Brownルイーズブラウン)がイギリスで誕生してから35年以上が経過しました。そのルイーズブラウンもすでに自然妊娠・出産が報告されており、次の世代は体外受精をしないと妊娠できないということはなく、自然妊娠できるということが証明されています。わが国でも現在までに体外受精・胚移植によって30万人以上の赤ちゃんが誕生しており、体外受精は技術的にも安定し、信頼性の高く安全な治療法のひとつとして、広く施行されています。どのような場合に体外受精・胚移植が必要か?不妊治療のゴールは妊娠し健康な赤ちゃんをえることであるという事は言うまでもありません。現在の不妊治療の中では体外受精・胚移植が最も妊娠成立する確率が高い治療法です。本治療法には患者さんに対していろいろな負担や副作用があります。保険外診療の為に治療費はほとんどが自己負担となります。排卵誘発剤や採卵に伴うリスクがあり、また超音波検査や注射などで通院回数も多くなります。したがって、当院では体外受精・胚移植による治療が本当に必要と考えられる患者さんにのみ本治療法をおすすめしています。(可能であればご夫婦で参加することが望まれます。ついて十分理解されている方であれば必要ありません。(月経1-3日目に行います。(精子数や運動率が極端に悪い場合は顕微受精を併用するために必要です。(初回採卵時に同時に行います。胚移植のチューブがスムーズに入るかどうかみる検査です。(初回採卵時に提出していただきます。体外受精は基本的には以下のプロセスにより成り立っています。排卵誘発(質の良い卵子をなるべく多く発育させるために必要です。自然周期法の場合は必要ありません。受精確認(採卵翌日には受精が確認できます。胚移植(分割した受精卵すなわち胚を子宮内に戻す。黄体補充療法(黄体機能不全を予防し胚の着床を助ける。排卵誘発(卵子の入っている卵胞を複数発育させる為に行う)体外受精・胚移植が成功するか否かは「良い卵子をとれるかどうか」にかかっているといっても過言ではなく、非常に大切なプロセスです。排卵誘発法には以下の方法があり個々の患者さんに一番あったものを選択します。当院では、初回の方はGnRHアンタゴニスト法またはクロミフェン周期法をお勧めしております。排卵誘発法として長きにわたりスタンダードな方法でした。頻度が高いこと、などの欠点があり近年では徐々に減ってきています。当院ではより負担の少ないGnRHアンタゴニスト法、クロミフェン周期法を主に選択しております。GnRHアンタゴニスト法について簡単にご説明します。治療周期の月経1-3日目に来院してください。経膣超音波検査で卵巣や子宮に異常がないか、また血液検査で基礎ホルモン値を測定し卵巣の状態を確認します。ホルモン注射(ゴナドトロピン製剤)を開始します。注射は原則自己注射で行っていただきます。一回の注射の量は通常150~300単位です。ゴナドトロピン製剤にはいくつか種類があり、FSH製剤(ゴナールF、フォリルモンなど)、hMG製剤(HMGフジ、HMGフェリングなど)、hCG製剤(オビドレルなど)、薬の種類と投与量は患者の卵巣の状態や反応をみて使いわけます。患者様の安全と体外受精の成績向上を第一に、当院ではリコンビナント(遺伝子組み換え型)製剤を使用しております。一部の患者様を除き、尿由来製剤は使用しておりませんのでご了承ください。月経8日目頃より経膣超音波エコー検査を行い卵胞の個数と大きさを計測します。卵胞の発育状態やホルモン値をみながら排卵が近いと予想される場合、下垂体ホルモンを抑制するGnRHアンタゴニスト(セトロタイドなど)という注射をして、排卵を抑えていきます。卵子の最終的な成熟を促す(GnRHアゴニスト点鼻薬)その後、排卵誘発を続け卵子が十分に成熟していると判断されれば、GnRHアゴニスト(点鼻薬)を使用します。GnRHアゴニストには卵子の最終的な成熟をうながす働きがあり投与後36-38時間で排卵がおこります。よって投与34-35時間後の排卵直前の卵子を採取します。21時と22時に左右1回ずつ(計4回)鼻に噴霧していただきます。