出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。私の好きな名言・警句の紹介(その162)-最近知った名言・警句お知らせ:1.論文「ロボット手術の保険適用拡大をどう評価するか?-『採算割れ』点数は新技術の普及を阻害するか?」を『日本医事新報』6月2日号に掲載します。医療改革案と医師会の反対-混合診療をめぐる論争を中心に」を『月刊/保険診療』6月号(6月10日号)に掲載します。両論文は「ニューズレター」168号(2018年7月1日配信)に転載する予定ですが、早く読みたい方は掲載誌をお読み下さい。:大学院FD】で行います。私以外の報告は次の2つです。「福祉系大学院カリキュラムガイドラインの取り組み状況と今後の展望-より良い大学院教育を目ざす全国各大学院の創意工夫」(報告者:大島巌氏)、「博士論文作成に伴う二重投稿に関する課題についての情報提供」(報告者:杉澤秀博氏)。ソ教連加盟校以外の教員も参加できます。【特別企画】のみの参加費は5000円です。本年3月7日に86歳で死去されました。先生は1990年4月から7期・14年間も大阪府医師会長を務められた後、2004年4月に日本医師会長に就任されました(任期2年)。4月15日に大阪で「偲ぶ会」が盛大に催され、私も参列しました。それぞれ「追悼の辞」、「お別れの言葉」で、植松先生の日本医師会長時代の大きな業績として、小泉政権の絶頂期の2004年に混合診療解禁反対の国民運動を組織し、全面解禁を阻止されたことをあげられました。私も両先生のお話を聞きながら、その歴史的意義を再確認しました。それから14年の歳月が流れているため、医療関係者でもこのことを知らない方が多くなっています。そこで、今回はこの点を回顧し、私の植松先生への追悼に代えたいと思います。日本の保険診療では原則禁止されている混合診療(保険診療と自由診療の併用)の解禁は、2000年前後から、政府関係の組織でも提唱されるようになりました。ついての第1次見解」が最初ですが、そこでは「全面解禁」ではなく、既存の「特定療養費制度の見直し」にとどまり、大きな注目は集めませんでした。診療報酬体系に関する基本方針について」では「特定療養費制度の見直し」に落ち着きました。この流れを一変させたのが、2004年9月10日の経済財政諮問会議での小泉首相の「混合診療については、既に長い期間議論を行ってきている。年内に解禁の方向で結論を出してほしい」との指示です。小泉首相が混合診療に関して踏み込んだ発言をしたのはこれが初めてでした。小泉首相は同年10月12日の衆参両院での所信表明演説でも、次のように述べました。「官でなければできない業務の範囲を明確化し、官業の民間開放を進めるため、官民対等な立場で競争入札を行い、価格と質の両面で優れた公共サービスを提供する市場化テストの導入に向けた作業を行うとともに、混合診療の解禁など、これまで官が強く関与してきた分野の改革を推進してまいります」。その結果、同年12月まで4か月間、政府内外で混合診療解禁論争が一気に燃えさかりました。同年8月に発表した「中間とりまとめ-官製市場の民間開放による『民主導の経済社会の実現』-」が混合診療の全面解禁を提起したことがあります。この文書は、「主要官製市場の改革の推進」の第1に「医療分野」を取り上げ、しかもそのトップに混合診療解禁を掲げ、「具体的施策:平成16年度中に措置すべきこと」を以下のように強い口調で提起しました。「保険外診療の内容、料金等に関する適切な情報に基づいて、患者自らが保険診療に加えて当該保険外診療の提供を選択する場合には、『患者本位の医療』を実現する観点から、通常の保険内診療分の保険による費用負担を認める、いわゆる『混合診療』を全面解禁すべきである」(30頁)。同会議やその前身の総合規制改革会議が「全面解禁」を提起したのはこれが初めてです。当時は小泉政権の絶頂期であり、しかもすべての全国紙は混合診療解禁について好意的に報道しました。「読売新聞」は、小泉首相が「全面解禁」には触れていないにもかかわらず、「小泉首相が、混合診療について、『全面解禁する方向で年内に結論を出してほしい』と指示した」との誤った報道を繰り返しました(1:56頁)。その結果、医療関係者の間に、混合診療が今度は全面解禁されるとの危機感やあきらめが拡がりました。一部の医師や医療機関は混合診療解禁方針を歓迎しました。講演で、次のように混合診療阻止の決意を述べました。「混合診療は、将来的に国民皆保険制度への弊害につながり、非常に危惧すべき問題である。国民皆保険制度を守るためには混合診療を許してはならない」。併せて植松会長は、混合診療の問題は年末が山場になるとして、国民運動の必要性を強調しました(2)。国民運動を主導しました。