格納先:患者様へ28日で業務を終了して、昨日新年を迎えるために、クリニックの大掃除を行いました。今日は昨日とは打って変わって、冷たい雨の日になりましたね。良い事が有った人も、そうでなかった方もおられるでしょうね。私にもこの一年、いろいろな出会いや、別れがありました。開業して一年という、最もドラマティックな年だったかもしれません。今までといろいろな意味で違った一年でした。病気の治療や診断に関しては、大学病院でやっていた診療とほぼ遜色ないつもりでやっていますが、患者さん側から見れば、入院できるベットもありませんし個人のクリニックですから、だいぶ頼りない様に見えたかもしれませんね。経営に関しては全くの素人ですから、クリニックをつぶしてしまっては大変と、ドキドキハラハラの一年でした。予想していたより多くの患者さんに来て頂いて、すこしづつ経営も安定し始めて来ています。後何年かしたら、慶應からドクターを呼んで、外来を医師2名で出来る様にしたいなと思っています。大きくして、皆様にたよりにして頂けるようなクリニックに出来ればと思います。体力の続く限り、70歳になっても、流石に80歳は無理でしょうが、がんばってクリニックを維持するつもりですので、末永くおつきあいいただければと思います。それでは皆様、残り少ないですが良いお年を来年は4日金曜日から通常通り診療を再開します。格納先:患者様へ今年もいよいとあと2日で、三好クリニックはお休みに入ります。11月に入ってから、急激に風邪の患者さんやインフルエンザワクチンの患者さんが増えて、結構忙しい年末でした(と更新が滞った理由を言い訳してみる)。おかげさまで三好クリニックも開業してから1年経って、少しづつ地域の皆様の来院や、インターネットや口コミで、千葉県や栃木、横浜の方からも患者さんにいらして頂いています。遠い方は、今は上海からいらっしゃってます・・・。患者さんも少しづつ増えて来ていて、なんとか来年もクリニックを続けてゆけそうです。最近、一駅前から健康のため歩く様にしています。クリニックの準備のために結構早い時間帯から出勤するのですが、日がまだ上がっていないため、結構寒いです。夜はとてもにぎやかな表参道ですが、朝は朝帰りの若者と、ランニングしている方が多いでしょうか・・。時々近くの風景を紹介したいと思います。格納先:患者様へ最近はいわゆる流行性下痢症、ノロウイルスがはやっています。三好クリニックでも、何人か抗原の検査をしてくださいとお願いされましたが、残念ながら今のところキットの導入を見合わせていて、ノロの確定診断は出来ません(来年は導入するかもしれませんが・・)。その理由はいくつかあります。一つは、検査が保険適応外である場合が多いです(対象は高齢者や低年齢のみ)。保険適応外診療と保険診療を同じ日に行う場合、厚生労働省が禁止している混合診療という物にあたり、その当日の治療費全額が自己負担(自費扱い)・・・という事になりかねません。検査はしましたが、お薬代も全額自費になるのでは患者様に取っては負担が大きすぎる様に思います。次に検査には検便が行われる必要があります。検便の検査は検尿と違い、患者さんの敷居も高く、そして検体をきちんと取るという行為自体も難しくなります。クリニック内の検便検査に抵抗感があったり、共用のトイレで行った検便で本当に正確に診断できるのかどうかと言ったような問題があります。患者さんによっては、陰性にするためにきちんと便に接触させない方もおられるかもしれませんし・・・。一つ治療する側にとって悩ましいのは、インフルエンザの迅速検査と違い、検査結果によって治療方針が全くかわらない事が有ります。検査結果が解っても、治療の方針は全く普通の下痢と変わりがないので(ただ感染力が強いというだけで)、本当に必要な検査なのかという事が問題になります。赤痢やコレラなどと違って、症状の持続は短く、健康な成人では致命的になる事が少ないという事が挙げられます。検査で解ってしまい、メディアでも大きく取り上げられるため、皆さんとてもナーバスになりますが、通常の消化器感染型の感冒とあまり変わりないように思います。個人的には、免疫を付けるためにも、軽めに感染していた方が良いのではないかなと思ったりもします(不謹慎で申し訳ない)。医療関係者や、食品関係者にとってノロの感染や2次感染は信用問題になりますので、やはりキチンと対応した方が良い様にも思います。インフルエンザと異なり、何日就業を停止するべきなのかと言ったコンセンサスも明確でなく、各施設が独自にガイドラインを定めている程度です。下痢が停止してから2日であったり3日であったり、統一されていません。三好クリニックでは、下痢がおさまってから48時間以上経過していれば、就業許可書を記載しますし、確定診断はしませんが、流行性下痢症として、消化器症状を緩和するための処方はいたします。申し訳ないですが、検査自体が保険適応になるまで、三好クリニックではノロウイルスの確定診断は行わないつもりです。横浜のとあるクリニックを訪問してきました。格納先:独り言16日日曜日に、横浜のとあるクリニックを訪問してきました。私が以前慶應で仕事をしていた際にとてもお世話になった、慶應心臓外科の古梶清和先生が退職されて開業されたとの事で、開院前の内覧会にお邪魔してきました。クリニックが出来ていました。古梶先生は外科の先生には珍しく、診察が丁寧で細やかで、内科的な診療にも明るい先生だと思っておりましたので、開業されても間違いなくうまく行くだろうと思っております。