[事例]中心静脈カテーテル挿入後の気胸、p4~夜間、ICUに緊急入院した患者に、中心静脈カテーテル(CVC)を挿入し、病院のルールどおりに胸部X線撮影によって、先端位置が適切であること、および合併症がないことを確認したものの、若手看護師の指摘により、CVC穿刺に伴う気胸の合併が発覚した事例を紹介します。事例が発生した背景には、医師によるCVC穿刺のリスク軽視、および確認行為の形骸化がありましたが、重篤な結果につながりかねない状況から患者を救うことができたのは、個人の、そしてチームの「グッドジョブ」の結果でした。CVC穿刺の確認のあり方、そして「グッドジョブ」を可能にする個人とチームのあり方について、事例をとおして考えます。しつけ(習慣化)〕は広く取り組まれていて、業務の標準化・改善の推進、および医療の質と安全の向上につながっている例は少なくありません。5Sは普遍的な業務改善の手法であり、特別な道具なども不要で、職場の規模や業務内容にかかわらず適用でき、多様な職種が協力して改善活動を進める契機となります。その一方、5Sが導入されても美化活動の一環としか捉えられなかったり、安易に導入しても継続することが難しいといったさまざまな課題があります。・読者アンケート読者アンケートの回答は締め切りました。ご意見・ご感想などがございましたら、お問い合わせよりお寄せください。