(NTSB)が進んでいる。NTSBは他の官庁から切り離された独立した組織で、航空機や鉄道、船舶などの大規模交通機関の事故調査で強い権限を持っている。警察よりも先に現場を調査する権利を持ち、NTSBが行う関係者への聞き取り調査は民事において免責される。NTSBの目的は「事故の責任者を処罰する」ことではなく「事故の再発を防止すること」だ。そのために、「何を話しても、その内容に基づいたペナルティを受けない」ということにして、真実を証言しやすくしている。実のところ、我々日本人は事故責任者への処罰感情が先に立つ傾向があり、「再発を防止する」観点からの事故調査が得意ではない。関係者の免責に対して拒否反応を示す人は少なくない。「責任者を出せ、処罰しろ」という雰囲気の中では、証言者は自分に不利になるのではないかという恐怖から真実を話せなくなるし、また組織として「身内の責任者を守れ」「組織そのものを守れ」という対応が発生して、組織ぐるみの隠蔽が度々起きている。そのせいか、過去の宇宙関連の事故調査は、「この様な原因でこのような事故が起きました。そこでこのように対策しました」という物理現象のみの指摘に留まり、その先にある組織や行政、政策の問題を指摘できずに終わっている。これでは、同じ事故を繰り返してしまう可能性を減らせない。宇宙関連の取材をしていると、後になって「実はあの事故は......」というカッコ付きの「真相」が聞こえてくることがある。これらは噂であって、本当かどうかの確認をとることが困難なので、なかなか記事として書くことができない。それでも、私がぶつかった事例の中から「もはや時効」と言える古い話を書いてみる。1998年2月21日に起きたH-IIロケット5号機の事故のケースだ。第2段エンジンの燃焼室に穴があき、吹き出したガスが電気系の配線を焼いてしまったために燃焼が途中で停止し、衛星を予定の軌道に投入できなかった。事故調査報告書(宇宙開発事業団ホームページ:リンク先はウェブアーカイブ)では、エンジンろう付け部の不備が原因の可能性が高いとしている。このエンジンは地上試験で、治具の取り忘れによって“空焚き状態”になり過熱したものの、点検で異常がなかったためにそのまま出荷して使用していた。過熱した部位が弱くなっていて、打ち上げの最中に破れた可能性もある。ところが、ずっと後になって別件で2段エンジンを製造した三菱重工業のOBに取材した際、この事故が話題にのぼったところ「ひとり困った行動をとった担当者がいた」という話が飛び出してきた。そのOBによると、地上試験の担当者が空焚きの責任が自分にかかるのを恐れて、「大丈夫だ」ということにして無理にエンジンを出荷したというのである。ろう付け不備の可能性を指摘した事故調査については「あれは言い訳であると思う。それまでずっと同じ手法でろう付けをしてきて同様の事故がなかったのだから、空焚きが原因で間違いない」ということだった。09:44【「誰が悪いのか。殊、日本の宇宙開発に関して言えば、この姿勢が顕著なのがマスコミ各社だったように思う。「初代はやぶさ」の帰還以降はこの傾向は幾分和らいだとはいえ、こういった処罰感情を煽り立てるマスコミもまだまだ多く、そういったマスコミにも免責特権の導入が進まない責任の一端があるのではないだろうか。22:30『失敗の原因』は何だったのか。繰り返さないためには、どうすればいいのか。これと『処罰』は切り離さなければならない、という著者の考えに賛成です。すべて匿名で原因追及をすることはできないのでしょうか。22:5690年代、イギリスで医療過誤の対策をするため、原因調査に当たり、ミスを告白した医師の責任を問わない、というルールを作りました。国民からは批判を受けましたが、医療事故を減らすことにつながりました。ミスを告白した医師は、刑事罰を受けることはありませんでしたが、評判が地に落ちました。(このことは、医師がミスを告白するのを難しくしています)結局は責任を問わないと言っても、精度の高い調査は困難なのです。12:36以前、マイクロ波散乱計を載せた衛星が2度続けて太陽電池パネルの問題で運用断念になったことがあり、海洋観測など幅広い分野で影響を受けました。