毎日読んでくれている人がいるようです。謝謝!なお、アマゾンのキンドルライブラリは、購入済みの電子書籍の改訂版画出ても端末アプリのライブラリには自動で反映されません。カスタマーサポートにメールやチャットなどで連絡すると、すぐに(もの数秒で)反映されて、新しい版のダウンロードができます。研究・実行する会』(猪股弘明先生が管理してます)で取り上げてますので、興味のある薬剤師さんや医師の方がいたら、ぜひご参加ください。-薬子的『モジュレーター』解釈-薬子2018年6月に興和から高脂血症治療薬パルモディア®️(一般名:ペマフィブラート)が発売された。このとき出てきたのが「モジュレーター」という概念。発売元は、『パルモディアは「リガンド」ではなくて「モジュレーター」です』と説明した。違いは何でしょう勉強会などでこの話題が出ることは多いですが、曖昧に(そして多くの場合、間違って)理解している方が多いようです。ベザフィブラートまず、従来のフィブラート系薬剤、ベザフィブラート(商品名:ベザトール®️など)の特徴をまとめましょう。(ピーパーアルファ)という受容体と結合し、核内に移行。コレステロールを増加させる。このとき、肝機能を障害させる遺伝子産物も発現してしまうため、副作用として肝機能障害が出現することがあります。軽くイメージを掲げておくとこんな感じでしょうか。区別なく転写翻訳してしまいます。ベザフィブラートの改良ベザフィブラートを改良してより意味のある薬剤を設計したい場合、なんとかして副作用である肝機能障害を抑えたいと考えるのではないでしょうか。発想としては単純ですが。それをやったのがペマフィブラートです。いう受容体と結合し、核内に移行。結合するときには、転写率を下げるような機構があれば、上記の目標が達成できることがわかります。ユルく結合(かなり比喩的な表現ですが)させればいいわけです。結合し転写因子を形成した際、この転写因子の立体構造そのものを変化させることです。イメージ的にいえば、こんな感じでしょうか。図では、「立体構造の変化」を車のタイヤの形状で表現してみました。路面が不適合をおこしています。PPARα-パルモディア転写因子は関連遺伝子のイントロン領域と結合するようです。(ただし、繰り返しますが、この説明はあくまで比喩的なものです。転写因子に結合し、転写因子複合体とでもいうべきものをつくっています。核内受容体(膜受容体→シグナル伝達系を使った場合、機序はまた違ったものになります。転写因子の立体構造が変化する点でしょうか。確かに、パルモディアはリガンドのように特定の受容体と結合します。結合後、受容体の形状を変化させ、最終的な遺伝子産物の産生量を調整するように振舞います。「モジュレーター」と呼ぶのですね。(人によっては、アロステリック酵素の転写因子バージョンと言った方が理解が早いかもしれません)この用語が適切なものなのか、本当に意味のあるものなのか、私にはわかりませんが、ここでは、そう理解しましょう。それにしても、パルモディア、狙ったつくったのか、それともたまたま見つけたものかわかりませんが、かなり精巧な働き方をするものだなと思います。酵素は、他の薬剤と被るものが多く、結果、併用に注意すべき薬剤が従来のフィブラート系薬剤に比べ増えています(シクロスポリン・リファンピシンが併用禁忌。クラリスマイシン・カルバマゼピン・フェノバルビタールなどが併用注意)。パルモディアそれ自体は安全性の高い薬剤といえそうですが、肺炎を併発し抗菌薬の投与を受ける場合や、他に基礎疾患を持っており薬剤投与を受けている患者に対しては、相互作用のチェックが必要になりそうです。」とかいう勝手な解釈。『おくすり110番』なんか説明がおかしいですよね。色んな意味で「罪深い」間違いをしている例を医療系まとめサイトは成立しないと思うにあげておきましたので、よかったらご一読のほどを。「患者さん・利用者さんとのエピソードをブログやホームページに読み物として載せたいが、倫理的にどのような点に配慮したらいいか?」という質問や「開業しているが、臨床研究を始めたい。従うべき倫理基準は何か?」というような質問を受けた。いや、私は、バリバリの研究者でもなければ、その道の専門家ではないのだが...と思うのだが、今までの経験や調べた範囲内で有益と思われる情報をまとめる。後者はクリアカットなので、こちらから。一言で言えば「所属学会の規定に従ってください」ということになる。主だった学会はこの手の倫理規定を制定し、公表しているのでそれに従う。おける倫理指針について』というページが公開されている。(消化器外科を挙げたのは、単に検索順位が上位だったからで他意はない)たぶん、倫理委員会ウンヌンを気にされている先生が多いと思うが、Q1:当院には倫理審査会がありません.