署名はわずか1か月間で全国で600万人分となり、衆参両院の320人が紹介議員となって、衆参両院議長に請願として提出され、12月3日に衆参両院の本会議で全会一致で採択されました。『日本医師連盟ニュース』31号,2004年12月25日。現在も、ウェブ上に公開)。請願が全会一致で採択されたことによって、「外堀を埋められてしまった小泉と規制改革会議の悲願は、またもや打ち砕かれた」と評価しています(3:165頁)。ここで同じ12月に起きた、当時の植松会長の影響力の大きさを示唆するエピソードを紹介します。PDF))が12月10日前後にウェブ上から突如削除されたことです。インタビューでこの図をいわば「動かぬ証拠」と示し、以下のように批判していました。保険診療部分が小さくなっています。表向きは、『「混合診療」の解禁で患者の選択が拡大する』と主張していますが、公的医療保険を縮小し、私保険を拡大する狙いがあることは明かです」(4)。この批判に反論不能なため、この図を削除したのだと推定しました(1:47-48頁)。この図はその後いつのまにか「復活」し、現在でも閲覧できます。間で「いわゆる『混合診療』問題に係る基本的合意」が結ばれ、それを小泉首相も了承する形で、政治決着しました。(仮称)』(保険導入を前提としないもの)とともに新たな枠組として再構成する」とされました。同時に、この「改革は一定のルールの下に、保険診療と保険外診療との併用を認めるとともに、これに係る保険導入手続きを制度化するものであり、『必要かつ適切な医療は基本的に保険診療により確保する』という国民皆保険制度の理念を基本に据えたものである」とされました。この「政治決着の評価と医療機関への影響」については、別に詳しく述べました(1:45-57頁)。「選定療養」とされました。骨格は特定療養費制度と大きく変わりません。目ざした混合診療の「全面解禁」はもちろん、大幅拡大も見送られました。実は、私は「骨太方針2001」で、混合診療解禁を含む医療分野への市場原理導入(新自由主義的改革)が提起された直後から、「いずれの改革も全面的に実施されることはないと予測」し、その根拠として次の2つをあげました。「医療経済学的にみて、これらの改革はいずれも、医療費の増加を招くため、『医療費総額の伸びの抑制』という大目標に反する。本質的ジレンマ」と命名し、以下のように定式化しました。小泉首相が2004年9月に混合診療「解禁の方向」の指示を出した時も、首相が「全面解禁」とは指示していないことに注目し、以下のように予測しました。見直し』=拡大で、両者の(再)妥協が成立すると予測している。拡大の程度・範囲は、今後の日本医師会を中心とした医療団体の運動が国民の支持をどのくらい得られるかにかかっている」(7)。これらの予測は大枠では妥当だったと思いますが、私も特定療養費制度が廃止されるとまでは予測できませんでした。それだけに、もし植松会長が主導した混合診療解禁反対の国民運動がなければ、混合診療の大幅拡大で政治決着が図られた可能性が大きいと思います。それを突破口にして、その後の診療報酬改定の度ごとに、財政難を口実にして、診療報酬の引き下げとワンセットで混合診療の拡大が繰り返されて国民皆保険制度の空洞化(給付範囲の縮小と患者負担の拡大)が徐々に進行し、それにより、社会の分断が促進された可能性もあります。国民運動は行われなかったと思います。「病室の差額ベッド料や病院給食費などの衣食住にかかわる特別なサービスについて、患者から保険外費用を負担してもらうアメニティ論を展開して」いたことに対して、「これが混合診療解禁への突破口になっていく恐れがあるとして、批判の急先鋒に立っていた」そうです(3:100頁)。その後も2004年「基本的合意」は維持されている2004年の「基本的合意」により終息した混合診療解禁論争は、小泉政権以降も3回または4回ぶり返しましたが、いずれも短期間に終息し、現在に至るまで、混合診療を「一定のルールの下に」部分的・限定的に認める「基本的合意」は維持されています。具体的な動きは以下の通りです。最初は、2007年11月に混合診療を禁止する厚生労働省の法運用には「理由がない」とする東京地裁判決です(10:76-82頁)。2009年9月の東京高裁判決では厚生労働省の法運用を認める逆転判決が出され、さらに2011年10月の最高裁判決でそれが確定したことにより、混合診療についての法律論争は終結しました(11:66-70頁,12:55-64頁)。「全面」解禁論に代えて、「原則」解禁論を主張するようになりました。係る対処方針」では、限定的な「保険外併用療養の範囲拡大」にとどまり、「混合診療」という用語も用いられませんでした(11:71-89頁)。別に「患者申出療養」を創設することで政治決着がなされました(13)。これらとは別に、2011年以降行われた「TPP論争」では、日本がTPPに加盟すると、アメリカの要求により混合診療が全面解禁されるとの主張もなされました。