「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」に関して考えたこと。小児アレルギー(特にアトピー性皮膚炎・食物アレルギー・気管支喘息)に関する最新英語論文情報を、日本語に要約して紹介するブログです。食物アレルギー(予防)「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」に関して考えたこと。シェアTweetB!はてブPocketFeedly食物アレルギー(予防)「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」に関して考えたこと。2018年9月25日pedallergy2016FacebookTwitterはてブPocketFeedlyスポンサーリンク鶏卵アレルギー発症予防に関する提言。2017年6月16日に、「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」が日本小児アレルギー学会から提唱されました。この提言が上手に運用されることで、卵アレルギーのお子さんと重篤なアトピー性皮膚炎のお子さんも減ることが十分に考えられます。誤った運用では、むしろリスクを負うお子さんが出るかもしれません。そこで、この提言に関し、私の思うところを記載してみたいと思います。自分自身もこの提言を十分に咀嚼し正しい運用をできるように努めたいですし、この記事が皆様の参考になることを願っています。運用時はぜひ、医師にご相談ください。自己判断での増量・開始は危険です。2017年10月12日に、「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」の解説(小児科医向け、患者・一般の方向け)も発表されていますので、参照ください。記載を加筆・少し修正、2017/12/14に上記の情報を追加しました。この提言は、「予防」に対してであって「治療」ではない。予防対象はアトピー性皮膚炎の診断もしくは既往のある、生後6か月未満の子ども。スキンケア指導は必須。重症度に応じステロイド外用薬も使用しプロアクティブ治療も行うが、ステロイドを使用することを目的としているわけではなく、スキンケア指導も十分行い、「皮膚を安定化させる」が目的。卵は「十分加熱」したものを「微量」摂取する。目安は「20分ゆで卵黄1/3個」もしくは「20分ゆで卵白0.2g」を基本的には毎日摂取。この提言は、「予防」に対してであって「治療」ではない。PETIT研究の理解が必要です。「治療」ではなく「予防」。予防対象はアトピー性皮膚炎の診断もしくは既往のある、生後6か月未満の子ども。スキンケア指導は必須。卵は「十分加熱」したものを「微量」摂取する。他に気をつける症状はあるか?この提言は、「予防」に対してであって「治療」ではない。PETIT研究の理解が必要です。この提言は、主にPETITスタディという卵アレルギー予防研究から組み立てられています。PETITスタディは、以前このブログでもご紹介いたしました。PETITスタディを簡単にまとめると、このようになります。ここ数年で、エビデンスレベルの高い予防研究結果が複数報告され、卵アレルギーの予防に関する条件が見えてきました。そのような結果をまとめて、この提言が生まれたといえるでしょう(他の研究は下にリンクを作りましたのでご参考になれば。卵アレルギーを予防しない(STEPスタディ)生後6ヶ月より前からの早期離乳食開始は食物アレルギー予防となるかもしれない(EATスタディ)「治療」ではなく「予防」。以下のように提言には明記されています。この提言は予防に対してであって治療に対するものではありません。今まで、湿疹の既往がないお子さんは、この提言には当てはまらず、「授乳・離乳の支援ガイド」に基づいて、卵摂取を開始していただいてよいとしています。現在のガイドは2017年以内に改定予定で、卵の開始時期も早くなる可能性があります。蛇足ですが、海外ではもっと離乳食開始は遅いとか、WHOでは6か月以降にしなさいと言っているといったブログ記事をみかけます。海外でも離乳開始時期が早くなってきているという報告もありますし、WHOが離乳食開始時期を6か月以降にしたのはアレルギー予防の観点からではありません。その点に関してもブログでご紹介いたしましたのでご参考まで。卵アレルギーの診断は本来は負荷試験を要しますが、この年齢での負荷試験は簡単ではありません。提言には明言されていませんが、下記のような児が暫定的に卵アレルギーと言えるでしょう。卵を摂取して症状が出現したことがある。医師に卵アレルギーであると診断された。(血液検査データのみで除去を指導された、はこれには当たりません。その場合は再度医師に確認とその判断が必要と考えられます)。PETITスタディは研究ですので、開始時期の血液検査が実施されています。”検査結果が判明する前に”卵の負荷を開始しています。プラセボ(かぼちゃ粉末)と比較しても症状の陽性率に差がありませんでした。生卵で負荷を開始したSTEPスタディは、皮膚プリックテスト陰性の児が研究対象であり、初回負荷時に症状はでていません。私ならば、過去に中等症以上のアトピー性皮膚炎児の場合は、血液検査を行うでしょう。皮膚が寛解し次第、例えば「固ゆで卵黄少量」ならば、血液検査の結果が判明していなくても開始するでしょう。