(以下、提言)では、「プライマリ・ケアの制度化」を柱の1つに据えています。英国でプライマリ・ケアを実際に提供している澤さんと対談することで、日本の医療制度改革に向けた視座を抽出したいと思っています。お世話になっていますが、改めて自己紹介をお願いできますか。僕は富山県黒部市で生まれて、現在は35歳です。高校卒業と同時に自分探しのために渡英しました。始めは英語が殆ど喋れなかったので、ロンドン郊外の語学学校に通い、海外の留学生にアドバイスを提供しているブリティッシュ・カウンシルと呼ばれる公的な機関に相談したのですが、「日本で生まれ育った日本人がイギリスの医学部に入った前例は把握していない」と言われ、それを聞いた途端、「僕が求めていた挑戦はこれだ」と思い、イギリスの医学部に進学することを決心しました。Surgeryという診療所で働いています。診療所は基本、平日の午前8時から午後6時半まで開いています。診療所に登録している住民数は約8500人で、僕を含めた5人の常勤の家庭医でグループ診療を行っています。いずれかを、各自のニーズや希望に応じ、その都度、自由にリクエストできます。Doctor(当番医)」を担当します。Doctorは一種のバッファーとして機能し、当日のイレギュラーなニーズに対応します。具体的には、「今から診て欲しいが、予約が満杯と言われた」「調子が悪いので今すぐ診て欲しい」といった相談のほか、「花粉症がひどい。今日は仕事で診療所に行けないので、処方箋を最寄りの薬局に送って欲しい」「検査結果を教えて欲しい」「前もらった痛み止めの薬が欲しい」など電話相談だけのケースもあります。イギリスでは、直接の対面診察無しでも検査のオーダーや薬を処方することが許されているので、これは人気のサービスです。ソーシャルワーカーなど、とにかくGPに相談したい人は誰でも電話してくる。これは予約を必要とせず、少ない時は約20件、多い時で70件程度です。Doctorじゃない場合は、予約が入っている患者に対応します。診察が始まる午前8時半から昼頃まで外来をやり、ランチタイムに在宅医療を2~3件回り、その後、午後の外来をやります。患者1人当たりの診察時間は平均10分程度。Doctor以外の医師は一人当たり1日32人の外来患者プラス在宅診療の患者を診ている計算になります。日本では「3時間待ち3分診療」と揶揄されており、1人10分も費やすことは考えにくいのですが、10分間で何やるのですか。多くの場合、診断は最初の5分以内で付きます。残りの5分はコミュニケーションを図りつつ、患者との間で今後の診療方針を話し合うようにしています。セルフケアに向けた働き掛けも行います。重要なのはコミュニケーションということですね。提言の第1章及び第5章で触れたのですが、医療は情報の非対称性が高いため、市場が機能しにくく、患者は自己決定しにくいため、市場や契約関係は成り立ちにくい。なると、大事になるのは医師と患者のコミュニケーションを通じて、患者が医師を「信任」(Fiduciary)することが重要になると思います。その辺りは普段から意識しており、GPの専門研修の中でもコミュニケーションスキルを教わります。Consulting(患者中心の医療面接)」と呼ばれる手法で、これを専門とする教科書がいくつもあり、ビデオで撮った日頃の外来診察を指導医と一緒に振り返る訓練も日常的に行われます。GPになるには必ず合格しないといけない臨床試験でも厳しく審査されます。実際、どういう形でコミュニケーションに工夫していますか。診療所の近くには移民の方もいると聞いています。僕達が大切にしているコミュニケーションの基本は、第一に医師が患者の意図を把握すること、第二に患者が医師からの情報を理解することです。相互理解を基盤とした対話をキャッチボールのように続け、お互いが歩み寄ることで、その場でユニークな関係が生まれる。その上で、これを効果的に実現するために教わったのが構造化された医療面接、いわゆる「コミュニケーション作法」です。Flag(危険な症状)の有無を確認し、健康問題に関連する適切な問診や身体診察を行う、問題を把握した後、良好なコミュニケーションを用いて患者との共通理解を図る。