いう時期はやはり不整脈の調子が悪い方が多いような気がします。今日は、朝から横浜のみなとみらいで、不整脈学会に出席してきました。大学を離れて学問の道から少し間を置いている私ですが、今回はご指名でもありましたので、セッションの座長を勤めさせて頂きました。退官されたような年配の先生でしたらいざ知らず、私のような若輩者で、個人のクリニックの院長が座長をするのはなんだか気が引けましたが、久しぶりに心臓電気生理の研究の話を聞けて、とても勉強になりましたし、2−3研究の助けになりそうなアドバイスが出来たので、何かお役に立てたのかなーと自画自賛しながら、表参道に戻って来て、午後から診療を開始しました。私が座長をしたセッションは新しい不整脈治療の技術であったり、病気の研究でしたが、その前のセッションでは、新しい抗凝固薬をどうやったら安全に使えるのかと言った話や、珍しい、抗不整脈薬の副作用の話が聞けて、実際の診療にも大変役立ちそうでした。東急東横線で移動した訳ですが、慶應大学は教養部が日吉でしたので、なじみがある路線です。私が通っていたのは20年以上まえですので、今とはだいぶ様変わりしています。特急で30分ほどで到着するので、本当に楽になりました。難しい話しになってしまいました。自律神経という神経には、多くの謎があり解っていない事も多いのも事実なのです。この自律神経の活動を調整する事で、不整脈をある程度落ち着かせたりする事は可能になります。大きな影響を及ぼす、意識出来る脳活動、つまり大脳の活動を押さえる事で、自律神経の反応を調整する事が出来ます。一般的に(精神)安定剤と言われる薬剤です。代表的なものとして、GABA(ギャバ)というアミノ酸を伝達物質とするイオンチャネルを活性化させるもが一般的に使われます。GABAは、安静感やリラックスをする目的で、GABAを多く含んだチョコレート等が売られていた事がありました。神経細胞はGABAが近くにある、あるいはGABAの作用を強める様な薬剤を投与すると、全体的に神経活動が落ち着く傾向にあります。この薬剤は、量が多いと精神活動が全般に押さえられ眠くなります。手足の筋肉に力が入りにくくなり、ふらふらしたりよろけたりします。このタイプの薬は不眠症の薬としても投与される事が多いです。一方で、量が少ないと、ストレスや不安等で異常に頭がぐるぐる回っている様なときに、その不安の部分を和らげる作用(嫌な事を忘れる)があると言われていて、肩こりが緩和されたり、動悸や、胃の不快感等が緩和されたりする事があります。薬に依存してしまうようなタイプの患者さんに取っては少々使用方法が難しい薬です。患者さんの中には、元々の症状がストレスから来ている患者さんが、「不整脈の症状を押させるために、安定剤を飲む。飲んだ分楽になった気がして、さらに体にストレスをかけてしまう」と言った思考をされる方に取っては結構危険な薬でもあります。いう患者さんは勝手にどんどん量を増やし、飲んだ分どんどん病気の原因となっているストレスを増やしてゆくというような事をされる事が有ります。これは結構危険なのでやめてください。薬はあくまでも、体を直すためのきっかけで、やはり病気の原因を取り除く事が重要なのです。患者さんとはいろいろ相談しながら減量や増量を行い、最も患者さんに適切な量を決めます。交感神経の興奮が心臓に伝わらない様にブロックする薬です。交感神経の神経伝達物質であるアドレナリンをブロックする薬です。この薬は不整脈以外にも、血圧の薬や、狭心症の患者さんは慢性心不全の患者さんに使用する薬でもあります。多いと、ふらついたり、悪夢を見たり、気分が落ち込んだりする事が有るので注意が必要です。交感神経が原因となっている不整脈の治療には非常に重要な役割を果たします。フォスフォジエステラーゼ(PDE)阻害薬あまり、聞いた事がないかもしれませんが、カフェイン・バイアグラと言った分類の薬です。これらは交感神経の作用を心臓の筋肉側で増強する薬剤です。交感神経を興奮させたのと同じような作用が有ります。伝達物質であるアセチルコリンの効果を弱める薬剤が有ります。有名な薬剤としては、元々心臓のイオンチャネルに働く抗不整脈薬の一部にこのアセチルコリンの効果を弱める副作用がある薬剤が有り、副交感神経を抑制する事を意識しながら、それら薬剤を使用する事が有ります。リスモダン・シベノール等といった薬剤になります。これらの薬は同時に副交感神経の興奮が高まると困る病気を持った患者さんには使いにくいです。緑内障(閉鎖隅角)、中等症以上の前立腺肥大、唾液の分泌の悪い方等にはあまり適していません。不整脈の治療はこういった薬剤を、患者さんの症状に合わせて調合してゆく訳ですが、そのさじ加減や副作用の判断が我々不整脈を専門とする医者の腕の見せ所という事になりますが・・・。実際には自律神経に関わる不整脈をコントロールするのは結構大変です。自律神経は季節や体調によって大きく変動するので、薬の調整に結構難渋するのです。申し訳ないですが、気長におつきあい頂ければと思います。自律神経の中で、休んだり食事をしたり、眠りにつくときに活発になる副交感神経は、内蔵全般に分布していて、その先端から「アセチルコリン」というホルモン(神経伝達物質)が分泌されています。この副交感神経は心臓に分布しています。副交感神経は、別名・迷走神経(めいそうしんけい)とも呼ばれています。これはこの神経が臓器に分布する際に、少し不可解な走行をしている事や、内蔵の周囲をぐるぐる行く先がわからないような複雑な走行をする部分があるからそのような名前が付けられています。迷走している様な神経というその配列や走行のパターンから呼ばれているわけです。強く引っ張られたり、血管周囲に強い疼痛があったりすると興奮します。顔面や眼球に多く分布していて、顔面が冷たい空気にさらされたり、冷水等で強力に冷やしたり、眼球をマッサージしたしした際に(眼球のマッサージは危険なのでやめてくださいね)、活発に興奮すると言われています。