関して解説していきます。前半は、変形膝関節症の押さえておきたい基礎知識(病態、ガイドライン、評価)を解説し後半は、よく臨床で行われている代表的な鉄板リハビリテーション・運動療法イラスト付きでご紹介します。リハビリテーションを網羅したい方におすすめです。非常に深いところまで文献やエビデンス等交えながら詳しく書いています。knee)はその名の通り、膝関節が変形してしまう病気です。臨床では「膝OA(ひざおーえー)」と呼ばれています。変形性膝関節症の加齢,肥満,遺伝,外傷など多くの原因が関与して発症します。男女比は1:4で女性の方が多く、原因は明らかになっていませんが、これも重要なリスク要因の一つです。男性よりも筋力が低下し易く、骨盤の大きさやホルモンバランスなどの影響によるものではないかとも言われています。変形性膝関節症は発症原因により「一次性」と「二次性」にわけられます。一次性:関節自体に異常はなく、加齢や肥満などで徐々に負荷が掛かってしまい、発症するもの二次性:また病気や事故などが原因のものまた変形のタイプが二種類あり、O脚(内反)とX脚(外反)との二つにわけられます。O脚は日本人に多く、X脚は欧米人に多いとされています。これは日本人は正座や床中心の生活に対して欧米人は椅子中心の生活による生活習慣の違いと考えられています。(脳・脊髄、網膜)は再生できないと言われてきました。軟骨に関しては、厳密に言えば自然治癒で再生できるのですが、再生能力が非常に乏しく、ほぼ期待できません。これは、軟骨に血管がなく栄養が行き渡りにくいからです。近年ips細胞などの再生医療が日々進歩してきており、現在は研究段階ですが、臨床で使用される日は近いと思われます。様々な要因によって、膝関節の軟骨が磨り減り、周辺の組織が炎症することで痛みが生じます。軟骨自体には神経がないため、痛みを感じないのですが、周辺の軟部組織には痛みの神経が多く通っているため、痛みを感じやすくなります。初期・・・軽度のズキズキとした痛みが生じるが、すぐに収まる。中期・・・痛みがすぐに治まらなくなり、しゃがみ込みや正座などができなくなる。末期・・・歩くたびに痛みが生じる。重度のO脚変形や膝関節屈曲拘縮が生じ、日常生活に悪影響を及ぼす。症状が悪化すると、膝に水が溜まる「関節水腫」を認めます。水を抜くとクセになるなど、聞きますが、あれは間違いです。炎症を起こしている限り、また水が溜まります。場合によっては「関節リウマチ」の可能性もあるのでドクターに診察してもらいましょう。診断は一般的にX線所見で行われます。重症度分類は、「Kellgren-Lawrence分類」を用いられるが一般的です。Kellgren-Lawrence分類0:正常I:骨棘形成または軟骨下骨の硬化像が見られるが、関節裂隙の狭小化はまだ見られない。リスク要因の有無リハビリを行う前にしっかりと「何の原因によって、変形性膝関節症までに至ったか?」を考えなくてはなりません。その原因が今後も予防できるものなのか?できないものなのか?によって大きくプログラムが変わる場合もあります。肥満は、変形性膝関節症に大きく関連があるといわれています。肥満:4度もし、肥満が原因で変形性膝関節症を発症している可能性が高い場合は、必ず初期評価時にBMIを評価しておきましょう。アライメントアライメントによって、どのように膝にストレスが生じているかを評価します。下肢の内反、外反のアライメントを知る重要な指標で、「FTA」、「Mikulicz線」、「Q角」などがあります。line)の正常は?測定方法を解説!Q角(Q-angle)の正常値、測定方法とは?FTAとの違いも解説!膝関節の内反変形の増加は、膝関節内側裂隙の狭小化,骨棘の危険度の増加と関連が強いと言われていますので、重要な指標となります。主症状は「痛み」です。みがどのように変化しているかを比較するため、細かく評価しておきましょう。非荷重での膝関節屈伸運動で痛み荷重時での痛み荷重時の屈伸での痛みもちろん、痛みを出現させることは、最小限にしましょう。scale)などを用いて痛みを数値化することや痛みの質(鋭痛、鈍痛、圧痛)なども評価しましょう。膝周囲の筋力を評価します。Test)で評価されますが、主観的な要素が含まれており、信頼性には欠けます。dynamometer)などを使用し、筋力を数値化することで客観的に評価できればベストだと思います。その方が、結果がよくわかり、患者さんのモチベーションアップにも繋がりやすくなります。Lag(自動伸展不全)の有無、程度の確認も併せて行いましょう。