「きょうだいが卵アレルギーだから」は、血液検査をする理由にはなりません。「湿疹の既往」は検査して良いかもしれません。予防対象はアトピー性皮膚炎の診断もしくは既往のある、生後6か月未満の子ども。PETITスタディが6か月からの加熱少量卵開始で卵アレルギーの予防ができたことから、6か月未満からが勝負の開始といえましょう。開始時・増量時は原則として医師の観察のもと摂取することスキンケア指導は必須。PETITスタディの参加者は明らかなアトピー性皮膚炎であり、多くはプロアクティブ治療を要しました。プロアクティブ治療は、炎症のある初期に十分な抗炎症薬(ステロイド外用薬)を使用し、その後外用薬の使用頻度をゆっくり延長し、保湿薬によるスキンケア中心の治療のしていく手法です。したがって、提言にある通り、「通常のスキンケアとステロイド外用療法によっても湿疹が改善しない/繰り返す場合」とは、プロアクティブ治療を考慮する必要性があるお子さんということになります。皮膚を安定化させなければならない理由は、やはりPETITスタディにあります。以下の図のように、「卵を摂取していても予防できなかった群」は、皮膚が悪化していた子どもたちでした。皮膚が不安定で摂取を続けても予防効果が上がらない可能性が高いと思われます。PETIT研究の論文から引用。”「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」の解説”でも、”食べ始める前に湿疹が改善していることが重要です”との記載があります。そこで、医師側も、スキンケア指導やステロイド外用薬の使用に関し、丁寧な指導が必須となります。含めた外用薬の1回の使用量」「ステロイド外用の使用期間」が中心となります。そのため、それらのスキンケアに対する具体的な指導が医師に求められます。ここで勘違いされやすいのは、プロアクティブ治療を、「ステロイド外用薬を沢山使う治療だ」と誤解を受けることでしょう。小児においてのプロアクティブ治療とリアクティブ治療(症状が出たときのみステロイド外用を使う)を比較した報告はすでにあり、プロアクティブ治療のほうが皮膚状態は安定し、ダニ感作の増悪を抑制し、ステロイド外用薬の使用量も変わらないという結果となっています。アトピー性皮膚炎の重症度が高ければ高いほど、期間が長くなればなるほど、その後の食物アレルギーの発症リスクは高いことが、すでに複数の報告で示唆されています。繰り返しますが、プロアクティブ治療は、ステロイド外用薬を沢山使うことを目的にした治療法ではなく、「炎症を早く収めて罹病期間を短縮し、保湿薬中心の治療にランディングする」ための治療です。そのためには、やはり繰り返ししなりますが適切なスキンケア指導は必須で、そのうえでステロイド外用薬の使用期間や使用間隔、使用量も具体的に指示すること、そして皮膚状態が改善してステロイド外用薬を減量できるまで慎重に治療を続ける必要があります。ステロイド外用薬を処方のみして、「良くなったら中止して」というような指導ではこの予防法は成功しない可能性が高くなるでしょう。卵は「十分加熱」したものを「微量」摂取する。卵早期開始による卵アレルギー予防研究は、研究名として主なものとして、STARスタディ、HEAPスタディ、BEATスタディ、STEPスタディ、そしてPETITスタディがあります。EATスタディは開始時期がややずれることと、卵のみの予防研究ではないので、おおむね下のような結果とまとめられましょう。卵アレルギーの予防という観点からは、「生卵」で予防を試みた研究結果はすべて失敗し、「加熱卵」で予防を試みたPETITスタディとEATスタディのみ良い結果を導いたといえます(EATスタディは、”摂取を続けることが出来た群のみ”での検討では予防できていますが、摂取できた群が少なかったという欠点があります)。つの手法であり,すべての乳児に画一的に当てはめることを本提言は推奨していない.としています。いえ、摂取開始時の量の目安は必要でしょう。そのため、提言には以下のように、卵の抗原量・アレルゲン性に関する言及があります。おおむね「20分茹で卵白0.2g」か、「固ゆで卵白1/3個程度(茹で終わった後1時間以内)」が目安になるのではないでしょうか。ここで注意して置きたいのは、固茹で卵を作成したあと、しばらく放置しておくと、卵黄にオボムコイドが吸収されていくことです。提言に「ゆでてから1時間放置したのち・・」と記載があるのは、茹でた後すぐに卵白と卵黄を取り分けた場合と、しばらく放置した卵黄は、抗原性が異なるからです。ここで参考にされた伊藤節子先生の研究の詳細は、下記の書籍に詳しいです。アレルギー専門医であれば必携でしょう。提言には1g程度まで増量ができれば「卵黄つなぎ」が使えるようになり、食生活や離乳食の導入も容易になるでしょうと記載されています。この研究結果に関してはこのブログでも取り上げさせていただきました。卵黄つなぎ(生卵の段階で白身と黄身を分けて、そのうち黄身を使う、という方法)は、29分の1個程度の卵白が混入するそうです。Mサイズの卵の卵白が35g程度ですので、たしかに重量は1-2g程度、といえそうです。私見ですが、固茹で卵白と卵黄つなぎだと加熱の条件がかなり異なるので、切り替え時は慎重にしてよいと思います。実臨床では、10gの固茹で卵白が摂取できても1-3g程度の十分加熱したそぼろ(例えば3分加熱の全卵そぼろ)でも症状がでるお子さんも良く見受けられます。