今回は北海道・札幌でした。ちなみに私ごとですが、北海道に行くのは初めてでした。診療の関係もあって、今回は最終日の日曜日の半日だけの参加でした。北海道日帰りなので、思いっきり早い時間帯の飛行機をとったのですが、気がついたら、自宅から始発に乗っても到着しないことに気づきました・・・(汗)。新千歳空港から札幌まで、1時間近く電車でかかるのには少々びっくりしましたが、グーグル・マップ先生のおかげでなんとか無事にコンベンションセンターに到着、はじめの方少し聴き逃しましたが、シンポジウムに参加してきました。一つ目のセッションは、私が大学をやめてから市場に出てきた「心房細動のバルーンカテーテルでのアブレーション」でした。性能や安全性がどうなのか気になっていたのですが、どうやら今まで慶應で見てきた心房細動の従来通りの高周波カテーテルでのアブレーションと時間も安全性もほとんど変わらない様でした。すべての心房細動のアブレーションがこのバルーンに置き換わるのかなと思っていましたが、それはちょっと違いそうですね。現場で自分の目で見たわけではないのでちょっと判断は迷います。一つのシンポジウムは「無症状の発作性心房細動の患者さんに脳梗塞の治療をすべきかどうか、もう少し心拍数の遅い心房頻拍等の患者はどうするのか」といった話題でした。無症状なのに発作性の心房細動を診断するのは、ちょっと矛盾しているのですが、(症状が無患者さんに心電図を取らないと、心房細動が見つかりませんので)、とある理由で、植込み型のペースメーカーや心電図記録装置を入れておられる患者さんの発作性心房細動と脳梗塞の発生の関係を研究された先生がいらして、その方のお話を聞いてきました。本当はこの無症状の心房細動や心房頻拍を見つけるのが難しいのです。年に3回ほど心房頻拍が6分以上続くけれども、自覚症状が無い患者さんがいたとして、その方が偶然心電図をとって、心房細動が見つかるかというと、そういう確率は約0.001%程度です。それでもその心房細動が原因で、脳梗塞になる可能性があるということだそうです。心房細動患者さんの脳梗塞になりやすさを判定する、CHADSスコアーの点数が高い患者さんは、心房細動がなくても、そういったことがもしもあれば、脳梗塞を心配したほうが良いということらしいです。なってくると、心房細動があろうがなかろうが、ある程度高齢の患者さんで、CHADSsスコアーが高ければ全員、抗凝固療法をしておいたほうが良いのでは無いかという考え方に到達してしまいそうですね・・。それはやり過ぎだと思いますが・・。効率よくそういった患者さんを検出する方法が見つかれば、そういう時代になるかもしれませんね。毎日心拍のモニターをしているとそいういったことが簡単に検出できるようになるかもしれませんし。脈の間隔は結構呼吸や活動等で変化しますので、どれを異常心拍として検出するのかは結構難しいアルゴリズムを作らないと行けないでしょうが・・。おっと、患者さんの読むホームページにちょっと難しすぎること書いちゃいましたね・・。学問の話題はこの辺で。学会場で、懐かしい顔に出会った後(皆さん頑張ってますねー。)、学会場を後にしてまた新千歳空港に戻りました。札幌の街は、雪国のせいか道幅が広いですね・・。東京に慣れてしまうと、少しさびしい感じがしますが、雪をうまくやり過ごすにはああする以外無いのでしょうね・・。以前私は、北アメリカのカナダに近い北の州に留学していたのですが、その町並みを思い出しました。一度冬に行ってみたい気もしますが、雪で飛行機が飛ばなかったりして診療に穴を開けるわけに行きませんので、引退してからですかね。空港までの路線は電車は函館まで続いているようで、函館を地図で見ると、結構広いですね・・。札幌と函館だけで広いと言っているぐらいですから、北海道全体で見ると本当に大きな島なんですね・・。日帰りで行って帰ってくるのはちょっと疲れましたね。近いとこがいいですね。去年患者様に頂いた紫陽花、クリニックの処置室にそのまま置いて水をやっていたら、花が咲きました。去年頂いた時は、ちょうど輪っかみたいに花が咲いていたので、随分形が違うのですが、これはこれでなかなか綺麗で良いなと思います。普通の紫陽花は花が(花と思っている部分が、ガクらしいですね・・)、4枚ですが、なんかたくさん重なって咲いていて、色も結構綺麗です。処置室は冬でも日があたってとても暖かくなるので、去年の冬も少し咲いていたので夏は大丈夫か心配していましたが、夏にもきっちり咲いてくれました。葉っぱがとてもワイルドで、元気過ぎな感じで育っているのですが、それはそれで良いななんて思って育てています。去年は連休とかで水をやらないと、煮たレタスみたいにぐったりしてましたが・・。今年は気をつけようと思います。葉っぱはかたつむりが乗っても大丈夫なぐらいタフで厚みがあります。コンピュータもうすぐ7月ですね。今年も半分終わったことになります。あっという間に半分すぎてしまいました。今月は、器械の不調の修正が忙しくてあっという間に過ぎていました。患者さんの予約を取る際の心理として、月末に来るぐらいなら、翌月にと思われる方が多いようで、自然と月末は少し余裕があります。6月の月末は4月のゴールデンウイークの8週間後に当たるので、患者さんの予約はとても少ないです。Proが昨日まで全く普通に動いていたのが突然動かなくなり、「先生、心電図の画面が真っ暗なのですが」という報告を受け・・。患者さんの診察をしながら、この2つを復旧させる作業をしていました。おかげで28日の午前中に来院された患者さんは、心電図が取れず、診察の方も修理しながらだったので、ちょっと落ち着きがなかったもしれませんね。ご迷惑をお掛けしました。一つならなんとか余裕持って当たれたのですが、同時に二つの修理は結構辛かったです。マックのほうは慶應に在籍中に、何度となく学会場でプレゼンテーションに使っていたmacintoshで、思い出もあったのですが、これは廃棄処分となりそうです。急場しのぎとしてバックアップとしてクリニックにあった、別のマックを使って復旧したのですが、復旧作業に3時間かかってしまいました。このマックもかなり古いです・・。