SUPPORTERS✕His束ペーシング~より生理的なペーシングを求めて~最近日本でも注目されているHis束ペーシングを中心に、ペースメーカリード留置位置の変遷を振り返りたいと思います。【右室心尖部ペーシング】ペースメーカが登場して50年以上が経ちますが、右室リード留置部位のスタンダードは長い間右室心尖部(RVA)でした(図1)[1]。簡便かつ安全に手技が完結できるために選ばれる訳ですが、RVAからのペーシングは刺激伝導系を介しませんので人工的なDyssynchronyが生じます。cardiomyopathyが一定の確率で生じてしまうことが問題点でした[2]。RVA留置症例のX線写真(A)および心電図(B)。【右室中隔ペーシング】その後、スクリューリードの登場により右室中隔(RVS)への留置が試みられるようになりました(図2)[1]。刺激伝導系に近い部位からペーシングすることによってDyssynchronyを軽減しようという試みです。両者の心電図を比較するとRVS留置例のQRS幅が狭いことがお分かり頂けると思います。RVS留置症例のX線写真(A)および心電図(B)。論理的にはRVS留置の方が心臓に優しいはずです。両者を比較する検討が多数行われました。RVS留置の方が良いとする報告も沢山存在しますが[3-5]、最終的な結論は両者に決定的な差は無いといった感じだと思います。その要因はいくつか考えられますが、1つには全例で効果的なRVS留置が出来ていないことが挙げられると思います。RVS留置を行っても、真の意味で刺激伝導系の近くに留置出来なければ意味が無いのです。私がペースメーカ植込みを始めた頃はRVS留置全盛期でしたのでほぼ全例でRVS留置をしていましたが、QRSが狭い症例もあればRVA留置並に幅広いQRSになってしまった例もありました。このようなばらつきが必ずしもRVS留置が良いという結果に結び着かない原因になっていたのではないかと推測します。【His束ペーシング】そこで近年注目されているのがHis束ペーシングです。これは専用のシースおよびリードを用いてHis束近傍を狙ってリードを留置し、刺激伝導系をペーシングすることで生理的な電気興奮による効率的な心収縮を実現する試みです。実際にやってみると決して簡単ではありませんが、理想的な位置に留置できますと抜群の効果を発揮します。(Medtronic)。His束を狙って留置を試みます。His束近傍への留置が難しい場合はこのリードを心尖部に留置することが可能です。C315はNon-deflectable、C304-69はDeflectableシースです。His束ペーシングの1例。非常に幅の狭いQRS波形を実現している。新規デバイスが登場した際に必ず議論になるのは成功率と安全性です。今年、恒久的His束ペーシングに関するメタ解析の結果が報告されましたのでご紹介いたします。恒久的なHis束ペーシングは心室の正常な電気的興奮を回復し保持する。His束ペーシングに関する知見は少数例の単施設からの報告に限定されており、その臨床的有益性は体系的に評価されていない。我々は恒久的His束ペーシングを施行された患者に関する論文を体系的に調査し、同治療の利益とリスクの定量化を試みた。Libraryを用いて、恒久的His束ペーシングに関する論文を検索した。植込み成功率、手技およびリード合併症、ペーシング閾値、QRS幅、フォロー期間中の左室駆出率および死亡率を評価項目とした。これらのデータを抽出・要約し、可能なものはメタ解析で統合した。【結果】2,876論文のうち、26論文がシステマティックレビューにマッチし、1,438人の患者が対象となった。