横浜近辺におられる方は是非おたちより頂ければと思います。人柄もとても気さくで、紳士的な先生です。格納先:独り言12月ですね。厳しい寒さが続きます。昨日は地震だいぶ揺れましたね。2011年の3月11日も慶應で外来診療中でしたが、あのときを少し思い出すような揺れ方でした。私の方は、しばらく忙しくて髪を切りに行けなかったのですが、先日、いつも行っているカット屋さんへ行ってきました。青山で開店しておられるカット屋さんで、10年ほど通っているでしょうか・・・。私が青山に足を運ぶきっかけになった方です。私が開業したときと同じぐらいに、少し見晴らしの良い店舗に移転されたのですが、日当りも良く、冬だというのにとても室内が暖かかったです。採血したり診察したりするときに、髪の毛がまえに落ちてきてちょっと不潔だったので、だいぶすっきりしました。その際、店長とお話ししていて、今年は表参道のイルミネーションが無いという事を伺いました。期待していただけに、残念ですね。最近はインフルエンザの予防接種の患者様が多く、少々込み入っていますが、元々少し患者様のご予約が少ない時期でしたので、なんとか時間をやりくりしてやっています。患者様をだいぶお待たせしていると思います。初診の方や、お話の長い方もおられます。不整脈診療は結構症状の聴取が大事なので、お一人様20分取っていても、それ以上かかってしまう事もあり、そのあとの診察の患者様にだいぶご迷惑をおかけする事があります。いつも申し訳ありません。12月のいっぱい、このような調子になると思います。申し訳ありませんが、出来るだけご予約いただいて受診いただけます様お願いします。これからお勤めの方は忘年会の季節ですね。飲み過ぎに注意して年末を無事乗り切ってくださいね。怖い話が嫌いな方はあまり読まない方が良いでしょう。交互に足を出すという単純な連続作業は、小脳という脳を使っています。小脳はある程度決まったパターンの複雑な一塊の運動シリーズをコントロールする脳で、大脳で意識せずに、全身の筋肉を動かしてゆきます。「転倒するのではないか」といった、恐怖心が出現して大脳で意識して足を動かそうとすると、逆に足がもつれてうまく歩けなくなるという様な事がおこります。私は運動音痴なので、特に意識してしまって、もつれてしまう方です。スポーツをやっている方の運動を見ていると、人間が自動で行っている多くの動作は本当に良く出来ているなーと感心してしまいます。人間の心臓の心拍は、やはりある一握りの細胞の単調なリズム作製によって動いています。場所は、右心房の上の方、上大静脈とくっついている部分周囲に、洞結節という特殊な心臓の筋肉の細胞の集まりがあります。このリズムを作っている細胞の事をペースメーカーと言います。このペースメーカーはほんの一握りであるために、例えば病気や、年齢とともに変成して少なくなってしまう事もあります。海にいけば普通に波はありますが、その本質は液面の振動です。心拍もそういった振動の一種なのです。その振動がやんでしまえば、心臓は止まってしまいます。突き詰めて考えてみればそんな不確かな物で人間は生きているわけです。安心してくださいそう簡単に心拍は止まりません。ペースメーカーは何百というこういった特殊な細胞が寄り集まってできているため、一つの細胞が振動を止めても、別の細胞が振動しているとそれでリズムが維持されます。洞結節以外にも、何カ所か弱いながらもペースメーカーとなりうる細胞があり、それらが常にバックアップをしてくれているのです。ペースメーカーが衰えてくると、心拍数が徐々に低下して行き、患者さんとしては、足が浮腫んだり、息切れしたり、疲れやすくなってきたりと言った症状が出始めます。心電図を取ると、診断が出来ます。いった場合、薬の内服で効果がある場合もありますが、ほとんどの場合、機械型のペースメーカーを植え込む事になります。最近では携帯電話の小型化で切磋琢磨したおかげか、レアアースのおかげか知りませんが、電池の性能が良くなり、だいぶ小型化され、一度植え込めば電池も長期間持続します。以前よりは目立たなくなっていますが、小柄のやせた方ですと、やはり少し目立つと思います。入れる場所は通常、左肩の部分、鎖骨の下当たりに入れます。小型化だけでなく、不整脈を監視したり、心臓の機能を監視したり、運動したりすると自動的に感知して心拍数を上げてくれたりする様な機能が付いている物もあります。三好クリニックではペースメーカーの挿入は行いませんが、ペースメーカー挿入後の経過観察や、薬物治療等を行います。ペースメーカー挿入が必要な患者様は、ご希望があれば慶應大学や提携している大学病院にご紹介致します。腕に布を巻いて、圧力を加える。健康診断や、ヘルスセンター見られる血圧計。本来血圧とは、血管の中の圧力を圧力計で測定する物で、当初は水銀を使って測定していました。測定のたびに針を血管の中に刺して圧力をはかる必要があったのですが、痛いし大変なので、コロトコフという医師がその痛くない測定法を考案したのが始まりでした。血液が普通に流れている血管の上に聴診器を置いても音は聞こえませんが、腕の周りに布(マンシェットと言います)を巻いて外からある一定の圧力以上にすると、血液が流れなくなります。血液が流れないので、全く音はしません。圧力を下げてゆくと、血液が収縮期だけに流れるようになり、”とん・とん”と心拍に同期して音が聞こえるようになってきます。この時の圧力が最高血圧となります。血液が止まる事無く流れるようになり、音も消失します。このときの圧力が最低血圧と一致するわけです。