「骨太方針2019」では「疾病・介護の予防」の意義は、以下の穏健かつバランスの取れた記述に落ち着きました。「予防・健康づくりには、1個人の健康を改善することで、個人のQOLを向上し、将来不安を解消する、2健康寿命を延ばし、健康に働く方を増やすことで、社会保障の『担い手』を増やす、3高齢者が重要な地域社会の基盤を支え、健康格差の拡大を防止する、といった多面的な意義が存在している」(15頁)。実は「骨太方針2018」には、「予防・健康づくり等による受療率の低下や生産性向上の実現」というエビデンスに基づかない断定的記述がありました(54頁)。「改革を進めるため、エビデンスに基づく評価を取組に反映していくことが重要である。このため、データ等を活用した予防・健康づくりの健康増進効果等を確認するため、エビデンスを確認・蓄積するための実証事業を行う」(16頁)。この記述も妥当と思います。具体的改革は「骨太方針2020」に先送り「骨太方針2019」の社会保障改革方針の最大の特徴は、患者・国民の負担増を含め、ほとんどの改革が、以下のように1年後の「骨太方針2020」等に先送りされことです。「年金及び介護については、必要な法改正も視野に、2019年末までに結論を得る。医療等のその他の分野についても、(中略)骨太方針2020において、給付と負担の在り方を含め社会保障の総合的かつ重点的に取り組むべき政策を取りまとめる」(56頁)。定額負担導入」等の「検討」を予告していたのと対照的です。この先送りの理由は言うまでもなく、7月に予定されている参議院議員選挙で負担増が争点化するのを避けるためであり、選挙後はこれらの改革の検討が一挙に始まると思います。(ii)ですが、大半が「骨太方針2018」の踏襲・コピーであり、新味に欠けます。「骨太方針2019」で新しく提起された重要な改革は、次の2つです。1つは、「真に地域医療構想の実現に資するものとする観点から必要な場合には、消費税財源を活用した病床のダウンサイジング支援の追加的支援方策を講ずる」(60頁)ことです。これは「骨太方針2018」の「病床のダウンサイジング支援の追加的方策を検討する」(56頁)の具体化と言えます。1つは、「精神病床については、認知症である者を含めその入院患者等が地域の一員として安心して自分らしい暮らしをすることができるよう、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築など基盤整備への支援等を講ずる」としたことです(60頁)。私は、地域包括ケアの対象を精神障害者にも拡張することは妥当だと思います。推計」からは精神科病床は除外されていますが、この方針は、精神科病床も「地域医療構想」に組み込み、それの削減を目指すことを示唆したものと言えます。係る改革」で注目すべきことは、診療報酬本体の改革についてほとんど触れていないことです。このことは、2020年度の医療機関に係る診療報酬改定が2018年度改定と比べてマイナーなものになることを示唆しています。2025年度に向けた改革の大枠は示されたと判断しています。この項の2020年度診療報酬改定に係る記載の肝は、次の1文と思います。「調剤報酬について、2018年度診療報酬改定の影響の検証やかかりつけ機能の在り方の検討等を行いつつ、地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価や、対物業務から対人業務への構造的な転換の推進やこれに伴う所要の適正化等、2020年度診療報酬改定に向け検討する」(62頁)。このことは、2020年度診療報酬改定では、かかりつけ機能を果たさず、患者に薬を出すだけの業務しかしていない薬局の調剤報酬が大幅に引き下げられること、およびそれが引き金になって薬局の再編が進むことを示唆しています。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。14(2):274-290,2019[量的研究]医療マンパワーが医療制度の中心的要素であることへの異論はほとんどない。医師と看護師の養成には数年間必要だし、新しい学校の建設はさらに長期間かかるため、医療マンパワーの開発の予測が必要とされる。本研究では、OECD加盟国の2030年の医師と看護師の需要の予測モデルを開発する。65歳以上人口割合の3つを説明変数として用いている。models)を用いて推計する。