ONE)Amazon楽天市場Yahooショッピングスポンサーリンク理学療法&OARSIのガイドラインを確認しよう!ガイドラインとは、学会や、組織が推奨している治療方針のことです。介入前に予めに確認しておきましょう。ここでは「理学療法診療ガイドライン」と、「OARSI策定膝OAエキスパートコンセンサスガイドラインの日整会適正化ガイドライン」をご紹介します。理学療法診療ガイドライン我らが理学療法診療ガイドラインです。ググっても出てくるので、是非一読して下さい。エビデンスをまとめました。International)とは、国際的な変形性関節症に関する学会です。そのOARSIの変形性膝関節症のガイドラインを日本整形外科学会が日本医療に適正化したガイドラインが「OARSI策定膝OAエキスパートコンセンサスガイドラインの日整会適正化ガイドライン」です。非常に長い名前ですが、世界的に認められているガイドラインなので、信頼性は非常に高いです。委員会の設定した基準を満たすエビデンスがない。複数のエビデンスがあるが結論が一様ではない。基本的には、服薬+非薬物療法の併用で治療を進めていきます。どれだけ医学が進歩しても、変形性膝関節症の非保存療法は、至ってシンプル。非保存療法は、患者さん自身が積極的に取り組まないと結果が出ません。セラピストの徒手的なテクニックも重要なのですが、それよりも、患者さんの「モチベーションを下げずに、治療を継続的させる。疾患の理解と日常生活の変化を促します。運動療法、減量や、日常生活での動作(正座などの膝の深く屈曲する動作は行わない、日常生活では椅子を使う)などの重要性を伝え、指導します。治療に関して、病院や医療者に治してもらうという依存的な関係性ではなく、主に患者自身が減量や運動療法に積極的に取り組むことが重要になります。患者自身が行う、自己管理プログラムを指導した研究では、痛みが改善し、運動時間の増加、関節可動域の増大、ADLや自己効力感が向上したとの結果も報告されています。YB:2007)これは、患者さん自身の活動で、十分に治療ができるということを意味しています。疾患に対する理解やセルフケアを促しましょう。食事療法や運動を行って減量することにより、ADL動作能力や持久力、膝の痛みが大きく改善されるという報告が多くあります。SP:2004)肥満体系の方は減量を行うことにより膝の痛みや動作能力が改善されることはほぼ間違いないでしょう。明確なBMIの基準点などはありませんが、BMI:25以下が理想と思われます。一日歩く距離を少し増やしたり、ごはんやパンなどの炭水化物を少し減らすなど、できることから少しずつ初める必要があります。リハビリの現場でよく行われる、ストレッチや筋力トレーニング、応用的なリハビリをご紹介します。モビライゼーション運動前に、膝関節の滑り、離開を行うことで、ストレッチや運動などの効果が得られやすくなります。膝関節が緩む意味(loose-packed-position)は、「25°屈曲」と言われていますので、膝下にクッションや、セラピストの膝などを敷いた方が効果が出やすくなります。指先ではなく、手のひらで脛骨を包み込むように握って滑り・離開を行いましょう。大腿骨と脛骨の位置が適切の場合、膝関節屈曲60°で、膝蓋骨と膝蓋腱の高さが同じになります。膝関節屈曲拘縮の場合、その位置関係が破綻しており、大腿骨と比較して、脛骨が後方に位置しています。膝関節を伸展させる場合は、膝蓋骨の可動性や周辺組織の柔軟性を出したあとに、前方へ引き出しながらの関節可動域運動が必要です。屈曲させる場合も、脛骨を前方へ引き出しながら行なった方が効果的です。私が行う方法なのですが、少し操作し辛かったり、痛みが伴う場合、腹臥位で、膝窩にタオルを引っかけて、脛骨を牽引しながら屈曲します。することで、痛みなく、ROMexが可能な場合もあります。大腿骨と脛骨の位置関係は重要です。ROMex前に確認しましょう。わからない方は、ROMexの記事に関節の凹凸の法則を詳しく書いていますので、ぜひ読んでみて下さい。この不良姿勢により筋短縮が起こりやすく、血流の悪化などから痛みに繋がる可能性が高いため、積極的にストレッチを行っていく必要があります。日常的に上記のような姿勢になると、腸腰筋が短縮しやすくなります。腸腰筋のストレッチは画像の左のような形で紹介されていることが多いです。靭帯を利用した立位が保持できず、代償的に大腿筋膜張筋や外側広筋が活発に活動します。そのため、変形性膝関節症の方は、大腿筋膜張筋に痛みを訴える方が多いです。