乳腺クリニック長瀬外科看護師(要旨)近年、技術の進歩に伴い乳がん治療法も多様化し、その診療は複雑となってきている。医療の質も問われるようになり、乳腺疾患を専門とした看護師(ブレストケアナース)の介在が必要であると考えられるようになってきた。乳がん治療に関するあらゆる場面に対応することが理想である。今後はブレストケアナース確立に向けたシステム作りが重要である。現在、医療の分野における専門制度化は、医師に限らず看護師においても進められてきている。発足し、1996年よりは各分野で専門の看護師が知識と技術を発揮し活躍の場を拡げている。乳がんを専門とする看護師(ブレストケアナース)を育成・認定する制度は存在しておらず、その確立が待たれるところである。欧米諸国ではブレストケアナースが乳腺診療において必要不可欠な存在として認められ、乳がん患者からの絶大な信頼を得ている。患者に大きく貢献することを発表、ブレストケアナースの確立とその育成に貢献したことが知られている。経験豊富な看護師によるカウンセリングを含めた診療体制をとるべきである」と提唱され、活躍の場を拡大していった。1995年、BASO(英国腫瘍外科学会)にて「乳腺疾患管理のためのガイドライン」が発表され、乳腺疾患看護の責任と職務内容が明記され、ブレストケアナースが広く認められ、確固たる立場を確立し今日に至っている。乳腺疾患を理解した看護師の介在が必要であると考えられるようになってきた。研究会」が開催されている。看護技術の向上や情報交換の場としての役割も担っている。おいても、2001年より「乳癌看護セミナー」が学会と合同で開催されている。他のコメディカル、患者が参加しディスカッションが行われた。乳がん診療に携わる医師とコメディカルが参加し、それぞれの立場で、患者を中心とした医療体制やケアについて討論できる、この体制こそが乳がんの臨床に必要なことであり、セミナーの果たす役割は大きい。現在、日本の乳がん診療における看護は大きく変わろうとしており、ブレストケアナースの確立と育成に向けた活動がますます活発となっていくと思われる。実際に日本の乳がん診療における看護の現状とはどのようなものであろうか。次のような外来・病棟看護の特徴と現状がみられた。関する看護援助(3)性生活に関するアドバイス乳がんの告知は外来で行われることが多い現状から、外来の看護師は医師からの患者や家族に対する病状や治療の説明時に同席し、その後、患者や家族に対し治療内容の確認や質問への対応を行っていた。数は少ないものの、乳がん告知後患者・家族に対し、看護師による説明や支援のための時間を設けている施設もみられた。化学療法においては外来で治療を行う傾向となってきたため、副作用へのケアや精神的支援も看護の中心になっている。行われていない看護として挙げられたリハビリテーション指導については、「病棟で行っている」「時間がない」を理由に外来では対応できていない施設が多かった。内分泌療法や放射線療法に関する看護援助では、「医師に任せている」という回答がもっとも多く、これらの背景には比較的その副作用が重要視されておらず、看護師自身の意識の低さも影響しているのではないかと推察された。患者も看護師も話をしずらい環境にあるため、アドバイスの対象として挙げられないのが現状であると思われた。一般外科外来の中で乳腺疾患を扱う施設では専属の看護師が担当する体制をとっておらず、施設による差がみられた。病棟ではリハビリテーション指導、リンパ浮腫に関する看護援助、術後のボディイメージの変化に伴う看護援助としての下着・人工乳房の紹介が看護の中心であった。乳がん看護においてリハビリテーション指導がその方法は一定ではないものの定着していることも確認することができた。対処方法(マッサージ方法、機器やアームスリーブの紹介)については説明している傾向にあった。術後の下着・人工乳房に関する情報の提供については、リハビリテーション指導に次いで多くの施設で行われていた。これらの紹介は、術後のボディイメージの変化に伴う看護援助として一般化してきていると思われる。病棟で行われている看護は、看護マニュアルとして作成されている施設が多く、その内容は病院または病棟が独自で作成したものであった。外来で行われることの多い医師からの患者・家族に対する病状説明時の同席は、病棟では機会が少ないため行っていないとの回答が多かった。看護師からの説明や指導がされにくく病棟では対応できていない施設が多いようである。け持ち制など施設により違いがあり、乳がん看護の体制として特徴的なものはなかった。乳がんチームという体制をとっている施設がいくつかみられた。以上のように、乳がん看護全体の傾向としては、「リハビリテーション指導」「術後の下着・人工乳房の紹介」が中心となるものの、乳がん看護についての意識は高いものであることがわかった。インフォームド・コンセント時の対応では、その際に患者や家族の状況や対応についての看護師間の情報提供や連携不足を指摘するアンケート回答も多く、今後の課題であると思われた。医師に任せている傾向にあり、看護師が行うこととしてはやや意識が低かった。)における看護としては、副作用への対応や精神的ケアが中心に行われているようであった。主治医に任せている、形成外科医の不在、看護師の知識・情報不足を挙げていた。乳房再建に関する患者の関心は極めて高く、看護師による情報提供、または相談に応じることが望まれており、ニーズに対応できるような体制作りが必要である。最近では、乳腺を専門とするクリニックも存在するようになり、そこでは、外来・病棟の枠にとらわれずに乳がん看護を行っている。今後は、以下に示す「ブレストケアナースの理想的な役割」を充実させていくことが重要である。日本において、乳房に関する教育はほとんど行われておらず、一般人の乳房に関する知識が少ないというのが現状である。ブレストケアナースは乳房の解剖・生理など基本的知識とともに自己検診の必要性と指導を行うという啓発活動も、その役割のひとつであると考えられる。市町村単位で違いがあるのが現状である。