森川暢が管理しているブログです。出ました!総合診療の6月号が出版されました。https://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=91705今回の特集は皮膚科診療エクササイズ!皮膚科診療に内科医や総合診療医が精通することは確かに重要ですよね。疥癬も見逃すと取り返しの付かないことになりますし。このような特集でアップデートできるのは嬉しいです。私の連載(がんばれ森川君2号)ではスマホアプリの話を扱いました。アンドロイドのスマートフォンユーザーですので、アップルでしか使えないアプリは使えません。アプリを使いこなすと臨床が非常にやり易くなるのも事実です。Evernoteのアプリは必須ですね。スマホに入れることで、いつでも情報を検索することが出来るようになります。Launcherで今日の治療薬と、サンフォード感染症ガイドは入れておくと日々の臨床が便利になります。スケジュール管理にはGoogleカレンダーが欠かせません。本当にGoogleカレンダーが無ければ生活が出来ないと思います。Calculatorもとても使いやすい計算アプリですね。臨床で使うスコアリングとかすぐに計算できるので重宝します。詳細は本誌をご覧ください。メインとなって誤嚥性肺炎をテーマとして開催した若手病院総合医カンファレンスがパワーアップして帰ってきました。長野先生がメインとなり、とても充実した内容になります。以下、宣伝文になります。救急総合診療科の長野広之と申します。開催する事となりました。対象は病院総合医、もしくは病院総合医を志す若手医師・学生です。〜心不全パンデミック時代の病院総合医の役割」と題して1つの症例を通じて病院総合医の役割について議論していきます。多くの方にご参加していただければと思います。登録は下記のアドレスもしくはポスターのQRコードよりお願いします。懇親会の出欠については後日取らせていただきます。https://business.form-mailer.jp/lp/e9c85512102407以下詳細です。ケア、在宅医療との連携など高齢化社会ならではの多種多様な問題が顕在化しています。分野のことなる先生方にそれぞれの立場から心不全を語っていただく予定です。各分野におけるトップランナーによる相乗効果が今から楽しみです。日本プライマリ・ケア連合学会の企画になりますが学会員ではなくても参加が可能になりますので、幅広い領域の方の参加を期待しています。東京時代に知友を得た宮崎先生の著書を改めて読みました。東京にいたときは重症の救急疾患を診る機会が終盤は少なかったのですが、奈良に戻ってからは重症疾患を診ることも多くなり読みなおしました。最重症患者が搬送される3次救急の現場では初療の出来が救命の成否を分ける。刻一刻と変化する状況のなか、いかなる思考過程で救命に導くのか。正解のない現場では、その時点での適切な選択と行動が何よりも重要となる。そこで本書は一般的な救急医療の本とは一線を画し、3次救急の現場でいかに頭を使い、それを行動に移すかにフォーカスを当て、実際の症例をもとにしたリアルな時間軸のなかで「救急医の頭の使い方」を学んでいく内因性の3次救急疾患に絞って扱うというコンセプトは非常に斬新で、とても楽しみながら読めました。ECPR上記の8つの章に分かれた構成でしたが、それぞれの章ごとに一貫した哲学や信念があり非常に読みやすかったです。3次救命救急症例であっても、いやだからこそ呼吸数をはじめとしたバイタルサイン、血液ガス、心エコーの重要性が強調されていてとても共感できました。筆者がそれらのツールを用いて迅速にかつ正確に病態を把握し、さらに速やかに次の行動に移す様子が感銘を受けました。救急隊の情報やバイタルサインを聞いた地点でVA-ECMOや挿管、輸血などを準備する様子も描かれており、最悪の展開を予想しつつ、それに備えることの重要性が理解できました。一つの疾患を診断したからと言って全体的なストーリーに整合性がとれない、あるいは違和感を覚えた場合はそこで思考を止めてはいけないというメッセージもとても共感できました。個人的にはVA-ECMOの使いどころが少し分かった気がします。本書を見ていると、確かにVA-ECMOを使用しなければ救命できなかったであろう症例も多々存在していました。救急医の頭の中というメモ書きが秀逸で、現場で救急医がどのように考えるかということを追体験できることも本書の売りかと思います。