ストレッチには、画像の左のようなダイナミックな動きが必要です。腰部に負担が掛からない範囲で指導しましょう。わたしがよく行っている方法は、ベッドから下肢を後方へ下垂させる方法です。大腿四頭筋&ハムストリングス膝関節屈曲位での姿勢により、外側広筋などが過緊張となり、痛みが発生し易くなります。ハムストリングスは、膝関節屈曲拘縮の原因にもなります。それぞれ、セルフストレッチとしては難易度が低いため、積極的に行ってもらいましょう。スポンサーリンク筋力トレーニング変形性膝関節症の方の多くは筋力低下を呈しています。その筋力低下が、関節への負担を増加し、痛みを生じさせ、さらに筋力低下が進行する悪循環に陥ります。Way)となる場合もあるため、膝の安定性確保と下肢軸の垂直化を目的とした筋力増強練習は必須です。筋力トレーニングの三つのポイント筋力トレーニングを行うにあたり重要な三つのポイントは以下の3つです。痛みに合わせて筋の収縮様式を使い分ける内側広筋を鍛える1.ホームエクササイズの指導リハビリ時に筋力増強を行ったとしても、自宅で全く運動を行っていなければ効果は薄くなります。そのため、「ホームエクササイズの指導」は重要です。筋力トレーニングを行うと同時に、自宅でも行えるように指導をしましょう。ホームエクササイズは、継続できないケースが多く、ドロップアウト率が30~50%という報告もあります。Jrら:1997)なので、継続でき、簡易的で、覚えやすいトレーニングを指導することが重要です。継続できる工夫わたしの利用者さんで、ホームエクササイズを行った日は、カレンダーにシールを貼ってもらうということを習慣付けてもらいました。(頑張った日にはキラキラシールだったり...)今も楽しみながら継続できています。筋力トレーニングの中で、関節運動を伴う「等運動性」の運動が最も痛みを生じやすく、運動のドロップアウト率が高かったと報告されています。MHら:2003)痛みの強い場合は、関節運動のない等尺性などから行い、痛みの様子を見ながら、徐々に関節運動を加えた筋力トレーニングを行いましょう。3.内側広筋を鍛える変形性膝関節症は、姿勢アライメントの影響などから、内側広筋が選択的に委縮しやすいと言われています。過緊張となりやすいため、膝蓋骨の外側偏移が見られます。膝蓋骨外側偏位は膝蓋大腿関節の機能障害を引き起こすひとつの原因と考えられています。そのため外側偏移を助長させる外側広筋ではなく、内側に引き寄せる内側広筋を選択的に収縮させることが重要です。シロマツ一部ですが選択的に内側広筋を収縮させるトレーニングを併せてご紹介もしていきます!パテラセッティング代表的な大腿四頭筋の運動に「パテラセッティング」があります。これこそ鉄板中の鉄板ですが、筋力増強としての効果はそれほど望めません。主な目的は、筋力の維持です。筋力増強できないんならやる意味ないんじゃない?と思いがちですが、それは間違いです。痛みが強い場合、活動量や歩行量の減少に伴い、筋力も低下しやすい状態に陥ります。筋力を増強することも重要ですが、それ以前に筋力を維持することも非常に重要です。パテラセッティングは、等尺性収縮なので、痛みが生じ辛いというメリットがあります。痛みが強く、今後も筋力低下する恐れがある方には、必ず指導しておきたいトレーニングです。収縮を増大させるコツとしては、足関節を背屈ながら、踵を前方に押し出すように力を加えることです。私はよく、踵に母指で抵抗を加えて、「押してきて!」と声掛けし、患者さんの力が入りやすいように促しています。腹臥位では、大腿四頭筋の収縮が増大するので、腹臥位が難なく取れる方の場合は積極的に行っても良いと思います。基本的に、患者さんが自主トレで行っているのであれば、リハビリの時間では、正しい方法で行えているかの確認程度で良いと思います。リハビリの時間には限りあるので、別のことをしましょう!内側広筋の選択的な収縮方法パテラセッティングで内側広筋を選択的に収縮させるには、股関節伸展+内転+内旋が効果的という報告があります。他にも膝蓋骨を徒手で内側に引き寄せることも効果的です。raise:下肢挙上運動)大腿直筋を選択的に収縮させることが可能です。対側下肢をしっかり屈曲することで腰部への負担を軽減できるので必ず行いましょう。どちらかといえば、大腿四頭筋よりも、腸腰筋などの股関節屈筋に効果的です。シンプルで覚えやすいので、パテラセッティングと同様、ホームエクササイズ向きと言えます。内転運動クッションやボールを股に挟み、5秒ほど潰すように等尺性に力を入れ、内転筋を収縮させます。