ついて説明しています。症候については「抑うつ」を、精神障害としての抑うつ障害全般については「気分障害」をご覧ください。する悲しみ・不安などを特徴とした精神障害である[2]。disorder)が併記されており、この記事ではおもにこれらについて取り上げる[3]。3週間は抑うつであり、さらに著しい機能の障害を引き起こすほど重症である場合である[4]。い病気への反応は理解可能な正常な反応である場合がある[3]。有病者数は世界で3.5億人ほどで一般的であり、世界の障害調整生命年(DALY)において第3位(4.3パーセント)に位置づけられる[5][6]。多くの国にて治療につながっておらず、先進国であろうと適切にうつ病と診断されていないことが多い一方、うつ病と誤診されたために間違った抗うつ薬投与がなされているケースもみられる[5]。WHOはうつ病の未治療率を56.3パーセントと推定し(2004年)[7]、mhGAPプログラムにて診療ガイドラインおよびクリニカルパスを公開している[2][5]。外部リンク定義[編集]「精神障害#定義」も参照うつ病はほかの精神障害と同様、原因は特定されていないため、原因によってうつ病を分類したり定義したりすることは現時点では困難である[5]。診断と医学用語とを共通化する目的で操作的診断基準が開発されてきた。精神と行動の障害』といったものである。日本のうつ病の診療ガイドラインは、うつ病と、DSM-IVの大うつ病性障害、また単極型(短極性)うつ病はほぼ同じ意味であるとしている[8]。第5版のDSM-5の邦訳書では、うつ病の用語は、大うつ病性障害の診断名と、うつ病エピソード(定義されたうつ状態、後述)とを指すために用いることが記されている[3]。以上の範囲を本記事のおもな対象とする。日本語で大と訳されているが、本来これは「主要な」あるいは「中心的な」という意味で用いられているものであり、誤訳であるとする意見もある[9]。うつ病という用語は、狭い意味ではDSM-IVにおける大うつ病性障害に相当するものを指しているが、広い意味でのうつ病は、一般的には抑うつ症状が前景にたっている精神医学的障害を含める。そのなかには気分変調性障害をはじめとするさまざまなカテゴリーが含まれている[10]。操作的診断基準による「大うつ病性障害」などの概念と、従来の分類による「内因性うつ病」(後述)などは同じ「うつ病」であっても異なる概念であるが、このことが専門家の間でさえもあまり意識されずに使用されている場合があり、時にはそれを混交して使用しているものも多い。そのため一般社会でも、精神医学会においても、うつ病に対する大きな混乱が生まれている[11]。うつ病という言葉の意味が異なっている場合がある。下位分類[編集]従来は、心因が強く関与している心因性うつ病と、そうではない内因性うつ病を区別し論じられることが一般的であった。1980年にアメリカ精神医学会(APA)が出版した『精神障害の診断と統計マニュアル』第3版(DSM-III)は、内因性というカテゴリーを削除した[12]。現在では、DSMのような操作的診断基準によって分類することが一般的であるが、さまざまな経験則によってそうした下位分類も用いられる。細かくは#分類の項に示す。抑うつの症状を呈し、うつ状態であるからといって、うつ病であるとは限らない[13]。抑うつ状態は、精神医療においてもっとも頻繁に見られる状態像であり、診療においては「熱が38度ある」程度の情報でしかない[13]。状態像と診断名は1対1で対応するものではなく、抑うつ状態は、うつ病以外にもさまざまな原因によって引き起こされる[13]。3週間は抑うつであり、さらに著しい機能の障害を引き起こすほど重症である場合である[4]。い病気への反応は理解可能な正常な反応である場合がある[3]。病態[編集]うつ病は、単一の疾患ではなく症候群であり、さまざまな病因による亜型を含むと考えられる[14]。焦燥や制止、無価値感や罪の意識、思考力や集中力の減退、体重の減少や増加、反復的な自殺念慮などがみられ、診断基準Bが重症であることを要求している。うつ病と不安障害は併発しやすい。アメリカでの調査では、大うつ病者の51パーセントに不安障害がともなう[15]。うつ病の約8割から9割に不眠症が見られる[16][17][18]。分類[編集]前史として、1899年にエミール・クレペリンは、統合失調症と躁うつ病とに大きく分け、うつ病は躁うつ病に含まれた[19]。いう原因についての考察から分類がなされていた[20]。内因性うつ病とは、身体である体調の変化から気分が巻き込まれており、典型的には自生的に出現すると考えられた[20]。