高齢者の「風邪」の診かた実際どうする?どこまでやる?高齢者感染症の落としどころ風邪様症状は最もよくある主訴だ。高齢者の場合,風邪の判断が難しく,風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。)(前回よりつづく)前回(第3291号)は高齢者の抗菌薬治療戦略として簡易懸濁法を確認しました。高齢者の重症な急性感染症治療では,低アルブミン血症による浮腫で末梢ルートが取りにくく,全身状態の悪化による嚥下機能低下で錠剤やカプセルが一時的に上手に嚥下できない場合が多々あります。CVラインやPICCなどから抗菌薬を投与する選択肢もありますが,カテーテル関連血流感染症のリスクがあります。ルートを取ることばかりに注意を奪われ,簡易懸濁法があることを意外に忘れがちです。栄養状態の改善にも腸管を使うことが大切です。NGチューブや胃ろうがある場合,点滴ではなく簡易懸濁法を上手に使うメリットを実感します。今回は,感染症治療のジレンマである薬剤耐性菌へのアプローチについて一つの考え方を確認します。薬剤耐性菌は,世界で驚異的拡大を見せ1),国際的に注目されています。ここら辺を丁寧に考えたいと思います。CASE82歳女性,基礎疾患として高血圧症,脂質異常症,糖尿病がある。3年前に尿路感染症の既往あり。時々膀胱炎と言われ,近医で抗菌薬治療を行う。ADLは良く,認知症は軽度で普段は一人暮らしをしている。趣味の家庭菜園でトマトやキュウリなどを作っていて,チロという名の室内犬を飼っている。2日前からの38°Cの発熱で受診。診察上の所見は発熱のみで,血液検査で軽度脱水の所見を認めた。どちらからも検出されたESBL産生大腸菌の感受性試験結果では,セフトリアキソンは耐性(R)となっていた。本人の全身状態は良く,家庭菜園の手入れとチロの世話をしたいので早く帰りたいと言っている。言うと“とても厄介な悪魔”を想像してしまいます。連載第1回(第3256号)で紹介したように,何も対策を取らない場合,2050年には世界で死因の1位が薬剤耐性菌による感染症となると予測され,国レベルでさまざまな対策が行われています。薬剤耐性菌へのアプローチは,1拡散を防ぐ,2薬剤耐性菌を作らない,の二つから成ります。1は感染対策の側面で,手指衛生が最も大切であることは周知の事実です。beautiful」と言われるように広域抗菌薬の選択的使用と迅速なde-escalation,そして保菌と感染を適切に判断する質の高い臨床感染症能力が求められます。薬剤耐性菌を広めない・作らないという予防努力は重要ですが,それでも薬剤耐性菌の感染症は起こってしまいます。その治療は一筋縄ではいきません。このイメージから,「薬剤耐性菌が関与していたらどうしよう」,「薬剤耐性菌の感染症は治療困難」と思われがちですが,“正しくビビる”のも大切であると日々感じます。ここを理解すると臨床の幅が大きく広がる経験すると思います。感染巣とその病態,重症度を考えたアプローチ“正しくビビる”というのは「ビビってはいけない」ということではありません。薬剤耐性菌の感染症は侮ってはいけません。,「薬剤耐性菌の可能性」を過度に心配すると,1エンピリック治療がブロードになりがち,2入院点滴治療が長くなりがちで,高齢者ではその弊害を感じます。1は高齢者で切実な問題です。連載第7回(第3279号)でお伝えしたように高齢者は薬剤耐性菌のすみかになっていることが多いのですが,感染症を真に起こしているかの判断は容易でないからです。そこで「改善しない場合にescalation治療とする」戦略を提示しました。悪化傾向となるどころか,耐性のある抗菌薬を投与したはずが,なんと症状は良くなっています。「『R=耐性=抗菌薬無効』じゃないの?」と思ってしまいますが,Rでも良くなる症例に意外と出合います。Case以外にも,「インフルエンザ桿菌の耐性型であるBLNARが生えてきたのにアモキシシリン・クラブラン酸で良くなった」,「タゾバクタム・ピペラシリン耐性の緑膿菌肺炎だけどそれで良くなった」のような獲得耐性の例だけでなく,「腸球菌の尿路感染症なのにセフトリアキソンで良くなった」,「E.faeciumが血液培養から生えてきた胆管炎だけど,セフォペラゾン・スルバクタムで良くなった」など自然耐性の例でも同様の経験がある方は多いと思います。このような現象が起こるのでしょうか?理由1「感染症と戦っているもの=抗菌薬のみ」ではない感染症の抗菌薬治療では,感染症が良くなった理由も良くならない理由も抗菌薬のせいにしがちです。確かに,抗菌薬投与後からの劇的な改善を実感すると抗菌薬の素晴らしさに目が行きがちです。実際のところ抗菌薬が感染症治療に占める割合は,私見ですが図のような程度で,最も大切な要素は自身の免疫力だと感じます。肺炎や腎盂腎炎も抗菌薬がなければ全例死亡するわけではありません。抗菌薬は生まれてまだ100年程度です。若い女性の腎盂腎炎は,抗菌薬がない時代は自力で治していたのです。薬剤耐性菌の感染症からの回復は全てが抗菌薬によるものではないのです。感染症と戦っているもの理由2「R=耐性=抗菌薬無効」とは実は言っていない加えて,「R=耐性=抗菌薬無効」という図式は必ずしも正しくはありません。Rは臨床的な治療失敗が懸念されるラインであり,MIC値で決まっています。MICと言い,カットオフは科学的なデータをもとに合議制で決められています。最終的には多数決なのです。MICは感染臓器や重症度などは考慮されていませんが,治療効果にこれらの要素は大きく影響します。Testing)3)での違いや,改定ごとに大きく変わる微生物があります。MICを厳しくすることで治療失敗を防ぐ考えが出ています。MICだとSだったけど今はR」という抗菌薬が増えています。医療安全上は適切に見えますが,全ての感染症に当てはめるかは丁寧に考えたいです。MICを厳しく設定する現状の方針では,エビデンスベーストのアプローチのようで,むしろ抗菌薬選択の幅が減り,広域抗菌薬の使用を助長,正当化するデータになっていないでしょうか?「薬剤耐性菌が関与していたらどうしよう」,「薬剤耐性菌の感染症は治療困難」という一辺倒の考えを改める必要があると,高齢者診療から考えさせられます。diseaseの非重症例に「Rでも抗菌薬無効でない場合が意外にある」との考えを持ち,経験すると,臨床の幅が大きく広がるのを実感します。注意が必要な場合があります。Rなのに良くなった感染症でも,連載第8回(第3284号)で提示した「早期内服戦略の際に注意する病態」の場合には,理想の治療に近づけるのを忘れないようにしましょう。菌血症があり,メロペネムに変更して改めて2週間の点滴治療が理想ではあるものの,全身状態も良く,人工物もない患者で経過良好だったため,感受性のあるST合剤の内服治療として帰宅とした。