不十分な対策であったことは非難されるが、調査委員会を設置していたことにより免責されるだろう。け出の遅れについては非難されるが、届け出義務が指定されていない感染症なのでこれも免責されるだろう。視野に死亡した患者の担当医らからも任意で聴取する方針。」(2010/9/6毎日新聞)。以上の流れは、「病院の管理システムを利用して、医療の安全を従事者に強制」している現行医療法の下で起こるべくして起こる事態である。どのような現場で起こったのであろうか。(1):「同病院はベッド数1154床で、都内でも有数の大規模病院。同規模の病院に比べて少なかったという。病院規模から考えて、院内感染の監視のみでも相当に多い仕事量と思われる。対応する医師や看護師を限定する▽手洗いの励行--などの対策を進めたと説明しているという。フは相当な過重労働を強いられたものと思われる。」(NHKニュース)。外部委員会の報告書が述べている「危機管理体制の不備」の最大の要件は「マンパワーの不足」であろう。労働の押しつけ、その結果が「医療安全の破綻」としての感染拡大という構図が考えられるのである。ひとつ気になる報道があった。それは、(4):「8月に国と都が合同で立ち入り検査した際にもMRABには触れなかった。