救急部長)(前回よりつづく)わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容,病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来にも患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では,奥深いERで注意すべき症例を紹介します。昨日,ファカルティ・ディベロップメントの講義を受けた。救急医の含蓄ある講義の後,「救急では,病態を把握し正確に素早く治療することだけでなく,困っている患者にその解決方法を伝えたり,解決の糸口をともに考えることが大切なんだなぁ」と振り返っていたあなたに,看護師から「先生,今日は救急当番ですよ。忘れていませんか?」との連絡が入る。今から行きます」と答えると,「早速入電しています。したら精神科関連の患者さんかもしれません」とのこと。■CASE18歳女性。既往や服用中の内服薬は特にないとのこと。窒息感,胸痛,四肢の感覚異常,動悸を訴える。血圧110/78mmHg,脈拍数105/分,呼吸数50/分,体温35.8°C,SpO298%(RA)。過呼吸と苦悶の表情がみられる。圧痛や膨隆は認めない。四肢の腫脹やチアノーゼは認めない。手指は伸展し,母指の内転,他の4指は中手指関節で屈曲している。紙バックを持ってきますか?」と看護師。これまで紹介してきたように,過換気症侯群では,糖尿病性ケトアシドーシス,肺塞栓,発作性上室性頻拍などの不整脈,心筋梗塞,ギラン・バレー症候群,中毒,アルコール離脱,麻薬離脱,など多様な鑑別診断が考えられる。症状が初めてというケースでは,詳細な病歴聴取と身体診察が必要となる。SpO2が下がっている場合には,過換気症候群と診断してはならない。SpO2が正常でも,他の病態の除外にはつながらない場合がある。若い患者で代償能が高ければ,過呼吸によって酸素化を保つことが可能であるからである。年齢が若く特に既往のない患者に,典型的な呼吸困難感,めまい,非典型的な胸痛,動悸,頻呼吸,しびれ,手足のテタニーなどが認められた場合に診断を考える。頻呼吸が収まってしばらく経ったときにバイタルサインや症状が軽快していれば,検査の実施を最小限にとどめることができる。血液ガス検査は,典型的な複数の症状がみられない患者,頻呼吸が持続する患者,呼吸障害を疑う病態の患者にて必要となる。典型的な病歴・身体所見のない若い患者で,救急部での観察後に症状・バイタルサインが軽快した場合には,他の病態が疑われない限り,必ずしも全例行う必要はないだろう。非典型的な胸痛を認めた場合も,肺塞栓除外基準(本連載第1回,2870号参照)が陰性で,心電図や胸部X線上特に異常が認められなければ,さらなる検査は不要な場合が多い。以前にも過換気症候群のためのワークアップがなされていたか,診断されたことがあるかどうかは有用な情報であるため,問診にて確認することが望ましい。ペーパーバック法を勧められない理由を下記に挙げる。1)前述のように,過換気症候群は除外診断である。診断がつかない状態でペーパーバッグ法を行ってしまう危険性がある。肺塞栓や心筋梗塞,ギラン・バレー症候群の患者にペーパーバッグ法を行うことは,診断の遅れをもたらすだけでなく,病態の悪化にもつながる1)。2)近年,過換気症候群の原因は,CO2の減少よりも不安な心情など精神的な側面が主ではないかと見直されるようになった。理由は,発作中のCO2が下がっていない症例が見つかっているからである2)。3)過換気症候群の発作中の患者は,ペーパーバッグに向かって息を吹き込むという作業をすること自体苦しいことが多い。4)ペーパーバッグ法を行うことによる低酸素症の発症や死亡症例が報告されている1)。5)高炭酸ガス血症自体が過換気症候群の発作を引き起こす患者もいる。注射薬を使わないこと。依存症に陥らないようにすること。過換気症候群の急性期症状に苦しんでいる患者に対し,すぐにベンゾジアゼピン系薬剤を使うかどうかは,救急医にとって,人道的な立場から考えても非常に難しい選択である。今後何度も救急部に搬送される可能性のある患者の長期的な経過を考えることは不可欠と言えよう。確かにベンゾジアゼピン系薬剤の注射薬を使えばその場では症状が軽減される。後述のように,薬剤療法のほかにも有効な治療法があるため,「救急外来を受診しなければ苦しい症状から解放されない」という患者の認識を強化することを避けるのが,長期的な視点から考えても好ましい。ベンゾジアゼピン系の内服薬を処方する際にも気を付けねばならない。長期的なベンゾジアゼピン系薬剤の使用は依存を生じやすい。中断は痙攣など中枢神経系の症状などを引き起こす。そのため,ベンゾジアゼピン系薬剤の処方が必要な場合には限られた量にとどめ,精神科医の正式な診察を受けることを勧めるなどの配慮が必要である。腹式呼吸によって呼吸数を減じることで,患者の気をそらすことができる。発作時に,自身で対処法を知っていれば,患者に安心感を与えることにつながる。過換気症候群の患者をフォローした研究にて有効性が示されている3)。■Disposition指導医が問診にて確認すると,以前にも似たような頻呼吸の発作があり,救急外来を受診して注射にて治療されたことが明らかとなる。問診と身体所見などから重篤な身体疾患を疑う状態ではないことを伝えて経過観察したところ,症状は軽快。危険な病態を疑う検査所見もなかったため,帰宅とした。帰宅前に,ベンゾジアゼピン系薬剤の注射は必ずしも必要ではなく,腹式呼吸など自身を落ち着ける方法を身につけること,精神科の外来でフォローを受ける必要があることを伝えた。622-8.↑ペーパーバッグ法の問題点に関する論文。365-72.↑過換気症候群の定義や病因について再検討している論文。191-8.↑腹式呼吸の有用性を確認した論文。Out過換気症候群は除外診断である。救急医にとって陥りやすいわなは,診断仮説の早期閉鎖である。頻呼吸が治まらない場合,典型的な症状がそろわない場合,中年や高齢の場合など,常にアンテナを張って頻呼吸の原因検索に臨む必要がある。過換気症候群へのペーパーバッグ法は勧められない。安易なベンゾジアゼピン系薬剤の使用や外来処方は依存をもたらす可能性があり,注意が必要である。