1年で28兆円も増えています。「400兆円を超えるといわれる企業の内部留保を給与に還元することも重要になる。地方創生などの好循環を築く」。これはみなさん大賛成でしょう。載った去年10月に開かれた講演会での発言です。横倉会長はマスコミ的には安倍首相と仲がいいから、保険医協会の方は凄く悪いイメージを持っているかもしれませんが、違います。横倉会長は格差の問題にもものすごく敏感です。わたしは慶應大教授の権丈氏と同じく日本医師会会長が直轄の医療政策会議の委員をずっとやっていますが、そこで聞いていても本当に見識があると思います。日本は高医療費国になったと言えないそれから三番目の論点ですが、日本は高医療費国になったとは言えないということです。これまでは厚労省も政府も日本の医療費のGDP比はOECD諸国の中では低い方であるというのが枕詞になっていました。ところが、一昨年から新しいOECDの統計で日本の医療費の水準(対GDP比)は加盟国中第3位。1位は当然アメリカ、2位がスイス、3番目が日本、4番目がドイツで、日本経済新聞などが日本は「高医療費国」になったと言っています。これでたじろいだ人もいますが、理解が足りないと思いました。ひとつは、日本がこの20年間、人口高齢化が一気に進んでダントツの人口高齢化国になったことです。程度は日本でもヨーロッパでも違いはなかったので、これで問題ありませんでした。いまは日本がダントツに高いので、各国の人口高齢化率の違いを補正しないといけません。死亡率はそのように比較します。日本の「粗死亡率」は人口高齢化でどんどん上がっていますが、人口構成の影響を除いた「標準化死亡率」という指標をとると、どんどん下がっています。そのために日本は世界で平均寿命のもっとも長い国のひとつなのです。医療費でも同じことをやるわけです。それをやると決して日本の医療費は高くありません。65歳人口比率をとると、日本は絶対額だと高く見えますが、人口高齢化を補正するとやや低いと出ています。これと同じことを今年の厚労白書が認めました。縦軸を社会支出(医療に介護、年金なども含んだもの)、横軸に高齢化率をとり傾向線をとると、医療以上に日本は外れ値となります(図(略))。厚労白書は読むに値します。紹介したこの二つの図はもっと保険医協会で使ったらよいと思います。それともうひとつ医療費が高い理由ですが2011年にOECDは「医療費」の定義を変え、簡単にいうと介護保険の費用も含んでしまいました。実は日本の65歳以上1人当たり公的長期ケア費用はG7ではトップで北欧諸国の次に高いのです。イギリス、ドイツ、アメリカなんて目じゃありません。介護保険が始まる前、1990年代までは日本はぐんと低かったのですが、介護保険でどんどん上がったのです。介護保険に批判的な人も多いのですが、客観的・世界的にみると日本の介護給付費は、なかなかいい線いっているのです。スエーデンがすばらしいといっても、神奈川県と同じぐらいの人口です。そんなところと比較しても意味がないと思います。このような事実をマスコミは報道しません。一般に医療費のGDP比が高いというと狭い意味での医療費が高いと連想します。今の医療費は医療費プラス介護費であわせるとすごく高い。人口補正しないと高いという話なのです。厳しい抑制が続けられた場合には、社会的格差がさらに拡大し、国民統合が弱まる危険があります。その予防のためにも、「社会保障の機能強化」が必要である―と本に書きました。対GDP比が下がっています。これは小泉政権の時代にもなかったことです。安倍政権の医療・社会保障費の抑制は小泉政権より厳しいのです。維持するための最後の砦になっている。生じると、日本社会の分断が一気に進む」であり、これが一番言いたいことです。医療関係者が国民皆保険を守れというと、自分たちの生活を守るんでしょうと言われますが違うのです。今、社会の分断がどんどん進み格差社会と言われている中で、社会を底支えしているのが、国民皆保険制度なのです。社会の崩壊を防ぐためにこそ国民皆保険制度は大事だということを是非保険医協会も強調されたほうがよいと思います。実は私はこのことは最近ではなく、1994年から言っています。出版したときに、「公的医療費の拡大による日本医療の質の引き上げと医療へのアクセスの確保が、わが国の安定性・統合性を維持・発展させる上でも不可欠」である、と書きました。このことは大変うれしいことに、この4月に公表される予定の日本医師会の医療政策会議の報告書の序章にも書きこまれました。日本医師会のトップの共通の認識となっています。国民皆保険とはなんぞや。