ゴナドトロピン製剤投与開始後10日前後で採卵になります。GnRHアンタゴニスト注射は1~3回隔日または連日注射します。会社や自宅近くの医療機関で注射をうけることもできます。その場合当院の紹介状をお渡しいたしますので、先方の指示にしたがってください。採卵日が決定したら体外受精の同意書をお渡しいたします。採卵処置に関して詳しい説明を行い、精液をいれる容器をお渡しします。抗生物質と排卵を抑えるための肛門から挿入する坐薬(必要な場合のみ)を処方いたします。採卵(卵子を採取すること)膣より超音波でみながら細い針で卵胞を刺して卵子を吸引します。その場で顕微鏡を用いて卵子の有無を調べます。原則全身麻酔下で行うため痛みはほとんどなく、5-15分程で終わります。稀に出血や感染などの合併症があります。全身麻酔をかけることが多いため採卵当日は朝から絶飲食としてください。☆採卵当日は激しい運動や入浴は避けてください。シャワーはかまいません。異常がなければ、翌日から通常の生活をしてかまいません。チューブが子宮の中に入るかどうか試験的に挿入します(MockET)。スムーズに入らなければ子宮の入り口を拡げる処置が必要になることがあります。精子の採取はマスタベーション法で行い射精後3時間以内に病院に届けてください。採卵前の3-7日間は禁欲してください。3時間以上かかる場合は病院内の採精室で採取してください。精子はスイムアップ法という方法で良い運動精子のみを集め、さらに1時間ほど培養します。採取された卵子は小さな容器内で数時間培養し卵子1個あたり5~10万匹の精子と一緒にして、混ぜ合わせます。受精はそれぞれの卵子と精子個々の能力によって行われます。受精の有無を確認します。受精した卵には精子と卵子由来の二つの前核と二つの極体が認められます。胚の分割確認、評価2-6日目に胚の分割を確認していきます。胚の形態評価を行い、移植に適する良好胚を確認します。形態良好胚とは胚の分割スピードが速く、卵細胞一つ一つが均一でぶつぶつしたフラグメントの無いものです。☆当院では、最先端のインキュベーター(孵卵器)を導入しております。AIがタイムラプス(インターバル撮影)画像を活用し、受精卵(胚)の発育を自動的に常時監視して、胚の質を判定します。AI技術により、より良い胚が判定できるようになり、胚移植当たりの妊娠率の向上が期待できます。全胚凍結となる場合も多いのですが、新鮮胚移植の場合採卵後2-5日目に行います。胚移植日を採卵終了後に予約しますので指定された日時に来院してください。形態良好胚を特殊な移植用チューブを用いて子宮内へ移植します。この時は痛みもなく麻酔の必要はありません。安静時間終了後は帰宅可能です。移植胚数は多胎妊娠防止のため原則1個とします。胚移植後は激しい運動など無理をしなければ通常通りの生活をしても差し支えありません。呼ばれる副作用の危険がある場合は安静が必要となります。2回以上良好胚を移植しても妊娠しなかった場合や35歳以上の患者さんに対しては2個胚移植することもあります。透明体という胚を包んでいる膜を機械的に薄くしたり、亀裂をいれる方法(アシステッドハッチング:孵化補助法)を併用する場合があります。行った場合、特にGnRHアゴニストやアンタゴニストを使用した場合は黄体機能不全を起こしやすくなります。エストロゲン(卵胞ホルモン)とプロゲステロン(黄体ホルモン)のバランスを保つために、その補充が必要となります。これを黄体補充療法といいます。必要期間は、主に採卵後2週間の妊娠判定までの黄体期で、妊娠成立後も必要に応じて補充していきます。卵胞ホルモンは内服または貼り薬を使用、黄体ホルモンは内服および必要に応じ注射を併用します。採卵後およそ2週間後に、血液中のhCGを測定し妊娠しているかどうかがわかります。妊娠していれば約1週間後に経膣超音波エコーにより胎嚢の位置や数を確認します。妊娠は、流産(約20%)や子宮外妊娠(約1%)の発生頻度が自然妊娠に比べて若干高いと考えられており、出血やお腹の痛みがある場合には注意が必要です。