私は日本のTPP参加には反対との意思表明をした上で、たとえ参加しても、混合診療が全面解禁される可能性はほとんどないこと、そもそもアメリカ政府もかつての方針を変えて、それを求めていないことを示しました(12:23-55頁,14:67-91頁)。この論争は、トランプ大統領がアメリカのTPP参加方針を撤回したことにより、自然消滅しました。このように混合診療の全面解禁はもちろん、部分解禁もごく限定的にとどまっている直接の政治的理由としては、植松会長が主導した2004年の国民運動により、同年12月に混合診療解禁反対の国会請願が衆参両院で全会一致で採択されたことが大きいと思います。実は厚生労働省もこの国会決議をシッカリ「活用」しています。3次答申』に対する厚生労働省の考え方」2008年12月)で、「混合診療の原則禁止措置の撤廃を国民や患者の多くは求めていない」と一蹴したのですが、その根拠として、この国会決議=「国会の意思」とわが国最大の難病団体が混合診療に反対する意見書を国会に提出していることをあげました(10:87-88頁)。おわりに以上、2004年を中心に、これまでの混合診療解禁論争とその帰結を回顧しました。反対する姿勢を堅持しています。(現在の参加団体は50団体)は現在も「国民医療を守るための国民運動」を継続しています。私は、今後の医療制度改革でも、公的医療費の財源不足を理由にして、混合診療の「原則解禁」や部分解禁の大幅拡大が蒸し返される可能性は大きいと思います。より、少なくとも長期的には、私的医療費だけでなく、公的医療費も増加する可能性が大きいとの理解が一般的です。手前味噌ですが、このことを最初に指摘したのは私です。私は、1991年に出版した『複眼でみる90年代の医療』で、「アメリカでは、全国民を対象にした公的医療保障制度が存在しないにもかかわらず、公費負担医療費が巨額な理由」として2つの「作業仮説」を提示し、2番目の作業仮説で次のように述べました(16)。民間医療保険が提供する高水準の医療サービスに引きずられる形で、公的医療保障(メディケイドとメディケア)で給付される医療サービスの水準も引き上げられ、その結果公的医療費が急上昇するからである。/(中略)当然のことながら民間医療保険と公的医療保障との間には相当の給付水準格差が存在する。それでも、民間医療保険に引きずられる形で、公的医療保障の給付水準も引き上げられるのである。/アメリカでは、わが国に比べて、所得階層により受診する医療機関が相当分化している。機械的に、前者にのみ高レベルの医療サービスを提供し、後者には低レベルの医療サービスしか提供しないというわけにいかないことは想像に難くない」。このロジックは、混合診療と保険診療との関係にもそのまま当てはまります。方針」に含まれていた「混合診療の自由化はない」理由を説明しました(11:68-69頁)。1998年度報告中の「いわゆる『混合診療』の帰結」の項で、次のように主張しました(18)。「混合診療は確かに短期的には公的保険の財政状況を緩和する可能性もあるが、長期的には、国民は質の高い医療を求める以上、より高い水準に合わせて医療費全体の水準を押し上げる可能性が高い。アメリカでは保険給付の良い保険者の患者を獲得するためにも病室のほとんどが個室となっており、設備もデラックスである。日本でも高度先進医療の技術を保険に収載する声が高まり、その結果、順次収載されてきた経緯にも留意する必要がある。/したがって、混合診療を認めることは医療保険制度の根幹を揺るがすばかりではなく、医療費の抑制という観点からも決して好ましい選択ではない」。混合診療導入は、医療の階層化に加えて、「資源配分効率の低下をもたらす危険性も高い」と以下のように警告しました(19)。対し、消費者は私保険購入によって安心感を高めようとするだろう。その際、私保険を上乗せで購入する所得層の人々への訴求ポイントは、『安さ』ではなく『質』となる」、「医療機関がそうしたニーズに応えると、質の向上と共に医療に要する費用と自由な部分の価格が上がっていく。論旨を一貫させるためには、質の向上に加え、1個々の医療行為の費用上昇、2総医療費の増加、3階層医療、4非効率化(少なくとも管理費用の増大)を受け入れる必要がある」。その帰結」(43-62頁)。4195号:102-103頁,2004。2311号:6-10,2014。(5)二木立『21世紀初頭の医療と介護』勁草書房,2001。(6)二木立『医療改革と病院』勁草書房,2004。2223号:6-16頁,2004。(8)日本医師会『2015年医療のグランドデザイン』2000,22-25頁。2009,第3章第2節1「混合診療は違法?東京地裁判決をめぐる空騒ぎ」。(12)二木立『TPPと医療の産業化』勁草書房,2013。(141-172頁)。