他のmacintoshはできるだけ、5年以内に交換するようにしていたのですが、心電図のマックだけは、交換時期を失念していました。このようなことが無いようにしないと・・。反省いたしております。ハードディスクには特に問題がなかったので、データには問題がなかったのですが・・・・。leopard)が動かない機種しか手に入りませんので、ちょっと今更ですがまた新しいマックに移行できるように準備を進めているところです。なんだか今月はトラブル続きで・・。来月は良い月でありますように祈っております。7月は中旬に北海道で行われる、日本不整脈学会に参加してきます。日程は祝日なのでクリニックはお休しない予定ですが、こうもトラブルが続くと、落雷とか台風とかで、北海道に足止めされたりするのではないかとちょっと心配です。私自身は北海道は今まで行ったことが無いので、ちょっとだけ楽しみですが、日帰りですので、ほとんど観光等はできないでしょうね・・。行ってきましたというだけの報告になると思います。コンピュータWEBページをセキュリティーで保護されたサイトSSLに対応させました。今Macのサーバーを使っているのですが、Macのサーバーで認証局の登録を行う方法がどこにも見当たらなくて、試行錯誤の繰り返しでした。保護されたサイトと言うのはインターネットのアドレス(URL)がhttps:で始まるのですが、ブラウザーで見ると画面のどこかに鍵マークが見えると思います。このサービスにしてみて変わってしまったのは、FC2などで対応してくれていた無料のアクセスカウンターが使えなくなって、それに変わるカウンターを自分で用意しなくてはならなくなってしまったことでしょうか・・。あと、faviconといって、ブラウザーのうえで今までクローバーのマークがURLの小窓に表示されていたと思うのですが(PCのブラウザーだけ)、それが見えなくなってしまってます・・。なんか方法があるのかもしれませんが、ちょっと時間をかけて直してみるつもりです。ちなみに、もうすぐ閲覧数60万件になるみたいです。最近心臓病のことについてあまり書いていないのが少々気が引けますが・・、見てくださってありがとうございます。格納先:コンピュータ先週末に、2日間かけて、クリニックのメインサーバーを更新しました。通常コンピューターの寿命は5年ぐらいだと言われています。その後も動作はするのですが、突然停止してしまうとそれで診療ができなくなってしまうので、本格的に壊れる前に更新していく必要が有るのです。今まで使っていたメインサーバーもそろそろ5年経ち、今年の5月の末に診療中にハードディスクの挙動が変になりはじめ、書き込んだデータが一部読み出せなるという事態が発生して、ついに更新を決意したのでした。毎週バックアップしていたのでデータが消えることなく復旧できたのですが、診療中に突然動かなくなったらどうしようかと、だいぶハラハラしながら診療していました。Leopardをそのまま動作させていたつけを今回払うことになりました。Capitanに更新するの大きな挑戦でした。新しい今のOSは昔のものより細かな調整を受け付けなくなっており、以前の環境を再構築することはできませんでした。そのため、四苦八苦しながらの更新だったのですが、一つのサーバーを直していたら、別のサーバーがそれに呼応しなくなり、別のサーバーも修正しなくてはならなくなり、合計2日間、びっちり、コンピューターの前で過ごしました・・。5年はやりたくないです・・。翌週になって蓋を開けてみると、月曜日には新規患者登録のためのプログラムが不意に停止したり、採血のオーダーシステムのためのバーコードが表示されなくなってしまったり、サーバとは全く関係ないのにプリンターのドラムエラー等が発生して全く処方箋がプリントされなくなってしまったり、これも設定したマックとは明らかに関係が無い私のiMacの無線キーボードが何も入力していないのに、「ああああああああああああああ」とか連打し始めたりとか、ここ3日ほど、カルテシステムの整備をしながら診療をすることになってしまいました。診察の途中に患者さんのお話を聞きながら途中に少しそわそわしていたかもしれません。ご迷惑をお掛けしたのではないかと思います。修正しているうちに、開業当初に作ったプログラムで、もう使われなくなったものや、開業当初に作って動かしているけれども、とても複雑に作りすぎてしまって、後から見たらなんだかよくわからないものになっているプログラムとかを見ながら、なんだか開業当初が懐かしくなったりして。5年後に大規模な更新を行う前に、覚えているうちに直しとかなきゃなーと思うものがたくさん出てきて、少々ブルーな気分になっています。どこか一箇所手をつけると全部が動かなくなるんじゃないかとヒヤヒヤです。今日ぐらいになって、ようやく落ち着いてきた感があります。更新完了といったところでしょうか・・・。三好クリニックの青山通りを挟んだ反対側、スパイラル等がある方の空き地に半月ぐらい前から何か工事をしていたのですが、どうもビアガーデンができたみたいです。キリン一番搾りのビアガーデンで、今もみなさん並んでます。昨日ぐらいから始まったみたいです。平日は16:00〜のようですね。土曜日祝日は12:00〜みたいです。夜はとても綺麗にライトアップしてます(また今度写真アップロードしてみますね)。いずれにせよ、仮設っぽい作りなので一夏限りなのだと思いますが、とても良い雰囲気ですので一度覗いてみるのも良いかもしれませんね。私が酔っ払ってくだを巻いていても、そーっとしておいてください。患者様へ今週2016年6月11日(土曜日)から12日(日曜日)までの間、三好クリニックではサーバの保守作業のために一時的にサーバを断続的に停止いたします。ご予約の確保やメールの送付などが一時的に不安定になることが予想されます。皆様方にはご迷惑をおかけいたしますが、何卒ご容赦ください。患者様へいつの間にか、五月晴れの日も少なくなり、暑くてジメジメした梅雨のかほりがしますね。そばまで梅雨がやってきているのでしょうね。眠りにつく時にはまだ暑く寝苦しく、かといって窓を開けているとまだ朝方は寒くて、ちゃんとふとんを手繰り寄せておかないと、風邪ひいてしまいそうな天気です。