・ビカルタミド80mg・ニボルマブ(オプジーボ)点滴静注100mg定期受診の患者さんで皮膚が乾燥しているためなのか痒いので塗り薬(ヘパリン類似物質クリーム0.3%)を出してもらったとのことです。本当にただの乾燥肌なのでしょうか?他にどんなことを投薬するときに確認したいですか?実際に投薬するときにどんなことを患者さんから確認したいか考えながら読み進めてください。この患者さんがどんな疾患に罹患しているか、処方箋からわかる分だけでいいので書き出してみましょう。読み進める前に一度自分の頭で考えてみて書き出すようにしてみてください。(Hypertension):高血圧症どうでしょうか?この後に各疾患を矢印でつなげたりする関係で、全体で丸を描くように配置しています。プラバスタチン⇒脂質異常症ビカルタミド⇒前立腺ガンニボルマブ⇒他の何らかのガン(詳細不明)これらの疾患はあるのではないかというところは分かると思います。これらの疾患の関係性をつなげつつ、他にも隠れている問題があるのではないかと考えてみましょう。適応疾患が絞り込むのが難しい薬(フェキソフェナジン、ロキソプロフェン、ヘパリン類似物質クリーム)は一端保留しておきましょう。次のstep2では、書き出した疾患やそれに関連する病態をつなげます。原因なんかを考えて書き出してみましょう。原因が多すぎて絞れない疾患は、この時点では無理して何個も書き出さなくてもいいです。難しく感じることもあるかもしれません。大丈夫、慣れればきっとできるようになります。順にみていきましょう。あることから石灰化を伴う動脈硬化が起きているという事は想像できると思います。いうことも想像できると思います。各種のガンなどへの流れはポリファーマシーになっている患者さんの処方を考えて、病態流れ図を書く上ではかなり大切になります。これから後に出てくる症例にもかなりの頻度で出てきます。この流れはイメージとして持っておいてください。慢性腎不全の可能性もあることが分かると思います。心筋梗塞や脳梗塞の既往、軽度の心機能低下などの可能性もあるかもしれないのでそれらを書き出してもいいと思います。つけておくといいです。この患者さんに慢性腎不全があった場合には、ぜひ心機能にも注意してください。腎臓と心臓は互いに作用し合っているので、腎機能が低下していると、心不全などの心機能低下が生じている可能性があります。いう事で、矢印で前立腺がんからつなげてあります。実際には、投薬時にこれらの不明な部分を患者さんやその家族から確認するようにしましょう。3では、処方薬を書き込み、作用・副作用を考慮してつなげます。書き出した疾患に対応する処方薬はその近くに書き出して、つなげましょう。それらの処方薬の副作用から起こりうる病態をつなげられると考えたときにはそれらも線でつなげるようにしましょう。作用・副作用を可視化できると、処方上の問題点にも気が付きやすくなります。その結果、減薬や変更などの処方提案にもつながっていきます。最後のstepで一気にボリュームが増しましたね。しているようにも見えますが、なんか色々とつながってきた感じもすると思います。順にみていきましょう。1で書き出した疾患に対応する処方薬は書き加えます。そのあとに、各薬剤の副作用で病態に関連するものは無いかと考えてみます。考えることが出来ます。慢性腎不全による皮膚の掻痒も起きやすいので、その可能性も考えられます。今回の皮膚の痒みは乾燥肌によるものかもしれないし、ニボルマブによる副作用や慢性腎不全によるものの可能性もあるという事が分かります。ロキソプロフェンは処方日数が21日分であり、他の処方薬は40日分であることを考慮すると、屯用で服用している可能性が高いと思います。いうことも確認しておく必要があると思います。ニボルマブの副作用による甲状腺機能低下症の可能性もあり、その関係性も確認する必要があるでしょう。慢性腎不全があるとすれば、ロキソプロフェンを継続して服用することで腎機能のさらなる低下の可能性が考えられます。皮膚の痒みでは、ひどいと夜寝つきが悪くなるために、通常は1日2回朝夕食後で服用する抗ヒスタミンのフェキソフェナジンを夕食後だけ服用するということになっているのかもしれません。腎機能はどの程度なのか?慢性腎不全があるとするならば、腎性貧血や心不全の合併にも気を付ける必要があります。・フェキソフェナジンは皮膚の痒みに対して処方されているのか?これから起こりうること・ロキソプロフェンの継続服用による腎機能低下があります。出てこないか注意が必要です。・痒みによる入眠障害などでベンゾジアゼピン系睡眠薬が処方された際には転倒などに要注意です。場合によっては、フェキソフェナジンから眠気の出やすい抗ヒスタミン剤などへの変更することで、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の代替案とする必要も出てくるかと思います。患者さんやその家族に確認しないと分からないことも多いのですが、そこを投薬時などに確認することでこの図を完成させればいいのです。複雑な処方の解析に少し役に立つと感じて頂けたでしょうか?この後の処方もボリューム満点の処方箋が待っています。病態流れ図を用いて解析してみましょう。自分とのアポイントを取る習慣(例えば週3回とか)をつくる。そのアポイントを世界中の誰とのアポイントよりも最優先する。あなたにはあなた以上に大切な人はいません。夜間中学に通うどーもタカリコです。先日のクローズアップ現代+に気になる記事がありました。