それにより、もし現在の趨勢が続いた場合には、いかに大きな医師・看護師数の不均衡が生じるかが明らかになる。十分なデータがあるOECD加盟国については、2030年の医師と看護師の需要、供給、及び不足または過剰を示す。2030年には、医師は32加盟国(日本を含む)全体では40万人近く不足し、看護師は23加盟国(日本を含まない)で250万人近く不足すると予測する。対処するため政策を示唆する。二木コメント-日本で行われている必要医師数の将来予測とはまったく異なる変数を用いた予測です。このモデルでは、日本の2030年の医師需要は37.4万人(95%信頼区間:31.9万人~43.8万人)、供給は32.5万人でその差は4.9万人と計算されるそうです。321(15):1491-1501,2019[量的研究]雇用者は職場でのウェルネスプログラムへの投資を増やし、それにより被用者の健康を改善し医療費を抑制しようとしている。そのような効果を確証する実験的エビデンスはほとんどない。本研究の目的は、全米の雇用者と類似している多様な職場でのウェルネスプログラムを評価することである。クラスター化ランダム化試験を全米の160の職場で、2015年1月~2016年6月に行い、この期間医療費請求データや雇用関連データ等を継続的に収集した。治療群は20職場(被用者4037人)、対照群(ウェルネスプログラムなし)は140職場(同28,936人)である。ウェルネスプログラムは栄養、身体運動、ストレス軽減等に焦点化した8つのモジュールで構成され、職場に配置された有資格栄養士が実施した。4つのアウトカム領域を評価した。それらは、自己申告の健康と行動(29アウトカム)、健康スクリーニングによる健康の臨床評価(10アウトカム)、医療費と医療利用(38アウトカム)と雇用アウトカム(3アウトカム)である。被用者32,974人(平均年齢38.6歳)のうち、初回の平均参加率は治療群で36.2~44.6%、対照群では34.4~43.0%であった。18か月後には、80アウトカムのうち、2つの自己申告アウトカム(規則的な身体運動への参加と積極的な体重マネジメント)は治療群の方が、対照群よりも有意に高かった:前者は69.8%対61.9%、後者は69.2%対54.7%。38、雇用指標3)については、両群に有意差はまったくなかった。以上の結果は、ウェルネスプログラムは短期的にも投資に見合った経済的効果をもたらすという期待に疑問を呈している。二木コメント-ランダム化比較試験により、職場でのウェルネスプログラムの効果を、80ものアウトカム指標を用いて1年半も追跡調査したスゴイ研究ですが、結果は「悲惨」の一語です。私は今までたくさんの医療の経済評価論文を読んできましたが、これほど多数の「ネガティブデータ」を正直に示した論文は初めてです。日本で経済産業省が推進している「健康経営」事業についても、本研究のような厳格かつ包括的な費用対効果評価が求められると思います。38(6):941-949,2019[量的研究]ケアマネジメントプラグラムは、医療制度がケアの全領域(特に虚弱高齢者のケア)でサービスのコーディネーションと統合を改善するよう変化する中で、より広く採用されるようになっている。いくつかのケアモデルは、これらの活動を支援するために看護師(RN)やソーシャルワーカーを含むことを示唆している。2018年に、363の虚弱高齢者対象のプライマリケアまたは高齢者医療の診療所で働く410人の医師を対象とした全国調査を行った。その結果、医師の39.7%は診療所に看護師も医師がいないと回答した。両職種がいたのは15.4%、看護師のみがいたのは40.4%、ソーシャルワーカーのみがいたのは4.5%であった。両職種が診療所で働いた場合、ソーシャルワーカーは看護師に比べて社会ニーズの評価により多く関わり、看護師はソーシャルワーカーに比べてケア・コーディネーションにより多く関わると、医師は報告した。医師の社会ニーズ評価やケア・コーディネーションに対する関わりは、ソーシャルワーカー、看護師、または両者が診療所に雇用された場合、明らかに低下していた。二木コメント-アメリカの診療所の看護師、ソーシャルワーカー雇用とケアマネジメント実施状況についての貴重な調査です。結果と解釈は「予定調和的」です。patients"(高ニーズの患者のための地域ケア)で、本論文を含めて18論文を掲載しています。]人口高齢化により高齢者ケアのニーズが増えている。