当院のように内科疾患に関しては2.5次~3次クラスがたまに搬送される病院の救急医療においても、とても役立つ内容だと思いました。系列病院である東京北医療センターに臨床推論カンファレンスに伺いました。実はひそかに管理人は3回目の訪問ですが、丘の上にある綺麗な病院で雰囲気が気持ち良いです。総合診療科の岡田先生を中心に若手がまとまっており、とても雰囲気のよく明るいチームの皆様です。病棟の困難症例についてカンファレンスを行いました。総合診療科内で脳梗塞から不明熱まで幅広い疾患を扱っていらっしゃり、非常に勉強になりました。・発熱+脳梗塞では血管炎や感染性心内膜炎も鑑別に挙がるが、やはり画像的に動脈硬化が原因である場合は、他に熱源を探す(誤嚥性肺炎など)・周期的な発熱が自然に軽快し繰り返している病歴、同様の家族歴、発熱中に認める胸腹部痛および皮疹は地中海熱などの自己炎症性疾患を考える。・CRP陰性の発熱は診断を絞りやすい。難治性のStill病では生物学的製剤が必須になる。抗IL-6受容体抗体が有用だが、血球貪食症候群を惹起する危険性がある。いうことが話題に上がりました。その後臨床推論カンファレンスを行わせていただきました。結果的にはクリーンヒットとまではいきませんでしたが、少なくとも空振り三振は避けれました汗1例目は全身の痛みと倦怠感でした。関節の問題なのか、それ以外なのか、炎症があるのか、炎症がないのかという分類で考えてみました。カンファレンスなので慢性多関節炎の鑑別を中心にお話ししましたが、実際の自分のなかの印象としては最初から炎症が乏しそうだったので線維筋痛症を考えていました。mimicを鑑別に挙げるとよさそうな印象でした。線維筋痛症のわりに抑鬱も乏しく症状のトリガーとなりそうな社会的問題や精神的問題が乏しくそこが合いませんでした。炎症はなさそうだなと思いつつ確認したCRPや血沈も陰性であるため、抗核抗体±Ds-DNAが陰性ならばリウマチ性疾患らしくないなと思いました。いえ、炎症が全くないというのが合わないと思いました。コルチゾールは基準以下で副腎不全でした。頭痛も伴っており、両耳側半盲も伴い、結果的に下垂体腫瘍に伴う副腎不全でした。次の症例は原因不明の胸痛と発熱でした。時間がなかったのでサラッと行いました。diseaseかなと直感的に思いました。筋肉と言うよりも痛みは明らかに胸骨が首座でそれがキーワードでした。総合診療の連載で、上田先生がまさに胸骨痛の鑑別を書かれていたので、骨髄増殖性疾患を挙げました。思いながら見ていたら、まさかの末梢血に芽球を伴わない白血病でした。本当にそういうことがあるのだと勉強になりました。皆様熱心で素晴らしいチームだと改めて感銘しました。開催!!7月20日の13時から市立奈良病院で勉強会を開催します!初期研修医の先生が優先ですが、学生さんや後期研修医、あるいは指導医の先生でもどなたでも参加していただけます。あの御高名な長尾先生の胸部X線の話を今回は、特に救急にフォーカスして講演をしていただきます。市立奈良病院で行っている臨床推論カンファレンスをLive形式で実際に行います。ミニレクチャーもあり、盛りだくさんの内容になっています。・家族は食べさせたいけど、IVHか胃瘻のどちらかを選択することしかない?・モヤモヤすることが重要。・モヤモヤするスキルが緩和ケアに繋がる。・高齢者が過ごしたい場所で、過ごしたい場所で出来るようにしたいということがミッション。緩和ケア=治療しない緩和ケア=看取り・緩和ケアは癌以外も対象にしている。海外の緩和ケアは非癌が多い。・緩和ケア病棟以外にも緩和を届けたい。・看護師さんは、ちゃんと教育すれば緩和ケアを出来る。・緩和ケアの専門スタッフではないと難しい、ケースは実はそれほど多くはない?・医療者と家族や全員が終末期と思った時が終末期と考える。・終末期の厳密な定義はない。・緩和ケアは症状緩和だけではない。・QOLを改善するアプローチ・QOLは主観であり、本人が決めること。・QOLは医療者が決めることではない。・入院することによる経済的負担も苦痛になりうる。⇒緩和ケアが得意とするスキルと合致する・患者さんが求めているものは必ずしも医療だけはない。・社会的入院も場合によっては必要。・COPDで急性増悪を繰り返している。・タバコも止める気はない理由は??⇒ライフレビューすることの重要性。