息こらえや、咳等でも迷走神経反射が起こる事があります(ある種の不整脈を止めるのに使われます)。その反応が強すぎると、心拍が減少したり、血圧が低下して脳貧血を起こしたりする事があります。胃カメラや大腸鏡、内蔵の手術の際や、採血時にとても強い痛みを感じた後など、副交感神経の過剰な反応・興奮がおこって、それによって気分が悪くなる。血圧が下がって脳貧血になるという事があります。これを医者は迷走神経反射と呼びます。分泌されるアセチルコリンは、心臓の筋肉、特に、リズムをコントロールしている心臓の筋肉や、心房筋に作用します。いう不整脈を引き起こしたり。心房と心室の間の電気的な連絡が弱くなり、「房室ブロック」という病気になる事があります。心房の筋肉の不応期と言って、興奮出来ない時間を極端に短くして、「心房細動」や「心房性不整脈」を起こしやすくしたりします。増やしたり、「ブルガダ症候群」という疾患の心室性不整脈を起こしやすくするのでは無いかと言われています。副交感神経は、交感神経の過剰な興奮を抑えるように働き、急激な血圧の上昇を抑えたり、心拍の上昇を抑えたりするのに重要です。過剰な興奮は、急激な血圧の低下を来して脳貧血を起こしたり、ショック状態になったりする場合もあります。適度な興奮というのが必要となります。交感神経と副交感神経は、互いに互いを抑制し合い、バランスを取るように動いていますので、どちらかが異常に過剰に反応すると、不整脈以外にも、いろいろな内蔵の症状を引き起こす事もあり、そうならないためにも、規則正しい生活やストレスとうまくつきあう方法を身につけておく必要があると思います。自律神経の中で、運動したり興奮したりするときに活発となる交感神経は、心臓や血管の表面、気管支等に分布していて、その神経の先端から、ノルアドレナリンというホルモンを分泌します。ノルアドレナリンとアドレナリンという二つのホルモンは、カテコラミンという種類のホルモンに分類されます。カテコラミンは、大まかに言えば心拍数を増加させて、心臓の収縮力を増加させ血圧を上げます。一般的にはアドレナリンという名前の方が知られているので、ここではアドレナリンと呼びます。神経から分泌されるアドレナリンは一種類ですが、臓器によってレセプターのタイプが異なります。心臓に分布しているβ1というレセプターと、血管や気管支に分布しているβ2というレセプターはちょっと形が違います。(ちょっと余談になりますが、血小板にもα2アドレナリン受容体があり、興奮してアドレナリンが血液中に増えると、血小板の機能を介して血液は固まりやすくなります。そのため血管の病気や血栓の病気をお持ちの方は、交感神経が過剰に活動する精神的なストレスや興奮はあまり好ましくありません。その形の違いを利用して、いろいろな薬剤が作られています。カフェインはこういった交感神経の興奮が細胞に伝わる際に、細胞内でその効果を増強するために、同じ交感神経の興奮の程度でもより強い反応を細胞が示す事になります。アドレナリンの心筋細胞への作用は、心臓の筋肉の中で電気信号が伝わる速度が早くしたり、興奮性を高めたり事で不整脈を起こしやすくします。房室回帰性頻脈を誘発したり、心房粗動を引き起こしやすくしたり、心筋梗塞急性期の心室細動等の致命的な不整脈を起こしやすくしたり、QT延長症候群の患者さんのQT時間を延長して心室細動を助長したりします。不整脈ではありませんが、前述した洞性頻脈を起こし、患者さんがそれを動悸として自覚する事もあります。アドレナリンは全ての元凶、完全に止めてしまえば不整脈も無くなってよいのではないかと考えがちですが、適度なアドレナリンは日常生活で体を動かしたり、集中したりするときに、心拍を上昇させたり血圧を上げたりするのに利用されていて、それを完全に薬剤で止めてしまうと、体が本当に血圧を必要なときに十分な血液を供給出来ないため、ふわっとするとか、体が重く感じたり、人によっては悪夢を見るという方もおられます。ある程度の交感神経の興奮は必要なわけです。活発になる副交感神経の2つの神経がバランスを取って興奮したり休んだりして、外界の環境にスムーズに反応するように体を準備しています。体は活動しているはずなのに、副交感神経が高ぶったりすると、大脳は違和感を感じます。その感覚は不安を引き起こし、その不安に対応しようとして交感神経がさらに高ぶるという現象がおこる事があります。不安と交感神経の高ぶりがお互いがお互いを刺激し合い、結果として両者が異常に活発になる事があります。なってしまうと、不適切な頻脈と気分不快、血圧の変動を引き起こして、不安のため救急車の出動を要請したりする場合もあります。これをパニック症候群と言います。パニックが生じると、息苦しく感じる場合も多く、酸素を必要とするような気がして呼吸が速くなりすぎ、本来血液中にある程度は存在しなくてはならない炭酸ガスが低下し過ぎ、血液がアルカリ性に傾くことで、全身の筋肉が勝手に収縮・痙攣したりする事もあります。いう状況を過呼吸症候群と呼びます。これも酸素は十分足りているので、呼吸の回数をあまり多くする必要は無いという事をしっかり自覚してコントロールすれば症状はすぐに良くなります。パニック発作全般に関してもその状況が、命に別状が無い事をしっかりと自覚し必要以上に不安がらない事で、ある程度症状を抑える事もできます。現実の患者さんは一度パニック症を経験してしまうと、またパニック症を起こすかもという不安から、外出もできなくなってしまう事もあります。そのような場合、時間だけが解決してくれる事も多く、精神安定剤を内服して、不安をできるだけ取り除き、症状が出ないという安心感のある時間が1ヶ月、2ヶ月と続くうちに少しづつ、ゆっくり快復し。安定剤をやめていっても、パニック症を起こさなくなる事が多いです。通常は休んでいる時はあまり高ぶる事が無い交感神経ですが、睡眠不足や、カフェインの過剰摂取、あるいは不安や、仕事や人間関係で追いつめられたりした際には、安静時にも出現したりします。