このように日本も米国も、全体としての系統的な構造が厳格に適用されているのではなく、制度として比較的自由度の高い提供体制となっている(ただし、日本では診療報酬制度という強力な中央集権的制度も併存する。医療の提供体制は、日本においては、一見すると行政の計画が存在するものの、適正配置がなされているかどうかは、医師の偏在や人口構造の変化を見据えると、必ずしも計画行政では対応できていないと考えざるを得ないところがある。5.分散型システム日米間での医療・介護制度の構造上の大きな共通点は、分散型システムにある。保険システムも、日本では働く場所や年齢によって約3,300者の保険者が存在し、米国でも働く場所や年齢、また、自らの選択によって、保険者が異なる。医療・介護の提供体制を見ると、英国のNHSのようなプライマリー・ケアの登録制がなく、(米国において、加入している保険上の制約を除けば、)患者側が自由に受診する機関を選択することができる。医療と異なり、日本の公的介護保険においては、介護の認定に保険者(市町村等)が関与することから、介護施設の選択に対して一定程度、行政が関わる制度となっている。分散型システムは、多くの面で影響を与える。患者が受診する機関や施設を自由に選べる状況は、選択肢が増えて良いとみなされると同時に、どこを受診すべきかを判断する材料に乏しいことにも気付く。医療の評価は極めて困難な作業である。海外の人から、日本ではどのように自分が受診する医療機関を決めているのかと聞かれると明確な答えに窮することがある。実際には、信頼する医師や専門家がいたり、慣れ親しんだ施設であったり、自宅や職場からの交通の便が良かったり、様々な理由があろうが、何らかの客観的評価システムがあって、それを基にして判断する場面にはあまり遭遇しない。多くのものが細分化し、分散していく中で、自分の健康について相談する、託すという、重要な相手を探すことすら難しくなっているのが現状ではないかと考えられる。分散型システムでは、当然ながら情報も分散することとなる。分散し、通常、それらが統合することはない。転職や退職、引っ越しなどを重ねると、さらに情報は分散していくこととなり、自分の情報を統合するのは自分しか存在しなくなる。した観点からは、必要な時に必要な医療情報を引き出せるような体制が望まれるが、マイナンバーを巡る議論を見れば分かるとおり、セキュリティに関する懸念も多い。とっても大きな課題である。一方で、自らの健康を維持するため、そして地域社会全体の健康を守るために、どのような形で活用すればよいのか、情報の活用の仕方を考えることも必要である。そもそも、プライマリー・ケアでは、健康情報を一番活用し、また、集約する一番の機能を持っている。日本では、超高齢社会において医療と介護の連携が求められている。米国では、疾病を治療することだけでなく、地域社会の現状や環境を把握して、どうしてそのような疾病にかかるのか、その原因を突き止めて、地域社会全体の健康を維持しようとする考え方が広まっている。なると、医師や看護師などの医療プロフェッショナルだけでなく、行政や地域社会の様々な職種、立場の人たちとの連携が求められる。医療技術が発達し、専門化や細分化が進んでいくと同時に、分散していく情報や専門性を繋いでいくための機能をどう創り上げるのか。日本で議論されている「地域包括ケア」、そして米国で進められている「統合ケア」といった取り組みは、分散から統合へという、これまでの医療・介護制度のあり方を大きく変える発想に基づいている。Organization(ACO)について述べてみたいと思う。2015年の今年は、メディケアとメディケイドが創設されて50年という節目にあたり、米国内では、両制度の歴史的な評価や今後との見通しに関する議論が盛んに行われている。平成27年5月29日公布「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」により、平成30年度から都道府県が財政運営の責任主体となり、国保運営に中心的な役割を担うとされている。SGRは目標数値を超えているため、メディケア報酬が削減される事態になったが、常に政治アジェンダとして政治的調整の対象となり、実施延期の法案が何度も可決されることが続いている。