・医療だけで解決しようとすることの限界。・ただ治療するだけが医療だった。・高齢者は基本的には不可逆な老化があり、ただ治療するだけではなくなっている。・ただし、きちんと治療できるものは治療する必要があるので、急性期治療のスキルも緩和ケアには必要。trajectory・癌は悪くなると不可逆的に悪くなる。・心不全は集学的治療が緩和ケアになりうる。・心不全のガイドラインにも緩和ケアが入ってくる。trajectoryでどの位置にいるかを救急外来でも予測する必要があるが、非常に難しい。・予後予測は当たらないし、当たらなくても良い。大外ししなければよい。・最善を願いつつ、最悪に備えるマネジメントが重要。・東京オリンピックまで生きたい⇒生きれたら良いなと伝える。難しいかもしれないから準備しましょう。・ベストシナリオとワーストシナリオの間のどこであっても対応できるようにする。・multimorbidityと複雑性を意識する。・早期の緩和ケアは生命予後を短くすることはない。・救急外来から緩和ケアを行ったRCTでQOLを改善。https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2481021⇒攻める緩和ケア!!・早期からの緩和ケアの究極形態が救急からの緩和ケア・早期からの緩和ケアをすることで、QOL向上、入院日数の減少、生存期間の延長までも。・救急外来は緩和ケアのチャンス。〇救急外来に現れるのはケアのニーズが顕在化しているときである。・外傷緩和ケアで意思決定までの時間が短縮し、死亡率も変化なしhttps://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/palliative_care.ashx〇救急外来の緩和ケアで気を付けること。・トランジションケアで重要なことは、ERで相手にこれをしろと要求しないことが重要。・救急医が緩和ケアが必要だと思ったことを尊重する。・可逆性があるかを判断することが重要。・無理にDNARの話はしなくてよい。・DNARを救急外来で無理に決めようとしなくてよい。・在宅医療で実際に家にいくことは緩和ケアのきっかけになる。・緩和ケア病棟に行きたいという患者さんの、その裏の真のニーズが大事。・何故緩和ケア病棟に入りたいかという、問いが大切。・常に何かあるときに安心できるように在宅患者を病院がバックアップすることが重要である。日本プライマリ・ケア連合学会が終了しました。私の予定は以下の通りでした。今回はインプットする時間はほとんどなかったですが、非常に得るものが多い学会だったと思います。1誤嚥性肺炎について誤嚥性肺炎の専門家でもなんでもないですが、誤嚥性肺炎を扱わせていただく機会がとても増えましたね。誤嚥性肺炎のABCDEアプローチの講演も10回以上やっていることに気づきました。誤嚥性肺炎ABCDEアプローチhttps://slide.antaa.jp/article/view/f8ca698995d846edどんだけ、話すねんって感じですが話しても話足りない感じはあります。今回は15分のショートバージョンで、簡易嚥下評価に絞り即興でフードテスト実演もしましたが、それなりにうまくいきました。講演依頼などあればいつでもお気軽にご連絡ください。リハビリコラボチームの仲間と嚥下評価WSを出来たのも良かったです。人数が予想以上に来てしまったためうまくいかないこともありましたが、嚥下のニーズがあることも改めて認識しました。して誤嚥性肺炎のWSを行うことも決定しました。打ち合わせも盛り上がり、楽しかったです。別件で誤嚥性肺炎に関する学会の企画のお話も。チームの勉強会の内容が素晴らしすぎましたね。新しい先生と今まで一緒にやっていた先生が一緒に非常に質の高い内容のレクチャーをされていました。満員御礼で、とてもにぎわっていました。若手病院総合医チームの未来が楽しみです。と日本プライマリ・ケア連合学会が合同して創設すると明言されたことです。総合診療専門医の2階建てとして新家庭医療専門医の創設も同時に発表されたこともあり、インパクトは大きかったです。令和は、病院総合医元年とも言うべき記念すべき動きかと思います。今後も、病院総合医の発展に向けて努力していければと考えます。森川暢が管理するブログです。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。