薬物依存は他人事ではない薬物依存症の1/4は、合法的に入手可能な薬物が原因ですが、高齢者に関係が深いのは、睡眠薬や抗不安薬(安定剤)と呼ばれるものです。けいれん作用などがあり、依存性や大量摂取時の危険性がそれまでの薬剤に比べて低いということから、1960年代に世界中で使用されるようになりました。70年代には乱用や依存が早くも問題視され、80年以降には長期服用による依存性や中止による禁断症状の出現が顕在化したため、欧米では治療効果よりも副作用が上回るとして、使用されることが少なくなりました。保険適応があることも手伝って、すべての診療科で処方されてきました。SSRIと呼ばれる新しい抗うつ剤が発売されて以降は、欧米では更に使用頻度が減りましたが、我が国の処方件数は高止まりしています。世界的に見てもBZが異常に処方されているのが現状です。BZの半数以上は65歳以上に処方され、最も使用しているのは80歳代です。2005年に英国でBZの副作用研究によって、60歳以上の高齢者では、転倒の危険性が2.6倍に、認知機能の低下が4.6倍も多くなることがわかりました。高齢者が転倒すると、大腿骨を骨折しやすく軽視できません。このような副作用以外にも、長期間使用するとやめることができなくなり、「薬をなくしたからもう一度処方してください」と嘘をついたり、複数の医療機関から同じ薬をもらったりするような、精神依存という状態になることがあります。要するに、BZは使うとしても短期間で、高齢者には極力処方すべきでないのです。長年使用していると止めるにも手順があるので自己判断せず、医師に相談してください。私はBZに限らず睡眠薬や抗不安薬の使用は最小限にとどめていますが、難しいのは既に長期間使用している患者です。常用量でも長年使用していると、病的ではないものの依存状態になっていることが多く、減量や中止を提案しても拒否されることが少なくありません。時間をかけて説明しても、納得してもらえないばかりか、信頼関係を壊してしまうことが少なくありません。そんな理由で漫然と処方されている場合が多いと思います。歳を重ねるにつれて睡眠時間は減り、特に深い眠りは短くなります。かかわらず若い頃と同じような深く長い睡眠を求める人が少なくありません。夜7時から朝7時までぐっすり眠ることができるのは、小さな子どもだけです。不眠と不眠症は違います。睡眠不足でも、昼間の活動に差し支えがなければあまり気にする必要はありません。昼間の活動に支障が出るものを不眠症と言います。80歳以上の高齢者は6時間も寝れば十分です。眠いときには、30分くらい昼寝をしましょう。高齢者は早寝早起きではなく、遅寝早起でよいのです。眠くならなければ、明るい部屋でテレビを観るのではなく、暗い部屋でラジオでも聞きましょう。私のお勧めはNHKの「ラジオ深夜便」です。多かれ少なかれ人は何か(誰か)に依存して生きています。幸いにして、私は違法薬物はもちろんのこと、合法薬物にも依存したことはありません。ギャンブルやアルコールに溺れることもありませんでした。それは私が賢いからではなく、運よくそういう場に巡り合わなかっただけです。危険なものに依存せずに済んだのは、多くの人に依存できたからだと思います。沢尻さんを批判するよりも大事なこと有名芸能人が違法薬物を使用して逮捕されると、ワイドショーや週刊誌は大喜びで特集を組み、集中砲火を浴びせて、さながらリンチの様相を呈し、厳罰を望む声が多く聞かれます。彼らは、薬物依存症という病気であり、彼らに必要なのは懲役ではなく治療です。刑務所に入ると薬物は使用できなくなるので、いったんはよくなりますが、出所後には逆戻りすることが多いのです。大事なことは、薬物との縁を切るために、専門的な治療を受けることです。厳罰が必要なのは、違法薬物を売りさばいて金儲けをしている輩です。大河ドラマの女優さんが逮捕されたと言って、その存在を消すために、わざわざ代役で撮影をし直すというNHKの方針は、一部のクレーマーをかわす小賢しい態度に見えます。芸能人やスポーツ選手はその分野の能力で評価されるもので、その主義主張や人間性は二の次であり、まして病気だからという理由で排除されるのは如何なものでしょう。コマーシャルに出演している人が逮捕されて、企業のイメージを損ねたときには賠償はする必要があり、現在進行中のドラマの降板も止む得ないとしても、スポンサーのないNHKが受信料収入と時間を費やしてまで撮影し直す必要があるのでしょうか。ドラマの再放送や映画の上映が中止されるのも理解できません。そもそも依存症は誰もが陥る可能性があるのです。若くしてスポットライトを浴びたかと思えば、些細なことでバッシングを受ける、そんな浮き沈みの激しい毎日を、健全な精神を保ちながら生きられることのほうが特殊だと思います。厚生労働省の定義では、依存症とは特定の何かに心を奪われ「やめたくても、やめられない」状態になることで、薬物やアルコールなどの「物質への依存」と、ギャンブルなどの「プロセスへの依存」があります。前者は、物質の摂取を繰り返すことにより、以前と同じ量や回数では満足できなくなります。後者は特定の行為に必要以上にのめり込んでしまいます。依存症は身体や精神を損なうだけでなく、金銭トラブルや人間関係の破壊を招くことが少なくありません。よる「全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患の実態調査」という研究報告書の2018年版によると、薬物を乱用して急性中毒や依存・精神障害などの治療を受けた患者は、2ヶ月間で2609人に上ります。