リンク先からご覧頂けます。いう状況になっているか?どのぐらい一般臨床の中に浸透しているか?そして本来どうあるべきか?そのあたりのところをコメント頂けますか。松尾:今の日本の現状からお話ししますと、プレッシャーワイヤーの使用本数は年々増えています。数とプレッシャーワイヤーを使用した数の比が大体25%弱ではないかと思います。lesion(責任病変)やCTOの病変等、いろいろなケースがあります。そのような症例を除くと、マキシマムに使って大体50%程度になるのではないかと言われていますので、まだ浸透率は十分ではないと考えていいのかと思います。安定狭心症)ではstableのほうがかなり高いです。欧米の目算では大体50%と言われていますので、日本ではもう少し高い確率で行われても良いのではないかと思います。安定冠動脈疾患)に対する血行再建はかなりハードルが高く、規制はないですが、そういった風潮があります。CADの比率は日本と米国で逆転していますね。日本は冠動脈CTの普及率が高く、stableというだけではなく無症候性の患者さんに対するPCIの比率がかなり高いので、そこで何らかの生理学的な評価がされないと、本当にやみくもにPCIをしてしまうことになりかねないと思います。先生のおっしゃるとおりだと思います。Swedeheartという2つの研究でiFRが臨床的なツールとしてFFRに劣らないということが示されたわけですが、今後はiFR単独で診断を進めていっても良いと考えてよろしいでしょうか。FLAIRは非常にデータのクオリティーが高いスタディです。FLAIRの参加施設に訪問させていただく機会を頂きました。このスタディのリスクの高さから、全症例の20%をレビューするということでした。FLAIRは20%です。それでも2,500例のうちの20%がレビューされているのでクオリティーがかなり高いと思います。圧の波形を全部アップロードして、圧波形がきちんと取れているか、ドリフトがないか、ウェッジしていないか等、クオリティーの低い状態で評価されたものがないかということも全部コアラボでチェックしています。FLAIRはかなりクオリティーが高くて信頼のできるデータであり、n(登録症例数)が圧倒的に大きい点も評価に値します。Swedeheartという)同じ形態のスタディが違う独立した施設から、同時期に同じような結果が出たことを考えると、これはもうかなり真実に近い結果であろうと思います。そのため、エビデンスレベルとして、かなり信頼し得るデータだと考えています。臨床ではフィーリングというものがありますので、長年FFRを用いてきた我々にとっては、これがそのままダイレクトに「今日からFFRからiFRに変わります」とはなかなかならなくて、実際の感覚が臨床のエビデンスレベルに追い付いていくのに少し時間がかかるのではないかと考えています。実際の臨床ではiFR単独評価でdeferの判断を下すのは難しいのではないか?塩野:iFRとFFRを共に測定した症例で、一部、discrepancy(診断の不一致)が発生し、FFRが低いにもかかわらず、CFRを測ると高い症例があります。圧を測っていますけれども、iFRはCFRに近く血流を測る指標です。いう症例の場合、ダイレクトに血流を測っているCFR値は高いわけですから、虚血の観点からは治療が必要ないと思います。Swedeheartの)スタディデザインでは両方を測った症例がありませんので、discrepancyを起こした症例がどうなったかというデータは示されておらず、推測にすぎないわけです。そこに関してはきちんとした答えがないため、実際の臨床では、iFRの値が信用できなければFFRも測って総合的に判断して治療を決めているというのが現状だと思います。このような症例ははっきりさせないといけないので、現在また違うスタディが走っています。群とPCIをしない群に分けた研究がヨーロッパを中心として走っています(図1)。このような臨床のアウトカムデータが出てくればdiscrepancyを起こす病変に対する治療方針がよりはっきりしてくるのではないかと考えます。海外ではiFR単独で評価する施設が増えてきたが、今後日本でもそうなるのか?松尾:増えてきている流れはあると思います。先日、東北の先生とお話しする機会がありました。その先生の施設では、スタッフの数が少なくて、お薬を用意してもらったり負荷したりというのはプラクティカルにかなりのストレスで、それならもうアンギオを見てやってしまえばいいというような感じになるわけです。