森川暢が管理しているブログです。2019年6月5日6月から週1回臨床推論カンファレンスを開始しました!嚥下困難を主訴にきた中年男性についての臨床推論カンファレンスでした。どこの障害であるかを意識します。咽頭と食道は以下のように分類します。嚥下直後に症状が出ることが多いです。嗄声を伴うことが多く重要な随伴症状になります。脱力や痺れ複視などの神経学的随伴症状を伴うことが多いです。爆発性の咳が出来ない、息漏れ様の嗄声では反回神経麻痺を疑います。咽頭の解剖学的問題では悪性腫瘍を念頭に、タバコなどのリスクを聴取しつつリンパ節腫脹の有無を確認します。口腔乾燥症も嚥下障害の原因となりえます。神経所見に問題はなく、閉塞なら嚥下直後に詰まった感じが誘発されるはずです。あれば深頸部の感染症を考えます。問題では嚥下直後ではなく、通常嚥下運動の後15秒以内に症状が出ることが多いとされます。飲み込んだ食物がのどや胸につかえる感じという表現になることが多いです。流動物の嚥下は大丈夫だけど、固形物の嚥下障害のみを認める場合に考える。一方で、冷水が飲み込みにくいけど固形物は大丈夫というような逆説的な症状があればアカラシアなども考えます。食道炎などでは嚥下時痛を伴うことも多いので鑑別に有用です。基本的には上部消化管内視鏡を行うことが診断的になります。〇本症例では本症例では耳鼻科に何度か受診しても原因が不明と言う病歴がありました。呼吸困難感も伴うという病歴もあり神経筋疾患も念頭に置きましたが、神経筋疾患を疑う随伴症状も乏しい状態でした。舌、口腔の視覚的問題も耳鼻科受診歴もあり考えにくく、先行期の症状もなさそうであり、食道の問題と考えました。労作時呼吸困難があることからは肺、心臓、貧血の問題も考えますが一元的に説明することは難しそうな印象でした。倦怠感もあるので副腎不全も鑑別に挙げました。あとは強皮症による食道機能不全なども鑑別に挙がるかと考えました。心因性ではないかという鑑別も出ましたが、そのトリガーとなるような心理社会的要因が皆無だったので、その診断は慎重にしたほうがよいと考えました。結果的には高Ca血症と貧血、蛋白アルブミン解離を認め、多発性骨髄腫±アミロイドーシスという診断でした。診断は非常に難しく病歴と身体診察からは予測が困難でしたが非常に勉強になりました。アミロイドーシスの食道病変による嚥下困難と考えました。amyloidosisによって巨舌をきたし嚥下困難をきたした症例も報告されています。https://n.neurology.org/content/65/10/1671.longということで、とても勉強になった症例でした。急性の食欲不振はsick全身評価する閾値を下げる。性的な異常な発語あり。森川暢が管理するブログです。にほんブログ村はてなブログをはじめよう!jyoutoubyouinsougounaikaさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。