ホームページではJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用を有効にしていない場合は、一部の機能が正確に動作しない恐れがあります。お手数ですがJavaScriptの使用を有効にしてください。(難病(国疾病)、特殊医療)様式はこちらからダウンロードしてください。本様式の用紙サイズはA3判です。コピーして使用する場合は、上記のA3用紙での出力用PDFファイルをお使いください。様式裏面のコピーは省略できます。やむを得ずA4判用紙を使用する場合は、上記のA4用紙での出力用PDFファイルをお使いください。様式裏面(PDFファイル上の3頁、4頁)のコピーは省略できます。※A4判用紙で申請される場合は、必ず(様式の「左半面」と「右半面」の計2枚)2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。医療機関等で証明を受けてください。・他の公費と併用される場合や、海外での療養費を請求される場合などは、添付書類が必要です。記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。Reader)が必要です。お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。Reserved.PC版表示スマートフォン。