今の自動血圧計はこの音をマイクを使って電子的に計算しています。マイクの位置が、肘の動脈の上に無いとなかなか集音出来ず正確な圧が測定出来ません。薄い衣服なら良いですが、セーターなどの空気をたくさん含んだ厚手の衣服の上からですと、音がうまく拾えず測定出来なかったり、肘が曲がっていると、血管が筋肉に埋もれてしまってうまく音が拾えない事があります。厚手のセーター等を着ておられる場合は、やはり片袖を脱いで、測定された方が良いでしょう。横着して、腕の露出する部分が短かったり、マンシェットがセーターに引っかかったり、シャツがしわしわになって、一カ所だけ厚くなっていたりすると正確な値が出なかったりします。マンシェットを巻く際に指一本入るぐらいの隙間がある事が大事で、きつすぎても、ゆるすぎてもうまく測定出来ないです。緩みの程度でマンシェットが腕を圧迫する幅が変わるからです。血圧計のマンシェットの幅は腕の測定部位の腕の直径の1.2倍の長さである事が必要です。長過ぎれば、低い圧力で血流が止まり、短すぎれば高い圧力をかけなければ血流が止まらなくなり、前者では低めで、後者では高めで測定されます。緩いと、腕との接触面積が小さくなり高めに測定されます。逆に、きつすぎると低めに測定されてしまいます。本当は腕の太さは患者様でそれぞれ違いますので、マンシェットの幅もそれにあわせてかえなくてはならないのですが・・。それはなかなか煩雑で難しいという事もあって、一般的には11cmほどの幅のマンシェットで測定する事になります。腕の直径の1.2倍の長さの幅のマンシェットだと、マンシェットで圧迫している圧力で測定した音の出現するタイミングと、血管の中の圧力が同じぐらいになるという、経験をもとに長さが決まっている訳です。最近の血圧計は不整脈があると、周りの雑音を拾っていると勘違いするのか、うまく測定出来ない場合もあります。そのような場合は、医者に測定してもらうしか無い場合があります。血圧を計ると、数字が二つ見えます。正確には最高血圧と最低血圧と言います。言いにくいので上の血圧、下の血圧と呼ぶ事が多いでしょうか。動脈硬化を防ぐのにどちらの血圧に注目すれば良いかと言えば、答えは両方とも大事です。二つの血圧を覚えているのは大変なので、普通は最高血圧の方を覚えておられる場合が多いでしょうね。現在の血圧治療の基本は、自宅等での安静時に上の血圧が130、下の血圧が80を切る事です。糖尿病や心臓病や大血管の病気をお持ちの方はこれより、上が120、下が70を目標にする事が多いです。体を動かしたりしゃべったりした後、リラックスすると、上の血圧は比較的大きく変動する事が多いですが、下の血圧は余変動しない事が多いです。診察室で下の血圧が高い場合、少し注意を払う必要があります。上の血圧は、心臓が収縮して、心臓の中にあった血液が、大血管に送り込まれる事によって出来る圧力です。運動や興奮していて心臓の収縮力が増えたり、心拍数が上がれば上がって来ます。高齢者などで血管が動脈硬化で硬くなっているような場合、血管が伸びて心臓からの圧力を吸収する事が出来ず、予想以上に上がる場合があります。下の血圧は、心臓が一旦大動脈に血液を送り込んだ後、大動脈弁が閉じて、そのかわり肺や左心房から血液を左心室へ取り込んでいる間の大動脈内の圧力です。(ちなみに、心臓の筋肉を栄養している血液はこの時期に流れますので、心臓の筋肉を栄養している冠動脈と言う動脈への血流はこの下の血圧で決まっています。この圧力は大動脈の閉鎖が不十分だったりするとすぐに低下してしまいますし、逆に、組織の毛細血管の手前の血管が動脈硬化や、緊張状態で収縮していたりすると、大動脈に血液がたまった状態が続くためなかなか血圧が下がらず、下の血圧は高くなります。良く見られるのは、おなかに脂肪の多い方ですね。大きく育った脂肪細胞への血管はかなり抵抗が大きいですので、下の血圧は十分下がり切らない傾向にあるようです。体重を減らす事はとても重要です。下の血圧は緊張していて心拍数が早い場合に高くなる傾向があります。心臓は心拍数が変わっても収縮している時間は0.3秒程度であまり大きな変化がありません。心拍数が早くなると、拡張している時間が短くなります。大動脈が閉じて下の血圧が十分に下がるための時間が少なくなり、下の血圧もそれにつれて上がってしまいます。緊張して、心拍数の早い状態の血圧は、治療の目標ではないので、医者は心拍数を見ながら、患者さんが緊張していないか探っています。自宅で血圧を計られる場合、上の血圧と下の血圧の他に心拍数、そして出来れば体重等も測定していて頂けると助かるのです(こちらはまた後日解説します)。血液は、栄養素や酸素を臓器に運び、そして臓器から排出される二酸化炭素や老廃物を回収します。この血液の流れを作っているのが血圧です。血圧が高くなればその分効率よく血液を循環させる事ができます。日常生活で最も血液を必要とする臓器はやはり筋肉です。筋肉をほとんど使わない安静時には血液をそれほど必要としません。動いている時に血圧は上がり、安静時に血圧は必要最小限の値になります。医者がみているのはこの必要最小限の血圧の値です。血圧が高いと、動脈硬化が速く起こり、血管が詰まってしまって脳梗塞や心筋梗塞を起こします。薬を飲んででも、きちんと血圧を下げるとある程度予防できる事も解っています。実は血圧が高くなる事で動脈硬化がおこる原因はあまり明らかではないのです。最近血液の中に血管の表面を修復するための幹細胞が少量流れている事が解り話題となっていましたが、こういった細胞が動脈硬化を予防するのに重要なのではないかと想像されています。