これは治療での話ですので、予防に適応はできないかもしれませんけれども、、。これは提言は触れていませんし、十分なデータが不足しています。個人的には、やはり固茹で卵白微量や固茹で卵黄から始めた方が良いと思っています。「治療」での話ですが、ビスケットなどを半年間摂取継続していても、半個の生卵は食べられず、検査データもプラセボと差がないという研究結果もあります。今週末に、加熱加工した卵・乳が治療的に効果があるかどうかのシステマティックレビューをご紹介する予定です。この理由のひとつとして、マトリックス効果という現象が報告されています。卵と小麦と混合して加熱するとジスルフィド結合という蛋白の結合を切りやすくなり、抗原性が低下するようです。過去の報告では思ったほど差はなかったようですが、注意する点かと思います。この点に関しては残念ながら提言には十分な記載はされていません。鶏卵アレルギーを発症している乳児に安易に鶏卵摂取を促すことはきわめて危険な行為である.という記載はあるものの、厳密に発症しているかどうかを見極めることは中々難しい面があります。この研究において卵摂取をした児は60名にすぎませんので、600名では?6000名では?60000名では?と増えてくれば症状を誘発した児は出てくる可能性が十分あります。その後に発表された”「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」の解説”では、「初めて食べる時や増量する際には、アレルギー症状がでる可能性もあります。その時の対応をかかりつけの小児科医によく確認し、症状がでたらすぐ受診できる時間に摂取してください」と記載されました。個人的な見解ですが、「総IgE値が低く」「オボムコイド特異的IgE抗体価も高い」児は、慎重に考えたほうがいいと思います。実際、臨床の経験上もそうですし、すでに3.5g(=1/10個)の20分茹で固ゆで卵白でデータがでているからです。https://pediatric-allergy.com/2016/06/21/post-145/論文から抜粋。20分ゆで卵白3.5g(=1/10個)の負荷試験の結果。横軸がオボムコイド特異的IgE抗体価で縦軸が症状誘発率。1歳から9歳未満のデータ。生後6か月での検査では、一般に卵白特異的抗体価が高値でもオボムコイド特異的IgE抗体価は低いことが多く、確かに、このデータで示す3.5gよりはるかに少ない0.2gではほとんど症状が出現しないと思われます。総IgE値が50だけどオボムコイド特異的IgE抗体価が25ありますといった特殊な状況では十分注意が必要と思います。提言のフローチャートにもあるように、負荷中の「食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎」の鑑別を要します。実臨床でも、卵の除去(母および/または患児)をすることで湿疹が改善する場合はあります。実際に除去を要することは一般的に思われているよりは少なく、エビデンスは限られたものしかありません。最近のコクランレビューでも、明らかなエビデンスはないとされています。湿疹がないうちであれば、母の卵摂取は、むしろお子さんの卵アレルギーの防御に働くのではないかという報告もあります。提言には記載がないものの、好酸球性食道炎にも注意を要するでしょう。提言に記載のない、これらの点はあくまで私の考えですので、個々の患者さんに対しては良く判断していただければと思います。最後に:実際に実施される場合には十分に専門医・かかりつけ医の先生に相談されることをお願い致します。はじめ関係の先生方は本当に大変だったと思います。今回の内容は、提言にかかれていないような私見も含まれます。実際に実施される場合には十分に専門医・かかりつけ医の先生に相談されることをお願い致します。患者さんご自身の判断で実施されることは避けていただくよう重ねてお願い致します。今日のまとめ!✅「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」が日本小児アレルギー学会から提唱された。世界に先駆けて卵アレルギー予防に踏み込んだ提言ではあるが、運用には細心の注意を払うべきである。✅その後、2017年10月に、”「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」の解説”が発表され、さらに注意点が追加されている。Instagram:2ヶ月で10000フォロワーを超えました!!!FacebookTwitterはてブPocketFeedlyこの記事を書いた人pedallergy2016「小児アレルギー科医の備忘録」管理人。Day1932今日の閲覧数:4312昨日の閲覧数:メールフォーム何かございましたら、コメント欄やメールフォームからご連絡を頂けましたら嬉しく思います。仕事の依頼などもこちらからどうぞ。個人的な病状などのご質問はご遠慮ください。専門は小児アレルギー学。/臨床研究支援セミナー委員/広報ワーキングループ委員。Yahoo!個人オーサー。メディカルトリビューン外部執筆者。メディカルノート外部執筆者。このブログが、医療者のみなさまの一助となり、最終的には患者さんの幸せにつながりますように。Me]を御覧ください。専門は小児アレルギー学。このブログが、医療者のみなさまの一助となり、最終的には患者さんの幸せにつながりますように。