O脚で、膝が外側へ向かおうとする力に対して、内転筋を強化することにより、膝を内側に引き戻そうとする力を強化します。内転筋のMMTと似ているトレーニングです。セラピストは、健側下肢を外転+伸展位で保持しておく。側臥位で患側を下にした状態で股関節屈曲位から、内外旋は中間位で、内転+伸展方向に下肢を内転させる。高齢者にはきついかもしれないので、負荷量等を相談しつつ行う必要があります。膝関節の抵抗運動のコツ膝関節に抵抗を掛ける場合、下腿遠位にのみ抵抗を掛けると脛骨が前方へ引き出され、痛みが生じる場合があります。そのため、脛骨が前方へ引き出される場合は、画像のように脛骨近位部を固定して、行うことをおすすめします。逆に、脛骨が前方へ滑ることができなくて痛みが生じる場合は、脛骨を後方から引き出しを介助することで、痛みが減少します。浅めのスクワット下肢の筋トレの定番、スクワットは、全体的に足腰を鍛えることができますが、膝関節深屈曲で、膝にダメージが強くなるため、軽度屈曲を意識して指導しましょう。ヒールレイズ膝を跨ぐ、転倒リスクに関係する重要な筋のため、筋力増強は必須です。両下肢支持でのヒールレイズから開始し、徐々に片脚立位へと負荷量を調整しましょう。バランスを崩しやすいので、必ず支持物を把持して行いましょう、フォワードランジ・サイドランジフォワードランジは、前方に大きく一歩踏み出す運動です。大腿四頭筋などに効果的な運動です。サイドランジは、左右へ大きく一歩踏み出す運動です。側方の筋や大腿四頭筋などの筋力増強に効果的です。これらは、自身の体重を利用するので負荷量も高く、筋力増強としては十分かと思います。痛みが強い場合、杖などの歩行補助具を使用し、免荷量を増やしましょう。歩行補助具に荷重を乗せ過ぎると肩などに痛みや疲労が発生する場合があるため、そういった場合は継続的に観察しましょう。装着していると、膝のサポーターに頼ってしまい、筋力が低下するという話もあります。個人的には、サポーターを外して個別の筋力トレーニングを併用ながら離脱を心掛けることが重要だと考えます。それほど気にする必要はないと思います。き装具とわけられます。ガイドラインでも、効果はあるとされています。下記の記事で詳しく解説していますので、一度ご覧ください。ひどく、歩行が困難な場合は、「支柱付き装具」を選択するのが、ベーシックな考え方です。ラテラルトラストが生じている場合は、支柱付き装具を選択することで、膝の動揺が軽減するケースもあるので、検討してみても良いと思います。Rinkerミューラー(Mueller)Amazon楽天市場Yahooショッピングラテラルトラストについては歩行障害とは?鑑別するための種類や原因を解説!(動画付き)で解説しています。痛みが重度な場合はキャスターを利用して運動することがあります。患者さん自身が運動をコントロールできるので、痛みが生じ辛いというメリットがあります。キャスターがない場合は、滑りやすい素材(ナイロンの袋など)の上で足を滑らせても良いかと思います。自転車エルゴメーター(エアロバイク)膝が痛くなくても行うべきトレーニングだと言えます。ペダルの負荷量を下げることで、痛みが生じ辛くなり、膝へのストレスが掛かり辛くなります。有酸素運動にもなり、減量にもつながるので、非常に効果的な運動と言えます。RinkerALINCO(アルインコ)Amazon楽天市場Yahooショッピングシロマツわたしが変形性膝関節症になれば、ゼッタイに買って毎日こぎます。wedge」を装着します。FTA自体を改善する効果はありませんが、膝関節の内側部の軟骨に掛かるストレスを減少させる効果があります。進行予防にもつながるといわれています。Rinker村井Amazon楽天市場Yahooショッピングまとめ変形性膝関節症の基本的な情報やガイドライン、臨床でよく行われるリハビリについて解説しました。ご紹介した、鉄板リハビリに関しては、これさえやってりゃ絶対治る!というわけではありません。薬物療法+患者教育+減量+運動療法を適切に行うことが、機能改善に素早く繋がると思います。患者さんの協力が重要なので、途中で投げ出してしまうような方には、関わり方などに工夫をしていきましょう!シロマツ最後までお読みいただきありがとうございました!スポンサーリンクTwitterSharePocketHatenaLINEコピーするこの記事を書いた人シロマツ訪問看護ステーションで理学療法士として働いています。方など対象に幅広く理学療法を行っています。