国民が、正確に言うと生活保護を受けている人以外が全部医療保険に加入しているだけではないのです。それに加えて給付がある程度高い水準にあることが前提になるのです。医療提供体制の維持、これが私の言う国民皆保険の根本の柱です。国会答弁で、「健康保険では必要で適切な医療を給付します」と明言しているのです。小泉政権ですら、これを言葉としては認めざるを得ない。これはすばらしいことです。日本の医療保障は医療従事者の犠牲的な労働もあるけれど、給付水準は決して悪いものではない。自己負担は多いですけれど。医療保障の憲法的基礎は何でしょうか。多くの方は憲法25条だ、「健康で文化的な最低限の生活を営む権利を有する」だと言うでしょうが、それは古いのです。憲法25条は法体系上は生活保護の憲法的基礎です。さっき触れた「必要かつ十分な最適水準」は憲法25条だけでは説明できません。いまは社会保障の憲法的な基礎は25条(生存権)プラス13条(幸福追求権)、この両方が憲法的基礎となっているというのが多数派の理解です。これは社会福祉士の国家試験のテキストにも書いてあります。保険医協会でよく呼ばれる日野秀逸先生や伊藤周平先生などの左派の社会保障研究者も、最近は皆そのように言っています。(2013年8月)です。私はこれが提起した「負担能力に応じた負担」(応能負担の強化)には大賛成です。無料または低額の定額・低率の定率負担が望ましいと思っています。これは保険のイロハのイです。負担は応能負担、しかし給付は貧しい人も、豊かな人もみんな平等だよ、という大変いいロジックだと思います。消費税を含む租税です。これしかないと思います。現実を考えてください。いま国会に議席を有する全ての政党が「国民皆保険制度の維持(堅持)」を主張しています。主財源は社会保険料となります。それから財務省も、基本的にはこのことで合意があります。医療制度に詳しくない財政学者や社会学者の中では、社会保険方式に対する原理的な批判が今でも物凄く強いのです。ひとつは「社会保険料負担の逆進性」は消費税より強いということと、もうひとつの批判は保険料を払えない人を排除する、排除原理があることです。「負担の逆進性は、医療保険料や介護保険料のほうが、消費税よりはるかに強い。消費税は上限がありません。」と理解し、社会保険料の引き上げに消極的でした。その後、いろんな研究者や厚生労働省関係者などと話をして、現実的には社会保険料を中心とせざるを得ないという結論に達しました。2006年にそのことを明言し、2008年に「主財源は社会保険料と判断するまでの[私の]試行錯誤」(http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/20080701-niki-no047.html)に正直に書いています。負担の逆進性とか排除原理に関し税金の方がいいというのは違います。公費だったら排除原理がなくなりますか?違います。生活保護を考えてください。生活保護の捕捉率は2割です。生活困窮者のうち生活保護を受けられる方はせいぜい2割、3割です。いま福祉事務所の水際作戦があります。公費になったら排除されないというのは嘘です。それから逆進性が強い点ですが、現金給付のレベルで言えばその通りです。保険料や消費税は、社会保障の現金給付であれば逆進性があります。注意して欲しいのはいまの消費税は社会保障に使うとなっています。社会保障には現物給付があります。医療がそうですし、介護もそうです。財政学者や社会学者がいう逆進性はお金の話なのです。現物給付も含めた再分配というと消費税が逆進的とは必ずしもいえない。私は、財源は理念で選択してはいけないと思っています。実現可能性を見ないといけません。医療費増加の財源選択は財源調達力と(相対的な)政治的実現可能性の両方から判断すべきだと思っています。民主党も埋蔵金を使えば18兆円財源が出てきて国民負担を増やさなくても医療・社会保障費が充実すると言っていました。私は、民主党政権が成立する前に書いた論文で、こんなものに固執していると、「今そこにある危機」=医療危機がさらに進んでしまうと指摘しました。2009年に民主党への政権交代が起きて何が起こったか。埋蔵金を見直しして1兆円も浮きませんでした。民主党政権は埋蔵金で財源が出来ないという社会実験でした。いまでも言っている人は、歴史を勉強していないと思います。まとめると、社会保険方式の維持は全員一致しています。これしかありえません。なると大雑把にいうと保険料が5割です。税金が今は3割強、しかし、制度が変わらなくとも税金はいずれ4割になります。高齢人口が増えるからです。原理ではなく事実から出発する日本の国民の「租税抵抗」は強い。