失業労働者を訓練することは高齢者ケア看護師の供給を増やす一つの方法かもしれない。2013年現在、ドイツの高齢者ケア労働者の55%は有資格看護師で、45%は高齢者ケア助手等の非熟練労働者である。本研究は失業者に対する補助金付き訓練の効果を、高齢者ケア専門職について、過去11.5年(2003~2015年)のデータを用いて分析する。数週間~数ヶ月)と長期間の再訓練課程(原則3年)とも、高齢者ケア部門の長期雇用を増やしていた。jobs)を得ており、その結果、現在雇用されている全看護師のうち約5%はかつて訓練を受けた失業者であったと推計できる。二木コメント-世界的にも有名なドイツの補助金付き職業訓練プログラムの効果を、高齢者ケア部門で示した貴重な報告と思います。97(1):113-175,2019[文献レビュー]全世界で人口高齢化が急速に進んでいる時代の優先事項は高齢者の医療・サービスを調整することである。サービス全般にわたって、終末期の高齢者のQOLを最適化するためのサービス提供モデルについての全世界のエビデンスの包括的合成を目指す。review)を行った。Medline等4つのデータベースを用いて、2000~2017年に発表された、高齢者のQOLを最適化することを目的にしたサービスモデルの効果を報告している文献レビューを探索した。2238文献レビューから最終的に72レビューを同定し、その中にはメタアナリシスを行ったレビューが20含まれていた。それらはWHOの全地域を代表していたが、52はアメリカ、46はヨーロッパ、及び28は西太平洋地域からの報告だった。Care)」モデルであった。包括的な分類に共通するシナジー領域は、個人中心のケア、教育と多専門職チームであった。レビューは117の異なったアウトカムを評価していた。メタアナリシスにより、どちらのモデルでも、QOL改善の効果(疼痛、うつ症状、心理的安寧の改善)が確認されていた。経済的分析とその含意の検討は極めて不十分であった。二木コメント-63頁の超長大レビューで、たくさんの総括表が掲載されています。123(2):159-165,2019[量的研究]本論文では、一般的な健康関連QOL測定尺度であるEQ-5D-5Lが、患者が重要だとみなしているQOLの諸側面を捉えているか否について考察し、エビデンスを示す。慢性疾患を有する個々の患者に対するオンライン調査で、患者がEQ-5D-5Lでは捉えられていないとみなしている健康関連QOLと重要なQOL側面についてのデータを集めた。リウマチ、喘息、難病であった。患者は47か国の320の患者組織・ネットワークを通して同定した。38か国の767人が回答した。患者の平均年齢は50歳で、77%が女性だった。回答者の51%がEQ-5D-5Lでは捉えてられない重要なQOLの側面があると回答した。それらは合計17側面あり、最も多かったのは疲れ(19%)、次が薬の副作用(12%)であった。17%は、疲れは疾病の経過と共にもっとも変化するとも回答した。以上の結果は、最新のEQ-5D-5LもQOLの重要な側面を捉え切れていないことを示唆している。二木コメント-世界でもっとも広く用いられているEQ-5D-5Lでは捉えられない健康関連QOLの諸側面が存在することを定量的に示した貴重な研究と思います。27(1):45-59,2019[理論研究]個別化医療(PM)とパーソン・センタード・ケア(その人を中心としたケア。PCC)は最近開発された2つの概念で、統計的平均からの乖離に基礎を置く標準的ガイドラインと対照的に、共に個々の患者に合わせた医療・ケアを目指している。この点で両者は類似しているが、両者の出発点は大きく異なっている。PMは生物医学的(biomedical)枠組みから出発しているのに対して、PCCはケアの視点から出発し、患者を全人的に理解する志向がある。この2つの概念がどこまで結合できるのか、あるいは根本的または実用的レベルで対立するのかは明らかではない。本論文は医学及び医学関連哲学の既存文献をレビューし、理論と実践の両面で、両者がどこまで重なり合い、どこで対立するのかを探究する。その際、倫理的仮定と実用的意味に注目する。二木コメント-日本では個別化医療(別名:プレシジョン医療)は主として先端医療領域で、パーソン・センタード・ケアは主として認知症ケアの領域で用いられていると思います。本論文は両者をより広く捉え、異同を厳密に検討しています。