学習障害を持つ20代女性が来て、「不安で眠れない。ヘルニアの手術を1週間後に控えており、病院の医師から説明を受けたけど、説明を理解できなかった。当日どこへ行ったらいいのか分からないし、どういった手術になるのか分からない」と訴えました。僕は患者の家族関係が頭に入っており、その人のキーパーソンは母親であることを知っていました。いつも母親が彼女に分かりやすい表現で説明してくれます。そこで、僕は「外科医じゃないから具体的な手術内容は分からないけど、病院に電話してみます」と答えました。病院の外科医はコミュニケーションを得意としていない傾向にあります。そこで、手術の内容を理解している看護師に電話し、「今から患者の母親の携帯番号を教えるから、彼女に電話してくれないか」と言い、看護師→母親というルートを介して、患者に手術のことを伝えてもらいました。このケースでも僕は何も医学的介入を行っていません。「睡眠薬を出す」という選択肢があったかもしれませんが、本質的な解決にならないと彼女が教えてくれました。このケースでは電話1本だけで、患者は安心した表情を浮かべて帰って行きました。医学的なアプローチを採用するのではなく、その人の健康改善にとって本質的な部分に着目するわけですね。その典型例としては、うつ病などでしょうか。うつ病や気分が落ち込んでいる人は、外来患者の1~2割近くに上る実感を持っていますが、こうした人達への対応もケースバイケースです。学年主任としてハードに働いているうちに燃え尽き症候群となった学校の先生の場合、「仕事を休みたい」と思ったとしても、なかなか口に出せない。いう場合、僕が校長先生に手紙を書くことで、休みやすくなるかもしれない。薬を出せば症状が良くなるかもしれませんが、軽度のうつ病の場合、抗うつ剤を処方するよりも、自分が付き合えるぐらいに仕事の量を調節することの方がより効果的かもしれない。その人にとっての本質的な問題はハードワークなので、ハードワークを緩和しない限り、抗うつ剤を飲んでも一時的な解決策にしかならないということですね。患者が機械であれば、壊れた時にパーツを直せば機能が回復するかもしれませんが、患者は人間です。精神的、社会的な側面を含めて人としてのトータルな助けが必要ということです。本質的な課題から考えるアプローチですね。日本では現在、救急車を有料化する案が出ています。私自身は「不必要なのに救急車を呼ぶ人が何で減らないのか」という根本部分を議論しなければならないと思っています。それは不安だからではないでしょうか。健康に不安を感じた人がどこに相談すれば分からないし、誰に相談して良いかも分からない。これは実証的な分析をやったわけではありませんが、もし代理人となるべき人が働き掛ければ変わる余地はあるのではないかと思っています。僕の診療所は日中であれば開いていますし、もし外来の予約枠が埋まっていたとしても、電話相談はいつでも受け付けています。「お腹が痛い」「胸が痛い」「救急車を呼ぶか悩んでいる」という電話相談は結構あります。Doctorが「診た方が良い」と思うのであれば、「僕が診るから今すぐ来て下さい」と対応できます。それと、救急センターを頻繁に利用している住民に対して、手紙を送って来てもらうこともあります。そこで、原因を探っていくと、生活スタイルが乱れている人や医療制度の使い方を余り知らない人、どこに相談していいのか分からない人が結構います。そこで、僕達が「日中であれば、診療所に電話してくれればいつでもGPと喋れるし、夜間であれば、無料の『111』に電話すると自動的に地域の専門サービスに繋がります。電子カルテが繋がっているから、あなたの情報は全て把握できます」と説明すると、受療行動が変わる時が結構あります。Nurseという専門性の高い看護師でした。看護師が個室を持ち、軽度な治療行為や慢性疾患のケアなどをやっており、GPの負担軽減に繋がっていると思いました。日本でも「特定看護師」など看護師の権限を拡大するための議論が出ていますが、GPと看護師との役割分担はどうなっていますか。僕の診療所は1カ月に約5,000枠、多い時で約6,000枠の予約枠を提供していて、大体その半分が看護師によって対応されています。一昔前の看護師は主に看護や医師の診療行為を助ける補助的な役割を担っていましたが、ここ十数年の間に看護師の専門性は強化され、役割が拡大されました。近年では自立した医療者として幅広い医療行為を行っています。国の定めたトレーニングを受けると、看護師のやれる範囲は広がります。GPと看護師の役割分担については、診療所単位で決めているので、各診療所で役割分担は少し変わってくると思います。Doctorの電子カルテ上にメッセージとして表示されるので、そのGPが看護師の診察室に行って対応するわけです。各専門職が強い部分と弱い部分を認め合いつつ、チーム医療を展開するということですね。イギリスに行った時、澤さんの同僚が隣に立っていたので、「澤さんの長所は何ですか」と聞いたら、「彼は正直だ。分からないことは分からないと言う」と答えたのが非常に印象的でした。これは日本の医療、医者じゃ考えられない。自分の限界を理解しており、みんなでチーム医療を提供しているということです。日本の地域包括ケアでは最近、「顔の見える環境を作る」という目的の下、市町村が運営する地域包括支援センターに「地域ケア会議」を設置し、多職種連携を進めることが義務付けられました。「顔の見える関係づくり」を作るだけであれば、飲み会で十分。お互いの弱みや強みを理解し合い、「患者や地域の何を解決するか」という意識を一致させ、情報を共有しながら多職種が連携しないと何の意味もないだろうと思っています。情報共有では電子カルテが重要になると思っています。GPだけでなく、診療所で働いている他の職種もアクセスできますし、患者が入院したり、救急センターや病院の専門外来を利用したりする場合、後でサマリーが診療所に送られてくるので、それを電子カルテに取り込むことで情報の継続性を担保しています。電子カルテは重要ですよね。多職種による全人的かつ継続的なケアを提供する上では、電子カルテを通じた情報共有は欠かせないと思います。関する連続フォーラム第1回」参照。東京財団研究会2013年12月18日「研究会レポート:英国の家庭医とプライマリ・ケア」、三原岳(2014)「英国プライマリ・ケア事情」参照。まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」とした。