増税の難しさを考えると、現実的には、社会保険料を主とする財源確保しか道はないのです。この10年みてみると公費は増えていませんが、社会保険料は確実に増えています。税は増やすためには法律を変えないといけないが、保険料は法律を変えなくても上げられます。社会保険料で5割はカッチリ確保します。そのために保険料を上げます。その際、低所得者に配慮するのは当然です。大事なのは、主財源は社会険料ということは、社会保険料のみを財源とすることではありません。私は、消費税は「社会保障の機能強化」のための重要財源だと考えてはいますが、租税財源を消費税のみに頼るのは危険であり、租税財源の多様化(所得税の累進制の強化、固定資産税や相続税の強化、法人税率の引き下げの停止や過度の内部留保への何らかの形での課税強化等)が必要だとも思っています。この点に関しては日本医師会の医療政策会議の報告書をとりまとめた権丈氏も、全ての税目を増税するプラスアルファ増税、財源は全員野球と主張されています。これも共通の認識になっていると思います。誤解する人がいますが、財源を消費税で全部カバーできるなどとは誰も思ってはいないんです。社会保険料で半分、公費3割か4割の主財源が消費税、だけれどもそれ以外も何でもかんでも持ってくる、ということをしないと無理となるのです。この間、日医の医療政策会議の報告書をまとめるため財政学者の論文を色々と読みましたが原理主義的で、税か社会保険料の二者択一。こんな議論は無意味です。歴史的に言って租税と社会保険料のミックス方式なのです。くわえて高齢者医療では財政調整が1983年から行われています。財政調整とは、社会保険料として集めたお金をそれぞれの保険毎に高齢者の割合で調整して配ることです。それは社会保険料ですか?税金ですか?中間です。純粋の税、純粋の社会保険料、グレーゾーンの三位一体で日本の社会保障の財政は支えられています。そんな時代に社会保険料はおかしいとか、税でといったって何の意味もありません。税だと排除論理や逆進性がなくなるということもありません。これは運用の問題です。結論からいうと財源の問題は原理から考えてはいけない。事実から見るしかない。私のモットーは複眼でみる、です。序で「原理からではなく事実から出発する」と書きました。これはエンゲルスの言葉です。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。products.以下、ATMPs)は高価格となりがちな画期的治療法である。医療費支払い者は画期的治療への患者アクセスの保証と医療制度の経済的持続可能性の維持とのバランスを見出すための手引きを必要としている。本研究の目的は、文献で提案されている高額医薬品の資金調達のための様々な方法を同定し、定義し、比較し、それにより適切なATMP資金調達を分析し、ATMPの最適な資金調達モデルを示唆することである。画期的な高額治療法の新しい資金調達モデルを示唆している48論文を同定した。agreement)、2健康アウトカムに基づく合意、3ヘルスコイン。payment)、基金からの支払い。健康アウトカムに基づく合意は、医薬品のパフォーマンスに基づいた製造者と支払者間の合意と定義され、パフォーマンスに基づく支払いと、エビデンスがある場合のみの給付に分けられる。ヘルスコインは新たに提案されている交換可能な通貨であり、金銭的価値をアウトカムの増加に割り当てている。たくさんの数のATMPが開発されているので、医療費支払い者がこれらの方法についてよく考えるべき時期が来ている。個々のATMP別の基金が、医療制度の持続可能性を脅かすことなく、患者のイノベーションへのアクセスを保証する合理的な解決法かもしれない。行政官や研究者必読と思います。53(1):63-86,2018.[量的研究]本研究の目的は、病院の医療システムへの加盟、医療システム本部への意思決定の集中化及びマネジドケア保険の所有が入院患者の費用と質に与える影響を評価することである。44州の3957地域病院の退院患者データとアメリカ病院協会の2010~2012年調査のデータを用いた。病院内クラスター化退院データの階層的モデリングを用いて、後ろ向き時系列回帰分析を行った(データ収集の詳細は省略)。死亡率等で評価)の両方が高かった。集中化している医療システム(457病院)では1退院当たりの費用は最も高く、在院日数は最も長かった(ただし、差はわずか)。マネジドケア保険を保有している独立病院はそれ以外の独立病院に比べて、1退院当たりの費用と医療の質の両方が高かった。