出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。私の好きな名言・警句の紹介(その145)-最近知った名言・警句お知らせ:新著『地域包括ケアと福祉改革』(勁草書房)を2017年3月下旬に出版します前著『地域包括ケアと地域医療連携』(勁草書房,2015年10月)出版以降の1年半に発表した論文を収録しています。章立ては以下の通りです。視点から、地域医療構想をめぐる論点または留意点と私が考えている以下の3点について述べます。1.地域医療構想は地域包括ケアシステムと一体的に検討する必要がある。2.地域医療構想を推進しても必要病床数の大幅削減は困難。3.地域医療構想を推進しても医療費削減は困難。ほとんど普及しないことを指摘します。全国的に見れば地域医療構想の脇役にすぎないからです。ベースにしています(1,2)。地域包括ケアシステムと一体的に検討する必要があると私が考えている理由は3つあります。第1の理由は、地域医療構想と地域包括ケアシステムは法・行政的に同格・一体だからです。ついて」(2012年2月)です。地域包括ケアシステムの同格・同列視は、2012年末に成立した第2次安倍内閣でも踏襲されています。「地域包括ケアシステムの構築」と「医療機能の分化・連携」を併記し、「医療の見直しと介護の見直しは、文字どおり一体となって行わなければならない」と強調し、「医療と介護の一体的な改革」を提起しました。確保及び有効活用等を図り、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、今後の高齢化の進展に対応して地域包括ケアシステム(中略)を構築することを通じ、地域で必要な医療を確保するため(以下略)」とされ、「効率的かつ質の高い医療提供体制」と「地域包括ケアシステム」の構築は同格・一体とされました。第2の理由は、地域医療構想での「必要病床数」の推計(削減)は地域包括ケアシステムの構築が前提とされているからです。対応可能な患者」29.7~33.7万人を在宅・施設に移行させることです。病床削減は地域包括ケアシステムを推進し在宅・施設で対応する患者を大幅に増加させることが大前提とされているのです。第3の理由は、大学病院や巨大病院等を除く大半の病院は、地域のニーズに応えるためにも、経営を維持・発展させるためにも、地域医療構想だけでなく、地域包括ケアにも積極的に関与する必要があるからです。地域包括ケアシステムに参加する病院についての明示的な規定はありませんが、一般的には、地域密着型の中小病院(概ね200床未満)が想定されているようです。地域包括ケアに積極的に参加している地域もあります。私の地元の愛知県もその1つです(2:563-564頁)。推進しても必要病床数の大幅削減は困難と私が考えている理由を述べます(1:42-63頁)。115~119万床程度と推計しました。これは現状投影シナリオ(「機能分化等をしないまま高齢化を織り込んだ場合」)の152万床に比べると33~37万床も少なく、2013年の病床数134.7万床と比べても15.7~19.7万床少なくなっています。新聞各紙は後者のみに注目し、「病床、最大20万床削減」等と報じました。相当減少すると予測しています。ここで注意していただきたいことは、2025年にも「現状の135万床程度」という予測が決して「現状維持」を意味せず、「現状投影シナリオ」(2025年に152万床)に比べると、実質17万床もの削減になることです。明らかになった2つのことを追加します。1つは、病床削減の相当部分は、公立病院を中心とした「休眠病床」の返上で達成可能であることです。1つは、2017年度末で廃止されることになっている介護療養病床の相当部分は法的には(生活)施設化する可能性が高く、これにより医療法上の病床数も相当減ると思います。その場合にも、介護療養病床は機能的には存続するため、2006年に介護病床の廃止・削減が突然決まった時に懸念された「介護難民」はほとんど生じないと思います。病床の大幅削減が困難と考える3つの論理的理由は、以下の通りです(1:55頁)。