僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。ADVOCATE試験2017年に速報した、C5a受容体阻害薬の小分子、アバコパン(こちらも参照)。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。11月25日には、はやくも製薬企業から速報が発表された(こちらなど)!さっそく紹介したい・・が、最初に、このニュースリリースが論文ではないことをお断りしておく(製薬会社がみずから発表しているのだから、当然ながら記事にはよいニュースしか書かれていない)。筆者はこれら製薬企業に利益の相反を持たない。治験情報によれば、ADVOCATEは、ANCA抗体はMPOかPR3かを問わず、BVASスコア(下表も参照)で1大項目1つ以上、2小項目3つ以上、3腎項目2つ(蛋白尿・潜血尿)のいずれかがあり、eGFRが15ml/min/1.73m2以上の患者が登録された(日本でも行われた)。速報は「20カ国の331人」というが、実際の年齢やANCA抗体・国の内訳、ベースのBVASスコア・腎機能などは未公開だ。出典はこちらプロトコルは、いずれの群も1RTX4週間または2シクロフォスファミド12週間→アザチオプリンが入ったうえ、介入群はアバコパン(30mg1日2回)とプレドニゾンのプラセボ、コントロールの標準治療群はプレドニゾン(60mg/dから20週で漸減)とアバコパンのプラセボを投与された。プレドニン開始量は多めだが、パルスはせず、30mg/dから年単位で漫然と使うよりも累積量は少ないだろう。結果であるが、「BVASスコア0」と「4週以上ステロイドOFF」で定義されたプライマリ・エンドポイントは、26週で標準治療群と非劣性(介入群72.3%、標準治療群70.1%、非劣性についてp<0.0001)、52週では、有意に優性すぐれていた(介入群64.7%、標準治療群54.9%、優性についてp=0.0066)。セカンダリ・エンドポイントのひとつであるeGFRは、26週・52週ともに介入群のほうが有意に上昇していた(26週では介入群5.8ml/min/1.73m2、標準治療群2.8ml/min/1.73m2、p=0.04;52週では介入群7.3ml/min/1.73m2、標準治療群4.0ml/min/1.73m2、p=0.02)。eGFRが15ml/min/1.73m2未満の患者が除外されているとはいえ、期待させるデータである。Scoreは介入群で39.7、標準治療群で56.6、p=0.0002)。患者のQOLも介入群で高かった(SF-36とEuroQOL-5D-5Lが用いられた、数値は未公開)。ステロイドを使わないアバコパンのレジメンで、ステロイドの害を避けてしかもより有効に寛解できるなら、いいことづくめだ。あとは、アバコパン長期投与の安全性と、この試験の適応範囲を確認しておくことだろう。安全性であるが、プロトコル上、アバコパンのレジメンにはアバコパンを「何年続けたらやめる」といった期限が見当たらない(製薬会社にとってはいい話だろうが)。GTIが低く患者QOLが高いのはよいが、当然ながら副作用のない薬はないので、確認が必要だ。complexの形成を阻害しないとされるが、これについてのデータは未公開だ。実際にどうだったかは来年論文が出るのを待たねばならない。次に適応範囲であるが、まずはスタディどおり「(GFRが15ml/min/1.73m2以上の例で)RTXまたはシクロフォスファミド後の維持として、ステロイドの代わりに、アザチオプリンと併用する」に限定されるだろう。スタディでみられたGTIの低さとQOLの高さを考えると、ゆくゆくは「なんとなく(しかたなく)ステロイド」という使用を置き換える可能性もある。腎臓内科領域は自己免疫疾患を扱う他科に比べてステロイド依存が強い感もあるが、実際には「他の免疫抑制薬で恐ろしい感染症を起こすよりはまし」というネガティブな使用も多い。「ステロイドでなんとかなってる」と言いながら、じんわり確実に累積する毒性で多くの患者が命を落としているのかもしれない。今回の結果は、そこからやっと脱却できるチャンスにつながる可能性がある。補体阻害薬は、じつはアバコパンの他にもさまざまな創薬が試みられており、先日もその一つであるCRIg/FHがループス腎炎のMRL/lprモデルマウスでステロイドより優れた効果を示したと発表される(doi:10.1186/s12882-019-1599-0)など、ホットな領域だ。この新しいパラダイムで、これからより一層安全で有効な薬が登場することを期待したい。scoreは下記のように、9つの領域について31の項目からあてはまるものを選び、点数を総計する。項目や点数の重み付けは、19人のエキスパートによるコンセンサスで決められた。Events)グレードだとすれば、以下のようになる。Scoreの最高点にもなる)。Scoreと呼ばれ、マイナス36点から439点の値をとる。・・・とまあ、極めて複雑だが、幸い計算アプリが開発中だ(デモをこちらから入手できる)。ADVOCATEにおける20点程度の両群間の有意差が臨床的にどれくらいなのか(どの領域にどのような差があったか、など)は、論文も待ちたい。それにしても、ステロイド毒性を客観的に評価する一般的なツールがいまだ存在しないというのは、驚くべきことだ。life)」と諦められている現状を問題視してこの指数を作ったという。それだけでも、大事な一歩だろう。ホーム注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。この分野について書くなら...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(病理)片腎患者さんの診療を考えてみる(とくにRAA系阻害薬使用に関して)。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。