心因性うつ病とは、葛藤に苦しんでいるなど、環境との相互作用から起こるものである[20]。内因性うつ病という分類は、抗うつ薬というものが登場したばかりの1958年に、抗うつ作用を発見したローランド・クーン(英語版)が、イミプラミンの適応は内因性うつ病であり、効果が目覚ましいのは重いうつ病であると述べたことから大きく始まる[12]。この説をキールホルツが支持し、DSM-IIIの登場する1980年代まで定説となる[12]。メランコリー型[編集]1980年にアメリカ精神医学会(APA)が出版した『精神障害の診断と統計マニュアル』第3版(DSM-III)は、DSM-IIの内因性うつ病というカテゴリーを削除し、うつ病のサブタイプにメランコリー型という分類を追加した[12]。このメランコリーの特徴は、もっとも重篤な抑うつでまったく何も楽しめず、感じないといった特徴を持ち、最低限の栄養補給を誘導しなくてはならない[21]。1987年のDSM-III-Rのメランコリー型の診断基準には、身体的な抗うつ療法によく反応したことという一文が加えられ、それを実証した研究がないため議論が起こった[12]。そのため実験が行われ、メランコリー型はそうでないものに比べて、身体的な抗うつ療法に良好な反応をするという知見は得られず、DSM-IVではこの基準は削除された[12]。当時は、反応の違いの原因は重症度であり、中等症のうつ病に抗うつ薬が奏功すると考えられた(現在の知見と異なる)[12]。DSM-IVではメランコリー型、DSM-5メランコリーと邦訳されている。諸外国においても、操作的診断によるうつ病概念の混乱が生じており、ハゴップ・アキスカルやジャーマン・ベリオス、ヒーリーをはじめとした英米圏を代表する学者13名は連名で、DSMを発行している『アメリカ精神医学会誌』において、大うつ病性障害からメランコリーを切り離し、1つの臨床単位として独立させる必要性を提言している[22]。食欲と体重が減少し、SSRI系抗うつ薬よりも三環系抗うつ薬によく反応し、内因性うつ病や典型的なうつ病と呼ばれてきたものである[22]。できるといった特徴を持つうつ病の病前性格であり、自分の所属する「社会や集団での役割」に応えようとするなかで、不調が生じうつ病を発症する[20]。そのため、笠原は1978年にメランコリー親和型の患者への基本方針として、治ると説明し、休息させ、服薬の重要性を説明し、「患者という役割」に同一化させるという原則を提唱した[20]。内因性うつ病の語は現在では用いられないが、病像としては今なお考慮されている[23]。うつ病の典型は、内因性のうつ病であり、メランコリー親和型が病前性格であると、以前の日本ではとらえられていた[20]。して、日本では内因性うつ病と、神経症性うつ病との鑑別が重視された[24]。内因性うつ病は、身体疾患の影響や薬物など明らかな外部の影響が不明で、かといって性格も環境も原因ではなく、食欲と体重は低下し、朝に落ち込み、抗うつ薬が有効である[24]。神経症性うつ病は、そうした特徴がなく不安感を持ち、性格や環境に原因があり、抗うつ薬が効きにくいため環境調整や精神療法が必要である[24]。1980年代にはこうした性質が顕著ではなくなっているということが議論されており、現代型うつ病の議論が起こっている[19]。役割への同一化を示さない[20]。Disorder)」と、軽いうつ状態が長期間にわたって続く「気分変調症(Dysthymia)」に二分した。精神および行動の障害』でも、基本的にはDSM-IIIの構成が継承されている[10]。disorder)という[25]。DSMでも同様に、296.2x:単一エピソード、296.3x:反復エピソードである。重症度による分類[編集]詳細は「精神障害#重症度」を参照DSM-5(5だけでなく以前からも)においては、大うつ病性障害の診断を満たすものについて、296.2x、296.3xの診断コードの末尾x部分に、さらに状態を細分する。1:軽症(いくつかの愁訴が最低限の基準に該当する)、2:中等症、3:重症(社会的や職業的能力を著しく妨げている)に分類される。エピソード全体の15パーセントを占め、妄想・幻覚など「4:精神病性の特徴を伴うもの」(一般に「精神病性うつ病」とも呼ばれる)。症状が改善して診断基準を満たさなくなったものの、一部の症状が残存している「部分寛解」や、完全寛解などである。