以上の結果から、医療システムとマネジドケア保険を有する病院の増加は、医療の質を高め可能性があるが、入院費用を削減することはありそうもないと結論付けられる。二木コメント-病院の医療システムへの統合が医療費増加をもたらすことを「再確認」した最新の大規模研究です。日本では、2014年に松山幸弘氏等により、アメリカの「メガ医療事業体」・IHNが医療の質を高めつつ、費用を節減しているとの主張がなされましたが、本論文によりその主張は棄却されます。2015,78-81頁)。53(2):1203-1226,2018.[量的研究]本研究の目的は、病院と医療保険の市場集中が入院医療サービスの取引価格に与える影響を検討することである。用い、その際操作変数法により費用・需要のシフト要因と市場集中の内生性を調整した。その結果、病院集中度の上昇は価格の上昇を、保険集中度の上昇を価格の低下をもたらすことが示唆された。同規模の5病院のうち2病院が合併すると仮定した場合、価格は約9%上昇すると推計された。同様の医療保険の合併では、価格が約15.3%低下すると推計された(両推計ともp<0.001)。このことは、2003~2008年の病院合併により価格が2.6%上昇し、医療保険の合併により価格が10.8%低下したことを意味している。長期間のパネルデータを用い、病院の固定効果も組み込んでも、病院合併により価格が上昇することが確認された。以上の結果は、入院医療サービス価格の上昇を抑制するための反トラスト法の執行強化を支持している。二木コメント-本研究でも、医療にも市場原理が完徹しているアメリカでは、病院合併は入院医療サービス価格を上昇させることを再確認しています。122(2):94-101,2018.[国際比較研究]アメリカの高医療費の主因は医師に支払われる料金が他国と比べ非常に高いことだと信じられている。放射線科と腫瘍科の医師所得を、支払われる公的料金、提供されるサービスの容量(人口当たり両科医師数)と数量の側面から、5か国(アメリカ、カナダ、オーストラリア、フランス、イギリス)間で比較した。腫瘍科医師の診察料には各国間で3倍の差があり、放射線科では4倍以上であった。超音波検査とCTスキャンの料金にも同様に3~4倍の差があった。両科ともアメリカの医師の所得(earning)は他国より高く、イギリスの医師の3倍であった。カナダの両科医師の所得はヨーロッパの医師よりも相当高かった。二木コメント-上記要旨は簡潔かつ常識的ですが、5か国のがんに関する医療保障制度の違いを踏まえた緻密な分析です。(以下、請求業務)に関わるものである。システム(病床総数1500、医師数1600人余)における医師の請求業務に関わる事務管理費用を推定することである。costing)を用いる。27人の医療システム管理者と34人の医師に2016・2017年にインタビュー調査を行い、請求業務のプロセスマップを作成した。個々の請求業務を集計して総費用を推計した。それぞれの場における1件当たりの請求業務の時間と費用は以下の通りである(カッコ内はそのうち、医師に関わるもの):プライマリケアでは13分、20.49ドル(3分、6.36ドル)、救急外来では32分、61.54ドル(3分、10.97ドル)、一般内科病棟では73分、124.26ドル(5分、13.29ドル)、日帰り手術では75分、170.40ドル(15分、51.20ドル)、入院手術では100分、215.10ドル(15分、51.20ドル)。医師収入(revenue)のうち、請求業務に関わる費用は、プライマリケアでは14.5%、救急外来では25.2%、一般内科病棟では8.0%、日帰り手術では13.4%、入院手術では3.1%と推計された。二木コメント-診療の場別の医療費請求業務の時間と費用を総数と医師分に分けて緻密に推計しています。このような一医療システムの「業務報告」が、超一流雑誌であるJAMAに掲載されることは、医療費請求業務がアメリカ医療の大きな重荷になっていることを示しています。私にはこれは公私医療保険の様々な医療費支払い方式が乱立しているアメリカ医療の「無駄の制度化」(都留重人氏)の現れに思えます。hospitalization)との予後の違いについてはよく分かっていない。生存退院した全成人患者の退院後30日間の追跡調査データを用いて検討した。重み付け標本数は2204病院からの22,884,505退院であった。全退院患者の退院後30日以内の再入院率は11.9%であり、そのうち22.5%が初回入院とは別の病院への再入院であった。別の病院への再入院は、初回入院と同じ病院への再入院と比べ、死亡率のオッズ比が高く(1.21。