第1の理由は、医療資源の集中投入なしに平均在院日数短縮と病床削減を行うと、医療者の疲弊・医療荒廃が生じることです。推計」方法の最大の問題点は、病床の機能分化等を促進するために不可欠な職員増を想定していないことだと考えています。リハ病床の職員の3割増を想定していました(1:65-70頁)。下回る急性期病院の多くが、診療密度を高めて、境界点を上回るための経営努力を強めるからです。)ですが、急性期病床の大幅削減はそれに逆行するからです。以上の論理的理由に加えて、病床削減策失敗の歴史から学ぶ必要もあります(1:59-63頁)。日本では病院病床の大幅削減策・願望は過去4回ありましたがすべて失敗しています。それらは以下の通りです。22000年の第4次医療法改正後の一般病床半減説。32006年の療養病床の再編・削減策。指摘したように、日本の病院制度は「私的病院主体の『規制緩和された市場依存型』」(民間病院主導)であるため、政府が病院の改廃に絶対的権限を有する国営・公営医療のヨーロッパ諸国と異なり、政府の権限で病院病床を大幅に削減することは不可能です。「上に政策あれば、下に対策あり」。攻防について3点述べます。一体であり、この計画の側から病床削減圧力が強まっていることです。それの削減・返上は相当進むと思います。より、都道府県には病床削減の強い権限が与えられました-原徳壽医政局長(当時)はそれを「懐に武器を忍ばせている」と表現しました-が、法的に見ても、都道府県が民間病院の病床を削減することはきわめて困難です。ガイドライン」は「(医療機関の)自主的な取組」を何度も強調しており、この「武器」が行使されることはまずないと言えます。第3は、地域医療構想の「必要病床数」は都道府県の行政と医師会・病院団体との力関係等で大きく変わることです。私が、担当者等から直接または講演会等でお聞きした3県の実情は以下の通りです。青森県は公立病院優位であり、県主導で公立病院を中心とした病床削減計画を早々と策定しており、県の担当者も「病床削減が我々のタスク」と発言しています。それに対して、高知県は民間病院が圧倒的に優位であり、県の担当者も「急激な転換で患者の行き場が無くならないよう、経過措置等が必要」と強調しています(以上、9月16日の医療科学研究所シンポジウム「地域医療構想をめぐって-地域医療・その実情と課題」)。三重県も民間病院優位であり、県医師会幹部は「県の医療構想の9割は医師会の線で決まった。この点は日本一」と豪語しています。推進しても医療費削減は困難と私が判断している理由を述べます。安倍政権・官邸が地域医療構想と地域包括ケアシステムの構築により医療・介護費を削減できると期待しているのは間違いないと思います。それについて言及した厚生労働省の公式文書はなく、厚生労働省高官や歴代大臣でそれを主張した方もいません。集約化・削減も必要だと考えています。困難だとも判断しています。急増しても、急性期医療ニーズは減らないからです。「後期高齢者急増でも急性期医療ニーズは減らない」で詳しく述べました(2:564-565頁)。「治す医療」から「治し・支える医療」への転換を提唱したことを高く評価しています。各種の国際調査で明らかにされているように、日本の高齢者の健康水準は世界トップクラスです。そのような健康高齢者が、心筋梗塞や脳卒中等の急性疾患になった場合に、「治す医療」=急性期医療をせずに、最初から「支える医療」=慢性期医療のみをすることは、本人・家族の希望に反するし、現在の国民意識と乖離しています。慢性期病床の医療費と施設ケア・在宅ケアの費用の差は小さく、在宅ケアを推進することによる公的費用の削減はごく限定的です。医療経済学の膨大な実証研究により、費用を公的費用から社会的費用(公的費用に加えて、私費負担の費用やイ、ンフォーマル・ケアの費用を含む)にまで拡大すると、地域・在宅ケア費用は施設ケア費用よりも高いことが疑問の余地なく明らかにされています(1:184-188頁)。この事実は、厚生労働省の担当者(特に医系技官)も熟知しています。インタビューで次のように述べています。