治療反応性による分類[編集]DSM-IVなど操作的診断基準では定義されておらず、基準は一定したものではないが、研究などでは「少なくとも2つ以上の抗うつ薬を十分な量・長期にわたり投与しても症状が改善しないケース」を治療抵抗性うつ病(英語版)あるいは難治性うつ病ということが多い。らの複雑な要素によるとされ[5]、さまざまな仮説が提唱されている。現在、動物実験によって、抑うつ状態に特有の神経回路機構が徐々に明らかとなりつつある。生物学的仮説[編集]生物学的仮説としては、薬物の有効性から考え出されたモノアミン仮説、死後脳の解剖結果に基づく仮説[26]、低コレステロールがうつおよび自殺のリスクを高めるとの調査結果、MRIなどの画像診断所見に基づく仮説などがあり、現在も活発に研究が行われている。モノアミン仮説のうち、近年はSSRIとよばれるセロトニンの代謝に関係した抗うつ薬の売り上げ増加にともない、セロトニン仮説がよく語られる。海馬の神経損傷も論じられている。臨床的治療場面を大きく変えるほどの影響力のある生物学的な基礎研究はなく、決定的な結論は得られていない。モノアミン仮説[編集]「化学的不均衡」および「モノアミン神経伝達物質#モノアミン仮説」も参照1956年、抗結核薬であるイプロニアジド、統合失調症薬として開発中であったイミプラミンが、クラインやクーンにより抗うつ作用も有することが発見された。発見当初は作用機序は明らかにされておらず、ほかの治療に使われる薬物の薬効が偶然発見されたものであった。その後、イプロニアジドからモノアミン酸化酵素(MAO)阻害作用、イミプラミンにモノアミン類であるノルアドレナリン・セロトニンの再取り込み阻害作用があることが発見された。その後、これらの薬物に類似の作用機序を持つ薬物が多く開発され、抗うつ作用を有することが臨床試験の結果明らかになった。よってモノアミン仮説とは、大うつ病性障害などのうつ状態は、モノアミン類であるノルアドレナリン、セロトニンなどの神経伝達物質の低下によって起こるとした仮説である。抗うつ薬の販売者は自社製品を宣伝するために、セロトニンの欠乏によってうつ病が引き起こされており、選択的セロトニン再取り込み阻害剤(SSRI)が、この欠乏を正常化するとして宣伝しているが、これは監督庁による製品情報や査読論文によって裏付けられていない比喩的な説明である[27]。MRIなどの画像診断の進歩にともない、うつ病において、脳の海馬領域での神経損傷があるのではないかという仮説が唱えられている[28]。このような海馬の神経損傷には、遺伝子レベルでの基礎が存在するとも言われている[29]。心的外傷体験が海馬神経損傷の原因となるという仮説また、海馬の神経損傷は幼少期の心的外傷体験を持つ症例に認められるとの研究結果から、神経損傷が幼少期の体験によってもたらされ、それがうつ病発病の基礎となっているとの仮説もある。コルチゾール(cortisol)は副腎皮質ホルモンであり、ストレスによっても発散される。分泌される量によっては、血圧や血糖レベルを高め、免疫機能の低下や不妊をもたらす。このコルチゾールは、過剰なストレスにより多量に分泌された場合、脳の海馬を萎縮させることが、近年心的外傷後ストレス障害(PTSD)患者の脳のMRIなどを例として観察されている[28]。心理的ストレスを長期間受け続けると、コルチゾールの分泌により海馬の神経細胞が破壊され、海馬が萎縮する。心的外傷後ストレス障害(PTSD)・うつ病の患者にはその萎縮が確認される。心理学的仮説[編集]病前性格論[編集]#古典的分類に示したように、日本では1980年代まで、うつ病の患者に几帳面な人が多いという定説があり、これは病前性格論におけるメランコリー親和型性格や循環性格を指したものであった[19]。性格を示すメランコリー親和型性格を持つ人が、職場での昇進などをきっかけに仕事の範囲が広がると、責任感から無理を重ね、うつ病を発症するという仮説である。従来は、メランコリー親和型性格がうつ病の特徴とされ、薬に反応しやすく、休養と服薬で軽快しやすいものであった[30]。近年ではうつ病概念の拡大や社会状況の変化にともない、これらの性格に該当しないディスチミア親和型と呼ばれる一群の患者が増加しているとされる[31]。ディスチミア親和型はメランコリー親和型とは異なり、薬への反応は部分的であり、休養と服薬のみではしばしば慢性化する[32]。そのため、メランコリー親和型に準じた治療では改善がみられない[30]。ディスチミア親和型は、2004年に樽味伸が提唱したもので[30]、以下のような特徴がある[32]。若年層に見られ、社会的役割への同一化よりも、自己自身への愛着が優先する。成熟した役割意識から生まれる自責的感覚を持ちにくい。