ここからはあくまでも推測ですが、血圧が高いと、血管は風船の様に押し広げられたり、血液の流れが速いと、血管壁が削られ細かな傷が付きます。血液中の幹細胞は、これをいつも修復しているようなのです。糖尿病や喫煙者等では、こういった幹細胞の数や機能が低い事が知られています。通常血圧が下がっている時点で、このような細かな傷は修復されやすいのかもしれません。血圧が高い状態が続けば修復が追いつかず、血管は破壊されたものとして、貪食細胞の様な炎症性細胞が血管壁に集まり、不適切に修復してしまうのだと推測されます。このような修復だと、血管の内側へ盛り上がって修復され、弾力性も失われてしまうものと想像されます。弾力性が失われた血管は心臓から送られてくる脈波を十分に受け流す事が出来ず、さらに血管壁をいためてしまうのかもしれません。起こさないためにとても重要な事なのです。一般的に医者が治療の方向を決めている血圧は肘につける血圧計のデーターを見ています。血圧を出しているのは心臓ですから、心臓から離れた方が測定出来る圧は低くなるように思われがちですが、実は逆で血圧は心臓から離れた方が高くなる傾向があります。これは、心臓から送られてきた脈が毛細血管の少し手前側で反射して、その反射した脈と心臓から送られてくる脈が重なって、圧力がさらに高くなるという現象がおこります。血管が柔らかいと反射する波が小さいため、重なる波が小さくてすみますが、動脈硬化が進み血管が固くなると、この反射する波が大きくなり、肘から手首、指先へ行くにつれてどんどん血圧が高くなってきます。出来れば肘の上で計る血圧計を使ってもらえるとありがたいです。手首や指先ではかる血圧計は小型で持ち運びが良いという利点があります。手首の血圧計は医者が測定している血圧と少し異なるという不都合はありますが、自宅での血圧の傾向はわかりますので、手首ではかっているという事をおっしゃっていただいて、測定を続けていただくのは問題ないと思います。圧迫するために巻いている布の部分(マンシェットと言いますが)が心臓と同じ高さにある事が重要です。肘の血圧計だと、どのような姿勢になってもほとんど心臓と同じ高さになりますが、手首の血圧計だとなかなかそのあたりが難しいかもしれません。水銀の比重を13.6とすると、心臓より20cm低い位置で血圧を測定すると、15mmHg程度肘で計る血圧計より血圧が高めに測定されてしまいます。週末に心電学会に参加して来ました。今年は、幕張メッセでした。JRの京葉線に乗って幕張まで行ったのですが、今回は電光掲示板の無い古い電車に乗ったので、到着するまでドキドキでした。何か総武線へ接続する列車もあるみたいですね。最近、電車内のアナウンスが小さいので、どこへ行く電車なのか全く解らなくて不安でした。診断や不整脈のメカニズムについて掘り下げて議論が行われる場所です。最新の治療法や、病気に対する不整脈を専門としている先生方の総意が聞ける場所でもあるので、やはり勉強になります。毎年1回、会期2日間の日程で行われるのですが、平日はどうしてもクリニックを閉じるのが難しく、今年は一日だけの参加になりました。古い友人にもあえてとても懐かしかったです。心臓病それはどれも正しい血圧です、でも治療の基準にする血圧は安静時のリラックスしたときの血圧を使います。皆さん運動すると、心拍数が増加してドキドキしますね。運動したり食事の後などに胃や腸に血液を送ろうとしようとするさいに、たいていの方は心拍数が上がり、それにと同時に血圧もあがります。血圧があがれば臓器への血液の流れが多くなり、栄養や酸素を効率よく送る事ができると言う訳です。体が活動しているときには血圧は高くなり、安静にしていいてエネルギーが必要ないときには血圧は自然と低くなります。治療の目標はこの安静時のリラックスした時の血圧を治療の指標にします。活動というと、走ったり泳いだりするときの事を考えたりされるかもしれませんが、ゆっくり歩いたり、話をしたり、食事をしたりするのも、ちょっとした活動になります。患者さんの中には、血圧測定中に「今階段を上ってきたところなので血圧が高いかもしれない」とお話されたりする方がおられるのですが・・。しゃべるだけで血圧は10~20ぐらいは上がりますので逆効果です。落ち着いて、状況をお話されなくてよろしいですので、高ければ測定後に教えていただければよろしいかと思います。三好クリニックでは、上がり症で血圧が上がってしまう様な方の場合、ベットに寝てもらって測定する事もしています。安静時の血圧とは、3分ぐらい横になって、その後しゃべったり動いたりせずにゆったりと血圧測定ボタンを押してもらったときに測定される血圧と思っていただけると良いと思います。横になって測定できなければ、テーブルに座って、血圧計をまく腕輪(マンシェットと言います)を心臓と同じ高さにして測定していただくのがよろしいかと思います。おしゃべりしながらとか、怖いテレビを見ながら測定してしまうと、安静時の血圧を正確に評価する事ができませんのでご注意ください。格納先:独り言8月に試験のあった。不整脈専門医試験の合格通知が来ました。これで不整脈専門医となりました。いっても患者様に取ってみては何も違いは無いのですが・・・。試験はそれほどびっくりしなかったのですが、受験料として2万円払っていてこれで終わりだと思っていたら、合格したあと認定料として3万円支払いしろと言われて少々びっくりしました。認定になぜお金がいるのだろうと・・・(賞状でもくださるんでしょうか?)