Explosion)に分類される。事故発生当時、この現象についての知見はほとんど無かった。事故後に、モデルを使って、2基の球形タンクが爆発で生じた破裂について確認された。爆発は、漏洩が始まってから約2時間後に起き、ガス雲が火災になってから1時間半後に起こっている。記録と特に写真を見ると、球形タンクは炎の中に完全に飲み込まれた状態だったことがわかる。直径13.27mのプロパン・タンクは、午前5時時点で液面高さが7.12mだった。その後、球形タンクは液を受入れており、受入れを停止(午前7時30分?)するまで続いた。漏洩は、呼び径2インチの配管から起こり、約30分間続いた。受入れバルブは、事故が起こったときにも、開いた状態が続いていた。収集したデータを調べた結果、球形タンクの冷却システムは、スプレー調節部が火災による高温に曝されてすぐに機能しなくなる位置についていたため、作動しなかった。ファイヤーボールは、直径250mで、400mを超える高さに達した。金属学的な調査結果によると、タンク上部は降伏域にあり、温度は800°C以上に達している。直径13.27mのプロパン・タンクは、午前5時時点で液面高さが8.47mだった。この球形タンクの固定式冷却システムは午前7時20分に作動し、タンクは冷却され始めていた。このタンクに起きた現象を説明しうるものはほとんどない。爆発によってタンクの下側地面に大きなクレータができているという事実がある。破片の調査後による公式の仮説によれば、タンクNo.443の1回目のBLEVEによる破片B1がタンクNo.442の東側の脚柱に衝突して損傷を与え、倒れたことによるものだとみられている。事故の要因を調査した結果、原因に関して要素ごとに分類してまとめられた。作業の時系列を見てみると、最初に下側のバルブが開けられた。つぎに上側のバルブが開けられ、それから流れを止めている。つぎに上側のバルブを全開にすると、すぐに内液が大量に放出された。操作用レバーはバルブのステム・スクウェアに掛けるようになっている。作業員はそれを元に戻すことに失敗し、引き下がった。バルブが氷結してしまい、操作できなくなっていた。この現象はつぎのように説明できる。下流側のバルブを開放のまま上流側のバルブを開けると、上流側バルブにおいてLPGの膨張が起こり、水分が固化して氷のブロックができる。氷はパイプを閉塞させ、液が流れなくなる。作業員の操作(上流側バルブを全開)は氷のブロックに穴をあけて貫通させることになり、大量漏洩に至った。元の位置から約200m離れたところで回収されたバルブについて調査した結果、潤滑不良という評価だった。潤滑剤は低温でも操作を容易にするが、当該バルブはほとんど潤滑性を有していなかった。バルブは全開状態でみつかった。下流側バルブもほとんど潤滑性を有していなかったことが確認されている。このバルブの操作は容易だった。バルブは1/2開でみつかった。バルブの保全は最適な状態ではなかったが、潤滑不足というだけで、事故時に操作不能という結論にはならないというのが、専門家の見解であった。それにもかかわらず、設備の保全状態を把握し、記録に残しておくべきだという推奨意見が出された。低保全性の無給油式バルブの採用が提案された。テーパープラグ・バルブはアイス・ブレーカー型として知られている。今回の場合、ドレン排出操作時にパージ用配管の中で生成した氷のブロックを貫通させることに寄与してしまった。この結果、事故時のような漏洩が起った。バルブを操作する場合、取付け向きによって操作用レバーが脱落しないように設計されたものが使用される。タンクNo.443の場合、そのような設備になっていなかった。サンプリングという目的から考えると、パージ配管のサイズ(直径)は大きすぎると結論づけられた。調査結果によると、サンプリング用バルブは必ずしも操作しやすいものではなかった。当該タンクの場合はそうだった。サンプリング操作がしやすいように、タンク下部には十分なスペースをとるべきだというのが、専門家の推奨意見だった。事故以前にも類似の問題が起こっていた。1964年8月6日、ブタン用タンクNo.462において漏洩問題が起った。操作している間に、バルブ用レンチが落ちてしまった。困難を伴ったが、漏洩は制御できた。1965年2月26日、類似の問題がプロパン用タンクNo.441でも起った。1966年1月の事故より前に、操業開始から2年間で起ったこの2件の問題に対応して、教訓を活かすべく操作手順書が作成された。技術的観点はつぎのとおりである。「サンプリングまたはパージ操作は、最初に上流側バルブを1/4回転、開ける。それから、下流側バルブを徐々に開ける。基本は、上流側バルブをわずかに開け、それから下流側バルブでパージ流量を調節することである。いえば、ヒューマン・ファクターに関連する過去の教訓(操作に関する手順書の策定と基本の遵守)が活かされておらず、また設備の改善も行われていなかった。事故時の操作は、バルブ開の順番がまったく逆であり、上流側バルブを過度に開けてしまった。調査報告では、集水桝の大きさについて使用時間の基準にもとづいて見直すように明記された。自動車専用道沿いの境界フェンスについて警備部門から数度にわたって改善要求が行われ、建設許可が出されていた高さ2.5mの固体壁への変更が行われていなかった。公設消防は、リスクの想定が不十分で、且つ対応への訓練が不十分だった。直面している状況への対応を的確に指揮する能力が欠けていたと感じざるを得ない。フランスでは、フェザン事故は近年の産業界において最大の死傷者を出した災害であり、忘れえぬ大災害のひとつとしてあり続けている。この事故を契機に、石油設備に関する技術基準は広範囲に改正されることになった。その主な事項はつぎのとおりである。