学会発表はできませんか?A:観察研究の倫理審査を行う倫理審査委員会やそれに準じた諮問委員会を常設していない施設からの本学会への研究発表や論文投稿については,できるだけ抄録登録時や投稿時に,関連の大学病院や医師会での倫理審査を受けてくださいとのことなので、地元の医師会などに相談されるとよいと思う。気の利いた医師会ならば、常設はされてなくても、地元の弁護士さんや教育関係者などを集めて即席で審査会をつくってくれると思う。通すより、こちらの方が話を吟味して聞いてくれそうで良いように思うのだが、どうだろう。症例報告に関しては倫理委員会の承認すら不要のようだ。例以上は観察研究扱いになるようですね)。査読誌などに投稿する場合には、患者さんの書面同意が必要になると思うので、これぞと思われる症例にであったら、あらかじめ同意を取っておくと投稿時に患者さんの所在を探しまわる、というようなことがなくなるのでよいと思う。問題は前者で、おそらく基準は存在しない。私の場合は、「テクニカルには医師系学会の基準に従い、コンテンツに関しては『読み物』として割り切って本筋に関係ない余計な情報はどんどん捨てる」という書き方に徹している。病院、などとするとして、とにかく患者さんの特定に繋がりそうな情報はどんどん匿名化する。患者さん・利用者さんとのエピソードを書きたいという場合、学術目的というよりは、「エピソードを通してその施設の特色を表現したい」とか「そのエピソードで得た学びを共有したい」ということだと思うので、内容を「症例報告風読み物」に寄せる。それ、治療方針を決める上で最も重要な値だよ。君、患者さんのこと把握してんの」と突っ込まれ、発表者はおろおろ、指導医が大慌てでフォローに入る、という学会地方会で毎回のように繰り返される微笑ましいワンシーンになるようなことはない。その執筆意図から考えて、ストーリーに関係ないものは積極的に捨てるべきだと思う。患者さん・利用者さんの同意に関しては、「決まり」という意味では書面同意を取るのが安全なのだろうが、堅苦しい。医療機関ブログにはコミュニケーション・ツールとしての一面もあるため「ブログ面白いですね。今度、私のことも書いてくださいよ」と自然と自発的同意が取れるような関係になっているのが理想的と思われる。以上、倫理関係に関して述べてみました。回答になっているでしょうかね。(追記)医療ジャーナリスト(兼医師)の中山佑次郎氏より「年齢、性別などを変えており、『これは私の話かも』と思っても当てはまりません」という記載を加えておくのもよいのではないかという提案を受けた。これなら被害的になり注察妄想を持つ傾向のある患者さんに対しても「自分のことじゃない」という安心感を与えますね。良い工夫のように思います。前回の患者さんの話の続きです。病名はついているが、いわゆる膠原病。-〇〇を主訴とする膠原病)という患者さんがいて、訪問前に予習が必要!みたいな話を前回までしました。それで準備は万全だったかというと、やはりというべきか、全然、そんなことはなかった。訪問前の経過をもうちょっと詳しく書く。プレドニゾロン5mg、4錠/日、分2、21日分が処方された。X月4日:痛みが治まらず再度受診。プレドニゾロン5mg、2錠/日、分2、16日分が追加され6錠/日。増量奏功し、その後、背部痛は消失。プレドニゾロン5mg、3錠/日、分1、21日分に処方変更(半量に減量)。このとき、処方されたプレドニゾロンをお届けするために当薬局の出番となったのだった。何の問題もないようだが...。訪問日:起床時より背部痛再燃。病院と当薬局にその旨を連絡。余裕、余裕と思ってたら、患者さん、突然痛みを訴え始めたわけです。「痛がっている」といっても、目の前に患者さんがいるわけでもないので、どう痛いかわからない。訪問前にその報告を聞いて、一瞬、うろたえましたが、そこはこれまでの精進の賜物、「基礎疾患はリウマチ関連であることに間違いはない。メインの処方薬はステロイド。」となんとか考えを推し進め、プレドニゾロンの減量で病勢が悪化したと判断し、ならば、再度増量するのが良いのでは?と考えたわけです。ご家族が以前に購入されていた市販薬のイブプロフェンを介護担当職員が患者に服用させ、痛みは既に治まっていたことが判明。A病院担当医師と協議の結果、疼痛時の屯用薬としてあらためて(医科用)イブプロフェン錠が処方された。介護職員さん、ナイスプレー。実際に訪問したら、患者さんけろっとしてました。簡単に言えば、ステロイドの用量調整に気をとられすぎ、疼痛コントロールが盲点になってしまっていたわけですね。リウマチ性の疾患といえば、(新しい生物学的製剤が出てきたとはいえ)ステロイドはまだまだメインの治療薬といえる。この領域の疾患では、治療面ではステロイドの用量調整が問題点のすべてだと思いがちだ。実際には、ステロイドの導入時なども含めて薬剤調整時に疼痛コントロールが不良になることがしばしばあるし、この症例はまさしくそれであった。