ここ数日雨の日が多く、もう梅雨入りなんじゃないかって思っているのは私だけかもしれませんが、傘のお忘れ物も多くなっていますので気をつけてください。ちなみに今日、焦げ茶色いホネのいっぱい入った男物の傘をお忘れになった方がおられます。2−3日傘立てに置いておきますが、盗まれてしまっても申し訳ないので、ロッカーに入れておきますね。お気づきの方は是非受付に一声かけてください。暑くなってきてますが、最近咳の風邪が流行っています。この時期には流行する咳が連発する風邪は結構長引きますので、注意くださいね。めまい症の話をしましたが、三半規管の異常一時的なもので長時間持続することはありません。時々何ヶ月もの間フラつきのため、出歩けなくなってしまう方がいらっしゃいます。足腰の弱っておられる高齢者だけでなく若い方の中にも、そういった回転型のめまいの後、転倒の恐怖から歩けなくなってしまう方がいらっしゃったりします。長期化する原因は何なのでしょうか?転倒の恐怖が平衡感覚を惑わせる立ち上がれなくなる最も大きな原因は、転倒に対する恐怖感だと思われます。赤ちゃんの頃は、立ち上がって転んでも、体重が小さいですし、皮下脂肪も多いので、あまり大きな怪我をすることはありませんが、大人になってから転ぶと当たりどころが悪ければ死にますし、骨をおったり、出血したり、服をダメにしてしまうかもしれません。いった恐怖感は前回の章のように平衡感覚を混乱させ、より歩行を困難にします。回復するためには、転んでも良さそうな格好で実際に歩いたりして、慣れていく以外にありません。意外に早く起こる足腰の筋力低下がふらつきを増強する次に問題となるのは、足腰の筋力低下です。人は寝ている時間が長く続くと立つために必要な筋肉が減ってきます。太ももとおしりの筋肉が減ると歩行が不安定になりふらつきます。人は4−5日寝たきりの生活をすると筋力の低下から歩行に違和感を感じ始め、1週間も寝たきりが続くと、立ち上がるのも一苦労となります。筋力低下は意外なほど早く起こります。回復するためには、片足立ちでもも上げなどの筋力トレーニングを机とか椅子等に捕まるようにして、一日20回〜40回ほど行うことで歩行のための筋力はゆっくりですが回復してきます。一度安定して歩けるようになると、その後は自身がついてフラつきから回復できるようになることが多いです。怖がって下を見て歩くことで酔が起こる転倒に対する恐怖があまりに強いと、歩行時に倒れないように下を向いてしまう方がいらっしゃいます。前章で車酔い等で下を向いていると、頭がシェークされてより酔の状態に近づくというお話をいたしました。下を向いて歩くことは酔や違和感を増強し、それが更に恐怖感を増強するという悪循環に入ります。頭を下げてしまうと、体の重心が大きく狂ってしまいますし、背骨も変な形になってしまって、バランスが取りにくい状態になります。回復するにはやはり、倒れても良い服を着て(あるいは杖など持って)、できるだけ足の底の感覚がわかる底の平らな靴を履いて(足元を見ないでも足もとの歪みや硬さを深部感覚を使って感じることができます)、比較的広いところで、遠く(水平方向)を見ながら歩いて慣れる以外ありません。実はみなさん、時々ふらついたりすることはありますが、ほとんどの方はその後すぐに元の生活に戻ってそういったことを忘れてしまっています。一度不安に取り憑かれると、その後「めまい感」に敏感になり、めまいが起こるたびに記憶し、その行動をとらなくなります。この回避行動は一部の例外を除いて逆効果となることが多いです。その例外に当たる病気はやはり医師の診断が必要となりますが、もしも医者に大丈夫ですと言われたのでしたら、やはりその言葉を信じて後は自分の力で克服してゆく必要があります。それが危険な兆候出ないと医師の診断があるようなら、「めまい感」は立って生活するために必要なセンサーの誤差修正なのだと思って慣れることも大事なのです。この原因は三半規管といって頭の中で耳の近くに付いている器官の誤作動が原因です。この三半規管が一時的に妙な信号を脳に送り始めることがあります。三半規管のリンパ液の中に存在する耳石という石が原因とも言われていますが、中年以降の患者さんに多い病気です。「良性発作性頭位めまい症」と言いますが、頭がある方向を向くと地面がせり上がってくるように感じたり天井が回るように感じたりして気分が悪く、吐いたりしてしまうことがあります。いう頭の方向がきっかけとなって出現するめまいは、基本的に良性で放置していても2週間ぐらいで自然に回復してくるようです。一方で、頭の方向に関係なく、常に世界が回っているみたいに動いてしまう場合は、脳の病気であることがありますのでやはりすぐに病院を受診されたほうが良いでしょう。いった良性の回転性めまいは通常1-2日ほどで自然に軽快しますが、その後もめまいがするような感じや、まっすぐ立っていても、後ろに引っ張られるような感じがして立つのが怖くなってしまって、それが何ヶ月も続く患者さんが時々いらっしゃいます。いった症状が長期間続く場合には、脳内の病気の可能性もありますので、一度頭部のMRI検査等を受けてもらうことになりますが、MRI検査で異常がなければ、酔(よい)という現象と診断できます。船酔い、乗り物酔い、宇宙酔い、ゲーム酔い、酔にもいろいろありますが、今回はこの酔という現象についてちょっと説明してみます。人間は自分の体勢を、主に3つのセンサーで感知しています。視覚と三半規管と関節や骨格に付属している深部感覚というシステムです。その3つのセンサーがうまく組み合わさって自分の体勢を確認しているのですが、それらにズレが生じると「酔」という状態になり、気分が悪くなり嘔吐します。この現象は不愉快な場所から逃げるための自己防衛機能の一つとも考えられているようです。視覚と三半規管は密接につながっています。歩行等などの複雑な振動や回転等をした時に、眼球を一つの方向に固定して網膜の上に映る像を安定させることができます。カメラの手ブレ補正みたいなものと考えて貰えると良いでしょう。みなさんビデオカメラを歩きながら(きちんととったつもりで)撮影した影像を、テレビで見ると絵がぶれて全く見るに耐えない絵が取れてしまう経験があると思います。