「それから大事なのは、在宅が安いと思われがちですが、サービスを"移動"して提供しなければいけないので、明らかに機会費用が生じます。医師は人権費が高く、移動が高額になります。その意味では、本当に孤立した自宅が効率的なのか、それともサ高住のように集まって居住し、下の階や近隣に診療所や訪問看護ステーションがある方がよいのか、在宅のサービス提供のあり方を考えなくてはいけません」(930頁)。全国的に見ればほとんど普及しないことについて触れます(1:78-88頁)。その前に強調したいことは、当初(2013年に)提唱された「非営利ホールディングカンパニー」構想には、松山幸彦氏らが提唱したメガ事業体(IHN)構想と権丈善一氏が地域における医療・介護サービスのネットワーク化を図る制度改革の一例として示したものの2つがあったことです。メガ事業体構想には医療の営利産業化の危険がありましたが、厚生労働省の医療法人の事業展開等に関する検討会で早々と否定されました。含む今後の病院再編について、以下のような複眼的予測をしています。基づく地域医療構想づくりの過程で、病床機能区分の明確化・棲み分けが10年単位で徐々に進み、それに対応して、病院の再編も進む可能性はかなりある。なく、大規模病院グループ主導の病院M&Aが優勢になる。将来的な医療の営利産業化の火種が残っており、拙著『地域包括ケアと地域医療連携』でも3点指摘しました(1:84-85頁)。同法人の設立がごく限定的にとどまると予測されるため、これにより日本の医療提供体制全体の営利産業化、ましてや巨大企業の医療支配が生じることはありえません。80(8):562-566,2016。28(4):456-469,2016.[文献レビュー]本研究の目的は、通常の病院医療において、死亡前6か月のいずれかの時期に提供された客観的に効果がないと判定される治療(過剰治療)の広がりを調査することである。ついての文献を探索した。2人の評価者が、13項目の質評価指標を用いて別々に各文献の質を評価した。最終的に選択した38文献から得られたエビデンスに基づくと、終末期患者の平均33-38%が客観的に効果がないと判定される治療を受けていた。末期患者に対する蘇生術実施率は平均28%(レインジ:11-90%)であった。受けた患者の割合は11-75%(平均38%)であった。蘇生術不要と事前指示が出ていた患者の33-50%に効果のない診断手技が行われていた。メタアナリシスを行ったところ、効果のないICU利用のプールされた実施率は10%(95%信頼区間:0-33%)、死亡前6週間の化学療法実施率は33%(同24-41%)であった。以上から、急性期病院では終末期において効果のない治療が広く行われていることが確認できた。患者の死を受容できないときの試験的ICUの利用の奨め等のために、不必要な治療はある程度は避けられないが、その広がり、変動、およびどの程度正当化できるかについてはさらなる検討が必要である。二木コメント-客観的に効果がないと判定される治療の広がりについての貴重な文献レビューです。最後の1文が重要と思います。54(10):950-964,2016.[文献レビュー]潜在的に不適切な薬物療法(PIM)は効果よりもリスクが大きい薬物療法と定義される。今回の体系的文献レビューでは、高齢者におけるPIMに伴う医療サービス利用と医療費についてのエビデンスを評価する。PubMedとScopusを用いて、2015年8月に、発表時期を限定しない文献探索を行った。文献の選択基準は以下の3つである:1観察的コホート研究またはケースコントロール研究または介入研究、265歳以上の高齢者に対するPIMが医療利用(入院等)または医療費に与える影響を調査、3PIMを評価する際何らかの公開された基準を使用。要旨を検討したのは825文献、うち本文をチェックしたのは51文献で、最終的に39文献を選択した。大半の文献は高齢者に対するPIMが統計的に有意な医療サービス利用増、特に入院増をもたらしていることを確認していた。PIMの在院日数または再入院率に与える影響については明確な結論は得られなかった。5文献では、PIMを受けた患者の医療費は、それを受けなかった患者に比べて統計的に有意に高かった。