この手の問題は、在宅医療に固有の問題のようにも思う(ちと大げさか)。経口投与』と指示を出すだけでとりあえずは解決する問題だ。ところが在宅では、主な観察者は家族や介護職員になる。病状の評価や報告はどうしても、医療者のそれとは変わってくる。上の例では、結果的に介護職員さんのファインプレーで問題は早期解決をみたが、治療環境が変わると問題点も変わってくるのだなということがよくわかった。今回、私が市販の併用薬確認を怠り、倍量のステロイドを提案してしまったが、今後は、同様な場面では、非ステロイド系抗炎症薬の使用も考慮していきたい。いちおう一般の方向けにもうちょっと説明しておくと...。プレドニゾロンは、ステロイド系の抗炎症薬で、抗リウマチ薬・生物学製剤とともに関節リウマチの治療に使われる。治療が奏功すれば、結果として、リウマチに伴う痛みも消失する。イブプロフェンは、非ステロイド系の抗炎症薬で、即効性があり(半減期は1.8時間)、一時的に強い痛みを取ることができる。今回、ステロイドの用法が変更されたこと(分2から分1)、用量が減量されたこと(3錠/日から6錠/日)で、ステロイドの効果が減弱し、痛みが強まったと考えられます。ステロイドは少量でも長期投与すると、感染症、骨粗しょう症などを引き起こす可能性があることが知られている。2.5mg/日でも骨折リスクが1.5倍に増えるという報告もある。主治医は副作用を鑑み、早期減量を行ったわけですね。ちなみに、ステロイド・非ステロイド系抗炎症薬の副作用は以下の通りです。ステロイド:最も強力な抗炎症薬であるが、副作用が強い。あり、特にステロイド薬もしくは少量のアスピリン(商品名:バイアスピリン®など)との併用で頻度が増すことが知られている。他にも腎機能障害や心血管障害のリスクが報告されている。うちのブログのアクセス解析の結果はどうですか?nomad順調、右肩上がりだね。検索語句の方はどうでしょう?nomad糖尿病関連が多いかな。糖尿病に限らず、治療薬の幅が増えるのはよいことだと思う。異なる治療薬を組み合わせることで、さらに良い効果が期待できるからだ。いわゆる併用療法というやつだ。糖尿病治療薬においては、いくつかの疫学的研究から実際の処方トレンドも変わってきていることがわかっている。阻害薬の使用率が増えている。これはわかる考え方だ。阻害薬をどこかで組み合わせた方がよいという判断によるものだろう。次に問題となるのは、増えた選択肢の中から「どの薬を選び出し、どういった比率で投与するか」という最適化の問題だ。通りの組み合わせがある。単純に投与すればよいかというとそういうわけにはいかないだろう。組み合わせの相性という因子の他に肝機能・腎機能による投与量調整も必要になってくるであろうからだ。これに関連して(?)、興味深いニュースがあった。『日立製作所:電子カルテ解析を機械学習で、糖尿病治療の90日後の効果を高精度に予測』ビッグデータから、予後を機械学習で予測。この手の研究結果は、吟味して受け止める必要があると思っている。これは素晴らしい研究なのかもしれないが、これだけではなんともいえない。「HbA1c値を低減できる確率を、患者ごと、薬の種類ごとに予測可能なモデルを構築しました」とあるが、上述の通り糖尿病治療薬のトレンドは併用療法に移ってきている。単剤療法での予測が臨床的にみてどれほどの価値を持つのかという疑問がある。次に、これは、単一大学機関でおこなわれる研究デザインにみられる共通の弱点だと思うのだが、「単一機関のカルテデータベースではすべての病歴・処方歴が集積しているわけではない」という問題点が挙げられる。剤を極量まで投与するのは、かなり勇気の要る行為で、糖尿病治療を担当する主治医は投与量調整(減量)をおこなうと思うのだが、大学以外の診療所などで心臓病の治療がフォローされていた場合、こういった情報は解析対象の大学データベースには何ら反映されていない可能性がある。カルテベースの解析につきまとう問題点として「保険病名の落とし穴」というものもある。型糖尿病患者に対する適応はないが、主治医がどうしても試してみたいと考えた場合、投与される可能性はある。2型糖尿病をそっと追加する。本来解析対象ではない患者が解析対象に混入されるのだ。今回は医師のチェックもはいっているようなので大丈夫だとは思うが、大規模病院向けの電子カルテシステムの開発を盛んにおこなっているとは思えない日立がこういった臨床上のニュアンスを汲み取れるのか、若干の不安は感じる。目についた医療関係のニュースということ今回はこの報道記事を取り上げたが、特に日立やユタ大学に対して悪意があるわけではない。できれば正式な結果もみてみたいところなので、ぜひとも、オープンアクセスな媒体で公開してほしいと思う。ひとまとまりでしょうか。最近の薬と結びつきます。