眼球もこういった三半規管がなければ、このビデオカメラと同じ像が脳に送られ、歩いているだけで酔ってしまいます。眼球の周囲の筋肉と頭蓋骨の後ろの小さな筋肉を巧妙に操り、動いている時も眼球を一定方向に保ち、ブレの無い画像を脳が見ているのです。鏡で自分の目を見ながら首を左右に振ってみるとよくわかると思います。皆さんの眼球は気持ちが悪いぐらい固定されて、顔だけ動いているように見えるでしょう。眼球の動きにズレが生じないように、三半規管からの情報は眼球の筋肉とほとんど直結されているのです。(FPS)ゲームプレイヤーの初心者が、ゲームをやっているだけで気持ちが悪くなることがあります。FPSゲームではリアリティを出すために、歩行時に像が上下に揺れます。コントローラーやマウスを急激に動かすと、絵が急激に変化します。めまい症等では、三半規管が誤作動を起こして「頭が回転している」という誤情報を発信するとそれに合わせて眼球が自動で動きます。患者さんは眼球が動いているとは認識せず、世界の方が回転し始めたと感じます。その時に起こる恐怖感は、交感神経を刺激して興奮状態となります。この興奮が全身のセンサーを敏感にし、よりズレを認識しやすくし、さらに酔いを加速させます。三半規管は3方向の回転を認識します。垂直方向の回転、これは頷く動作ですね。一つは横方向の回転、これは左右に頭を水平方向に回転させる動きですね、いわゆる「いやいや」と首を横に振る動作です。これは少々説明が難しいです。これも横方向の回転です。これは頭を左右に傾ける動作、「はてな?」という動きですね。この向きを冠状面方向といいます。冠状面方向に左回転や右回転をする動作になります。はじめの2つはみなさんよくやりますが、左回転や右回転は実はあまり日常に行っている動作では無いです。体育などで側転等を行うときに使っていますかね・・。大人になって毎日側転をしている人は少ないですよね。眼球の筋肉で前者2つの動きを補正できますが、冠状面の回転に相当する眼球の筋肉はありません。その補正は(頭蓋骨の後ろについている筋肉を使って)首を傾けることで行っているわけです。頭蓋骨を動かすので眼球を動かすのと比べて時間がかかりますし、補正には限界があります。車酔い、乗り物酔いはこういった、冠状面での回転、ローリング振動で、視覚の情報が大きく揺らぐことがきっかけで始まります。一つには吐いてみんなに迷惑かけてしまうかもという緊張から更に感覚が鋭敏になりますし、吐く準備として本能的にうつむき加減になります。うつむき加減になると車の加速や減速の時の動きや左右に曲がる際の強い動きが、悪いことに眼球が苦手な冠状面の動きになってしまいます。首が動く方向が限定され、ローリングによる画像のブレを処理できなくなり、「酔い」が加速してしまうのです。人の眼球は垂直方向の運動が苦手です。眼球とともにマブタを一緒に動かす必要がある分横方向の動きよりも少し時間がかかります。うつむいてしまうと、車の減速や加速は、縦方向の振動となるため、更に視覚情報とのズレを増強してしまいます。言われることですが、景色の見える前の方の座席に座って、顔を上げて前の景色を見たり、吐いても大丈夫なように時々外に出て緊張をほぐしたり、歌を歌ったり友人とおしゃべりして緊張をほぐすことで感覚を鈍感にすることで乗り物酔いをある程度予防できるようになります。私は船酔いしたことが無いので本当はよくわからないのですが、船酔いは船室にいても甲板など外の景色が見える場所にいても起こると聞いたことがあります。バスや車などの乗り物酔いとは少々異なるのかなと思います。皆さん回転椅子等でぐるぐる回った後に、突然停止するとしばらく景色が回転するのを体験したことがあると思います。これは液体特有の慣性によると言われています。環状の三半規管の中のリンパ液の流から回転の方向とスピードを感知していますが、突然停止してもしばらくはリンパの慣性のため流れが止まらず、だらだらと回転しているかのような信号を発信しつづけてしまいます。この慣性は頭の方向を変えるぐらいの短い動作でも生じているはずですが、通常は慣性による余韻だと自動的に無視しています。恐怖や不安、興奮や寝不足等でセンサー感度が敏感になるとこの余韻を無視できなくなり、急な動作のあとにグラっときたりするのだと考えられます。海の波の振動はあまり始点や終点がなく連続的です。三半規管に入る回転の信号が、本当に移動に伴う信号なのか慣性による偽の信号なのか判断することが難しくなります。その場合人体はおおまかに2つの対応をします。一つはすべての信号を本物の信号だと考えてセンサー感度を上げるか、逆にすべてを偽の信号だと考えてセンサー感度を下げてしまうかです。三半規管のセンサー感度を下げてしまっても、視覚の情報や深部感覚の情報だけで、ある程度船上でも行動が可能ですし、船酔いになりません。逆にセンサー感度を上げてしまうと、船上で動くたびに、行動に伴う信号と慣性による誤信号を感知するために視覚情報と三半規管との情報に誤差が生じて船酔いしてしまうのだと考えられます。陸地に戻ったあとも暫くの間、三半規管が慣性による誤信号も本当の情報だと誤認してしまうため、酔の状態が続くのだと考えら得ます。地震によって余震が続くと、同じように地震酔いという状態が生じることがあります。これはやはり地震による恐怖と、生存本能から地震に対して敏感になり、頭の移動時の慣性に伴う三半規管の余韻に伴う誤信号を感知してしまったり、それまで感じていなかった微妙な体の動き(まっすぐ立っているつもりでも人は微妙に揺れていますので)を感知して地震による揺れがあるように錯覚してしまう現象なのでしょう。酔が起こるメカニズムのまとめいろいろ「酔い」について解説してみましたが、要するに(1)人はうつむいていると振動や揺れに弱くなる。(2)興奮や緊張、不安はセンサー感度を上げてしまい、通常無視している不必要な三半規管の信号を感知してしまい、めまいを感じやすくなる。(3)ひとは左右回転(冠状面)の揺れに弱く、ついで縦方向の揺れに弱い、といったところでしょうか。一言で言うと酔わないためには慣れが大事です。