iFRはそれ(薬剤負荷)が必要ないので、ワイヤーさえ入れればいいのです。indexであるiFRだけで全て判断して、iFRで数値が悪ければ治療、悪くなければ治療しないという形でやっていると言っていました。そのような先生方も少しずつ増えてきているので、おそらく日本の中でも少しずつ増えてきているのではないかと思います。そのような先生がどのくらいいるかは、まだ分かりませんが、きっとそういう施設が今後どんどん増えてくるのではないかと思います。達成できているかが、アデノシン等を投与したときに完全には確信できないので、薬剤負荷が不要であるというのは結構大きなメリットかなと思うのですが、塩野先生、いかがでしょうか。塩野:そのとおりだと思います。なると、投与量の追加や塩酸パパベリンやATPの冠注を追加していると思います。Pointesだとか、そういった重症な不整脈の副作用があります。副作用がない薬は基本的にないと思いますので、drug-freeで、なおかつ信頼性があるのであれば、それに勝るものはないと思います。iFRはそういった面でかなりアドバンテージがあるのではないかと思います。虚血のある患者におけるPhysiology評価は?木村:微小血管にアデノシン等の拡張薬を入れるということに関して、時間の問題もありますが、僕は個人的に虚血のある患者さんに血圧を下げるというのはどうも心配です。実際に大きな合併症を起こしたことはそれほどないのですが、やはりそれは非常に大きなポイントなのではないかと思います。松尾:全くそのとおりです。hyperemiaを得ようとしてアデノシンを増量するということも僕らのプラクティスの中では時々あります。いうときに、血圧が低くなると逆にFFRの値がきちんと表現できなくなったりしますから、その正確性にも問題が出てきます。患者さん自身もしんどいという症状が出てきます。iFRの場合にはそういう症状はほとんど起きませんから、患者さんのストレスも減りますし、僕らもhyperemiaになっているかどうかを悩まずに済むという点で非常に簡便な方法だと思います。対する印象を大きく左右するので、非常に大事だと思います。評価はどのような形になるのでしょうか。評価しようとすると、それぞれの病変の重症度を計算するのは極めて複雑な公式を使うことになります。治療の仕方です(図2)。iFRは安静時の血流の状態で評価していますので、auto-regulation(自己調節機能)が掛かります(図3)。そのため、例えば2つの病変の一方を治療しても、もう一方の圧格差は基本、治療する前後で変わらないということが言えます(図4)。目の病変を治療したときにもう片方のiFRが幾つになるかがわかります。複数の病変を治療しないと虚血閾値の0.9より上にいかない等、治療前のプルバックだけで分かるので、最初の診断の時に治療のプランニングができるという大きなメリットがあります。どの病変で幾つのiFRのステップアップがあるのかをプルバックとアンギオから誰でも分かるソフトウエアです。つの大きなメリットだと思います。iFRを測りますよね。連続で引き抜いている間の、表示されているiFRの数値を見ていくということなのですか。iFRの数字が出ます。その後プルバックをしますと、プルバックカーブが描けます。その間に同時に透視をずっと踏んでいると、センサーの位置がアンギオ上のどこにあるかをソフトウエアが認識して、血管の狭窄前後でiFRの値が幾つステップアップするかを非常に見やすい形で出してくれます。1つのドットを0.01のiFRステップアップとして血管に沿って視覚的に非常に美しく示してくれることができるため、どこの場所を治療すればいいのかということが一目で分かります。簡単で大変素晴らしいソフトウエアです。今後どんどん広がっていきますと、治療戦略を決めるために多くの人が使うようになっていくのではないかと僕は期待しています。iFRの方がrevascularizationの頻度が低いのは一致した所見と考えて良いか?木村:iFRガイドのほうがrevascularizationの頻度は低いということは共通した所見で、原理から言ってもうなずける結果と考えてよろしいですか。塩野:そうだと思います。iFRで治療方針を決めたほうが約5%PCIが少なくなるのが示されています(図6)。