ガスなどを加味されるように改正された。石油施設まわりの危険地区の定義は、常用運転あるいは非定常条件において発生しうる爆発性ガスに基づいて区分(タイプ1およびタイプ2)されることになった。)を重要視されるようになった。液化石油ガス貯蔵施設における集水桝の設計と大きさに関する基準が新たに策定された。液化石油ガス貯蔵施設、特にパージ配管および安全弁について広範囲の火災を仮定した条件で設計する新たな基準が策定された。液化石油ガス設備および液化石油ガス貯蔵タンクの防火設備に関する基準、すなわち消火設備(泡消火)および周辺機器の冷却に関する基準が新たに策定された。関する指導書が発行された。知事の権限によるORSECプラン(産業設立機関にとっては特別な介入プランになる)が機能しなかったので、消防・救援活動に関する組織プランは設立機関の長によって策定しなければならないとされた。既設設備への遡及適用に関する考え方の基準が策定された。Energy)がフランスにおいて発生した事故について情報を共有化し、今後に活用するため、1992年から始めた事故の分析・研究・情報のデータベースである。有用な海外事故も対象にしている。「フェザン製油所」は、フランス南部リヨン市(Lyon)の郊外の町フェザン(Feyzin)にあるフランス国立石油会社のエルフ社(Elf:現在のTotal)のフェザン製油所で、精製能力40,000バレル/日で1964年に操業した。製油所の貯蔵タンクエリアは現在も変わっていないが、LPG球形タンクは自動車専用道路側の境界から遠い場所に変更され、球形タンクのあった場所には、油タンクが建っている。境界フェンスは固体壁になっている。引火源になった自動車が走っていた県道は、自動車専用道に比べ、交通量は少ないようにみえる。SAFER、石油エネルギー技術センター、事故事例)がある。事例検討(その2)」で紹介した。よるコスモ石油千葉製油所の液化石油ガス爆発火災事故でみられたが、この事故では6名の負傷者が出た。Explosion」がある。Rockwell)製のテーパープラグ・バルブ」は、プラグ・バルブとしては標準的な型式だったと思われる。バルブステム端にあるスクウェアにレンチ(操作レバー)を入れて手動で操作するものだったとみられる。注油式のため、ステム端(スクウェア端)にグリース給油口(シーラント・インジェクター)が付いた型式だと思われる。これまで日本でまとめられたフェザンLPGタンク爆発火災の事故情報には無かった事実がわかった。その中で最も印象深いのは、単なるヒューマンエラーでなかったことである。原因はパージ用バルブの操作ミスであるが、事故以前に同種事例が2件あり、このため、つぎのような操作手順書が策定されていた。「サンプリングまたはパージ操作は、最初に上流側バルブを1/4回転、開ける。それから、下流側バルブを徐々に開ける。基本は、上流側バルブをわずかに開け、それから下流側バルブでパージ流量を調節することである。この方法によって膨張現象による突然の氷結が起こっても、上流側で操作が可能である」いかに過去の教訓を現場第一線の人に徹底することが難しいか。ルール(マニュアル)を作ればよいというものでないし、ルールを知ればよいというものでない。ルールのできた背景を理解して、「ルールを“正しく”守る」ことの大切さを感じる事例である。この事故対応では、貯蔵タンクから半径120m以内に158名の消防士が配置され、さらに水量・水圧不足のため、タンクへ接近していった。爆発した球形タンクから50m以内にいた隊員は、2名を除いて全員死亡(17名)し、150m以内にいた人はひどい火傷を負ったという。当時、BLEVEという現象はほとんど知られていなかったが、多くの犠牲者が出たため、事故調査報告では消防活動に厳しい評価をしている。この教訓は日本では改善されていたかというと、必ずしもそうは言えない。起ったコスモ石油千葉製油所の液化石油ガス爆発火災事故では、反省事項として「輻射熱、再爆発の恐れがある中で、所有していた放水銃では射程が小さかったため、消火能力単位の高い放水銃を導入した。ガス火災、三次元火災に対する資機材が小さく、火元近くまで接近しなければならなかったため、遠距離放射できる資機材を導入した」という。今回の事例は50年近く前の事故であるが、事故調査報告を詳細に見ていけば、現在にも活かすべき情報があると感じた。本情報はつぎのインターネット情報に基づいてまとめたものである。2015年1月7日、フランスの週刊誌社シャルリー・エブドの建物に武装したテロリストが押入り、12名の死亡者が出たというニュースがテレビ・新聞で大きく報道され、さらに1月9日、工場に立てこもった犯人が特殊部隊によって射殺されたと報じられていました。そのとき、私は同じフランスの49年前の1月に起きたフェザンの事故情報を調べていました。フランスで起きた事故で、フランス環境省でまとめられたものですが、おそらく広く世界に知ってもらおうという意図でしょう、英文にされた資料です。非常に興味深い資料でした。感じたことがいろいろあり、主な二点だけを所感に述べました。所感に書いていない疑問が残っています。それは、これまでフェザンの事故原因とされていたバルブが氷結して動かなかったということへの疑問です。確かに加圧されたLPGが大気圧へ放出されていますので、蒸発熱によって氷結があったでしょう。今回の資料をみると、作業者は相当狼狽していた様子がうかがえます。あわてていたため、取外し型のレンチ(操作レバー)をうまく使いこなせなかったのが主要因ではないでしょうか。下流バルブの閉止操作について作業者は失念していたとあります。LPGの氷結現象だけに注目しすぎているように感じます。固定式の操作レバーであれば、上・下流バルブの閉止は可能だったのではないでしょうか。