慣れることで不安が取り除かれ、視野のブレやセンサー同士の誤差に強くなり、異常が起こっているセンサーを無視できるようになります。そのためには、めまいがあってもそれが危険な病気では無いということがわかったら、平常通りの生活を心がけることが大事になります。しているうちに必ず普通通りの生活に戻ることができるようになります。次回は「歩いているだけで酔ってしまい、怖くて出歩けない」です。怖くて立ち上がれない人間は1歳になる前から2本の足で立ち上がり、その後ほとんど死ぬまで立った姿勢を基本にして生活しています。これは皆当たり前と思っているかもしれませんが、生物のあり方としては重力の方向に逆らっていて明らかに不自然な姿勢です。立ち上がって生活することの難しさは大きく分けて2つあります。一つは上の方にある脳へ血液を送る難しさと、もう一つは重力の方向にまっすぐ立っていることの難しさです。今回は脳へ血液を送ることの難しさ、「脳貧血で立つのが怖い」という状態の説明をしてみます。患者さんと会話していて、患者さんがおっしゃられる「貧血」という症状は脳貧血のことであることが多いです。実は医学的な意味の「貧血」とはまた異なるのですが、その説明はまた別の機会にでも。脳貧血は、おそらくみなさん一生のうちに必ず一度は経験されておられるでしょう。寝ていたり、座っていたり、蹲踞の姿勢から、急に立ち上がって歩き始めたり、高いところにあるものを取ったりしようとして手を伸ばしたりした時とかに発生します。頭の芯がじんじんして、目がかすみ、耳鳴りがして、心臓がドキドキして、冷や汗が出てきます。そのまま我慢して立っていると意識を失って倒れてしまったりすることもあります。脳貧血という現象は、空腹時とか水分量が少なく体液量が少ない時に起こりやすいです。病気の後とかで長期間寝ていたりした後に起こりやすいです。「病み上がり」と言う言葉がそれにあたります。満員電車で、足の位置が変えられないような状態で、つり革等に手をやっている時とかに症状が出現してしまい、倒れてしまったり、脳貧血のために尿を漏らしてしまったりすることもあります。いった脳貧血は立っている時だけでなくても、ふかふかのソファーとかで行儀よく足を揃えて座っている時に横や前に緊張するような人が居たりして身動きが取れないような状態に長時間さらされると、同じようになることがあります。脳貧血の時は速やかに脳を心臓と同じ高さにすることが重要です。簡単に言うと「しゃがんて頭を下げてうずくまる」。すればほとんどの場合脳貧血は回復します。一度それで血圧が回復してしまえば、直後に立ち上がって同じ体勢になっても2回めは脳貧血にならないことが多いです。ダメな対応はそのままの姿勢で頑張ってしまうというものです。倒れてしまったり、意識を失ってしまったりしてしまいます(神経調節性失神といいます)。それは結構な恐怖体験となります。原因や対処がわからないままそのままの状態を長期間繰り返していると、また起こるのではないかという不安感が頭をもたげ、トラウマになってしまい、怖くて電車に乗れない、外出できないという状態になります。ならないためにできるだけ早めに医者に相談して大丈夫だということを確認することが大事です。対処法がわかってそれ以降脳貧血にならなければそれで良いですが、そういったことがわからず不明確なまま長時間放置しておくと、たいていの場合その不安感から脱するのにとても時間がかかるようになります。頭を心臓と同じ高さにすれば殆どの場合回復しますので、これをすれば安全だという方法が早めにわかってしまえば、その前兆があった時点でうずくまってしまえば大丈夫なことが多いです。ほとんどの方は脳貧血を日常的に体験していて、教わらなくてもうずくまってやり過ごしていて、とくに気もとめていません。脳貧血は医者に邪険にされることがありますそしてこれは病気とは呼べないものですし、薬ですっきり良くなる病気ではありませんし、忙しい時間帯だと医者のほうも適切な対応を取る時間がなく、なんの論理的な説明もなく「大丈夫ですよ」とか「疲れすぎですかね」とか、「きちんとご飯食べてますか?」といったどうにも納得行かない対応を受け、適切な対処方法を教わることなく診察が終了してしまいがちです。私も慶應大学病院にいて診察している時には、時間的な制約からそういった対応にならざる終えませんでした。脳貧血が起こるのか人間の体の中の血液の70-80%は静脈の中に蓄えられています。静脈は、みなさんも外から触ってみると、結構柔らかくぷっくっとして押すと凹みますね。温かいとくっきり出ていても、寒い冬とかになると、細く見えなくなっていたりすることに気づく方も多いでしょう。実は静脈の太さは外気温や神経等によって微妙に調整されているのです。人間は立ったり座ったりするたびに、自律神経を介してこの静脈の太さを自律神経を介してめまぐるしく調整しています。重力にたいして低い足に落ち込んでしまう血液を静脈を細く占めることで心臓に戻そうとしています。この機能がなくなるとほとんどの血液が足の静脈に溜まったまま、心臓に戻ってこなくなります。静脈の血液が心臓に戻ってこないと5秒ほどで血圧は速やかに60台を切ります。5秒から10秒続くと脳に十分酸素が行き渡らなくなり、目がぼやけてかすみ、下がった血圧を上げようとして心拍が早くなったり、手に冷や汗をかいたり、胸がカーっと熱くなったりします。この血管運動のための自律神経機能は毎日立って生活することで自然に鍛えられ維持されています。寝ていて使わなかったり、長時間無重力の環境にいて使わないと、一週間ほどであっという間に消えてなくなります。静脈の周囲の筋肉の収縮と弛緩でポンプの機能を果たして、足の静脈の血液を心臓に戻すことができます。体(の筋肉)が動かせないという状態はあまり脳貧血になりやすくなるのです。血液が減少すると心臓に戻る血液量が減ります。空腹や緊張状態が長時間続くのは良くありません、緊張状態は尿を増やしたり、下痢になったりして、体液量が減ります。空腹状態で更に体液を失うと、心臓に戻ってくる静脈血液がさらに減少し脳貧血に拍車がかかります。