第2章「TPPと混合診療問題」(67-91頁)。医療に関する意識調査』を複眼的読む」『文化連情報』2017年11月号(476号):8-12頁。(16)二木立『複眼でみる90年代の医療』勁草書房,1991,52-54頁。おける社会保障のあり方-医療保険を中心として」1998,10-11頁。16号)2-7頁,2000。歴史的意義」(「深層を読む・真相を解く」(75)に大幅加筆したものです。二木立氏を講師に招き、「今後の超高齢・少子社会と医療・社会保障の財源選択-「地域包括ケアと福祉改革」序章をベースにして-」をテーマに開催した医療問題研究会の講演要旨を今号から2号に渡り掲載します。神奈川協会での講演は28年ぶりです。私はリハビリテーション専門医出身の医療経済・政策学の研究者です。冷静に見通すための前提」に大幅に増補してお話します。目は今後も社会の扶養負担は増加しない。二番目は日本の労働生産性伸び率は欧米と比べて低くない。三番目、日本は高医療費国になったといえない。おわりに、医療・社会保障の財源についての私の価値判断を話します。この様な話をするのか。充実した方がいいとは思うが財源がないと、みな腰が引けています。いう悲観論は「一面的」であることを示すためです。「一面的」とは全て間違っているということではありません。「敢えて希望を語る」のが私の美学です。副題に「危機から希望へ」とつけました。社会問題となり、医療関係者は絶望的な気持ちになっていました。それに対して私は、厳しい面があると同時に小泉政権の時代にはなかった希望の芽が生まれたことを強調しました。その後、予測通り、福田・麻生政権で社会保障の機能強化に変わり、2009年に民主党政権となり久しぶりに診療報酬のプラス改定となりました。いま似たような状況があります。絶望的になる人がいます。厳しいが、それ以外の面もあることを強調します。暗い面と明るい面と両方、複眼です。目標年が変わったことに触れます。社会保障・税の一体改革の公式の目標年は2025年ですが、いま政府・厚生労働省の文書は全部、目標年が2035年か2040年になっています。インタビュー「2040年を制度改革の射程に」で次のように述べています。官僚は政策を立てる場合、「長くても10年が限度です。長期の計画にすると、政策的な現実性がなくなってしまう」ので「『社会保障と税の一体改革』において2025年と言いました」「ただ、実際には65歳以上の高齢者数は2040年くらいまで増え続けます。そこまで行くと医療・介護サービスの量的な確保という問題は終わって、その後は減少に向かいます。2025年の次の段階としては、高齢者数がピークを迎える2040年を念頭に置いて議論すべきではないかと言っている」。具体的な政策は2025年を射程にしているが、それで終わりではなくて2040年までは射程に入れて考えないといけない。保険医協会さんが政策を作る場合でも同じだと思います。優秀な官僚はやめた途端に本音を語ります。現役の時に本音を語ると危ない、特に安倍内閣になってから内閣人事局で一元管理をしていますから。中村さんは今、発言をもっとも注目すべき方です。社会の扶養負担は増加しない-厚労白書で"お墨付き"第一の論点。今後も社会の扶養負担は増加しない。これを平成29年版厚生労働白書が認めたのです(図(略))。一般に社会の扶養負担というと、お年寄りを働く世代20~64歳(生産年齢人口)で支えるといわれます。4人に一人だったのが2人に1人になり、将来は1人が1人を支える、とすごい危機意識を煽られます。社会が支えるのは、お年寄りだけではありません。お子さんから大学生まで支えないといけません。分子は働いていない人、20歳までのお子さんから青年プラス65歳以上、これを働く世代が支えます。含めまともな経済学者は前から言っていました。尊敬していますが、なんと1982年に指摘しています。非就業者比の推移と予測」で、お年寄りを働く世代で養うのは7.4から1.9人となるが、非就業者に対する就業者の比率は80年代から2030年まで1人で変わらないことを示しました。これで、論争の決着がつきました。ここで注意しないといけないのは、これは社会保障の話ではなく、社会全体としての扶養の話です。1人あたりの国民の生活費のことで、医療関係者はなんとなく社会保障、医療というイメージでしょうが違います。私たちが生きていく上では社会保障給付費は当然入りますし、それ以外の公的給付費も入ります。具体的には教育費です。それから私費負担の生活費、これが圧倒的に多い。これ全部を支えないといけません。トータルな生活費のデータはありません。狭い意味での私費負担の生活費、例えば家計調査は家計単位で年齢階級別には出にくく、教育費も同様です。年寄りが社会保障費を滅茶苦茶使うのに比べれば、お子さんとか働く世代は使わないから、負担が重くなると言われます。