私の好きな名言・警句の紹介(その176)-最近知った名言・警句<研究と研究者の役割>ジャニー喜田川(ジャニーズ事務所社長。2019年7月9日死去、87歳)「ショービジネスの世界に住む人間は、死ぬまで何かを生み出し続けなければならない」。「僕たちジャニーズが少しずつ認められることで、社会を変えてきたという意識はあります。『AERA』2019年7月22日号:10,14頁。前者は2013年3月末から2014年に手がけた舞台「ジャニーズ2020ワールド」の中の台詞。この言葉こそ、ジャニーズ事務所を一代で築き上げたジャーニーさんの信条だった)。二木コメント-前者の言葉を知り、研究の世界に住む人間も、同じことを言うべきと決意を新たにしました。私も、研究者として「社会を変えてきたという意識」を、いつかは持ちたいと思っています。私がジャニーさんの逸話で一番共感したのは、「タレント同士も敬語を使うことや『さん』付けを禁止し、どんなに年上であれ、『くん』付けで呼んだ」ことです(12頁)。医師や教員を「先生」とは呼びませんでした。ジョルジオ・アルマーニ(イタリアのファッションデザイナー。84歳の今もモードの最前線を走り続けている「モードの帝王」)「私が追求し続けているのは、派手でドラマチックといった表層的なものではなく、時を超えた普遍的なスタイルだ。技術の変化によって人々の生活は変わっていくけれども、変化をどうコントロールするかが重要だと思う。考える上でも重要と思います。これを読み、医療の経済評価研究の先駆者のドラモンド氏が最初の著書で述べた、医療の経済的評価を行う際の第1の留意点を思い出しました。Press,1980,p.20。ジェリー・Z・ミュラー(アメリカ・カトリック大学歴史学部教授)「測定は判断の代わりにはならない。測定は判断を要するものだ。測定するべきかどうか、何を測定するのか、どうやって測定するのか。測定されている対象の重要性を評価し、成果に報酬や懲罰を紐づけるべきかどうか、測定結果を誰に公表するべきかという判断を要するのだ。地域社会から疎外されている人を放置しておくと社会は危険になりうる。(中略)日本も今は大丈夫だが、いつも大丈夫かと時代を遡って歴史を見ると決してそうではない。よって対応する装置を用意すべきである。社会保障はこうしたリスクを減らすために作られ装置に他ならない。/今、日本社会でも分断が起きている。国際的に見ると、日本はまだ分断の程度が少ない。その分断をさらに広めないための努力を、皆さんもなさっているし、われわれも行っている。123号:19-20頁,2019。第6回慢性期リハビリテーション学会特別講演)。影響を受けないと主張される。09年に非常に大衆迎合的な民主党が選挙で地滑り的な勝利を収めたことや、人柄がかなり大衆迎合的な安倍晋三氏の下、自民党が明白に国家主義に移行したことを考えると、これは奇妙な主張だ。ウヴェ・ラインハルト(ドイツ生まれのアメリカの著名な医療経済学者。Press,2019,xxviii頁。学ぶ際にも、この視点は不可欠と思います。2006年死去、84歳)「[アメリカ例外的論」は]単に、アメリカは質的に異なっており、他の国とは大きくかけ離れた国なのではないか、と言っているにすぎない。例外論は相反する2つの意味を持った概念である。これから詳述するように、アメリカは最善の国でもあり、また最悪の国でもある。どちらになるかは、アメリカの持つどのような資源を取り上げるかによって決まってくる。1999年1月号:56-69頁。ショーン・コネリー(イギリスの俳優)「常に真実を話さなくちゃならない。これを読み、中内坊氏の次の言葉を思い出しました。2013年5月3日死去)「情報公開は義務ではなく武器。「中日新聞」2000年2月10日朝刊。本「ニューズレター」109号(2013年8月)で紹介)。澤田蒼梧(名古屋大学医学部3年生兼プロピアニスト,20歳)「ピアノだけ、勉強だけをやれるタイプじゃない。二つあるからうまくいっています。(中略)ピアノも医学も、知識や経験はあるだけいい。二木コメント-私も現役医師時代から、「二本立」の生活・研究を続けてきたので、頼もしさを感じました。幸せに長生きするための考えを、医師の立場から説き続ける)「働くことは人生の目的ではなく、何かを生み出すための連続した作業だなと僕は思います。ビジネスパースンなら三つ以上の仕事や趣味を持つ努力をしてみてと言いたい。一つがだめになっても、あとのものが身を助けてくれるし、何かを生み出す作業は続けられます。