7月に自公政権が圧勝すれば、9月以降に経済財政諮問会議のメンバー次第で医療分野への市場原理導入的な政策が出てくる可能性はあります。同じ経済財政諮問会議も、小泉政権の時と比べて、安倍政権でトーンダウンし、福田・麻生政権でさらにトーンダウンしました。誰が首相になるかで変わります。今の段階では何とも言えないのです。政権交代で力を失いませんか。これはそう簡単ではありません。今回の民主党が良い教訓です。民主党は政治主導で抜本的に変えると言っていました。医療提供制度の改革は一言も書いていません。自公民レベルでは合意があり、変わらないのです。廃止、医療保険の一元的運用などです。これらは民主党政権の発足直後に棚上げされてしまいました。今回、政権交代で正式に廃棄されます。政権交代により、医療政策の大枠は変わりません。それがほぼ全面復活しました。「政権交代で会議類が無力化するところはない」とまでは言わないけれども、医療制度、とりわけ医療提供制度については頑健と見られます。──参院選の時点の情勢は全く予想できません。安倍総裁にとっては当時首相を務めていた2007年の参院選も、本来ならば圧勝できるはずでした。結局、スキャンダルが連続して大敗しました。その後、民主党は2009年の衆院選で3分の2の議席を取りました。ところが、2012年には民主党が「めちゃ負け」となりました。2009年の衆院選直後は、2010年の参院選でも民主党が大勝し、民主党政権が盤石になると思われていました。それを見越して、病院団体は民主党から候補を擁立しましたし、日本歯科医師会も民主党支持に回りました。安倍総裁はトラウマを持っています。今度の参院選は盤石でやりたいと考えるのは自然です。失敗したら、今度こそ政治的に再起不能になります。そのために、参院選までは、経済政策、デフレ脱却一本やりでいくと思います。──まずは7月までの動きが注目されます。今回の衆院選で、医系議員が多く当選しましたが、ほとんどが新人です。大物は、鴨下一郎氏くらいでしょう。少なくとも医師会の幹部は、自民党議員にも日本維新の会議員にもいません。日本維新の会にも医系議員がいますが、彼らが、同党が国民皆保険の解体をしようとしていることを知っているのか、疑問に思います。7月の参院選を注目しています。上)社会保障に関して見落とされがちな二つの事実があります。よると、二〇〇九年の国内総生産に対する医療費は日本が9.5%、米国が17.6%、ドイツ、フランスが11.6%です。日本は世界一の超高齢社会なのにです。このことは社会保障費全体でも同じ傾向です。社会保険の主な財源は保険料だということ。「消費税増税で社会保障費の増加分をまかなう」とイメージされがちですが、それは誤り。公的医療保険は、大ざっぱに言って、5割を保険料、3割5分を税金、1割5分を窓口負担でまかなっている。消費税はこの税金部分の主な財源にすぎません。「(社会保険料で基本的に賄う)社会保険制度を基本とする」としています。今の時期に消費税率を上げることは、知多半島をはじめとする地域経済を冷やさないか心配です。私は増税に「絶対反対」でありません。消費税は社会保障のいろんな財源の一つで、基本は社会保険料の確保。増えていますが、健康保険に入っている人はごく一部です。これは本人が不安定なだけではなく、社会保障の財源確保という点でも不安定と言えます。非正規労働者の「正規化」は、社会保障の財源確保という点でもすごく大事です。今回の公約で一番驚いたのは、民主と自民の社会保障に関する記述が消費増税法と違うことです。法文では消費税を「成長戦略」にも使うと書いていましたが、両党とも「消費税の引き上げ分は全て社会保障に使う」と書いており、矛盾しています。恐ろしいと思ったのは日本維新の会の公約です。維新は「国民皆保険制度を守る」とは言わず、「診療報酬点数の決定を市場にゆだねる制度へ」と書いている。これは、集客力のある医師や病院は高い料金をふっかけ、集客力のない医師や病院は安かろう悪かろうの医療を提供することにつながります。