是非シェアしてください♪SNSのフォローもお願いします。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。付いている欄は必須項目です次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。看護師のためのスキマ学習サイト。