好きな異性が近くにいるとドキドキするのもこの現象です。この現象を医学的には洞性頻脈と呼びます。これは不整脈とは呼ばない事が多いです。洞性頻脈は正常な心臓の機能の一面だからです。運動や興奮をすると心拍が上昇する事は当然なので、皆さんあまり違和感を感じませんが、これも一種の洞性頻脈と言えます。洞性頻脈はおこります。これが辛いと思われる様でしたらやはり、治療してゆく意味はあります。洞性頻脈も何か他の内蔵の病気の前兆であったりする事もあります。それらをきちんと判別するために、採血、心電図や、時には24時間心電図を行って、睡眠時・安静時の心拍を測定する事で、内蔵の病気による洞性頻脈であるか?そうでないのかをある程度知る事が出来ます。一般の人はあまり知りませんよね。私も患者さんに時々解説しながら、説明が十分でないだろうなーと思いつつやっています。ここで少し解説をしてみます。人間の脳の活動、意識したり痛みを感じたり、体を動かしたりする。自分の意志で動かす、あるいは感じる部分は、大脳でコントロールされています。大脳とは脳の中で最も大きな部分を占めている領域です。意識的に動かす事が出来ない部分、特に内蔵と言った部分は、それよりももっと多くの情報を集約してそれに対して細かな調整が必要になります。動物は、そんなすべての体の情報を一度にコントロールする事が出来ません。ほとんどの内蔵の動きは、意識に上る前に自律的に解決されます。皆さん、普通に生活していて、息を吸って、そのあと吐くという動作を意識せずに行っています。いった無意識の動作、調整を行っている部分が自律神経という部分になります。自律神経は、動物の進化の過程で最も早く出来た神経系統と考えられています。この神経系統の細かな調整の話は、また別の機会にご紹介します。今回はそれがどう不整脈に関わるかという事に焦点をしぼってみましょう。自律神経には大きく分けて、(1)体を休める神経、つまり副交感神経という神経系と、(2)攻撃したり戦ったりする際に高まる神経、交感神経の二つから出来ています。それぞれがせめぎ合い、体の運動状態をコントロールしている訳です。この二つの神経は心臓にもたくさん分布していて、心拍数を上げたり下げたり、心臓の収縮力を強くしたり弱くしたりします。寝ていれば皆さん心拍数は下がりますし、起きて運動したり、興奮するような事がおこったりするとどきどきして心拍数が上がります。そのほかに自律神経は心臓の電気信号を作っているイオンチャネルに働いて、不整脈を引き起こしたりする事が知られています。QT延長症候群・ブルガダ症候群・房室ブロック・洞不全症候群といった不整脈がこの自律神経の働きで悪化したりします。いった事で大きく変動し、異常となる事が有ります。気圧の急激な変動や気温の乱高下、湿度の大きな変化といった外界の環境の変化にたいしても敏感に反応し、異常が生じる場合が有ります。そのため不整脈の発生頻度はこういった外界の変化の影響を受けやすい訳です。私も四捨五入で50歳、50肩になってしまいました。私の場合、やはりカルテの記載や、機器のメインテナンスのために、コンピューターのマウスやキーボードをいじるために症状が出たのだと思います。初めは、肩関節を後方に挙げようとすると、肩の関節部分に限局した痛みが出現するのが始まりでした。痛みをかばううちに、肩とは全く関係のない、肘から先の筋肉の痛みや、肩全体の筋肉の痛みがではじめ。そのうち、不意におこった痛みを避けようとして急に腕全体を脱力しようとした際に、その後10から20秒ほど続く、持続性の激痛を感じる様になりました。寝る時に、手の位置が収まりがつかず、無意識に寝返りを打つ際にも痛みがあるようで、朝起きたら腕を折り畳んで不自然な姿勢で寝ている自分に気づきます。動かしてみると、腕全体が筋肉痛のように重い痛みが出る。わたしの場合そのような症状です。50肩といいっても、いろいろな病態が有る様で、私の経験が皆様に当てはまる訳では無いと思いますが、わたしの症状を少し解説してみます。私も医学生の頃に習ったきりで、専門ではないです。医学部教育ではこの辺りのお話は教えてくれなかったです。肩関節は特殊な関節で、鎖骨、肩甲骨で支えられて体幹に接続されています。肩関節はかなり自由に動かすために、とてもたくさんの筋肉で取り囲まれています。その筋肉の先端は肩の関節周囲で腱が寄り集まって上腕骨に接続されているので、50肩(正式名称は肩関節周囲炎)はその複雑に絡み合った腱の炎症が原因だと言われています。中央方向への動きに加えて、肘関節を回転させるねじれの動きが有ります。そのため思わぬ方向に曲げると痛みが出るという事を繰り返し、結局痛みが怖くて、あまり手を動かさなくなるという事に陥りがちです。肩を動かして、短時間痛い分にはあまり苦痛は無いのですが、筋肉の痙攣と思われるような持続的な激痛は少々厄介です。そのため、必要以上に、動きを制限しようと肩にいつも使わない筋肉に力が入り、はじめは小さな痛みだった肩の痛みが自然と大きく腕全体になるように思います。わたしの場合この激痛に関しては、どうも以前原稿「あしがつるぅ・・」に書いた、こむら返りとに似たような現象が肩の関節におこっているように感じました。こむら返りは急激な筋肉の緩みが悪化の原因になります。筋肉に痛みがあると、反射的に急激に肩全体の筋肉の力を抜いて、痛みを止めようとします。その際に収縮しかけている筋肉が急激に緩むため、反射的に緩まないようにさらに強く収縮しようとして痙攣する。これはこむら返りと同じ現象の様な気がします。こむら返りと同じで、その痛みが出ている筋肉を急激に短縮させないようにする事が大事なのでしょうが、残念な事に足と違って、肩の関節だとどのように動かすとどの筋肉がのばされるのか直感的に分かりにくいところがあります。結果として、痛みが消えるまで耐え忍ぶしかなくなるのかなと思います。こむら返りと同じで、その際痛みのある腕以外の手やあるいは壁や机などを使って、痛みのある筋肉を軽くのばすところがポイントかなと思います。