一般女性の乳がんに対する興味を高めることも、ブレストケアの向上につながるものである。現在、乳がん診療において、乳がんを告知されずに治療を受ける患者はほとんどみられず、看護師の告知時の同席とその後の患者・家族への関わりは重要な役割である。告知時の患者や家族の状況を的確に捉え、精神的サポートとともに治療方法の選択や自己決定を促す介入が必要となる。患者をサポートする家族に対する関わりも深め、患者と家族が一体となって治療に向かっていくための体制を作っていくことが重要である。乳がん治療の多様化かつ複雑な現状により、看護師も高度な知識とともに豊富な実践経験が必要とされるようになってきた。患者や家族が納得した治療を選択できるように関わることが重要である。後遺症を最小限とするための方策を実施し患者の不安を軽減していく。治療前の副作用に対する対処方法の説明とともに、副作用症状の悪化時の連絡システムの整備も重要である。看護師による情報提供やアドバイスも必要とされるようになってきた。必要に応じて乳房再建に関するアドバイスを行っていくことが重要である。7.治療経過に応じた精神的サポート個々の患者によりそれぞれ違った治療経過をたどるため、個別化した精神的ケアの提供が必要である。治療経過や予測される経過についてあらかじめ伝え、アドバイスすることにより、患者の不安を軽減し、精神の安定を図ることができる。8.ターミナル患者への精神的サポート患者や家族がどのようなターミナルケアを希望しているのかを、的確に判断し、必要に応じて患者または家族と面談を行いサポート体制を整える。患者のみならず家族に対しても精神面のケアを行い、お互いが納得できる時間と環境を提供できるよう支援する。現在、多くの患者会やサポートグループが存在しており、それぞれ特徴をもって活動をしている。多くの情報提供も必要であるが、患者の個性を考慮した情報提供も必要である。乳がんの治癒率は他のがんに比べ高く、術後の経過観察期間も長いのが特徴である。そのため、この長期観察期間に同病者との関わりをもつことで、情報の交換や互いを励まし合うなど、患者の支えのひとつとなる場合もある。会やグループの紹介とともに紹介後の患者の状況を把握するための関わりも大切である。10.財政的な支援やアドバイス今日の医療システムにおいて財政的支援に関するアドバイスは、医療ソーシャルワーカー(以下MSW)が担当している施設が多い。専門的内容や手続きなどについては、MSWへ依頼するところではあるが、乳がん治療中の起こり得ることに関する支援システムを情報提供していくことは必要なことである。乳がん治療法は目まぐるしく変化しており、現存する治療方法の理解のみに限らず、最新の情報を入手するため、関連学会への参加は重要である。乳がん看護の進歩のため、他の医療関係者の理解を得るためにも、研究・発表は欠かせないものである。看護学生に対する指導とともに、臨床においては外来や病棟に所属する看護師に対して乳がん患者への関わりについてのアドバイスを行う。英国のブレストケアナースの存在であると考える。近年の乳がん治療の変化に対応していくためには、乳腺疾患を十分に熟知し、そのケアの経験が豊富なブレストケアナースの介在が日本においても必要である。日本におけるブレストケアナースの確立・育成のためにはいくつかの問題点が挙げられる。以下、各々の問題点について述べる。・問題点�@まず1つとして、外来や病棟のいずれかに所属するといった看護体制の問題である。これらに所属しない立場で看護師が臨床に関わる体制が確立しておらず、連続性のあるケアの提供を理想とするブレストケアナースが活動をする際に障害となってしまう可能性が高い。個人が所属する施設の事情により異なってしまうというのが現状である。連続して看護師が関わることできる体制作りが必要である。患者に関わる他の医療スタッフとの連携がとれる体制を整えることも重要である。・問題点�A2つめに挙げられる問題点としては、乳がん看護に関して、全国的に認められた基準が存在しないことである。全国レベルで認定された看護基準の存在が不可欠である。日本乳癌学会を中心に看護基準を認定することが理想であると考える。いった全国的な組織のもとに作成された基準は、ブレストケアナースに限らず、乳がん診療に携わる看護師すべての基準となり、広くその存在が認められるようになるのではないだろうか。・問題点�B3つめとして挙げられる問題点は、ブレストケアナース育成のためのプログラムおよびこれを認定するシステムが存在しないことである。これらを確立させるためには、乳がん看護基準の制定なしに進めることはできないが、これまでがん看護において単一疾患を対象とした看護師の育成プログラムは存在しないため、現在の看護研修とは異なったものが必要であると思われる。検査、診断、インフォームド・コンセント、手術、術後の治療・ケア、転移・再発、ターミナルといったあらゆる場面に対応できるよう育成プログラムと同時に研修施設の確保も必要である。これらを認定する組織の存在も必要不可欠である。・問題点�C4つめとして挙げられる問題点は、ブレストケアナースが行う看護に対する診療報酬の問題である。現在の保険診療システムはすでに限界を超えるところまできているのが実情であるとも言われており、このシステム内に看護料を認定させるのは難しいように思われる。プロ意識をもって、ブレストケアナースの仕事にあたるためにも、診療報酬を真剣に考える必要がある。ひとつの例として、筆者が所属する施設では現在、ブレストケアナースの仕事としてナース・カウンセリングを行っているが、これは予約制の自由診療形態をとっており、15分単位で料金を設定し、報酬を得ている。・問題点�D最後に挙げる問題点としては、乳がん診療に従事する看護師自身の問題である。一般市民に対して、理解を得るための努力が必要である。乳がん看護の重要性とブレストケアナースの必要性について広めていくことが大切であると考える。患者のニーズとは異なり、医療者側の体制はまだまだ不十分で、治療とケアの連携がとれていない。理想的な患者サポートシステムの充実には必要不可欠な存在であると考える。