reload.【みなと通り歯科クリニック】初診の方に(12歳以下の方)この問診票は患者様により良い治療を受けていただくための参考にさせていただくものです。患者様のプライバシーは厳守いたしますので、正確にご記入ください。当医院では、来院された患児の皆様に基本的な虫歯予防処置を行いたいと考えております。基本的な虫歯予防処置とは、虫歯のでき方についての説明、食事、ブラッシング指導、歯のクリーニングおよびフッ化物塗布となります。※12歳以下の患者様用の問診票です。※ご入力頂いた内容を患者様へメールで送信するためにメールアドレスが必須となっております。*名字と名前の間にスペースを入れてください。*名字と名前の間にスペースを入れてください。*ハイフンなしで入力してください。*数字は半角で入力してください。*Androidの方はカレンダー青い部分の左上端「20XX年」をタップすると年をさかのぼれます。番号をお持ちの方はハイフンなしで入力してください。*ハイフンなしで入力してください。連絡先の電話番号をハイフンなしで入力してください。*当てはまるものをすべて選択してください。数日前から痛みがある場合どのような痛みですか?Choose時々痛いズキズキ痛いシクシク痛い噛むと痛いしみる昨晩は痛くて眠れなかったお口の状態で気になるものにチェックをしてしてください。当てはまるものをすべて選択してください。食いしばり歯ぎしりあごの痛みいびき偏頭痛エラ張りほうれい線Other:そのほか興味があるものにチェックをしてください。当てはまるものをすべて選択してください。矯正)ホワイトニングセラミックインプラント食習慣についてサプリメントについてOther:現在使用中のデンタルグッズについて教えてください。当てはまるものをすべて選択してください。*ありの方は、お薬手帳をお持ちください。AbuseForms。