炎症がある状態、肩の関節を直接押して関節に強い痛みがあるうちはあまり動かさない方が良いと思いますが、動かしたときだけ痛みが出るようになってきたら、少しずつ関節の動きを大きくしていき、固まってしまった筋肉や関節をほぐしてゆく必要があるように思います。わたしもはじめの2週間はほとんど動かせず、その後少しづつ運動域を広げています。わたしの場合1ヶ月半で少し良くなりましたが、まだ時間がかかりそうですね。以下に関節を動かす為の運動が書かれた良いサイトがありますのでリンクしておきます。わたしの場合、コードーマン体操しか知りませんでしたが、結構いろいろな方法があるようです。ポイントは、痛みのある腕だけを使って運動するのでは無く、痛みのない方の腕や壁やおもりの慣性などの外からの力を使って関節を動かしてゆくという事でしょうね。する事で無駄な反射による痙攣を少なくし、痛みを減らす事ができるような気がします。http://jin-shinkyu.com/stretch/stretch_4.htmそれにしても、動かなくなってみて初めて肩の関節がこんなに複雑にいろいろと動いていたのかと感心してしまいました。長田昭二さんの取材を先日受けました。その際に胸痛についての、解説を行ったのですが、その記事を丁寧に記事にしてくださっています。合計4回の掲載となります。開院してから半年経ちました。おかげさまで、患者様も少しつづ増えて来ています。電話で予約してくださる方が多くて、あまりお待たせせずに拝見できているかなと思いますが、近場の方はやはりそのまま来院される様で、少し待ってもらう事になる事が有ります。5月は、寒かったり、熱かったり、突風が吹いたり、晴天だったり。本当に天気が変わりやすいですね。梅雨という事もあり、今日はこの5月で最も、奇麗でさわやかな青空の日の写真を掲示したいと思います。最近、健康の為に、出勤時に一つ前の駅で降りて歩く様にしています。朝の表参道は人通りも少なく、並木がとても奇麗で、壮快な気分です。町内会の方が手入れされているのか、チューリップー>ツツジー>サツキと、生け垣もとても奇麗に管理されていて、歩いていてとても得をした気分です。最近私自身は、電子カルテで入力する機会が多い事や、休み中に狭い家で窮屈に仕事をしていたためか、50肩になってしまいました。今度50肩についてちょっと原稿考えてみようかなーと思ってます。そんなわけで、ホームページの更新も少し滞りがちだったりします。季節の変わり目、前線の通過等による気圧の変化、気温の急激な変化は、しばしば古傷が痛んだり、神経痛を悪化させたり、そして自律神経を大きく修飾してしまうため、不整脈等が悪くなる事が有ります。気をつけてこの梅雨から初夏にかけての時期をお過ごし下さい。異常のある弁を交換すると、同じ心臓の収縮でも効率よく血液を送り出す事が出来る様になり、心臓全体としてのポンプ機能は回復してきます。残念ながら、自然の弁と比べるとやはりあまり機能は良くありません。人工弁の機能が悪いというわけでは無く、ご自身の弁の機能が良すぎると評価した方がよいでしょうか・・・。柔軟かつ強固、そして自己修復、そして感染に対する抵抗性・・・、とても人工物に再現出来る物では無い様です。噛み合わせが悪かったり、動きが悪かったりしても、人工弁への交換は出来るだけしない方が良いわけです。長年弁の異常によって余分な負担を強いられてきた心臓の筋肉は、年齢とともに弱り、収縮機能が低下してきます。手術前の心臓の筋肉の動きがあまりにも悪いと、手術による負担、特に手術のために一度止めた心臓を再度収縮させるときに心臓が動かない事があります。経過を見ている医者は、心臓の筋肉の状況を注意深く経過観察してゆく必要があるわけです。早すぎず、遅すぎず、手術する事が重要で、そのタイミングを見計らうのが循環器医の腕と言う事になります。人工弁を入れた後に、この心臓の機能が回復してくるスピードは、どちらかというと、弁が細くなる(狭窄:きょうさく)患者さんの方が、弁が逆流する(閉鎖不全:へいさふぜん)の患者さんよりも早い傾向があります。閉鎖不全の患者様では、人工弁手術後に症状に劇的な改善は見られず、どちらかと言えば、それ以上悪くしない様に手術したといった印象をもたれる場合が多いです。最近の手術方法は以前よりだいぶ変わりましたので、閉鎖不全症の患者さんでも手術後に症状が改善してこられる患者さんも多い印象もあります。弁を交換する際に、心臓を一旦止める必要があります。心臓が動かない様にするための人工的な液体を心臓の血管(冠動脈)に注入する事で心臓を止めるわけですが、この停止させておく事が心臓の筋肉には少し負担がかかります。心拍再開させた後も以前の心臓の収縮とは異なり、患者さんに伺うと、手術後半年ぐらいは本調子でないとおっしゃる事が多い様に思います。皆様の心臓には4個の弁が付いています。心臓には4個部屋がありますが、その部屋の出口に一つづづ付いています。それぞれの弁は血液を一つの方向にしか流さない様にしているとても簡単な構造なので、人工的な弁におきかえることが出来ます。伴う弁膜症・あるいは先天的な弁の構造異常などがあった場合、放置しておくと心臓の筋肉に余分な仕事をさせる事になり、最終的には心臓がばててしまう。それを防ぐために時期を見てきちんと機能する機械弁をいれる事になります。医学的には人工弁置換術(じんこうべんちかんじゅつ)といいます。人工弁というと、サイボークの様な物を想像される方がおられますが、決して完璧な物ではありません。弁を入れ替える手術も一生のうちで2回ぐらいが限界になります。胸を開いて心臓を止めて、弁を入れ替えるという手術は、患者さんの体力を消耗します(皆さん体重で8-10kg程度減ってしまいます)。手術自体で1%-20%程度の死亡率があります(そのときの全身状態によりリスクは変わります)。壊れたら何度でもと言うわけにはいかないのです。