今後の診療方針を一緒に決定し、不慮の事態に備えるバックアッププランを含む再診の計画を話し合う―といった形です。具体的な実践方法や、専門用語を分かりやすく説明する表現方法なども教わります。要するに、診断過程を含む対話方法を身に付け、コミュニケーションの質を最低限担保する試みです。した基本の反復練習で応用が効くようになり、時間の流れとともに自分だけのスタイルが生まれるようになります。コミュニケーションしやすい空気をどう作っていますか。できるだけ患者が話しやすい環境設定に気を付けています。「正面ではなく斜めの位置に座る」「座った時も目の高さが同じになるように椅子の高さに気を付ける」「白衣は着ない」「患者と医療者の椅子はなるべく同じものを使う」「電子カルテを少し患者の方に向ける」といった具合です。それに英語が不得意な人の場合、文章を短めにしたり、分かりやすい単語を使ったりする工夫もしています。実際、そういう患者を想定する専門医試験も受けました。模擬患者の1人は英語が不得意な移民の方で、「糖尿病を心配している」と。「耳が聞こえにくい人に対し、どういったコミュニケーション方法が良いか?」という研修もあるので、もし患者が「口を大きく動かしてくれるのであれば分かりやすいと」と言えばそうするし、耳の近くで喋るとか、紙に書いて説明することもあります。コミュニケーションの質の担保を図ることで、様々な患者のニーズに対応するということですね。澤さんの相談例をみると、いわゆる「日本ではコンビニ受診と言われるのではないか」と思う案件も含まれています。Service、国民保健サービス)は無料なので、窓口負担を徴収する日本と事情が違う面もあると思いますが、「娘がジャンクフードしか食べてくれない」という若い母親の相談に対し、どうやってケアするのですか。医療的な介入を必要としない場合、地域には多くのプレイヤーがいるため、その都度、適切な人へと繋げるようにしています。この事例の場合、学校に所属する看護師に相談しました。した地域のリソースはどうやって知るのでしょうか。多職種との連携はどうやって進めるのでしょうか。担当するヘルストレーナー、カウンセラー、理学療法士といった職種は、同じ場所で働いているので、簡単にその存在を知ることができます。Contact(SPOC)」と呼ばれる組織ができて、そこに電話すれば地域の多くの職種につながります。以前はこのような職種の電話番号を多く覚えなければならなかったのですが、最近はワンストップなので助かっています。Group(CCG)」に属する組織の一つで、僕の地域では約35万人をカバーする近隣40カ所の診療所がこのサービスを利用しています。先ほど挙げた職種の多くは診療所と同じ電子カルテを使っているので、診療所の外でも同時期に情報が共有されます。最近ではホスピスともつながるようになりました。電子カルテが情報共有に役立っているということですね。一環として、医療・介護連携あるいは生活支援サービスとの連携が言われているのですが、SPOCはどんな役割を果たしているのでしょうか。SPOCは主にコミュニティケアの職種を担当します。Direct」と呼ばれる別の組織に連絡し、ソーシャルワーカーに相談します。Prescribing(社会的処方)」と呼ばれる仕組みがあります。地域には慈善団体や市民団体が50~100ぐらいあり、アートや散歩、写真などのクラブ活動をやっています。患者が「さみしい」と訴えると、患者のニーズに合う地域のリソースを紹介してもらうといった形です。GPが「代理人」(Agent)になり、何かあったら全部対応し、そこをゲートオープナーにして色んな人と繋がっていくということですね。極論を言えば、「テレビが壊れた」という相談を受けても、社会的に孤立しているその人の健康にとってテレビの存在が重要なのであれば、僕が電気屋に連絡を取るなどして、テレビが直るようにするのが仕事になります。問題が解決するまで僕が責任を持つということです。考え方次第では電気屋も地域資源になり、GPが代理人となって対応するということですね。