。朝晩は少し肌寒くなってきましたね。カゼの患者さんも少し増えて来たような気がします。医者にとって、カゼの診療はごく一般的な診療です。医者はカゼの治療を系統立てて教わる事はありません。医学生の頃、「カゼの話はいつきけるんだろうか」と思っていたら最後まで無かったです。医者になってから、それまでの自分の体験や、周りの先輩方の診察をまねして対応していくことになります。私自身はカゼの患者さんの診察は結構緊張します。いうと、ほとんどの場合1回きりの診察と治療になるからです。薬が効いた場合は2回目は来られませんし、悪化した場合「あそこはヤブ医者だ」と、2回目来られない。一回で勝負をつけられるようにと気構えてしまいます。カゼ診療は、医者としての診察スキルアップが難しいという事でもあります。自分のやった治療が良かったのか、悪かったのか、結果が帰ってこない。そのため、一人の患者さんの治療の経験が次の患者さんになかなか生かされないのです。結局自分のカゼ体験談だけが、治療の指針になってしまうという訳です。カゼというのは、上気道つまり気管より上の、のどや鼻の炎症で、発熱・咳・はれ・痛み・くしゃみ・鼻水などが出るものをカゼ症候群といいます。通常体温が38度を超える事は珍しいです。病原体としては、ウイルス(一種類でなくいろいろなウイルス)が原因ですので、曲がった事の嫌いな先生ですと、「抗生物質はウイルスには効果がありませんので出しません」とおっしゃる先生もおられるでしょうね。それはまさに正論ですが、細菌の混合感染を起こしているとおもわれるような兆候があれば、私の場合抗生物質をお出しします(この辺りは医者によって見解が異なるところでしょう)。病気の初期の段階から抗生物質を飲めば早くなおるのでは無いかと思われがちですが、それはどうも違うようです。少なくとも38度を越えるぐらいの熱が出て来てからでないとあまり効果が無い様な気がします。抗生物質は体が一番病気を直そうとする勢いのある時でないと、耐性菌が出て来てしまって勢いがぶり返してしまい、治り切らないという事態になってしまいます。すればカゼが最も速く治るかと言えば、のどを冷やさない事、病気と闘うための体力を温存するため安静にしておくのが重要だと思います。医者が出している薬は、あくまで風邪の不愉快な症状、痛みや・咳・鼻水等を押さえるだけのものでしかないです。早めに医者に行ってもカゼが治った訳ではないので、無理をされると、カゼは悪化してしまいます。ウイルスの中でもインフルエンザウイルスの感染症の場合は、発熱の症状や全身症状が強く(腰や太ももの筋肉の重い感じや、関節痛)、熱も39度近くあがる場合があります。これは薬が異なりますのでカゼ症候群とは区別されます。医者へ行けば簡単に、10分程度で診断できますし、治療薬もしっかりありますので、きちんと受診される事をお勧めします。これから、寒くなります。カゼの予防は手洗いが最も有効だと言います。今年の夏も、ほとんど雨がふらず、暑い日が続きましたですね。ここ数日は朝の時間は少しおさまりつつありますが、まだ昼間は日光が強いですね。クリニックの前の青山通りは昼間の時間帯よく日が当たり、石畳からの照り返しも加わってとても暑いです。今月もこのお暑い中、多くの患者さんに来院していただき、本当にありがとうございます。9月も半ばを過ぎ、もうそろそろ私が慶應を退職してから1年になります。開院してようやく10ヶ月です。このクリニックをオープンして、まずはじめに試した事は、患者さんを出来るだけお待たせしない様にするために、お一人の診察予約時間を20分に設定して、一人一枠でお受けする事でした。私の当初のイメージだと、2−3割の方は予約せずに自由に来院されるかなと思っておりましたが、蓋を開けてみると、ほとんどの皆様が電話でご予約されて、ほぼ時間通りにご来院いただきまして、これは診察する側からするととてもありがたい事だと思っています。仕事の都合や、今日は気乗りしないなーと言う事もきっとあるはずで、そういう方に取って予約はどうなんだろうとも、ずーっと思っています。本当は通院しなくてはならないご病気があるのに、時間きっちりに行けないため、通院を躊躇されてしまうようになるのは、医療サービスとしてどうなのだろうと思うのです。時々、予約を入れたまま、ご来院されない患者さんもいらっしゃいますが、そういう患者さんが、ふらっと「すみません、忙しくて来院出来ませんでした」と良いながら再来院していただくと、実はとてもほっとします。いうお忙しい患者さんにとっても敷居が高く無い様にするにはどうするのか、正直な所まだよくわかりません。10月になりましたら、インフルエンザの予防接種を開始いたします。ワクチンは十分な量確保してありますので、受診された際にお声掛け下さい。格納先:心臓病11、胸部の骨格の痛み胸の前側は、実は肋骨と、胸の真ん中にある。幅3~4cm程度の長細い胸骨と言う骨が、軟骨(肋軟骨)でつながった関節があります。関節と言えば、膝とか肘とかを想像しますが、胸骨と肋骨の境目も関節があって、この関節が動く事で、胸が広がって息が出来るのです。関節は負担がかかりやすい部分です。重いものを胸の前で抱えたり、肩に乗せて運んだりすると、その後胸が痛くなる事があります。強い咳や、打撲等でもおこります。この痛みは、場所が明確で、押すと痛みが強くなる部分があるので解ります。呼吸等胸の骨が動く様な動作で痛みが強くなる事もあります。皆様インフルエンザ等高熱が出る病気にかかられると、体の節々が痛くなる事あると思います。