表1に日本における体外受精・胚移植の現状を示します。年間42万周期以上の体外受精が行われており、出生児数は5万1千人以上です。あたりの妊娠率は33.2%、生産率は23.0%でした。)2.体外受精・胚移植の成功率に影響を与える因子(1)女性の年齢30歳をピークに妊娠率が徐々に低下し40歳以上では妊娠率が5%以下にまで低下すると言われています。図1に日本における体外受精・胚移植の年齢別妊娠率を示します。増加、卵子の質の低下が関係しています。このような卵子の予備能をよく反映する指標として月経1-5日目のFSH値とAMH(抗ミュラー管ホルモン)値があり、FSHが高値、AMH値が1.0未満の場合などには体外受精・胚移植の成績は不良である可能性があります。現在、残念ながらこのような高齢化に対する根本的な治療はありません。存在すると発育卵胞数が低下し採卵数が低下します。行うと良い結果が得られる場合があります。子宮腺筋症(子宮内膜症が子宮筋層内にできてしまう病気)がひどい場合に子宮内膜の発育が不良となり胚の着床が妨げられる可能性があります。このような場合には体外受精前に3ヶ月間GnRHアゴニストの投与し子宮を小さくしてから行うと良い場合があります。(PCOS)のある患者さんは卵巣内にたくさんの小さな卵胞が存在しており、排卵誘発剤を投与すると多数の卵胞が発育し卵胞ホルモン(エストラジオール)値が異常に高くなり体内のホルモンバランスが崩れ子宮内膜の状態や卵子の質に悪影響を及ぼすと考えられます。(OHSS)のリスクも高く妊娠が成立した場合には重症のOHSSを起こす可能性があります。治療してから体外受精・胚移植を行った方が良い場合があります。卵管水腫があると、卵管性不妊症になるだけでなく胚の着床に悪影響があるといわれております。通常の体外受精の技術料は新鮮胚移植で行った場合は183,600円になります。(当院の体外受精料金は定額制となっており、原則表示以外の料金は排卵誘発の注射料金などを除きかかりません。☆当院は成功報酬制をとっております。無事妊娠が成立した場合(胎児心拍確認後・8‐10週)324,000円を別途いただきます。すべて患者さんの自己負担で行うことになります。定額制料金となっており、表示料金にすべて含まれています。自然周期法やクロミフェン周期法の場合には税込183,600円となり、何回診察を受けても料金は変わりません。注射を併用した場合、注射の量・回数は個人差が大きく定額制にすることはできません。GnRHアンタゴニスト法の場合、おおまかに28-33万円前後となります。妊娠が無事成立(胎児心拍確認)した場合は、上記以外に324,000円が必要になります。実施した場合の利益と危険性について体外受精・胚移植の適応(1)卵管性不妊:両方の卵管がつまっている。手術などで卵管の摘出を受けた場合。お腹の炎症・過去の子宮や卵巣の手術などにより卵管や卵巣の癒着がひどい場合。卵管造影などで卵管が両側通っていることが確認された場合でも、卵管采による卵子のピックアップ障害などがあることがあります。(2)男性不妊:精子の数や運動率が非常に少ない場合やその所見が軽度不良にて人工授精を5回以上行ったが妊娠しない場合。(3)免疫性不妊:女性の体内に精子に対する抗体(抗精子抗体)ができているために精子が動かず、精子と卵子が受精できない場合。(4)子宮内膜症:子宮内膜症の病変による癒着や炎症性の液性因子の存在が疑われる場合。(5)高年齢:年齢が35歳を超えていて一般不妊治療でも妊娠成立しない場合。(6)原因不明:原因不明の不妊であるが、(2年以上)タイミング法や人工授精をおこなったが妊娠しない場合。腹腔鏡検査でも原因が特になく長期の(5年以上)の不妊期間がある場合など。(1)~(4)の場合や女性側と男性側両方に原因がある場合には、一般的な不妊治療で妊娠する可能性が低い為に体外受精・胚移植をおこなうのが一番効果的です。体外受精の成績は女性の年齢により影響を受け、30歳ぐらいから徐々に成績が悪くなり、40歳以上になるとがくんと成功率が低下します。