以上から、PIMは健康やQOLにとって有害なだけでなく、医療利用と医療費増をもたらしうると結論できる。研究の条件設定はきわめて不均一であるため、結果の一義的解釈は困難である。二木コメント-これも膨大な文献レビューですが、結論は陳腐または不明確です。120(12):1337-1349,2016.[文献レビュー]本研究の目的は、救急外来利用を減らすことを目的とした政策介入について記述し、その効果を推定することである。著者の考察によって構成されるレビュー)を行った。対象とした文献レビューの質はAMSTARで評価した。選択した23文献は、以下の6種類の介入について記述していた:1自己負担、2プライマリケアの強化、3入院前医療の多様化(電話によるトリアージを含む)、4コーディネーション、5教育と自己マネジメントの支援、6救急外来受診に対するバリア。介入の方法が多数あること、アウトカム測定の方法が多様であること、および対象人口が異なっていることが評価を複雑にしていた。元になった研究の約三分の二が、ほとんどの介入で救急外来利用の減少したと主張していたが、得られたエビデンスには矛盾もあった。膨大な文献があるにもかかわらず、救急外来利用を減らすことを目的とした介入の効果についてのエビデンスはまだ不十分である。救急外来サービスの効果的利用は概して複雑かつ多面的であるため、統合的な介入が必要である。GPの診療所と救急外来を同じ敷地内に設置し、それに電話によるトリアージを組み合わせることは救急外来利用を減らす有望な介入と思われる。ケースマネジメントは救急外来の頻回利用者の救急外来利用回数を減らせるようにように思われる。二木コメント-これもなんともinconclusiveな「記述レビュー」です。120(12):1395-1403,2016.[量的調査]終末期の個人レベルの医療サービス消費(以下、医療費)の軌道についての知識はほとんどない。そのような研究は医療費の理解と計画にとって必要である。そこで、この点をイスラエルの人口を対象にして調査する。この方法は、過去の研究が人口全体または疾患群の集合データを用いていたのとは異なる。イスラエル最大のHMO加盟の65-90歳の高齢者のうち、2010-2011年に死亡した者(35,887人)とそれと性・年齢をマッチさせた2012年時の生存者(48,560人)の経年的医療費データを用いた。個人レベルの4年間の四半期(3か月間)ごとの平均医療費データを用いて、k平均法[非階層型]クラスター分析により、医療費の軌道を抽出した。クラスターは50あったが、死亡者の34%が最大のクラスターに含まれ、上位5クラスターに70%が含まれていた。死亡群、生存群とも、医療費が低いままの軌道がもっとも多かった。4年間の全期間で、死亡群の軌道は生存群より2倍以上高かった。このことは、死亡群と生存群とは死亡4年前から医療費に差があることを示している。死亡群ではすべてのクラススターで医療費がピークになる時期があり、最大のクラスターでは、死亡前3か月間のみ医療費が急増していた。それに対して生存群でもっとも多いクラスターでは医療費は低いままだった。クラスターは、性、疾患、年齢により大きく異なっていた。この方法は、死亡前の個人レベルの医療費を分析できる点で有効である。二木コメント-死亡者・生存者併せて約8.4万人の個人レベルの(死亡前)4年間の医療費データを分析した貴重な研究で、日本での「追試」が期待されます。25(10):1239-1251,2016.[量的研究]韓国における急速な人口高齢化は医療費増加の主因と見なされている。韓国で人口高齢化が医療費に重要な影響を与えるとの明確な実証的エビデンスはない。two-part集合モデルを用いる。その結果、死亡までの期間を説明変数としてコントロールした場合、医療費は年齢の関数として減少し、死亡年の医療費は死亡までの期間の関数として増加、死亡前3か月間の医療費は年齢と共に減少する。これにより、アジア諸国で最も急速に人口高齢化が進んでいる韓国では年齢効果[人口高齢化による医療費増加]が存在しないことが確証された。