その際に、胸の関節も痛む場合があります。普通の解熱鎮痛剤で少し症状が出にくくなる場合があります。最後に、これはどうしてそうなるのか解りませんが、例えば、感情がたかぶる際に、胸のあたりが、熱くなったり、キューッとしたり、痛くなったりする事があります。このため昔の人は心が心臓の位置にあると思ったのでしょう。いった症状は通常痛みの部位が漠然としていて、何かほかのことに意識を集中しているとき(例えば旅行等に行って、気分が変わったりすると)に症状が無くなったりします。これは他のいろいろな考えられる病気を除外した後の診断になります。最後にいろいろかきましたが、胸が痛いという症状を見た場合、大体このような病気を疑います。症状からほぼ9割診断が付くと言いますが、病気の診断ですから本来10割診断が付かなくてはなりません。そのため、よく患者さんのお話を聞いた上で、診察し、適切な検査を行って診断を行う事になります。症状があまり典型的でなかったり、病気は重症だけれど症状が軽かったり、全くなかったりする場合もありますので、やはり気になる症状があるようならば、自分だけで判断せず循環器内科の先生に一度御相談いただいた方が良いでしょうね。大量の塩酸を作り出しています。胃は酸に強く出来ていますが、食道は酸に弱いため、胃で出来た酸が食道に逆流すると(逆流性食道炎)、胸が熱くなったり、不愉快な感じがあったり、重い痛みとして感じる事があります。胃潰瘍等も、腹部の上の方の痛みのため、胸部の痛みと紛らわしい場合があります。痙攣等も伴うと、差し込む様な感じとして感じられる事もあるかもしれません。痛みの強さは食事のタイミングとの関連があったり、逆流性食道炎の場合、横になったときに症状が出やすいという事もあり、朝方や、横になった際に症状が悪くなる特徴が見られる場合があります。胃腸の蠕動運動という食物を押し流そうとする周期的な運動に同期するため、数分の単位で周期的に痛みが強くなったり弱くなったりする傾向がある場合もあります。診断には胃カメラを行ったりする場合もありますが、胃酸を押さえる薬剤を処方して、症状が改善するかどうかを見る事で、患者さんの症状が逆流性食道炎でないかを判別する事もあります。9、心筋炎・心膜炎ウイルスや結核等で心臓の筋肉や心臓の周りを包んでいる膜に炎症が起こる事があります。心筋炎の胸部の痛みはあまり典型的な症状ではありませんが、心臓の周りを囲んでいる膜に炎症が波及すると痛みが出る事があります。この痛みは個人差が多く、漠然とした胸全体の重い感じであったり、刺されるような鋭い痛みであったりします。体の向きによって痛みが強くなったり弱くなったりすることが特徴的です。前屈みになると痛みが強くなったり、呼吸で胸を大きく広げると痛みが出たり等です。通常風邪の様な症状も伴う事が多いです。聴診で診断が付く場合もありますが、きちんとした診断をするためには、心電図やエコー検査、レントゲンや採血を行う必要があります。胸の表面の感覚を感じている神経は、肋間神経と言います。手を胸に当ててみて肋骨が触れると思いますが、その肋骨の間を神経が走っていて、胸の部分の感覚を脳に伝えるのです。その神経が傷ついたりすると、その部分の胸の感覚神経が勝手に痛みを脳に伝えます。これを肋間神経痛と言います。神経痛の痛みの代表的なものは、肘を机の角でぶつけたりした時のあの手先まで広がるしびれを伴った痛み、あるいは、正座したりした際に、足先に感じるぴりぴりした痛みでしょうか。それ以外にも、灼熱感を感じたり、チリチリする様な痛みを感じたり、障害程度の弱い神経痛は、比較的多様な痛みを生じます。その痛みは、たいていは表面的な痛みで、痛みの場所が明確に決まっているため、患者さんは「ここが痛い」と指を指す事が出来ます。これが心臓等の内蔵痛との大きな違いです。帯状疱疹ヘルペスの前駆症状や後遺症であったりする事もあります。胸の痛みを起こす病気をさらに挙げてみます4、解離性大動脈瘤:体の中で最も大きな、心臓から出て胸部・腹部まで通る大動脈に亀裂が入り、大きくふくれあがったり、中の血液が外に漏れたりする病気です。亀裂が入って急激に大動脈が大きくなる際に、今まで経験した事のないような強い痛み、非常に強い痛みを感じる事が多いです(30cmの竹定規を肩口から突っ込まれて内蔵をガリガリやられている様な感じと表現される方もおられます)。時々その痛みの位置が、時間とともに移動してゆくという事があるのも特徴です。症状は個人差があって軽い腰痛ぐらいの程度の方もおられます。レントゲンで運良く見える場合もありますが、きちんとした診断を行うためには、造影のCT検査を行う必要があります。血圧の高い方は要注意です。放置していると致命的になる事もあります。静脈にできた血栓が、静脈血に乗って心臓に戻り、その後肺の動脈に詰まる事があります。一般的なのは、足の静脈にできた血栓が飛ぶ事が多いです。体重の重い方や、女性(元々性ホルモンが血栓を作りやすい傾向にあります)、後は長期間寝ておられて足を動かさなかったりする方、長期間の脱水の方に見られる事が多いですが、それ以外にも、血液の血栓を作るためのタンパク質の異常や自己免疫疾患などの一部で血栓ができやすくなる事があります。エコノミークラス症候群としても有名です。典型的な症状としては、胸の重苦しい感じとその後の持続的な息苦しいと言う症状です(動くと息苦しくなる)。レントゲン写真や心電図、採血などではなかなか診断がつかない場合も多く、造影CT検査、肺シンチグラム、心臓超音波検査などで診断が付く場合があります。