人工的に作られた弁は、元々のご自身の弁に比べると後でお話しする様にかなり性能が落ちます。弁に異常があれば、小さな異常でもすぐに手術するという事では無く、可能ならば一生ご自身の弁が使える事がベストです。そのために内科的な治療や生活習慣を整えていく事が重要です。それがうまく行かなければ、人工弁置換術を行う必要があります。続きを読む...足がつるぅ・・。格納先:患者様へ最近、患者さんから、「足がつる」という事で数名の別の患者さんで連続して相談を受けたので、医学生の頃に勉強した生理学の知識で受け答えしました。答えながら、それで本当に正しかったかなと思い、またちょっと勉強してみました。どんな時におこるか?足がつる。私の場合、早朝、布団の中で、まどろみながら伸びをしようとして「つる」事が多いです。教科書等にはミネラルの異常とかCa濃度の低下や、脱水、前日に日頃使っていない筋肉を使ったり、フォームアップ不足の運動中におこったりもすると言います。僕の経験から言うと、本当にミネラルの異常がある人はほとんどおらず、たいていの場合、筋肉の疲労が元にあって、そこに筋肉をのばす動作がきっかけになっている様に思います。リラックスしていて、大脳の活動が低下している時などに、筋肉に負担がかからない状態で急激に筋肉が短縮する。簡単に言えば、半分寝ている状態で、足のつま先をのばす伸びの運動等がそれにあたるでしょうか・・。私の場合、うつらうつらしている時に伸びをしていて痛みが出始めたら、すぐに伸びの動作をやめます。伸びは結構気持ちがいいですが、つる(「こむらがえり」とも言いますが、)と、その日一日足が痛くて辛いですから・・・。対処する方法は?その場合、痛い方の筋肉を強制的に伸ばすと痛みがとれるのですが、そのとき足の筋肉だけを使ってのばそうとするとたいてい、もっと痛くなります。無関係な手をつかって、つま先を持ち上げて、突っ張っている痛みの有る筋肉をのばす必要があります。寝ているときだと結構、起きないと行けないので面倒なんですよね。おこるのか?病気ではないのであまり研究等されていないと思いますが、一般的に筋肉は出来るだけ緩まない様になっています。緩んでいると、急な力が加わった際に、筋肉をいためる事があり(肉離れとか)、そのため常に、引っ張られたりしないか監視されています。緩んでいる状態で急激に引っ張られると、素早く収縮を開始してある程度の筋肉の硬さを保とうとする機能が元々備わっています。その機能が弱いと、緩んだ状態で急激に筋肉が引っ張られて肉離れを起こしますし、その機能が強すぎると、筋肉が勝手に収縮してしまって痛みが出るという訳です。その監視している場所は腱(筋肉と骨をつなぐ部分)に付いていて、よく医者が、膝をたたくと足がピクット前に出る検査が有りますが、あれです。医学的には膝蓋腱反射と言います。あれは、腱を強制的にハンマーでたたいて引っ張った様に誤認させて、それできちんと筋肉の収縮がおこるか確認している訳です。こむら返り(つる)がおこる原因はこの反射が強くおこりすぎるためとも考えられています。いった脊髄反射は、常時大脳から少し抑制されています。したら眠っている時はその抑制がはずれ気味なのかもしれませんね。まどろんでいる時に出やすいのはそのせいなのかもしれません。寝ていて足先に体重がかかっていない状況での収縮というのがあまり良くないのかもしれません。使わないとどんどん筋肉がやせてしまいますし、やせると、少し動いただけで筋肉に疲労が残ります。使いすぎると、筋肉はやはり疲労が残って、つる現象が多くなる様に思います。私は、最近、よく歩く様にしているのですが、やはりクッションの弱い靴は足の筋肉を疲れやすくする様に思いますし(革靴より運動靴が良い)、週に1日だけランニングして運動するよりは、毎日適度な距離を歩いたりする(日々の定期的な運動)。強い運動をすると筋肉が火照りますが、それをきちんと動かしながらゆっくりクールダウンして乳酸をためない様にする(あくまで私見です・・)。後は運動が終わった後、あるいは寝る前とか風呂等でその日の疲れを取るために十分足のストレッチをする(ストレッチをして筋肉をほぐしてから寝る)。回数があまりにも多かったり、全身の筋肉でこの現象が出たり、いろいろな注意をしていても頻回にこむら返りがおこるようならば、やはり採血をして、ミネラルバランスをチェックしたり、筋肉の病気が無いかどうか等を調べてみた方が良いかと思います。主治医の先生にご相談下さい。格納先:独り言4月15日、京都ミヤコメッセで行われた内科学会へ参加してきました。日本中の内科の先生が参加される会です。京都と言えば普通は、宝ケ池国際会議場で行われるのですが、今回は、少し違いました。平安神宮の前、京都美術館の隣でした。サクラがまだ少し残っていてとても奇麗でした。日帰りだったので少し慌ただしかったです。三好クリニックでは開院時からいらしてくださる患者さんの統計を取っています。そのデーターを見て、患者さんへのサービスが低下していないか、どのようにすれば悪い点を改善出来るのか、と言った事を客観的に判断して、医院の運営に反映させるためです。今月で5ヶ月、実質的には4ヶ月間ですが診療を行った中で統計を取ってみて解った事は、患者さんが最も多いのが午前中が多く、特に10時から11時ごろが多いという事です。一つ意外に感じたのは、患者さんの3割りぐらいの方が東京都以外から通ってくださっているという事です。私自身、開業してクリニックをする際に、この近所の方が多く受診してくださるだろうと思っておりましたが、蓋を開けてみると、慶應で私が拝見していた患者さんが、多くいらっしゃって頂いているための様です。ありがたい事だと思っています。受診された方の診察時間を見てみますと、待合室での待機時間(診察券を受付に渡してから、診察が始まるまでの時間)が平均して5分前後になっています。診察開始してから会計を終えて三好クリニックを出られるまでの平均時間が約20分です。