44歳を超えると生産率は1%以下になるといわれています。採卵時のリスク採卵時にまれに腹腔内に大量出血を起こしたり、感染を起こすことがあります。そのため採卵後は約1時間安静にしていただき、安静終了後診察をいたします。これらの合併症が重症の場合入院加療が必要となります。頻度は少ないですが外科的手術が必要になる可能性もあります。(OHSS)卵誘発剤の使用により発生する合併症です。妊娠することによって重症化します。近年では、軽度のOHSSはよく発症しているのですが重症化することはほとんどなくなりました。その理由は胚凍結技術の発達により、新鮮胚移植をせずにすべての胚を凍結し妊娠しないようにすることができるようになったからです。現在でもOHSSの重症化を完全に防ぐことはできません。OHSSが重症化すると両側の卵巣が6cm以上に腫れ、水がしみ出てきてしまい、おなかにお水が貯まります。血管の中は脱水となり血液がドロドロとなるため血栓症(重症の場合は脳梗塞や肺梗塞など)を起こす怖い病気です。普段はいているスカートやズボンがきつくなった・胃部が痛い・トイレに行く回数が減り1回量も少ない・体重が急に増えたなどのような症状がある場合は来院し医師の診察を必ず受けてください。妊娠している場合や血液濃縮(血が濃くなること)が高度な場合は入院して点滴が必要となることもあります。人、採卵時の卵胞ホルモンが3000pg/mlを超えた人、採卵された卵子の数が20個以上の人、妊娠した人など。NICU・帝王切開率、などの発生率は、自然妊娠と比較して若干増加すると報告されています。近年の報告では体外受精・胚移植の手技によって赤ちゃんに異常がでるというよりは、体外受精に至った不妊症カップルのなかにそのような要因があるのではないかと考えられております。現時点では明確な結論は出ていませんので、今後さらなる検証が必要と思われます。そのリスクは微々たるものであり、体外受精の利点には到底及ばないと当院では考えております。子宮内に胚を移植していても、子宮外妊娠を起こすことがあります(約1%)。子宮内に移植した胚は、卵管に遡上した後、再び子宮内に戻るとされています。そこで、卵管に輸送障害があると、胚が途中でトラップされて、その場に着床してしまい子宮外妊娠となってしまいます。体外受精に至った不妊症女性は卵管の通りがよくない方が多いのでやや確率が高くなると考えられています。医学的問題が多いため、当院では多胎にならないように心がけております。移植胚数が増えれば多胎妊娠の発生頻度が増加します。会告もあり、胚移植数は原則1個に制限させていただいております。行っても妊娠されなかった方や35歳以上の患者さまには2個の胚移植をすることもあります。☆もし多胎妊娠になった場合は当院での出産は原則できませんのでご了承ください。(6)治療中のキャンセル体外受精をはじめたとしても必ず治療を全うできるとは限りません。排卵誘発剤をいくら使用しても卵胞が育ってこない場合は採卵できません。卵胞が多く育ってきていても中が空っぽで、卵子が採れない場合もあります。無事採卵できても受精できなかったり、受精しても途中で成長が止まってしまったり、グレードが悪かったりすると胚移植まで出来ないこともあります。管理には厳重な体制をとっております。天災である地震や火災などでインキュベーター(ふ卵器)の破損や転倒などがあった場合、水害などで水没してしまった場合、突然の停電で電気の供給が止まってしまった場合など、不測の事態による影響は回避できないことも有り得ることをご理解くださるようお願い申し上げます。当院が閉院となる場合は事前に連絡をいたします。何らかの理由(医師の急死など)で当院が突然閉院となった場合、事前の連絡なしに体外受精が中止になることがありますので何卒ご了承ください。この治療は医師と患者の説明と同意に基づく治療契約となります。理解いただけるようお願い申し上げます。