心房細動とは、心房という心臓の中の補助ポンプに当たる小さな部屋が、一分間に600回ほど電気的に興奮してしまう病気です。心臓の老化現象の一つだと言われています。心臓全体の3割ほどのポンプ機能を担うとされている心房筋の異常ですので、あまり症状が出ない方が多いです。症状がある方ですと、ドキドキするとか、フワーっとするとか、そういった症状である事が多いですが、時々、胸が痛い、しくしくするとか、重苦しいとか、動くと胸が重いといった症状を訴える方もいらっしゃいます。心室・あるいは心房が、本来のリズムのタイミングより早く電気的に収縮してしまうため、収縮がいびつになり、その際に胸の痛みとして感じられる方がいらっしゃいます。症状の強い方は珍しいですが、症状が強いと、気持ちが悪くなり仕事が手に付かなくなってしまったりされます。痛みというよりは、「ドキン」とするとか、心臓が裏返るようなん感じ、という風に症状を訴える方がいらっしゃいます。症状があるときに心電図を取らなくては診断が付かず、24時間心電図検査を行ったり、時には携帯型の心電計を使って診断をさせていただく事もあります。心房か心室かで、薬の選択や効き方に違いがあったり、原因となる病態も異なってきます。病名を上げて、典型的な症状を挙げてみます。1、狭心症:心臓の筋肉を栄養している冠動脈と言う動脈の動脈硬化でおこる胸部の痛みです。階段を上ったり歩いたりして、体を動かしている時におこり、止めると治る事が多いです。首や左の奥歯あたりに痛みを感じる場合もあります。左手に痛みが放散する事もある様です。今まで無かった症状が出始めたり、今まで大丈夫だった運動量でも症状が出始めたりする時期は、不安定狭心症といって心筋梗塞に移行する事が有るので注意が必要です。そのような場合は緊急に入院が必要になります。2、心筋梗塞:冠動脈が何らかの原因で詰まってしまって、心臓の筋肉が壊れる時に痛みが出ます。これは体を動かしている時とは関係なく、胸が重いとか、万力で締められるようなとか、焼けるような感じであったり、冷や汗を一緒に伴ったりする場合もあります。痛みが10分とか15分以上継続します。ニトログリセリンを処方されていて、ニトロが効果が無いような場合、やはり救急車等をお呼びになられた方がよろしいでしょう。痛みがある場合もありますが、糖尿病や高齢の患者さんですと痛みが無い無痛性心筋梗塞の場合もあります。そのような場合定期的な心電図検査をお勧めします。心筋梗塞が発症した場合、発症から6時間以内であれば、閉塞した血管を広げる緊急手術を行うと、その後の心機能の快復が良い事が知られています。非常に強い胸の痛みが持続するようならば、夜中でも朝まで待たずに救急車を呼んで、救急病院を受診される事をお勧めします。逆に、12時間以上経過すると痛みを感じる神経も壊れてしまうため、同じ痛みが12時間以上続く事は珍しいです。3、気胸:肺に穴が開いて、空気が肋骨と横隔膜で囲まれた胸腔という空間と肺の間に空気が入ってしまい。肺が十分広がらない事が有ります。痛みの程度は人それぞれですが、息を吸う時に痛みがある方が多い様に思います。漏れた空気が多くなり肺が広がらなくなると、息が苦しくなったりします。歩くと、胸腔の中で肺が揺れる感じを感じられる方もおられます。こちらも入院して治療が必要となります。レントゲン検査で解りますが、漏れた空気の量が少量だと、初めのレントゲンでうまく見えず、少し間を置いてみるとよく見える事があります。胸部には、肺や心臓といったとても重要な臓器が集中しています。そこに痛みがあれば、命に関わるものではないかと、とても心配になりますね。循環器内科の医者に、症状の性質を話すと、大体お話を聞いた時点で、ほぼ9割ほどは診断が付くと言われています。心電図検査や胸部レントゲン写真、採血などを行って、診断をつけるのですが、それらの検査で、その診断を確認する事になります。胸が痛いというとき、あるいは違和感を感じるとき、いろいろな表現があります。「カーッと熱くなる」まあもっとあるのでしょうが、代表的な表現はこのようなものでしょうか?痛みの持続時間や放散、きっかけ体を動かしたり、重いものを持っているときに症状が強くなったり。食事との関連や、体の位置(横になっているときとか、前かがみになっているときとか)で強くなったり弱くなったりするという事もあります。痛みがあるのは、ほんの一瞬であるのか、あるいは数分感続くのか、あるいは1時間以上続いたり、一日中感じたり。どのぐらいの時間続く痛みなのかでも、大体病気の推測ができます。内蔵から来る痛みは、放散といって、一カ所にとどまらず、手の方へ痛みが広がったり、首や奥歯の方へ痛みが広がったりする事があります。そのような放散も診断のヒントになる事が多いです。いった症状の特徴で、ある程度、その胸の症状が何からおこっているのか推測する事ができます。どのような症状が何にあたるかは、ご自身で判断されるのは危険です、やはり循環器の医者にきちんと相談をした方が良いでしょう。胸の痛みが出る病気の中には、心臓や大動脈など、放置しておくと命に関わる様な事もありますので。今まであった経口血糖降下薬は、食事と無関係にインスリンを分泌する物であったのに対して、新しい薬は、どちらかというと、食事の後のインスリン分泌だけを増強したり、糖の吸収を阻害したり、ご自身の膵臓が分泌したインスリンの効果を強めるといった作用になります。そのため、以前の経口血糖降下薬に比べて低血糖の副作用が少なくなっています。利用する薬剤には以下の3つがあります。