比較的ゆっくりとお話を聞けて、検査の説明や薬の説明等も比較的きちんと出来る様になっています。院外薬局ですので、その後お近くの薬局で薬を処方される際に、お待ちいただく事になる訳ですが、慶應病院の中で、1時間〜2時間近くお待ちいただいて、3分から5分間診察をして、その後会計をすませて、薬を取ってかえるまでさらに1時間以上お待ちいただいていた事を考えると、少しは通院の負担が少なくなったかなと思います。実際に通院してくださる患者様の声を聞きながら、今年の5月から受付時間を変更させて頂きます。これから患者さんが増えて来ても、サービスが低下しない様、精進いたしますので、どうかおつきあいいただければと思います。日本全国の循環器の医者が集まって、新しい治療法や、病気について話し合う。循環器学会が今年は福岡で開催され、私も参加して参りました。私の参加は今回診療の都合もあって一日しか参加できませんでしたが、大学に在籍している時には毎年発表や座長で参加していたので、とても懐かしい雰囲気でした。私も今はまだ、大学を出たばかりで、知識も新しいですが、今後少しづつ時代に取り残されては行けませんので、定期的に学会に参加して、新しい治療法に付いて勉強してゆこうかと思っています。一日だけの参加でしたので、朝6:20の羽田発の飛行機にのって、福岡に到着して、そのまま学会に参加。その夕方遅い便に乗って東京に戻ってきました。来年は横浜での開催らしいので、参加するのが楽でうれしいです。格納先:患者様へ毎年、花粉の季節になると、鼻がむずがゆく、目がしょぼしょぼして、かきむしってしまう。私の場合、3月中旬から、4月の初め、桜が散るゴロまで、花粉に悩まされます。多くの場合、2月の終わり頃から、5月連休前頃まで続く方が多い様です。秋頃にも同じ様に花粉症になられる方がおられたり、一年中、いろいろな抗原によって鼻の症状が出る方もおられるみたいです。実は、医学教育の中で花粉症の治療法を系統立てて習う事はありません(不思議ですね)。ほとんどの場合、先輩の見よう見まねであったり、その診察室にある薬が限られていてそれ以外出せないと言った制約から、一定の処方を出している場合が多い様です。専門に研究をされておられる方もいらっしゃる様ですが、専門の外来は少ないと思います。私の場合も、自分が花粉症でなければ、薬を真剣に探そうとは思いませんでした。花粉症の薬は(正確にはアレルギー性鼻炎・アレルギー性角結膜炎と呼ぶらしいです)、大きく分けて、飲み薬と塗り薬(鼻や目に吹き付けるもの)になります。私自身、今まで使っていた塗り薬系の薬はあまり効かなかった経験があって、あまり処方していなかったのですが、最近開業して、いろいろチャレンジしてみなくてはと思い、薬屋さんの言われるままに、何種類か試してみました。今回驚いたのですが、結構最近の薬は効果がある様です。飲み薬は、眠気の少ない薬が出ていますが、それでも長期間飲むと眠気が出て来てしまい。昼間に少し寝てしまったりと、あまり良くなかったのですが。塗る薬は、眠気が無いので、とても快適です。これも私の花粉症の程度が弱いからなのでしょうが・・・。鼻や目に塗る薬の程度の軽い物は、収斂剤といって、スーッとする成分が入っているだけの物がほとんどです。それでは、ほとんど鼻炎をアレルギーを押さえる効果はありません。最近の薬は、少量のステロイドが入っていて、それが鼻全体に行き渡る様に工夫されています。一日一回の噴霧で一日、症状が出ない様です。少量なので、全身への副作用も無いと考えられています。大学に居る時には、あまり自分で使わなかったので、患者さんへもあまりご紹介していなかったですが、自分で使ってみて、少し認識を改めました。内服の薬は、主にヒスタミンという血管拡張物質を押さえる作用のある薬が主体で、そのほかに、充血や発赤を起こすアラキドン酸という脂肪酸の代謝を抑制する薬が効果があると言います。それでもなかなか、効果が出ない場合は、ステロイドが入った抗アレルギー薬を処方しますが、やはりいろいろな副作用が有りますので、どうしようもない場合に限って処方します。薬に頼る前に、とにかく口や鼻、目の粘膜に花粉を入れない様に工夫する事が必要です。素手で目をこすったりすると一時的に気持ちがよいですが、手に付いた花粉を目の中や鼻の中に押し込んでしまいますし、鼻が出ているような気がすると、一生懸命鼻をかむと、鼻の粘膜を高速の空気が通過してそれが鼻の粘膜を傷つけ、よけいに充血して鼻を塞ぐという、悪循環に陥る場合が多い様です。むやみに鼻をかむ事は、むしろ逆効果の様です。しても目に何か入って困った場合は、直接手でこするのでは無く、花粉の付いていないティッシュペーパー等を介して、目の周囲をこする方が良いでしょうね。いってもそのうちだんだん、目がかゆくなって、こすっている部分が目に近づいて、結局目が真っ赤になるまでかきむしってますよね・・・。風邪が強い日は特に、目にたくさん花粉が付きます。目を全体が覆うような。眼鏡をかける方もおられますが、老眼鏡の様な面積の少ない眼鏡であっても、目の周囲の気流の流れが変わり、目に取り付く花粉の量は少なくなる様で(私が思うに、目が乾燥する事からかゆみを感じるのではないかと思っているんですが・・・。?)、それだけでだいぶ楽になるという人もおられます。根本的な解決法は有りませんが、最近いろいろな薬が出ていますので、4−5年前に飲んだ薬があまり効果がなかったとしても、また医者を変えて、花粉症に悩んでいる先生に、受診してみると親身になっていろいろ薬を試してくれるかもしれませんね。心臓病ワーファリンの作用ワーファリンは血液を凝固するために必要なタンパク質を作るのに必要なビタミンKととても似た構造をしています。実際にはビタミンKの様な作用が有りません。ワーファリンを飲むとビタミンKの作用を押しのけて、血液凝固のための蛋白が減少します。ビタミンKはいろいろな食物中に少量づつ含まれています。中でも、納豆・モロヘイヤ・クロレラ等に大量に含まれています。