AI-Laboについて1978年に世界で初めての体外受精胚移植法による赤ちゃんが誕生してから約40年が経過しました。以降、急激な技術革新がすすみ体外受精の成功率も劇的に改善してきました。2000年代前半で体外受精の成功率はピークに達しその後はあまり変化しておりません。1992年の顕微授精(ICSI)、その後の排卵誘発剤や胚凍結融解技術の向上以降、劇的な技術革新はほとんど起きていないというのが現状です。その主な理由は、卵や受精卵(胚)の質の改善や見極めがどうしてもできなかったからです。今後の体外受精における劇的な成功率の上昇には2つの方法が考えられます。一つは、前述の卵・胚の質を改善することですが、再生医療や遺伝子編集などの技術が必要になると考えられており、倫理的にも問題があり現状では困難と思われます。一つは、卵・胚の質を見極める技術です。確実に妊娠できる胚(良好胚)が判定できれば、理論的には胚移植当たりの妊娠率を100%にすることができるでしょう。現在の体外受精では胚の質は人間の目で主観的に評価しています。Veeck分類やGardner分類などがあり、これらのGrade分類はある程度妊娠率と相関はしているのですがあくまでも目安であり限界があります。有望な技術としてはPGS(着床前スクリーニング)という方法があります。すすめば良好胚を確実に判断することができるようになるかもしれません。これもやはり倫理的な議論があり、技術的にも明らかな生産率の向上にはつながっていません。中心となり臨床研究を開始したばかりというのが現状です。そこで考案されたのが、近年急激に技術が進歩しているAIの画像判定技術により良好胚を見極める方法です。胚の発育状況を常時監視し、その後の妊娠率をBigDATAにより解析し良好胚を判定していきます。PGSのように細胞を一部取り出すというような胚にダメージを与える可能性もないため、むしろPGSよりも優れた技術といえます。当院では、世界初のAIによる画像判定技術を応用したタイムラプスインキュベータ(培養器)を全面的に導入し、当院にて体外受精を受けられるすべての患者様*1に追加料金なしで世界最先端の体外受精技術を提供してまいります。その他、世界初の全自動胚凍結機や精子自動分析装置なども導入しています。*1:Geriにより患者様1人1回の採卵につき監視できる胚は16個まで、同時に監視できる患者様数は36人までとなります。それ以上の患者様が集中した場合、通常のインキュベータによる胚培養とさせていただく場合がございます。(通常のインキュベータによる培養となっても料金は変わりませんのでご了承ください)1当院での採卵回数が多い2年齢が高い3採卵数が少ない患者様、を優先とさせていただきます。*2:当院AI-LaboにおけるAIとは、いわゆるディープラーニング(深層学習)によるAIとは厳密には異なります。(Eevaイーバ)がタイムラプス(インターバル撮影)画像を活用し、受精卵(胚)の発育を自動的に常時監視して、胚の質を判定します。AI技術により、より良い胚が判定できるようになり、胚移植当たりの妊娠率の向上が期待できます。当院では、すべての患者様*1に追加料金なしでAIによる良好胚の判定を行ってまいります。(AIは3日目までの胚発育状況により良好胚を判定します。原則4日目以降は通常のインキュベータによる培養となります。最終的に移植する胚は、AIの情報を参考に医師が判断して決定します。急速ガラス化法を行い、未受精卵や胚を凍結します。人為的ミスを完全に防止し、正確無比で常に安定した胚凍結を行うことができます。凍結された胚も完全に密閉されるため、従来の方法よりも安全に保管できます。*機械の状況などにより従来のマニュアル操作での凍結とさせていただく場合がございます。(最新鋭のソフトウェアアルゴリズム)で、精子の数と運動量を自動的に解析します。精子の運動性能を自動的に数値化することにより、より正確な精子の質を測定することができます。Wish(ティー・エム・アールシステムズ社)体外受精の情報を一元管理し、より正確で多くのわかりやすい情報を患者様に提供してまいります。