詳しい説明は省きますが、元々食事をした際にインスリンを分泌するためのインクレチンという物質が腸から分泌されます。DPP-4阻害薬はこの効果を増強する事で、食後のインスリンの分泌を増強します。食事によって分泌されるインスリン量を調整する事で、低血糖の症状を起こしにくい性質があります。これは腸から糖分を吸収するのを押さえる働きがあります。アルファ・グルコシダーゼ阻害薬と言います。カロリー摂取が日によってまちまちだったり、血糖値が大きく変動してしまって、低血糖が多く見られる患者さんに取っては、低血糖時に口から取った澱粉等でなかなか血糖値が上がらないというデメリットや、ガスの発生が多くなり、お腹がはったり、放屁が増えていやがられる事がある。このクラスの薬剤の中には、乳酸アシドーシスを起こす危険性のあるものや、浮腫を起こしたり、頻度は少ないが、膀胱癌との因果関係があるのではと噂されるものもある。チアゾリン系と呼ばれる薬剤は、糖尿病の心血管への合併症を抑制する効果がある事が、欧州での研究で証明されている。繰り返しになりますが、糖尿病の治療は食事療法が最も重要です。食事療法がきちんとできていない方ですと、このような薬はあまり効果が期待で来ません。大変ですが、ご協力お願いいたします。最近、インスリンの指導を自分でやってみる事で、インスリンの使用量が、内服薬の追加で、減らす事が出来る患者さんがいるのに気づきました。10年近くインスリンを使っておられる方が一名はおそらくこの秋に中止できる勢いですし、もう一名は今年中になんとかゼロに出来そうです。食事制限が出来ている事は必須です。ご自身のインスリンがある程度膵臓から分泌されている必要があり、血液中のCPRという分子で判断出来ます。誤解してはいけないのは、誰もがインスリン量を減らせたり、なくす事が出来るわけでは無いという事です。インスリンを使っていてある程度血糖のコントロールが良好な患者さんで、CPRがある程度の濃度血液に分泌されておられる患者さんですと、後に示す様な薬剤を投与開始しながら、注意深く血糖値を見ながらインスリン量を減らす必要があります。この減量のさじ加減が結構難しく、切り替え時に一度、何度か患者様のお宅にお電話して、血糖値を教えてもらい、適切な用量に微調整する必要があります。今までいた様な大学病院ですと、こういった微調整は入院して行う事になったでしょうが、開業すると、毎日診療していますので、患者さんへ直ぐに連絡をとって微調整をする事が出来ます。これを繰り返し、内服薬の反応とインスリンの量を大体あたりをつけてゆきます。この減量はあまり急激には行わず、2−3ヶ月づつ、用量を調整してゆくという様な地道な作業になります。せっかちな患者様には向きませんね・・・。私は糖尿病の専門家ではありませんので、新規にインスリン注射を導入する事は致しません。インスリン注射を初めて使用されるには、専門の医師から入院中に十分な説明を受けながら治療開始する必要があります。その場合すぐに糖尿病の専門外来にご紹介致します。私の治療の基本は内服薬になります。循環器内科の病気のコントロール、心筋梗塞の再発予防や心不全の悪化予防に、糖尿病の制圧はとても重要です。慶應病院の中でも糖尿病の患者さんの治療は随分行いました。不整脈や心臓病の薬もここ20年で随分変わりましたが、糖尿病の治療薬もこの5年程でがらっと変わったと実感します。それまでは強制的に膵臓からインスリンを分泌させる、インスリン分泌刺激薬が主流だった薬剤が、それ以外の作用で血糖値をコントロールできる薬剤が増えて来た事にあります。インスリン分泌刺激薬は低血糖や、細胞膜やミトコンドリアに対する悪影響等の危険性があると言われていました。とでも言うような薬は、糖尿病の境界線にいらっしゃる患者様にはとても重要でした。現在大まかに分けて3系統の薬が利用できます。この薬の出現で、糖尿病の専門の先生に依頼する患者さんの数はだいぶ減った様に思っていました。私もインスリンが全く解らないという訳では無かったのですが、循環器外来の忙しい合間にインスリンや血糖値の指導を行うのは無理があったというのが本音でしょうか。開業して、患者さんへとれる時間が十分ある今のクリニックでは、今まで拝見していた何名かのなじみの患者さんさんからインスリンの処方をお願いされ治療を行っています。患者さんにとってこれほど解りにくい病気も無いでしょうね。ほとんどの方が食事に不自由しなくてもよい現在の日本での生活では、多くの方が生きてゆくのに必要な量以上のカロリーを摂取しがちです。糖尿病のほとんどの方はこのカロリーの過多によって起こってきます。細かな病気のメカニズムの説明を省略して、誤解を恐れず簡単に言うと、「糖尿病の治療の原則は摂取されるカロリーの制限が一番」となります。これは患者様の意志が無ければなかなか実現しません。しても食事療法のみではコントロールが付かなくなって来た場合、薬を使用するしかありません。私が研修医の頃は、糖尿病の薬と言えば、インスリンの注射とスルフォニルウレア型経口血糖降下薬の二種類しかありませんでした。インスリン注射はご存知の様に患者さんに、毎食前の血糖採血と食事の量に合わせたインスリンの注射というとても過酷な作業を強いる事になります。スルフォニルウレア型の経口血糖降下薬は、血糖値は下がりますが、循環器系への副作用や低血糖等の副作用が強く、糖尿病の根本的な治療法ではありませんでした。続く動悸がするんですけど・・・。動悸とは普通は意識しない心拍を感じるという意味があります。