95%信頼区間:1.17-1.25)、在院日数も長かった(ハザード比0.87。95%信頼区間:0.86-0.88)。この傾向は、メディケア患者、在宅ケアを受けるかナーシングホーム入所した患者等でも変わらなかった。二木コメント-この病院でまず驚かされるのは、アメリカの急性期病院の退院後30日以内の再入院率の高さ(11.9%)です。108(2):210-215[評論]ソーシャルインパクトボンド(社会的インパクト投資の一つ。以下、SIBs)は社会サービスや健康増進プログラムの資金調達の新しい方法であり、それでは様々なタイプの投資家が資本の先行投資を行う。当該プログラムが事前に決定されたアウトカム基準を満たせば、政府は投資家に成果報酬を加算した費用の払い戻しを行う。SIBsはイギリスで2010年に最初に導入された後、アメリカやヨーロッパのいくつかの国、それ以外の国でも導入されている。我々は市場ベースの保健医療・社会サービス改革やSIBsの資金調達メカニズムの進化を検証した文献からいくつかの懸念を同定し探究する。それらの懸念には、政府が負担する費用の増加、プログラム範囲の限定、政策決定の断片化、公的サービス提供の削減、社会的問題の根本原因の誤った特徴付け、および系統的に生み出された脆弱性の固定化がある。SIBsの公衆衛生への潜在的影響を評価する際には、長期的、集合的かつ文脈を明確にした視点から、それの効果を検討する必要がある。その際、SIBsを支持するためにしばしば用いられる「常識的」議論の基礎になっている諸過程そのものを見直す必要がある。二木コメント-日本でも保健福祉分野のソーシャルインパクトボンド事業が2017年度から、経済産業省と厚生労働省により推進されていますが、その利点のみが強調される傾向があります。本論文はそれの「解毒剤」として有用と思います。専攻)「カントは『統制的理念』と『構成的理念』の区別を重視した。前者は実現不可能な高次の理念で、現状に対する批判の源泉として機能する。後者は実現性を前提とした理念で、政党のマニフェストなどはこれにあたる。/人は時に両者の区分を見失う。統制的理念の実現を目指し、現実の急進的な変革を実行する。究極の理想社会を具体化しようとして、暴力に訴える。人間が不完全である以上、統制的理念は実現されない。/だからといって統制的理念に意味がないのではない。私たちは、統制的理念を掲げることによって、はじめて構成的理念を紡ぐことができる。到達し得ない究極の理念を持つことによって、そこに一歩でも近づこうとする漸進性を獲得することができる。二木コメント-このような理念の複眼的理解は医療改革を考える上でも重要と感じました。序章「将来予測のスタンス」。)「近年のわが国の政策展開を見ていると、まず抽象的な政策スローガンが掲げられ、次にその内容や方法が決められていくことが多いように感じる。順番が逆なのではないか。内発的な政策動機が明確でなく、"政策"のための政策に終わっているのだ。一億総活躍社会とか女性が輝く社会といったスローガンで語られる"政策"がそうだし、地域包括ケアシステムとか地域共生社会の構築といった厚生労働省が担いでいる政策にもその臭いがある。(中略)これら大小の政策は、その効果について検証や確認(とは言え、検証や確認が簡単にできるほど、世の中、単純ではない)もなされぬまま、垂れ流し状態となっているように思われる。「地域共生社会」に対しては、同様の疑問を感じていたので、大いに共感しました。ケアと医療の関わり」で詳しく述べました)。『スキマ産業』はビジネス界では知られたことだが、新発見や新発明は隙間に転がっているものだ。二木コメント-私は長年、研究者の「タコツボ化」を批判しているので、大いに共感しました。佐久脇「慎重であることや是々非々であることが良心的な学者の証であるかのような風潮は、学問を沈滞させるだけだ。学問や研究は、もっと大胆な仮説の提出合戦であっていいはずだよな、むい。(中略)/恐れずに仮説を出すこと。その仮説が論理的に否定されれば、その分だけ真実に到達する道が特定されていくんだ」(上掲書,204頁)。二木コメント-最後の一文が一番重要と思います。本書は「『論語』の権威ある注釈書」五書の解釈を歯に衣着せず痛烈に批判した快著です。私は特に、有名な「子曰く、吾十有五にして学に志す。(中略)七十にして心の欲する所に従いて、距を踰えず」(為政第二-四。岩波文庫版28頁)の著者の新解釈(80-117頁)を読んで、「目から鱗」でした。)「ニュートンが、重力軌道の理論を思いついたのは『ずっと考え続けていたからだ』と言ったのは、有名な話である。