MR早いものでついにreviewも最終回になりました。MR)についてのかなり私見も交え総括的なレビューにしてみました。MR)はなぜ難しい?ご存知の通り、MRは一次性(primary)と二次性(secondary)に分類されます。MRの定義を言葉で表せば、『僧帽弁自体(弁尖と腱索)に異常がなく僧帽弁周囲の組織からの影響により出現するMR』となります。MRの5年での生存率は30%程度となっています。MRの中でも成因には様々なものがあります。僧帽弁周囲の組織からの影響によるMRは全てsecondaryに分類されるからです。この僧帽弁周囲の組織というやつが曲者で、左心室はもちろんのこと、左心房や僧帽弁輪、SAMによるものまで多様であり、時には並存します。このheterogeneityが我々を悩ませるのです。MR)に分類されると考えています。心室由来のMRは虚血/心筋症などによる心室拡大から弁輪拡大をきたし、乳頭筋/腱索を介したtentingにより弁尖の接合が妨げられることによって起こります。MRでは僧帽弁のtentingは少なく、心室由来のものとは異なった僧帽弁構造をとります。弁輪拡大に対する弁尖面積が少なく、この不十分な弁尖リモデリングの関与が考えられています。そのほかにも心房機能低下による弁輪収縮不全や弁輪構造変化による弁に対するストレス増大などが考えられています。ガイドラインにも心房性機能性MRと表記されています。MRは一括りにされて議論されることが多いため、研究の解釈を困難にしている一つの要因と考えています。MRはその名の通り弁そのものの異常ではなく、左室機能不全によるものが多数を占めます。)を考慮するようにrecommendされています。MRにおいて僧帽弁に対するinterventionは良い結果が得られておりませんでした。手術によるbenefitは認められませんでした。弁下組織への介入や左室形成術など、様々な手技が検討されているものの、MV手術の有用性は確立されていません。MRの治療に大きな革命が起きました。trial)の結果がNEJM誌に発表(文献7)されました。MR抑制効果が示されました。今後これらのRCTの結果によりガイドラインがどのように改定されるか、注目したいところです。trial)(文献9)ではMitraClip®治療による予後の改善効果を認めませんでした。文献[9]より引用)この二つの大規模RCTの異なる結果は同じ号のNEJMに掲載され、結果の解釈について議論がなされました。多くのreviewが既にpublishされているので一つ読んでみると面白いと思います。有力な説は、左室のダメージとMR重症度の比率の差がが結果に影響を及ぼしたという説です。cm2)という差が認められました。trialでは良い結果が得られたのではないかと多くの文献で評価されています。次の図をみてください。MRといったところでしょうか。左室障害の度合いと比例せず、MRの度合いが強い症例がMITRA-FRと比してCOAPTに多かったことが一つの要因ではないかとされています。このlogicの問題点はあくまで比例ラインは仮想であり、どの症例が本当にMitraClipによるbenefitを得られるのかはまだ謎のままです。ここで用いられる左室評価はLVEDVが本当に最適なのか、という点も議論の対象となるべきポイントです。言えLVEFはMR症例において左室障害を過小評価するのはよく知られています。strain)を用いた機能性MRの左室機能の評価が予後に関連することを示しました。modalityの発展に伴い評価法も変わっていく可能性がありそうです。proportional/disproportionalの議論は続きそうですので興味があれば覚えておいて損はないかと思います。僧帽弁自体の構造の及ぼす影響も気になるところです。MRでは僧帽弁形状に明らかに違いがあり、適した治療が異なる可能性があります。Cardioband®などの弁輪形成デバイスの有効性も今後注視していくべきかと思います。NCT03016975)が進行中であり、結果が期待されています。MRは予後が悪く、多数の因子が関与する疾患の性質上その治療は複雑である。modalityの発展が期待される。治療については現時点ではその効果が証明されているものは多くなく、薬物治療、CRTなどのデバイス治療、弁に対するインターベンションなど多側面からのアプローチが必要になると考えられる。すると書いておきながら結論が出ておらず申し訳ありません。それだけまだ研究の余地のある分野であるということです。今回で私のレビューは最終回です。このレビューを書くことは大変自分の勉強になりました。ツッコミがあればぜひ教えてください。よろしければ下記アドレスに連絡いただければと思います。khircvm@gmail.comK.Hirasawa@lumc.nlまた、今後留学を考えている方からの相談など、なんでもOKです。最後になりましたが、拙いレビューにお付き合いいただきありがとうございました。lab関係者の皆様に感謝申し上げます。