重篤な病気と関連した脳貧血そういった機能的な脳貧血以外にも、重篤な糖尿病患者さんや、シャイドレーガー症候群といった脳の病気、後は徐脈性不整脈や、肺血栓塞栓症といった病気などで、似た症状が出ることがあります。脊椎の手術のあとや腰髄の痛み止めの麻酔(硬膜外麻酔など)の後等に同じような症状になることがあります。あまりにもひどい脳貧血はそういった病気を除外する必要があります。いった病気の場合再現性がありますが、機能的な脳貧血では体調や日によって同じ動作でも出る時と出ない時があるという違いがあります。上の病気でない場合でも、立ち上がるとクラクラするので怖くて寝たままで生活を始めてしまう方が時々いらっしゃいます。実はそういった対応は脳貧血には逆効果になります。人間の体は使わない機能はいらないものだと勝手にそぎ落としてしまいます。静脈の収縮や筋肉の収縮も、使っていないとどんどん弱ってしまいます。症状が悪化して、どんどん立ち上がるのが怖いという悪循環に陥ってしまいます。これは生物としての重力に対する反応としては自然なことですが、社会生活を営む人間にとっては大きな制約になります。脳貧血の治療は?きちんと検査して安心を確保したうえで、適切な対処法を実践することと、不安が消えてゆくまでの時間が必要です。時には抗不安薬を内服することも大事です。重要なことは医者の安心ではなく、患者さん自身が納得して安心してもらう必要があります。その安心できる時間が長く続くことが肝要です。悪循環に入ってしまえば、そこから脱出するにはかなりの時間が必要だということをわかっていただければと思います。2節前に例示した病気でなければ、脳貧血を起こすたびに次は起こしにくくなっていくということです。我慢して立っていたりするのは良くありません、前兆があればそれで訓練は終了、一旦うずくまってやり過ごしてくださいね。それを何度か繰り返しているうちに、ゆっくりですが次第に脳貧血は起こりにくくなってきます。自分の静脈の筋肉が強くなって適切に心臓に血液を戻すことができるようになります。不安は脳貧血を起こしやすくします。不安も安心できる時間が続くと必ず良くなります。脳貧血をこわがらないでください、周囲の健康そうな人もみな無意識に起こしている生理現象なのですから。次は「目が回って、立ち上がれない」です。私が慶應大学でお世話になった恩師、小川聡先生が溜池山王の赤坂アークヒルズの向で開業されたので内覧会に行ってきました。小川先生は日本の循環器に不整脈という分野を作られた方の一人です。私も、小川先生の人柄に惹かれて、慶應の循環器内科にだいぶ長居をさせていただきました。院長をされておられましたが、そろそろご自身の患者さんをきちんと見たいとおっしゃられて開業されたようでした。場所は溜池山王から歩いて5分ぐらい、慶應で見ておられた患者さんもついていかれるようですが、不整脈の診療は私が申し上げるのはおこがましいですが、今の不整脈治療のとても公平な判断をされる先生ですし、畑違いの分野に関してはとにかく人脈がある方なので適切な医師をご紹介いただけるのではないかなと思います。不整脈のクリニックとしては、私とかち合うのですが、まあ私など比較にならないぐらい偉い先生ですので、私のところにいらっしゃる患者さんの層とは少し異なるかもしれませんね。大丈夫かな、三好クリニック・・・。中はとても広く、やはりいらっしゃる方のことを考えてとてもゴージャスな診察室でした。小川先生のやる気を感じましたし、これなら今まで小川先生を頼って通院していらした患者さんも納得して通ってこられるのでは無いかなと思っています。こちらが小川聡クリニックのURLです。患者さんを診察していて、時々病気ではないのだけれど、重力に負けてしまうという表現が的確な患者さんを拝見することがあります。一度重力に負けてしまうと、再び自力で立ち上がることができなくなり、その後ほとんど寝たきりになってしまうということでもあります。太っていることがその人のアイデンティティーになっている方もいらっしゃいますよね。どこかお体悪いのですか?」みたいに言われてしまう。あとは仕事の上でのキャラクター作りとして太っておられる方もいらっしゃるでしょう。体が大きい方はインパクトがありますし、すぐに覚えていただけます。宴席などで、大食家の人々はとても人気があって、飲食関係の仕事をしているとそういう体型になられる方も多いのではないかなと思います。いう方々にとっては、肥満と言う要素は、何か自分の一つの大切な要素になっておられたりするのかもしれません。増大による肺の圧迫などでしょうか・・・。それと膝や腰などの骨格への負担もあります。ある程度内臓のデータに影響が出ないうちは、私はあまり体重について強く申し上げることはしません。その理由は外来という限られた時間の間に体重を減らすようにお話ししても、ほとんど効果がないからです。何十年もやってきた生活のパターンを変えるのはとても大変です。その大変なことを患者さんにやっていただくためには、患者さん自身が納得のいく理由や目標があること、そしてそれを貫き通す強い意志と目的を持つこと、そして周囲の人たちの協力が不可欠だと思います。骨格に問題が出始めるとそう悠長なことを言っていられなくなります。大きな体重を支えるためには、強い骨格が必要になります。骨は固く少しぐらい体重が増えたぐらいでは折れたりすることはありませんが、関節や軟骨などの動く部分はそうはいきません。体重が大きくなりすぎると、膝や、腰骨(脊椎骨)の軟骨が擦り切れ・変形して神経を圧迫したりして、強い痛みを生じます。文明が生まれる以前なら、痛みで動けなくなった時点で、食料を確保できなくなり体重が減って結果的に関節への負担も減ったかもしれません。現代では、家からほとんど出なくても食料の確保は比較的容易です。痛みに負けて動かなくなってしまうと、その時間が暇になってしまい、手っ取り早い時間つぶしとして間食をしてしまうことも多くなります。するとまた体重が増えてしまい、運動もできなくなるので、さらに体重が増えて、そういった悪循環の結局ほとんど寝たきりになってしまう場合があります。ダイエットの方法はここでは記載しませんが、やはり骨格に痛みが出始めたら強い意思をもって食事制限をされたほうが良いでしょう。