貧富の別なく平等な医療が受けられるという国民皆保険の理念を否定しているのには驚きました。今回の衆院選ではさまざまな争点が提示されていますが、社会保障のあり方は国民にとって重要な選択の一つだと思います。英語論文(通算85回.2012年分その10:7論文。75(8):1372-1378,2012)[量的研究]普遍的医療保障はすべての人々が支払い可能な負担で適切な医療にアクセスできるようにすることを目的としている。1961年以来、日本の国民皆保険制度は外来、入院、歯科および医薬品給付を平等に給付している。高齢者の自己負担率は低く、他の福祉的プログラムも提供されている。不況により家族が貧困に直面する場合には、社会保険はすべての人々に医療を提供するための万能薬ではない可能性がある。)の1986~2006年の時系列・横断データを用いて、「平等なニーズに対する平等な治療」という意味での医療における不平等の程度を評価し、経済的条件の変化が人々の医療アクセスに与える影響を検討した。実際の医療利用の集中度指数(CM)、医療ニーズのマーカーとしての標準化健康状態を計算し、CMを医療の不平等に寄与する諸要因に分解した。その結果、医療アクセスの水平的不平等が、特に2000年以降拡大し、高所得層の低所得層と比べた医療利用は徐々に高まっていた。このような不平等は特に20~64歳で明らかであったが、65歳以上では強い水平的平等が維持されていた。CMを分解すると、所得と健康状態が不平等拡大の主要因であった。このことは調査期間中の家計の経済状態の変化と自己負担拡大が水平的平等の低下をもたらしていることを示唆している。平等の程度に影響することである。医療アクセスの不平等の拡大とその要因を定量的に明らかにした貴重な研究と思います。107(2-3):168-183,2012)[体系的文献レビュー]Cochraneの厳格な基準により、EU加盟国におけるプライマリケア・レベルの慢性疾患管理のための診療ガイドライン実施の介入研究の体系的文献レビューを行った。MEDLINE等5つのデータベースを用いて、21論文を収集した。17論文がランダム化比較試験を実施していた。実施戦略が完全に有効と判定されたのは4論文(19%)にすぎず、部分的に有効が8論文(38%)、効果なしが9論文(43%)であった。介入が効果的である確率は、多面的戦略で単一戦略よりわずかに高かった。その差は論文間で一定せず、最も効果的な戦略を確定することはできなかった。患者の健康状態への影響を評価していたのは8論文にすぎず、すのうち有意の改善があったのは2論文だけだった。5論文ではプロセス指標が改善していたが、アウトカム指標の改善にはつながっていなかった。導入費用について多少とも報告していたのは4論文だけであり、費用効果分析を行った論文はなかった。1論文のみがガイドライン実施のバリア(診療ガイドラインについての認識と合意の欠如)について言及していた。二木コメント-アメリカだけでなく、ヨーロッパ諸国でも慢性疾患管理のための診療ガイドラインが広く実施され、それについてのランダム化比較試験も多数行われていますが、医学的効果の証明は不十分であり、経済的効果は調査すらされていないようです。疾病管理や診療ガイドラインの研究者の必読と思います。31(10):2168-2175,2012)[文献レビュー・評論]効果比較研究への新しい投資の潜在的影響については大きな熱狂があるが、最近の歴史は科学的エビデンスが診療スタイルを変えるのには時間がかかることを示唆している。過去10年間の研究をふり返ることにより、多くの効果比較研究が診療を変えるのに失敗した5つの理由を同定できる。第1は出来高払い等の経済的誘因であり、それが新しい診療スタイルの導入を妨げる。第2は研究結果の曖昧さであり、それが意志決定の障害になる。第3は新しい情報を解釈する際の認知バイアスである。第4は最終利用者(臨床家と患者)のニーズに取り組む研究がないことである。