今後のベビーブーム世代の高齢化による韓国のGDP中の医療費の割合を増やさない可能性がある。herring.「人の注意をそらすもの」との意味もある)仮説」とは、スイスの医療経済学者Zweifelが1999年に提唱した、年齢は医療費の本当の増加要因ではなく、死亡までの期間が医療費増加の真の要因だとする仮説です。本研究でも、数値的には、この仮説が支持されているようです。年齢と異なり、死亡までの期間は結果的に分かるものであり、しかも高齢になるほど死亡までの期間は短くなるので、私は、この仮説は「頭の体操」の意味しかないと思います。人口高齢化が医療費増加の主因との俗説の「解毒剤」としては意味があると思います。わかりやすく説明しています(第2版,2009,195-205頁。120(9):1051-1060,2016.[量的研究]公的医療費の決定要因をより良く理解することは効果的な医療政策をデザインするための鍵になる。需要サイドと供給サイドの決定要因、および政治経済に関わる要因を統合し、高度に分権的なスイスの医療制度の実証分析を行うとともに、主な医療財政改革の影響を検討した。スイスの県医療費(総医療費の約1/5)の斬新なデータセットを作成した。スイスでは1人当たり公的医療費格差は非常に大きい(最大6倍)。調査期間は1970~2012年で、ダイナミック・パネル推計法を用いた。割合が公的医療費増加に正の関連がある。政治経済的側面との関連については、公的医療費は女性議員の割合増加に伴って増加している。それに対して、政治家を拘束する制度的規制(財政規則)は公的医療費増加を制約していない。二木コメント-公的医療費の増加要因について広い視野から検討した斬新な(novel)実証研究と思います。人口高齢化率は有意な要因ではありませんでした。多数の要因を投入したにもかかわらず決定係数は20%強にとどまっています。重要な要因の1つであると主張されているが、技術変数が費用方程式に明示的に組み入れられることはほとんどない。技術は多くの場合、外生的と見なされている。スイスの1996~2007年の県レベルのパネルデータを用いた回帰分析により、基礎的医療保険でカバーされる1人当たり医療費(被説明変数)に、4種類の医療技術の利用可能性(availability)が与える影響を、医療技術の利用可能性の内生性をコントロールした上で(説明変数として組み込んで)、評価した。)、ペースメーカーであり、いずれも県別の人口100万人当たり台数・施設数を用いた。4つ、供給サイドの変数として専門医、保険に関する変数としてHMO、高額免責制、DRGを用いた。追加的変数として医学研究に関連する6変数、県のハイテク産業、および患者の県間移動も用いた。医療機器産業に従事している従業員の密度が技術導入に影響する要因であり、これらが費用方程式における技術導入変数として用いることができることを示唆している。有する施設数は1人当たり医療費減少と関連している。分析結果は、技術の利用可能性の内生性をコントロールしていないこれまでの研究が示唆しているより、これらの関連の絶対的強さはずっと強いことも示唆している。二木コメント-24頁もの膨大かつ緻密な実証研究であり、著者によると技術の利用可能性の内生性を組み込んだ最初の研究であり、しかもアメリカ以外で技術進歩と医療費との関係を本格的に検討した最初の研究の一つだそうです。医療技術の医療費与える先行研究の検討もていねいに行われており、これについての研究者必読と思います。私の好きな名言・警句の紹介(その145)-最近知った名言・警句<研究と研究者の役割>大山康晴(将棋十五世名人。ガンの手術を乗り越え、1992年に69歳で亡くなるまで壮絶な闘病生活を続けながら、常に将棋界の最高峰(A級)にいた)「切れ味がいいとか華麗なのはまねされてダメ。まねようがなく、まねるのがバカバカしい。上田敏(日本障害者リハビリテーション協会顧問)「プロト理論を本当の理論に発展させるためには、実例をたくさん集めるということが大切。事例をたくさん集めて、その事例が本当にたくさん集まってくれば、それ自体は証明ではないけれど、証明に近づいていくんです。