今後、急性期にもiFRを行うべきなのか?木村:今の日本でのACS多枝疾患の評価、それから今後もっとiFRなどを急性期にやっていくべきなのか、松尾先生、そのあたりのところはいかがでしょうか。stratification(重症度分類)にいいという可能性があるということを示しています(図7)。急性期に薬剤負荷をするというのは極めてやりにくいですよね。治療した後に計測するにしても、アデノシンを使ってまた血圧が下がるというのはできたら避けたいという状況にあります。(非責任病変)を評価する際には非常にいいかなと思います。PRAMIトライアルのようにACSの場合はculpritもnon-culpritも全部治療したほうが良いというデータが出てきていますし、どこまでは治療しても良いのかという話になったときに、iFRの方法論は極めていい情報を与えてくれる可能性が高いです。狭窄前後の圧格差を見ています。pressure(潅流圧)という大切な情報を示してくれています。下がっているような病変であれば、上げてあげればperfusionが増える可能性があり、急性期にきちんと治療した方が良いです。下がっていなければ、末梢への循環はある程度維持されており、少なくとも安静時の血流量はきちんと維持されているということがいえます。それであれば治療する必要がないのです。理論的にもiFRを急性期に使うというのは極めて理にかなっている方法論だと思います。木村:塩野先生、いかがでしょうか。塩野:松尾先生と基本的には同じ意見です。PRAMIトライアルが出る前に私がカテーテルを習った当時は、ACSの患者さんはculpritを治して、他の病変があっても基本的には治療せず、同時にやるなどということはあってはいけないぐらいの感じで教えられました。PRAMIトライアルが出てからは、nonculpritであってもやっていたほうが成績が良くなるのではないかということで、注目を浴びているところだと思います。lesionに対して、アンギオ上の50%以上の狭窄は全てPCIを行うというようなスタディプロトコールだったと思いますが、それはFAMEスタディ等と照らし合わせるとちょっと矛盾するところがあります。FFRで評価したらどうかというスタディがされており、現在ではやはりFFRで評価したほうがいいだろうというような流れになってきていると思います。どんな薬剤であってもAMIの急性期に投与するのはリスクがありますので、iFRで評価してdecision-makingをするということはかなり有効な方法だと思います。そこですぐに治療しなくても、もう一回患者さんをカテ台に上げるかべきか、入院中にもう一回カテをするかどうかいうdecision-makingにもつながりますので、iFRによって短時間で評価できるのであれば患者さんにとってもメリットが大きいのではないかと考えています。ACS症例でFFRができないと、多枝疾患でボーダーラインの病変がある患者さんは入院中にもう一回カテをしましょうということになります。実際にカテをして、FFRをしたらdeferになると、何か2回も不必要なカテをしてしまったということになるので、iFRを急性期に行うのは、非常にattractiveな方法のように思われますね。ありがとうございます。等、FFRに基づいていろいろな考え方が組み立てられています。これをiFR-basedで考える、例えばiFR-CTという言葉があるかどうか分かりませんが、そのような話もでてきたら面白そうですね。scoreというFFRに基づいて機能的なリスクを評価するSYNTAXスコアがあります。iFR-basedでのSYNTAXスコアの意味も研究されています。いう意味では、iFRという指標に基づいて物事を考えていこうという風潮はどんどん出てきていて、データがこれからどんどん出てくればさらにiFRはどんどん前に出てくるのではないかと思いますね。広がってくる可能性が高いのかと、僕自身はそういうふうに思っています。Liveが掲載内容を保証するものではございません。本会として掲載内容に関しての責任は負い兼ねますのでご了承ください。一般演題受付期間を再延長しました。一般演題受付期間を延長しました。ページは、医療向け情報を含んでおります。一般の方々への情報提供を目的としたものではございませんので、ご理解くださいますようお願い申し上げます。あなたは医療従事者ですか?はいいいえ。