第5は患者と臨床医の共同意志決定を支援するためのツールが十分に用いられていないことである。効果比較研究が本格的に行われる前に、目的・方法・エビデンスレベルについての合意を促進する政策、および患者と臨床家が資源を効率的に用いるための強い誘因を与える政策が、上述したバリアのいくつかを乗り越え、効果比較研究の結果が診療スタイルをより速く変える一助になるかもしれない。causes)を明快に説明しています。studies"は「比較効果研究」と直訳(?)されることもありますが、日本語の語順としては「効果比較研究」の方が適切と思います。century"を「初期21世紀」ではなく「21世紀初頭」と訳すのと同じです。31(11):2407-2416,2002)[評論]「責任を負う医療組織」(以下、ACO)は、契約している利用者全体への医療の質の引き上げと費用節減を目的として、さまざまなメカニズム(疾病管理プログラム、医療連携、病院と医師の経済的誘因の調整等)を用いる医療提供者ネットワークである。医療提供者はこれらのメカニズムの一部を1990年代に「統合[医療]提供ネットワーク」(以下、IDN)を形成するときにも用いた。人頭払い契約を得たり、リスクマネジメントの基盤を開発する能力の欠如があげられている。ACOが現在用いているメカニズムは改善途上であり、それらが質と費用に影響を与えるか否か、与えるとしたらどのようにして与えるかについてはまだ不明である。医療連携と情報技術は当初予想されたより複雑かつ費用がかかることが明らかになりつつあり、医療提供者は上記メカニズムを導入する能力に欠けるかもしれないし、ACOで不可欠なプライマリケア医は供給不足である。1990年代と同じように、ACOの成功は、契約対象者を、医療連携の効果が大きい複数の慢性疾患を有している人々等に絞り込めるか否かにかかっている。二木コメント-「歴史に学ぶ」好評論と思います。組み込まれて以来、アメリカ医療界の「流行語」の1つになっています。2012年10月現在、全米で48州に318のACOがあり、そのうち161は民間医療保険とのみ契約しており、126は公的医療保険とのみ契約し、31は両方と契約しているそうです(同誌31巻11号の巻頭論文:2363頁)。英語版Wikipediaには、ACOの大変分かりやすい解説が載っています。24(5):443-451,2012[量的研究]良質の医療は在院日数の短縮と患者満足度の向上をもたらすとの仮説を立てて、オランダの病院病棟単位の在院日数と患者満足度との相関を調査した。)の2003-2010年の、標準化在院日数データ(188病棟)および標準化患者満足度データ(102,815人)を用い、ピアソンの相関係数を算出した。健康状態で標準化した。7種類の病棟のうち6つでは、在院日数と患者満足度との間に有意な相関はなかった。呼吸器病棟でのみ、医療の質のいくつかの指標(入院受け付け、入院時の看護師による説明、看護師の熟練度等)に関して、在院日数が短いほど患者満足度が有意に高かった。二木コメント-全国データを用いて、在院日数と患者満足度との相関をみたユニークな調査研究です。論文では、呼吸器病棟のみで相関があった理由が4つ示唆されていますが、説得力に欠けると思います。50(8):662-667,2012)[文献レビュー]病院の標準化死亡率(HSMRs)などのアウトカム指標は、医療の質を評価するために繁用されるようになっているが、それの妥当性については大きな疑問が呈せられている。ナラティブ・レビューにより、医療の質評価におけるHSMRの現実のおよび潜在的弱点と害悪を検討するために、Medlineデータベース等を用いて、関連文献を検索した。)が存在し、現行のHSMRモデルはこれらの側面を適切に調整できないことが分かった。そのため病院(特に重症患者に専門的医療を行っている病院)間のHSMRsの比較は不可能であり、それの公表は医療の質の改善にはつながらず、病院と患者に害悪をもたらす。