すすめ<新版>』藤原書店,2016,199-200頁(元版は2003)。鶴見和子氏によると、「プロト理論」とは「原型理論」、「いまだ完成せざる理論」で、鶴見氏が提唱した内発的発展論がそれに当たる(140頁))。二木コメント-「事例」により「証明する」ではなく、事例の積み重ねで「証明に近づいていく」がポイントと思います。上田敏「日本でそれ以来[第二次大戦後-二木]いまでも続いているのはモデルの戦いです。福祉をいう人にもイギリス派がいたり、オランダ派がいたり、デンマーク派とスウェーデン派がけんかしたり、そういうふうにみんな自分が研究している国が一番いいと言って、それでモデルの戦いが続くというのが一番困ります。二木コメント-私の「出羽の守」嫌いは、恩師の上田敏先生譲りと再確認しました。経済ブレーン、80歳)「私がかつて『デフレは(通貨供給量の少なさに起因する)マネタリーな現象だと主張していたのは事実で、学者として以前言っていたことと考えが変わったことは認めなければならない。(著名投資家の)ジョージ・ソロス氏の番頭格の人からクリストファー・シムズ米プリンストン大教授が8月のジャクソンホール会議で発表した論文を紹介され、目からウロコが落ちた。金利がゼロに近くては量的緩和は効かなくなるし、マイナス金利を深堀りすると金融機関のバランスを損ねる。二木コメント-コッソリ自説を変える経済学者・研究者が多い中で、「かつて」(といってもつい最近まで)の主張を変えたことを、その理由を示して率直に認める浜田氏は潔い、「知的正直」と注目しました。そのわずか1か月後に、次のような弁解、というより「開き直り」をする読んで、ガッカリしました。「量的緩和という薬Aが最も日本経済に効くと考え、金融政策を進めてきた。それがアベノミクス初期には予想以上に効いた。今回の私の発言は、患者の状況が変化したので、これからは財政政策という薬Bも併用したほうがAの効果も強まると言っているに過ぎない。黒崎亜弓(『エコノミスト』編集部)「資料をちゃんと読んできたのか。サービスを使ってみたのか。それならそんな質問はしないはずだ。『エコノミスト』2016年12月20日号51頁、「編集部から」。取材先からこう言われて『凍り付いた」、「『一から教えてもらえればいい』と甘える姿勢があったことを思い知らさせた」と紹介。二木コメント-私もかつては、不勉強な記者等に同じことを言ったことがあるので、大いに共感しました。そのような不愉快な経験を踏まえて、現在は、インタビューの申込みがあった場合、私が指定した文献・資料も読んで、できるだけ詳しい「質問リスト」を作成して事前に送ることを条件に受けるようにしています。これができない電話取材は原則として断っています。<その他>久山宏一(ポーランド文化研究者)「どうすれば自分の良心が守れるか。[アンジェイ・ワイダ氏(ポーランドの映画監督。2016年10月死去、90歳)は]権力とつきあいながらぎりぎりのところで映画を制作した。抑圧と解放の時代の良心」)。矢継ぎ早に出す政策等に、「自分の良心を守りつつ」、「ぎりぎりのところで」対応してきたので、大いに共感しました。)に戻るので、発言の自由を回復できると今から楽しみにしています。2015年7月死去、93歳)「自分の力が衰えたのに気がついて『もうろく帖』を書きはじめたのは七十歳のとき。その第十七巻に入り、八八歳を超えた。自分のつくったその本を読んで、今年[2011年]一月八日の分で出会ったのは、敗北力という考えである。Works』編集グループSURE,2016,25頁。初出は『世界』2011年5月号)。二木コメント-鶴見氏は2011年10月(89歳時)に脳梗塞で倒れ、その後3年9か月、入院と退院を繰り返す生活を続ける中でも、口述筆記で論文等を発表し続け、「手元に集まる自分の文章を、あらためて読み直し、配列し、編集し、そこから一冊の本を切り出そうとする試み」(上掲書240頁「解説」)を始められ、生前に5冊の著書を出版され、さらにもう一冊の出版準備をしていたそうです。その執筆魂(?)に圧倒されました。)「未来は、希望と不安で、できている」。©総研いのちとくらし。