私の理解では、プライマリ・ケアとは必ずしも診療所や病院のみで完結する医療ではなく、患者を中心に家族、地域を見つつ、患者の健康に対して地域や家族の問題が影響する場合、そこに介入すると理解しています。仰る通り、患者が持つ課題の本質的な部分に介入していくスタンスです。その時、適切な資源を探し、医学的なアプローチだけでなく、様々な地域のリソースを使いつつ、患者に対する支援の枠組みを調整するのもGPの役目ということですね。地域の健康課題をどれぐらい把握されていますか。必要とする人、そして高血圧や糖尿病患者数など、地域の医療ニーズのある程度は可視化できます。家族全員、同じ診療所に登録される場合が多いので、そういったケースでは家族の医療情報を電子カルテ上で総合的に把握できます。家庭内暴力や児童虐待といったSafeguarding(安全保護)に関するケースでは、当事者以外にも家族の情報も知る必要があるので頼りになります。患者を巡る家族や地域の課題を見つつ、最も本質的な部分に介入することで、患者の健康状態や満足度を上げるということですね。高名な日本人の家庭医が「患者の家系図を想像しながら介入のポイントを探す」と言っていました。イギリスのGPも心臓、肺といった臓器のみではなく、人としての患者、そして家族や地域社会といった大きな視点からも物事を捉えるようにしています。本質的な課題から考える必要性については、地域包括ケアでも本来、同じと思っています。残念ながら「在宅ケアや医療・介護連携が進めば、地域包括ケアができる」と思っている人が多いですが、「地域の課題が何か」「住民のニーズが何か」という点を把握した上で、医師などの専門家の支援を受けつつ、住民を巻き込みつつ、地域全体で課題を解決していくのが地域包括ケアと思っています。GPの能力とプライマリ・ケアを考える上で重要なのは、問題解決能力と思っています。GPはかかりつけの相談窓口や患者の伴走者としてあらゆる相談に乗るので、患者の問題が医学的なのか、それとも非医学的なのかといった境界は重要ではなくなってきます。そこで大切なのは「患者が何を問題と感じているのか」を引き出すことです。イギリス人は「何か不安に思っていることがありますか」と聞いても、実はイエスなのにノーと答える人が多く、コミュニケーションに気を付ける必要があります。以前、僕が経験した例として、30代の女性で稀な難病を抱える人のケースを紹介します。彼女の病気は治らないため、現時点で医療的にできることはほとんどありません。接した時、彼女は自分の状況や感情を話してくれたのですが、「大丈夫。私は特別だから」という言葉とは裏腹に、声のニュアンスや些細な表情からは逆の意味が僕に伝わってきました。そこで僕は数秒黙った後、彼女から伝わってくる感情をそのまま彼女に伝えたいと思い、「特別な立場にいる時ほど実は寂しくないですか?」と言うと、しばらくの沈黙が続き、「実は寂しいの」と僕に打ち明けてくれました。そこから対話が広がり、「同じ悩みを持つ人に会えるようにある患者団体に入会したいけど、年会費が30ポンド(日本円で約6,000円)もかかる。入会をためらっている」と言うので、僕は「そこに電話して、あなたの年会費を無料にしてもらえるように交渉してみるのはどうかな?」と提案すると、「そうしてくれると嬉しい」と。イギリスではGPの社会的立場が高いので、あらゆることが可能です。僕は早速、その団体に電話し、交渉したところ、「チャリティだから無料にはできない」と言われましたが、交渉で10ポンド(日本円で約2,000円)に下げてもらいました。それを彼女に伝えたら喜んでくれて、数カ月後に来た時は「今は同じ状況にいる友達ができて幸せ。ありがとう」と言っていました。結局、彼女の問題は医療的に何も解決していない。悩みを理解し合える仲間ができたことで、自分の中で何かが変わった。前向きに暮らして行けるようになった。その経験につながるきっかけとなったのが、あの時のコミュニケーションでした。僕が自分の体と心を彼女に集中させていなかったら、効果的なコミュニケーションは取れず、彼女と僕は問題の共通理解に至らなかったかもしれません。患者と医者のコミュニケーションが信任関係を作りつつ、GPが間に入ることで、患者の自己決定を支えているわけですね。