今後は、HSMRではなく、医療の質に関係するすべての要因を考慮すべきである。二木コメントー「ナラティブ・レビュー」という用語は初見ですが、ていねいな文献レビューが行われています。執筆者は全員オランダの研究者です。31(11):2563-2570,2012)[量的研究]「高医療費負担」は医療費の自己負担が家計所得の10%以上と定義されている。2007~2009年の不況により家計所得は減少し、失業は増加したにもかかわらず、「医療費パネル調査」によると、65歳未満の国民では、高医療費負担の割合は2006~2009年に約19%でほとんど変わっていなかった。この結果は、2001~2006年にこの割合が14.4%から19.2%に増加したのと対照的だった。ほとんどすべては、処方薬自己負担の減少により生じており、それは人々がブランド薬から安価なジェネリック薬に切り換えたためであった(2006~2007年に1人当たり年間自己負担総額は39ドル減少、処方薬の自己負担額は38ドル減少)。二木コメント-最後の1文が強烈です。ページのトップへ7.私の好きな名言・警句の紹介(その97)-最近知った名言・警句<研究と研究者のあり方>山中伸哉(京都大学iPS細胞研究所長。2012年ノーベル医学生理学賞受賞)「『自分の目で見たこと以外は信じるな』と良く言われますが、見たことを無批判に受け入れてしまうのは危険ですよね」。2008年ノーベル物理学賞受賞)「湯川秀樹先生の弟弟子ぐらいに当たられる物理学者の武谷三男先生は、『目で見えるものほど不確かなものはない』とおっしゃっています。ある現象を、ただ漠然とみているだけではいけない。二木コメント-この戒めは社会科学の研究でも重要です。お2人の指摘を読んで、1968~1969年(東京医科歯科大学3・4年生時)に熟読した『資本論』の次の名言を思い出しました。人間・山中伸哉<上>」。米国留学から帰国後、研究を議論する相手も研究費もなく、マウスの世話に追われ続けて、うつのような状態まで追い詰められ、臨床医にも戻ろうかとも考えたが、自らにこう言い聞かせて、研究を続けた)。アインシュタイン「賞賛による堕落から逃れる方法はただ一つ。仕事を続けることである。人は立ち止まって賞賛に耳を傾けがちであるが、唯一なすべきは、賞賛から目をそらし、仕事を続けること。ジェリー・メイヤー・他『アインシュタイン150の言葉』ディスカヴァー21,1997,106頁。「ちやほやされた人は自衛のために何をすればいいか」と問いかけて、ゴチック部分を紹介した上で、山中伸哉氏の「ノーベル賞は私にとって過去になった。(純金製のメダルは)大切に保管し、もう見ることもないと思う」との言葉を賞賛)。トーマス・カリアー(アメリカの経済学者。イースタン・ワシントン大学教授)「前提をうまく工夫すれば、経済学者はほとんど何でも『証明できる』ことがトービンの発言からはわかる。小坂恵理訳『ノーベル経済学賞の40年(上)』筑摩選書,2012,258頁。ふたつの異なった経済モデル(ジェイムズ・トービンとロバート・マンデルのもの)がまったく正反対の結果を導き出し、ともにノーベル経済学賞を受賞したことを評して)。二木コメント-この警告は経済学だけでなく、どの学問分野にも通用すると思います。『薬のチェックは命のチェック』25号,2007,21頁。本「ニューズレター」31号(2007年3月)で紹介)。『放浪記』の主役を1961年から通算2017回演じた。2012年11月10日死去、92歳)「ガッツポーズ(笑)。『まだ春は終わっていない、夏になりかけなんだ』って、自分で自分に言い聞かせてるの。先は長いぞと」、「飽きないでください。-38のyumiyoriな話[対談集]』中央公論新社,2011,85,86頁。後者は、対談の最後に、松任谷さんが「こんなにステージをやってきて、お客さんも喜んでくれているけど、『この先に何があるんですか』って」悩んで、森さんに助言を求めたことに対する答え。対談は「読売新聞」2009年7月3日夕刊に掲載。