高額の予算をつぎ込みながら同じ間違い(と思われる)を繰り返したことに対して、体制や運営の問題が隠れていると思っていました。処罰より真相究明に重きを置くべきとのご意見はその通りだろうと思います。結果責任が問われることが理解できないわけではありませんが、個人を罰して終わりにするようでは江戸時代と変わらないと思います。11:57流石に松浦さんの報文で一読の価値がある。日本でもミスが原因で失敗が起きる時代になったらしい。ソフト、データは有り得る。メカ的な故障はミスを許してはならない-十分に高給なのだから。ソフト、データのミスは有るのが当たり前の世界もあるが、損失が高価な物は経済的意味を考慮して他とは違うチェックをするシステムが要る。この点メカのミスはチェックしやすいが、ソフトデータのミスも同等のチェックが欲しい。処罰しない事を約束しないと事故原因調査が進まないのは悲しい。原因調査に協力する契約をしてはどうか。ミスは影響結果金額に対しての責任は上級者だけで、部分の担当者に責任追及するのは彼の給与等処遇に対して重すぎる。軽微なミスは有り得るとしてチェックするシステムが必要である。ソフトデータミスの理由にしてはならない。X線観測衛星の価値は非常に大きい。ミスの解明、対策をして再度打上げて欲しい。07:07試験の点数だけで優劣を競った頭がよく優秀で責任を負わない人物が開発リーダーを務めたことでしょう。多くの日本の企業内部で起こってる現象だと思うけど。そもそもこのようなコラムを書かなきゃいけないほど、日本人は劣化したってことだな。営業力とは技術である。誰でも身につけられる――。【早割2/28まで】新規事業・経営を担う次世代リーダーに、5Gビジネスのポイントを先進企業のキーパーソンが語ります。情報変更・解約フォロータグ一覧キャンセル[誌面ビューアー]雑誌のビジュアルなレイアウトをウェブでも「誌面ビューアー」は、紙の雑誌と同じレイアウトで記事を読むための機能です。ウェブブラウザーで読みやすいようにレイアウトされた通常の電子版画面とは異なり、誌面ビューアーでは雑誌ならではのビジュアルなレイアウトでご覧いただけます。スマートフォン、タブレットの場合は専用アプリをご利用ください。詳細を読むご利用条件:有料会員限定[クリップ機能]お気に入りの記事を保存しよう「クリップ機能」は、また読みたいと思った記事や、後からじっくり読みたいお気に入りの記事を保存する機能です。クリップした記事は、メニューから「マイページ」を開き「クリップ」を選ぶと一覧で表示されます。詳細を読むご利用条件:有料会員限定[有料記事の閲覧]登録会員(無料)でも一定本数読める日経ビジネス電子版では、閲覧を制限している状態を「鍵が掛かっている」と表現しています。有料会員としてログインすると、鍵の有無にかかわらず全ての記事を閲覧できます。登録会員(無料)でも、月に一定本数、鍵付き記事をお読みいただけます。詳細を読むご利用条件:登録会員[コメント投稿]記事対する自分の意見を書き込もう記事の内容やRaiseの議論に対して、意見や見解をコメントとして書き込むことができます。記事の下部に表示されるコメント欄に書き込むとすぐに自分のコメントが表示されます。コメントに対して「返信」したり、「いいね」したりすることもできます。記事末尾の「投票」ボタンを押すことで、その記事が参考になったかどうかを投票する機能です。投票できるのは1記事につき1回のみ。投票の結果はすぐに反映され、トップページの記事リストなどにも表示されます。評価の高い記事を選んで読むといった使い方ができます。詳細を読むご利用条件:登録会員以上[連載フォロー]気になる記事の続きを見逃さない「この連載の続きが読みたい」「この議論の展開を見届けたい」と思った時に便利な機能です。「連載をフォロー」「シリーズをフォロー」は、その連載の新着記事が配信された際に、「議論をフォロー」は、その議論に新しいコメントがついた際に通知されます。登壇!最先端の人材活用を議論ポスト日本型雇用を議論する大型セミナー、東京・虎ノ門で。