(納豆の原料の大豆にはほとんど含まれていません。食事全体の量が変わったりしたり、納豆やモロヘイヤ・クロレラと言った食品を食べたり食べなかったりするだけで、食物中のビタミンKの値が大きく変動する事になります。ワーファリンの効果は、ビタミンKを押しのけて作用しますので、取るビタミンKの量が変わるだけで、その効果が大きく変化してしまいます。そのためワーファリンを使用する場合、納豆やモロヘイヤ・クロレラと言った食品を食べないでもらう様にお願いしています。体調不良で食事が長期間とれなくなってしまった場合や、季節によって食べる食材が大きく変わる方には、その都度ワーファリンの効果を確認する必要有ります。それはワーファリンの効果が強すぎれば、脳出血・胃からの出血等・血尿等の症状が出る可能性が有りますし、少なすぎれば、脳梗塞等の血栓塞栓の症状が出てくる事になります。ワーファリンの量の調整ワーファリンの効果を測定する方法はいろいろありますが、三好クリニックでは、採血すれば数分で結果の判定できる、測定器を用意しています。診察の直前に採血して頂き、その効果を判定して、ワーファリン量をその場ですぐに決定する事が出来ます。最近ワーファリンに変わる、新しい抗凝固薬(ダビガトラン)が発売されて注目されています。それは、ワーファリンの様に凝固のための蛋白を作らせない様にするのでは無く、凝固のための蛋白を直接阻害する薬なので、納豆やクロレラと言った食品の制限も有りませんし、季節によって量の調整をする必要は有りません。定期的に腎機能を確認する必要がありますので、ワーファリンで安定している患者さんと採血の頻度はあまり変わらないと思います。不測の腎機能悪化で、ダビカトランの効果が急激に強くなり、大出血を起こす可能性があるからです。三好クリニックでは、患者さんにこれらの点を説明した上で、ワーファリンとダビガトランを選んでもらっています。ワーファリンの効果を表す値として、INRという値を使います。ratio=国際標準比と言いますが、プロトロンビン時間という計測値を(ざっくり言えば血液が凝固するまでの時間)測定して、その時間が正常値からどの固まりにくいかと言う事を示しています。1が正常で、大きくなると出血しやすくなります。ワーファリンを内服している場合、75歳以上の患者さんでは1.6から2.5の間にコントロールされる様にワーファリン内服量を増減しますし、75歳以下ですと、2.0から3.0の間にコントロールする場合が多いです。ワーファリンの半減期は2.5日と長いですので、一日わすれていても、少し効果が残っていますが、あまり飲み忘れる事が無い様にする必要があります。4より高くなると、結構いろいろなところから、簡単な傷からでも出血しやすくなったりします。ワーファリンの量は多すぎても少なすぎてもいけませんが、半減期が比較的長いので、毎日測定してワーファリン量を変更する必要は有りません。導入期には2週間から1ヶ月に一回程度、安定して来て、季節での変動があまり無い方では、2ヶ月や3ヶ月に一回の採血になる方もおられます。ワーファリンを飲んでいて注意する事また他の長期的に内服する内服薬でも、値が大きく変動する場合があり、ワーファリン以外の薬を変更したりする際には、注意が必要です。経験するのは、胃酸を押さえる薬の一部、抗菌剤等の投与で急激にワーファリンの効果が増強して出血したりする事が有ります。一般的に長期的に内服する薬で経験する事が多いです。肝機能がお悪い方(肝硬変や肝炎等)で予想を越えてワーファリンの効果が強くなる事が有ります。一般的な日本人の体格で、一日量2mgから4mg程度で落ち着く場合が多いですが、時に10mg近く内服しなくては、INRが治療域に達しない方がおられます。そのように多くの量が必要な方は、ビタミンKの食品を実は食べておられたりする事もありますが、それが守られていれば、体質的な物だと言われています。今日は、朝布団から出るのがとても辛かったです。起きてしまえば、まあそれなりになんとか体が動くのに、布団の中にいる時の「もうあと10分寝ていたい」と言うあの強い衝動は何なのかと、つまらない事を考えながら出勤していました。今日は朝から雪で、面白い写真が撮れるかと思って、原宿から表参道を青山通りまで歩いてみました。皆様足下に気を付けてください。今日は正月休みの影響も有ってか、患者さんが少なく、予約していた患者さんも、ほとんど延期のお電話を頂きました。遠慮なく、無理せず天候のよろしい時にご来院下さい。青山通りの歩道は、どうも雪が溶ける加工がされているのか、あまり滑らずに来れましたが、道路の材質の違う部分で滑るので、気を付けてください。納豆は体に良いと言われています。良質のタンパク質が含まれていることもありますが、その他に「ナットウキナーゼ」という血液の固まりを溶かす成分が含まれています。血栓予防(一般には「血液さらさら」とか、「ドロドロ血予防」とか言う表現がおおいですね)的に働きます。口から食べた酵素が、分解されずに吸収されて血液をさらさらに出来るかどうかについては、議論が分かれますが、動物実験などではそのような効果があるようです(ヒトで有効性は証明されていません)。一方で納豆は、ビタミンKというビタミンを大量に含んでいます。ビタミンKは皮膚や血管が傷ついたときに、その傷を素早く塞ぐために血液の中にあらかじめ流れている(血)糊タンパク質を作るのに必要なビタミンです。簡単に言えば血を固まりやすくしていることになります。ビタミンKがなくなると、軽く皮膚を圧迫しただけで、大きな内出血を起こしたり、胃や腸・そして脳などで出血を起こして、致命的になることもあります。その一方で、血が固まりやすい患者さんにはあまり良くない蛋白でもあります。心房細動などで血栓ができやすい人。「心臓弁膜症があったり機械弁を植えている人」「心臓のポンプ機能が落ちている人」「糖尿病のある方」「高血圧がある方」「脳梗塞などの既往のある方」「75歳以上のご高齢の方」では、このビタミンKの働きを悪くする薬、ワーファリンを内服してもらっています。