タンクでの、胚・精子の保存管理機能。■取り違え防止バーコードを使用した検体の取り違え防止機能。実施しない場合の不利益と危険性について不妊症は通常の病気とは異なり、命にかかわることはありません。よって体外受精・胚移植をやるかどうかは全て患者さま・ご夫婦自身で決定していただくことになります。お勧めするご夫婦はこれ以外の一般的な不妊治療では妊娠する可能性がかなり低いと考えられ、たとえば人工授精を続けてもいたずらに時間と費用を無駄にしてしまう可能性があります。前述のように妊娠のしやすさにおけるもっとも重要な要素は女性の年齢です。実施しない場合の他治療法等の選択肢について他治療法の選択肢について体外受精・胚移植の適応によっては他の治療法の選択肢もあります。卵管閉塞による卵管性不妊症の場合、腹腔鏡または卵管鏡による卵管形成術などにより卵管機能が改善することがあります。成功率は限られており、複数回施行しても妊娠に至らない場合、いつまで治療を続行するかどうか悩まれることがあります。治療をやめるか続けるかはご夫婦で話し合われて決めていただくことで我々は治療の要請があれば最大限の努力をいたします。含め現在の不妊治療は必ず妊娠するとは限らない先の見えない治療です。高度不妊治療で妊娠できる人が約30%といわれています。これは体外受精・胚移植まで行っても妊娠できない人が約30%いるということです。以下に当院での治療をやめる目安をいくつかあげます。妊娠した患者さんの体外受精施行回数を調べると5回目までに妊娠しているケースがほとんどで6回目以降の体外受精で妊娠したケースは極めて少ないというのが実情です。卵子数は有限で、年齢では46歳以上、または卵巣予備能の指標である血中基礎FSH値が25以上、AMH0.1未満などの場合、卵子がほとんど残っていないと考えられます。ゴナドトロピン大量投与をしても卵胞が発育しない可能性が高く、妊娠成立はかなり困難になります。妊娠例は採卵時の子宮内膜の厚さが6mm以上で3層構造の場合が多いといわれています。子宮内膜が6mm以下で3層構造にならない場合などは妊娠成立がかなり難しくなります。その他、原因不明で毎回胚の質が不良の場合などセカンドオピニオンを求めて他院を受診される場合や他院で治療をお考えの場合は遠慮せずに担当医に相談してください。患者さんの当院での治療につきましては要請があればいつでも貸し出しおよび紹介状の作成をさせていただきます。同意書の撤回について同意書をいただいた後でも、同意を撤回することはできます。その場合は担当医と、よくご相談ください。同意をしなくても、今後の当院での治療において不利益を受けることは一切ありません。不同意の場合の治療の継続について体外受精・胚移植を実施することに同意できない場合は、担当医と今後の治療方法などについて、もう一度よくご相談ください。緊急時の対応について体外受精・胚移植を実施中に、予期せぬ事態が発生した場合は、担当医が最善の対処を致します。処置内容などについては担当医の判断にお任せください。質問の機会について明された内容についてわからないことがある場合は、ご遠慮なく担当医に質問をしてください。同意書をいただいたあとでも、質問することはできます。カウンセリングの機会について体外受精・胚移植についてのカウンセリングをご希望されるかたは担当医または看護師にお申し出ください。報告する義務があります。したがって妊娠成立後に他院へ転院した場合、分娩終了後に妊娠経過を当院へ連絡していただきます。学会に報告する内容に患者さんの氏名など個人情報を特定できるようなものは含まれておりません。これとは別に当院では治療成績を関連する学会などや論文誌上に発表することがありますが、同様に患者さんの個人情報保護に充分留意して行います。以上、当院の体外受精・胚移植の概略をご説明しました。何かご不明な点やご質問があれば、遠慮なく担当医または看護師にお申し出ください。受付時間は、診療時間の30分前からとなります。reserved.link。