しないといずれ重力に負けて寝たきりになってしましますから。次は重力に負ける人、「怖くて立ち上がれない」です。今年の内科学会は有楽町東京フォーラムでした。日曜日半日ほど参加してきました。東京フォーラムA棟の最も大きなホールで、結構いっぱいはいってましたね。皆さん内科のお医者さんなんだなと思うとなんだか不思議な気分です。私の前に座った方は・・、競馬の新聞読んでましたね・・。参加される大部分の先生方が、内科専門医、あるいは内科認定医の単位習得のために参加され、勉強と言うよりは認定更新のための単位を取るためなのでしょうね。私もモチベーションも似たようなもので、参加するならちょっと話だけでも聞いておこうかなと思う程度です。学会に来て競馬新聞読んでいる先生とあまり変わりは無いでしょうね・・。今回はエピジェネティクスという題のシンポジウムだったのですが、ちょっと基礎研究的な話が多く、どちらかと言うと、医科学の進歩のお話だったです。内容は結構面白かったです。血糖値をコントロールするために、内臓がお互い自律神経を介して綿密な働きをしているといったお話や、アディポネクチンといって、コレステロール代謝に重要な働きをする因子の話等を拝聴してきました。私はアディポネクチン少ないので、はやくそういった薬が出てくると良いなと思いながら、話を聞いていました。アディポネクチンと言うのは、脂肪細胞から分泌される分子で、慶應の職員健康診断で研究目的で測定されていたので、自分のアディポネクチンが低いのは知っていたのですが、これが低いと悪玉コレステロールが高く、善玉コレステロールが低くなるのです。残念ながら、保険でできる採血項目ではないので、来院されても当院では測定できませんのであしからず。太っている人は脂肪細胞も大きく、アディポネクチンが分泌されて有利なのではないかと思われがちですが、脂肪細胞が脂肪を蓄えすぎて大きく膨れ上がってしまうと分泌されなくなってしまうようです。太っているとアディポネクチンは低下して、悪玉コレステロールは上がってしまいます。要するに少し痩せなさいということらしいですね。コンピュータカルテと言うと、多くの方が診療録を意味する言葉だとお解かりになるのではないでしょうか。それぐらい一般的な言葉になっているような気がします。英語のカード(card)と同じ意味を持つドイツ語のkarteに基づいた外来語です。医学用語にドイツ語が多いということについては、また別の機会にお話してみようと思います。今日はカルテについて少し話してみたいと思います。それまでの時代あまり大きな変化がなかったと思われるカルテは、この10年ほどの間に日本では電子化という大きな進歩がありました。私はどちらかと言うと、古い紙カルテのほうが好きです。それは紙カルテのほうが効率が良いからです。「紙カルテの時代」ドクターは、机に横向きに座りながら患者さんのほうに体を向けて患者さんの顔や様子を見ながら、患者さんのお話を聞き、片手を机の上に載せた状態で、診察していたりすることが多かったように思います。血圧をはかっていて、左手がふさがっていても、右手が空いていれば手元を見なくてもカルテがかけたので、話を聞きながらでもスムーズに記録ができていました。「電子カルテの時代」カルテに記載をするには両手が必要です。体はコンピューターの方向を向けたままコンピューターの画面を見ながら、チラチラと患者さんの様子を見ながらの診察になります。入力が不慣れな先生だと、手元とコンピューターの画面を行ったり来たりしているうちに、患者さんの顔を一つも見ないうちに、診察が終了してしまうこともあります。カルテを書きながらの会話だと、患者さんの会話もコンピューターに向けて話しているような感じになっちゃいますしね。アイコンタクトが極端に少なくなってしまうのが、電子カルテの問題点だなと思います。そのうち、医者はゴーグルみたいなディスプレーとか使いながら、患者の顔を見ながら、カルテを目だけで追っかけて見て、音声認識でカルテを入力するようになるかもしれませんね・・。今のところそういった兆候はないですが。10年も仕事をしていたらそういう時代になるかもしれませんね。一日2〜3万近いキータイピングをしているみたいなので、早くキーボードを使わないで良い時代になってほしいものです。医者をやめなければならないだろうきっかけの一つは腱鞘炎ですね。今でもマックだと、ある程度正確な音声入力ができるので使えなくもないのですが、医学英語と混在した文章だとどうしてもうまく入力できなかったり、患者の前で、独り言を言っているような状態になるのがちょっと恥ずかしいですかね。患者様へきっちりした先生に言わせると、血圧は右手で測定したほうが良いはずだとおっしゃられる先生がいらっしゃいます。私も医学生の頃そのように教わった記憶があります。患者さんの中にも「血圧測定するなら右手だ」と考えておられて、右手を出される方が時々いらっしゃいます。私のクリニックでは患者さん側の左側に血圧計があるので、右手を出すためには上半身を90度ねじる不自然な姿勢になるのが少々困るところです。私自身の考えは、血圧は、時々左や、時々右で測ってもらうのが良いと思っています。できればリラックスできる体勢で測ってもらうのが良いので、あまり体をねじらないで測るのが良いだろうなと内心思います。前傾姿勢になるのは、腹筋や背筋に力がはいるのであまり好ましくないでしょう。筋肉に力がはいるということは筋肉に血液を送り出すために血圧が少し上がり気味になります。測定するのが良いでしょう。右で測るべきたとおっしゃる先生の根拠は、右の腕につながっている動脈血管(右腕頭動脈)のほうが、心臓に近い大動脈から出ているからという理由や、左の腕に繋がる動脈(左腕動脈)と右の腕に繋がる動脈の間に、先天的にくびれがある(大動脈縮窄症)方がまれにおられて、くびれより心臓側で測定しないと正確な血圧が測定できないという理由を挙げられます。圧力が変化してしまうほどのくびれがある方は稀で、そういった方は小児期にすでに診断と治療されている方がほとんどです、私のクリニックにいらっしゃるほどの年齢になって初めてわかる方はかなり例外的です。