単純計算すると年間15000人以上になります。原因薬物の半数以上が覚せい剤ですが、医療機関で処方される睡眠薬・抗不安薬とドラッグストアで市販されている風邪薬や鎮痛剤を合わせると全体の1/4を占めます。これらの薬物は違法ではなく、身近な合法的な薬物依存がかなりあるということです。医療費を抑制するために、軽症のときは医療機関を受診せず市販薬を使用するように推奨した結果、ドラッグストアは増加し、インターネットでも簡単に手に入るようになりました。大量の風邪薬を購入して、過剰に服用することは容易なため、10代の依存症患者の原因薬物は、市販薬が他を圧倒して4割を占めています。覚醒剤は幻覚や妄想が多いのに対して、「やめられない・止まらない」状態になりやすいのも市販薬の特徴です。辛いときに周囲の人に相談できず、薬で困難を乗り切ろうとする人たち、言い換えれば、安心して人には依存できず薬にしか依存できない人たちと表現しています。逆に言うと、人に依存できる環境づくりが、治療には不可欠であるということです。一つの合法的な薬物依存である睡眠薬・抗不安薬については次回に触れてみます。聞く◆Vol.3山形県新庄市にある新庄徳洲会病院は、最上医療圏で唯一の民間病院として、急性期から慢性期までを担当している。笹壁弘嗣氏に話を聞いた。(2019年10月8日インタビュー、計3回連載の3回目)――徳洲会の理念「生命だけは平等だ」を地域医療で実現するにあたっての課題は何でしょうか?徳洲会はこの理念を達成するために「いつでも、どこでも、誰でもが最善の医療を受けられる社会」を目指しています。「いつでも、どこでも、誰でも」はアクセスの問題で、「最善の医療」はクオリティの問題です。これにコストの問題も加えて、3つのバランスをとることが大事だと思います。日本は医療へのアクセスはいいですが、過疎化が進んでいくとアクセスは悪くなります。限界集落に住みつつ医療へのアクセスを求めるのは無理だと思います。コストについても日本はかなりうまくいっている方だとは思いますが、今後の医学の進歩によってコストは高くなってくるだろうなと思いますし、国民皆保険制度がだんだん崩れ、自由診療が入り込んでくる可能性はあります。クオリティについては、ものすごく難しいですよね。私は「最新」と「最善」を間違ってはいけないと思うのです。新しいことにみんな飛びつきますが、本当にそれは人を幸せにできるのかというのは、分かりません。素晴らしい最新治療があったとしても、それを誰にでも、何歳になっても適用していいのかという問題もあります。本当の「最善」とは何か。それは「いつでも、どこでも、誰でもが、ほどほどに医療を受けられる社会」と考えるのが現実的じゃないかと思うのです。アクセスをあまり落とさず、コストをあまりかけずに、とんでもなく悪い医療を受けないで済む社会を目指す、という価値観を共有した方が、制度の網目から落ちこぼれる弱者や貧者は減っていくと思います。ある程度の年齢になったら節度を持って「今の日本の医療レベルだとここまでできるけども、私は受けません」というような人がかなりの数出てくればいいのですが、かなり難しいだろうと言わざるを得ません。この地域で当院が徳洲会の理念をどうやって果たしていくか。それは、医療にアクセスできない人たち、他の病院から出て行ってくれと言われたような人たち、褥瘡まみれで見捨てられている人――そういう人たちを相手に、自分たちができることをやってあげることだと考えています。――全国的にアドバンス・ケア・プランニング(ACP)を広げていく機運が高まっていますが、それについてはどう思われますか?言うのは簡単ですが、本当にACPを理解できる人がどれだけいるか。死ぬということを真面目に考えている人はどれだけいるのでしょう。私はものすごく少ないと思います。表面的な見方しかできていないと思うのです。私はこんな経験をしています。ALSの患者さんだったと思いますが、呼吸がだんだんできなくなってきたときに、気管切開を勧めました。その患者さんはやりたくないと言い、そのまま亡くなられました。本人の意思は何度も確認しましたし、家族にも言葉を尽くして、本人の意向を伝えました。トラブルは特に起こっていませんし、自分は間違ったことをしたとも思っていません。――その方自身が望んだ逝き方ができたのですね。それが、実はよくわからないのです。彼は呼吸ができなくなることがどういうことなのか、本当に分かっていたんだろうか。私は、喉に餅を詰めた時の呼吸困難についてはイメージとして分かるのですが、神経難病で呼吸ができなくなる時のことは、正直言ってよく分からないです。あの状況で本人の意向を無視して気管切開するのは倫理に反することだと思います。自分が神経難病になった時にどのタイミングで安楽死を選ぶか、どれぐらいの延命処置を望むかというのは分からないです。医師であっても、自分がどういう状況になった時にどう思うか、今から予測できない。考えると、ACPはそんなに簡単なものじゃないですよ。本当に難しい問題です。それでも「分からないけども自分はこうする、そのことに対して自分が責任を取る」という覚悟がないと医師免許の価値はないと思うのです。それだけの覚悟がなければ、人の生き死に携わるべきではない。Reserved.当ブログに掲載されている文章・画像等の無断転載はご遠慮下さい。院長の偏屈コラム病院ブログ。