森さんは当時89歳)。二木コメント-私は、自分は今「秋」だが「冬」には絶対ならないと決意していたのですが、森さんの超前向きな言葉を読んで「志が低かった」と反省しました。月並みな「続けてください」ではなく、「飽きないでください」がスゴイ。坂口さゆり(フリーランス記者)「絶えず進化し続けること。『AERA』2012年11月5日号:5頁。チャン・ミンは韓国・東方神起メンバーの俳優・歌手で、日本映画「黄金を抱いて翔べ」に出演)。森脇浩司(プロ野球オリックスの新監督)「僕は微差は大差だと思っている。個々の試合をみれば紙一重の差だったかもしれないが、実はその紙一重に大差があった、というとらえ方だ。常勝軍団といわれる球団は日々細かいことを積み重ね、少しずつでも前進している。それを見逃したら、永遠に追いつけないというわけだ」)。佐瀬卓也(放射線の測定や健康への影響の研究者。二木コメント-被災者に寄り添った桁外れの超長期支援の宣言に驚嘆すると同時に、11年前に知った次の名言を思い出しました。埋めるだけの調査」、「『現場のこころ』に全くふれていない」調査を厳しく批判し(20-22頁)、「長い時間をかけて『現場』を『愛する』」調査研究を行うための心構えとノウハウを開陳した名著で、フィールド調査や面接調査を行う者の必読書です。私は特に、「両極端に注目し、立体的に組み立てる」視点(「日々『現場』に身を置き、関連資料を眺めながら、特に異常値といわれて放置されている最先端と、誰も関心を示さない一番後ろに残った部分に最大の関心を寄せる」)に、多いに共感しました(120-122頁)。通じて「失敗の本質」を考察)「とにかく現場に行くという現場主義は、かえって現実を見えなくすることもあります。ただの傍観者になり得るからです。なく、目的を持った上で、現場のプロセスに入り込み、深くコミット(関与)する中で現場の他者と共振・共感・共鳴する。二木コメント-この視点も、関氏の視点と「共振」「共鳴」していると感じました。<その他>ワンガリ・マータイ(ケニア人の環境保護活動家、2004年ノーベル平和賞受賞。MOTTAINAIキャンペーンを世界中に広めた。2011年9月25日死去、71歳)「未来は、ずっと先にあるわけではありません。『未来』は『今』にあるのです。「読売新聞」2012年12月1日朝刊、鵜飼哲夫(文化部次長)「出ない杭は腐る」。15年ほど前の深夜、金沢市で、五木氏が鵜飼氏を含む記者10人ほどと飲んだ際、若い記者が、なかなか企画が通らない、「出る杭は打たれる」と口をそろえて愚痴を言ったのに対して、五木氏がこう述べたと紹介。「確かに木の杭は土に埋もれたままでは腐ってしまう。打たれてもへこたれず、どんどん出ていくといい、との助言に、一同、うなづき、五木さんの話に耳を傾けた」)。二木コメント-この言葉は、5年前に知った次の言葉と酷似しています。五木氏の発言が先なので、哲氏(ペンネーム)は五木氏または鵜飼氏ではないかと感じました。哲(ペンネーム)「出る杭は打たれるが、出ない杭は腐る。)の書評の最後のまとめの言葉。「ニューズレター」31号(2007年3月))。自民党を地域に根ざした政党だと言った。二木コメント-上記五木さんの名言を読んだ直後だけに、言い得て妙と感心しました。この座談会での宇野氏の発言は、全体的にtop-heavy(頭でっかち)で、片山義博氏や野中尚人氏のリアルな認識と対照的とも感じました。2012年九州場所で4場所ぶり、23度目の優勝)「けががあって苦しい場所もあったけど、気持ちが参ったことはない。父(モンゴル相撲の関脇格。2006年交通事故で急逝)「自分に恥ずかしくない生き方をしなさい。どんな人の目もまっすぐに見て、胸を張って生きる。「しんぶん赤旗日曜版」2012年11月11日「ひと」。日馬富士が自分を支えてくれた父の言葉と紹介。日馬富士は、この言葉を実践するように、母国の心臓病の子たちへの医療支援等、幅広い慈善活動を続けている)。©総研いのちとくらし。