動脈硬化や動脈炎などで、右腕頭動脈や左腕動脈に狭窄ができることによって起こる血圧の左右差のほうが無視できない頻度であることが予測できます。左右どちらが正しい血圧かを重要視するよりも、まず左右差があるのかどうか、そしてその次にもしも左右に差があまりないのならば、一番リラックスできる体勢で測定できる血圧を測るほうが良いということになります。左右差があるかどうかを確認するには、同時に2台の血圧計を左右の腕に巻き付けて測定するのがよいですが、それは少々やり過ぎでしょう。簡単に測るのは、まず左で測定し、次に右で測定する。血圧が20mmHg以上変化あるようならもう一度、左を測定し、次に右を測定してみて、同じような傾向があるか確認してみてください。測定回数にしたがって常に下がってくるようなら、それは測定前の動作の余韻が解消されているだけで、前のほうの高い血圧はあまり意味がありませんが、何度繰り返しても常に、右が左よりも20mmHg以上高いようなら、やはり主治医の先生にご相談頂いたほうが良いでしょう。ご家庭での皆さんの血圧測定がきっかけで、狭窄が見つかったりすることのほうが多いのです。私の意見は、「血圧は時々腕を変えて測定してみてください。いつもきまってどちらかの腕の血圧が20以上高いようなら、主治医に相談ください。心拍数は、通常毎分50回から160回程度の収縮を行っています。猛烈な運動をやったりすると180回近い収縮を伴うことがありますが、そういった運動を長時間続けることはできません。心拍数が多くなるにつれて血液の流れも多くなり、運動で酸素がたくさん必要な体には有利です。一心拍で打ち出すことができる血液の量はだいたい決まっているので、血液の流れは心拍数との掛け算になるからです。毎分180回を超えると心臓に戻ってくる血液の量が追いつかず(大人の場合)、心臓が空打ちのような状態になり、さらに増えると心臓自身に酸素が行き渡らなくなり、筋肉が窒息し(虚血)心臓の動きは悪くなります。その結果心拍数が増えても、血液の流れが増えずに頭打ちになります。餅つきを想像してもらうと良いかもしれません。餅つきのスピードが早くなると、餅がつき上がるのが早くなりますが、あまりにももちつきのスピードを上げてしまうと、間の手を入れることが難しくなり餅がうまくつけなくなりますね。いった限界の心拍のスピードがあるのです。正常のリズムを作っているペースメーカー細胞は通常毎分200回以上の心拍を打ち出すことはありませんので安心してください。心室細動あるいは多形性心室頻拍と呼ばれる不整脈は一分間に250回以上の心臓の収縮を起こします。あまりにも早過ぎる心臓の収縮のため、血圧が下がり、脳貧血を起こして意識を失うことがあります。血圧が下がると酸素が十分行き渡らない心臓の筋肉の中で不整脈が安定化してもっともっと心拍数が増えたり、幾つもの収縮が同時に起こるようになり、不整脈から回復しにくくなります。その状態が1〜2分以内に回復できなければ、そのまま死んでしまうことが多いです。心室細動のきっかけは、心臓のしゃっくり(心室性期外収縮)のような収縮から始まることが多いです。いった期外収縮が多い方は、細動を引き起こす可能性が多いと想像されています。いった心室性期外収縮を止める薬が心室細動による突然死を予防するのではないかと期待された時期があったのですが、現実には薬はあまり良い効果が期待できませんでした。心室細動が起こりやすく、長時間それが持続しそうな患者さんには、植込み型除細動器という機械を植えこむことで、心臓突然死を予防することになります。心室細動は長く続けば致命的な不整脈ですが、心臓の構造に異常がなければ、30秒以内に自然に回復してくることが多いです。サルコイドーシス・心臓アミロイドーシスなどが有名です。いった病気は心電図・心臓の超音波検査や採血などである程度判別することができますし、さらに心臓MRI検査や心筋シンチグラムやPET検査が必要な場合もあります。具体的に言うと、安静時の心電図に異常がない患者さんですと、心臓の収縮力に異常があったり構造に異常があったりしなければ、基本的には命に関わるような危険な不整脈ではないと言われています。血縁者に若くして心臓で突然亡くなられた患者さんがおられたり、不整脈で失神(意識がなくなった)した経験があったりするようならば、無症状でももう少し念入りに経過を見たり、入院して検査をしたりしたほうが良い場合があります。おわかりかもしれませんが、今まで失神したことがなくても、最初の心室細動で亡くなられる患者さんもいるはずで、そういった患者さんは事前に察知することはできないというジレンマを我々不整脈医は常に抱えていることを告白します。その頻度はとてもとても少ないということと、あとは不整脈医の嗅覚に頼る部分で、なかなかそれを体系的に説明するのは難しいところでもあります。申し訳ないです、そこは経験と勘というとても科学的ではない部分なのです。不安があるようでしたら、不整脈の専門医にご相談ください。格納先:患者様へあけましておめでとうございます。13日ですので、随分遅い挨拶になってしまいましたが、年末休みに予定していた患者さんが休み明けに集中していたのが一山こえて、ようやく一息させていただき、ホームページの更新をしております。旧年中は大変皆様にはお世話になりました。今年もよろしくおねがいします。いつも12月頃、インフルエンザが流行りますが、今年は暖冬ということもあってか、まだあまり患者さんお見かけしませんね。どちらかと言うと、熱がでなくて消化器症状だけあるといった患者さんが時々いらっしゃいます。ここ数日とても寒くなってきていますので、皆様風邪にご注意ください。三好クリニック(内科)〜青山・表参道〜三好クリニックは青山通り沿い、表参道駅B2出口を出たところ。Aoビル(旧紀伊国屋)隣にあります。青山周辺のお住まいの方や、青山のオフィスで働いている方々の診察を行っております。心臓病・特に不整脈でお悩みの患者様の診察を行える医療機器をそろえております。来院も歓迎いたします。不整脈の専門医は少なく、一般のクリニックでは曖昧な治療が行われている事が多いです。お悩みの患者様、ぜひお気軽に三好クリニックを受診ください。