後は人工弁等が入っている方もそうです。心房細動の患者さんと話していて、「どうしても納豆が食べたい」、「納豆食べられないなら死んだ方がよい」とおっしゃる方が時々おられます。最近、処方できる様になったプラザキサという抗血栓薬は、ビタミンKによって作られた血糊の蛋白を直接ブロックするので、ビタミンKを摂取しても問題有りません。この薬剤も弱点があります。「人工弁が入っておられる方」や、「心臓弁膜症のある方」、そして何よりも問題になるのは「腎機能が落ちてられる方」には、未だにワーファリンが必要になります。脱線しましたが、プラザキサの無い時代には、こういった方で、特に脳梗塞のリスクの比較的少ないと思われる方には、「仕方ないので、じゃあ納豆毎日食べてくださいね」といって経過を見ていた患者さんが何名かおられました。10年程外来をしてみて思う事は、無理してでもワーファリンを飲んでいる方の方が、肌つやがよく、元気で10年過ごされている方が多いのに対して、ワーファリンを使わずに、納豆を食べる様にお願いしている患者さんでは、10年で少しずつ、弱ってこられて、ぼけてこられたりしておられる方が多いような気がします。これはあくまでも印象でしか有りませんが、しっかりとした抗凝固療法(ワーファリン)が、生命予後を長くする事は臨床研究でも明らかになっており、やはり必要なのだなと最近実感しています。ワーファリンとはどういう物か、この続きは次のブログで説明します。最近患者さんに心房細動ってなぜなるんですかと言われて少し困った事が有ります。「私は結構若いうちからおこっていて。老化という事は無いと思うんですが・・」とおっしゃられたのです。確かにもっともな意見です。心房細動を起こしやすい要因として特定されている要因は2つ有ります。心房細動がおこる患者さんのほとんどが60歳以上の患者さんです。希に40歳とか、珍しいですが20歳で心房細動の方もおられます。20歳で心房細動になられる方は、やはり何らかの遺伝子の異常がある場合が多いと考えてよいでしょう。遺伝子に異常があって心房細動になられる方は、むしろ珍しいです。日常の診療をしていてほとんど無いと言ってよいでしょう。そのように若くて心房細動を発症する人は何か他の因子があるとも考えられます。血圧が高い方は心房細動になりやすいです。血圧の治療を行うと、心房細動の新規の発症が押さえられたりします。若い頃から血圧が高い方は、やはり心房細動になりやすいと考えた方が良いでしょう。そのため心房細動の患者さんでは、血圧の治療も重要になってきます。私どものクリニックでは、全体の患者さんの中で1割から2割ぐらいの患者さんが血圧のコントロールだけの目的で来院されています。最近高血圧の患者さんを診察していて、何名かの方に連続して塩分制限の話をする事になりました。慶應の外来をしているときには、「塩分気をつけてくださいね」と言うだけでそれ以上深くお話する事は出来なかったのですが、三好クリニックでは、少し立ち入った話を出来た訳です。実はほとんどの高血圧患者の方は、塩分の制限をするだけで薬を飲まなくても血圧は正常になります。申し上げると、「いや私は塩分には気をつけているのですが」とおっしゃられる患者さんがほとんどです。適切な塩分量をコントロールするのは実はとても難しいのです。その最も大きな理由は皆様自身の舌の感覚でしか摂取する塩分量を決める事が出来ない点にあります。皆様の舌の感覚が狂ってしまっていたら、適切な塩分量をコントロールするのは不可能です。高血圧の多くの患者さんは舌が過剰な塩分に慣れてしまっています。慣れによって感覚が狂ってしまっているのです。これが減塩がうまく行かない一番の理由だと思います。格納先:ホームページドクターズファイルというホームページに紹介されました。最近、インフルエンザのワクチンの希望する方が少なくて、「そろそろ今年も終わりなのかなー」と思っていましたら、今日なぜか連続で希望の方がいらっしゃって、ワクチン接種を行いました。確かにそろそろ、インフルエンザがはやり始めていますから・・・。三好クリニックでは、今でも予約無しでワクチン接種が可能です。インフルエンザ感染について私が毎年見ていて思うのは、12月頃から1月頃までの間にA型が多く、2月から3月にかけてB型が多い様です。AもBもあまり症状に違いは無い様に思います。具体的には高熱(38度を越える事が多いです)・のどの痛み・急激に上昇する熱のため、足や腰の筋肉が重だるい(これはウイルスが増殖する場所が主に筋肉細胞だからだと言われています)、と言った症状でしょうか。Aのほうが少し熱が高い印象がありますが、単なる私の私見です。インフルエンザのウイルスは感染力が強く、乾燥に強いため、回りに感染者がおられる場合、マスクをして口の回りを保湿したり、加湿器や、空気清浄機等を使われる事も有効かもしれません。ここ5−6年でしょうか・・、簡単なキットで10分程度で判定出来、さらにインフルエンザウイルスに効果のある薬剤が開発されたおかげで、診断・治療には比較的積極的になった様に思います。10年前でしたら、自宅で安静にして寝ていてくださいとしか言いようが無かったのですが、大変な進歩です。ちなみに簡単な、と申しましたが、患者さんに取ってはあまり簡単な検査では無いかもしれません。鼻の穴に綿棒(の細いの)を入れて、鼻汁を強制的に取り出す事が必要になるからです。鼻水が出ればそれで良いのでしょうが、元々インフルエンザの初期だとあまり鼻水が十分出なかったりする事もありますし、何より、人前で鼻をかむという行為を躊躇されて(思いっきりかまないため)十分なサンプルが得られない事が多いからです。痛くて結構嫌な検査なのではないかと思います。いつも通ってくださるある患者さんの診察時の風景>最近のどが痛くて、少し熱が有るんですよ。>そうですか、>インフルエンザが心配なので検査してもらえませんか?>いいですよ。