ストレスに対しては他責的・他罰的に対処し、抱えきれない課題に対し、時には自傷や大量服薬を行う。幼いころから競争原理が働いた社会で成長した世代が多く、現実で思い通りにならない事態に直面した際に個の尊厳は破れ、自己愛は先鋭化する。回避的な傾向が目立つ。休養と服薬で全般に軽快しやすい場・環境の変化は両価的である(時に自責的となる)認知心理学[編集]認知心理学は、人間の思考など認知過程を対象とした学問で1960年代より発展してきた。この認知心理学の学習モデルによれば、人間には思考が反復的に起こっているとされ、偏った思考と気分が関連づけされた場合に、問題が生じるとしている。その心理療法である認知行動療法は、有効性が科学的に確認されている。ストレス脆弱性モデル[編集]ストレス脆弱性モデルとは、ストレス自体の強さと、個人にはストレスに対する脆弱性があるという発症を説明する理論である。同様のストレスを受けた場合でも、ストレスに対して脆弱な場合に症状が生じるということである。薬物やアルコールによる影響[編集]「気分障害#アルコール誘発性気分障害」および「気分障害#ベンゾジアゼピン誘発性気分障害」も参照DSM-IVでは、その原因が「物質の直接的な精神的作用」に起因すると判断される場合は、気分障害の診断を下すことはできないとしている。アルコール依存症または過度のアルコール消費は、うつ病の発症リスクを大幅に増加させる[33][34][35][36]。逆にうつ病が原因となってアルコール依存症になる場合もある(誤った自己治療)[37]。ベンゾジアゼピンは不安障害や不眠症の人が服用する薬である[38]。アルコールと同様に、ベンゾジアゼピンは大うつ病発症リスクを増加させる。広く使用されている[39][40]。このリスク増加はセロトニンとノルアドレナリンの減少など、薬物の神経化学への効果が一因である可能性がある。ベンゾジアゼピン系の慢性使用も抑うつを悪化させ[38][41][42]、うつ症状は遷延性離脱症候群の1つである可能性がある[39][43][44][45]。2010年の厚生労働科学研究によれば、実際には睡眠薬、抗不安薬としてベンゾジアゼピン系などが多く処方されているが、長期の安全性については疑問があるため適正使用ガイドラインなどが検討課題であると述べられている[46]。メタンフェタミン乱用も抑うつを引き起こすとして広く知られている[47]。貧困と社会的孤立は、一般的に精神的健康の問題のリスク増加と関連している。ネグレクト)も、後年になってうつ病を発症するリスクの増加に関連づけられている。成人では、ストレスの多い生活上の出来事が強く大うつ病エピソードの発症に関連づけられている。生活上のストレス、社会的支援の欠如がうつ病につながる可能性がある。予防[編集]対人関係療法や認知行動療法などの行動療法は、うつ病の新規発症を予防する効果があるとされる[48][49][50]。これらのセラピーは個人や小人数グループにて施した場合にもっとも効果があるとされるため、インターネットを用いて多くの対象者にリーチすれば効果があるだろうと提案されている[51]。位置する学生(大学生など)や児童生徒(小・中・高校生など)に向けて、抑うつ予防プログラムをカリキュラムの中に位置づけて実施することが有効である[53][54][55][56][57][58][59][60][61]。うつ病の一因となるストレスに対処する方法を教えるストレス管理教育(ストレス管理も参照)と、問題を抱えたときや心身の不調時に各種専門機関への援助要請を積極的に行えるようにするための知識を提供することも重要である[62]。診断[編集]臨床評価[編集]OECD各国のメンタルヘルス問題時の受診先調査[63]。青は総合診療医、赤は精神科医、緑は臨床心理士。症状、家族歴を記録したうえで下される[64]。系統立てて診察するためである。評価の際には、アルコールや薬物の使用など(健康な方法も含めて)気分転換の方法を尋ねる場合もある。評価はまた、現在の気分や思考の内容についての心理検査を行うことがあり、それは特に絶望感や悲観、自傷や自殺、肯定的な考えや計画がない場合である[64]。農村部では精神医療の専門家は少ないため、診断と管理はプライマリケア医によってなされることが多く[65]、特に発展途上国では顕著である[66]。プライマリケア医や非精神科医は、身体的な症状の診断と治療に訓練されているため、時にはうつ病の診断を下すのが難しいこともある。うつ病は、さまざまな身体的(心身的)症状を引き起こすことがあり、彼らは身体的症状だと判断してその治療をしてしまうからである。非精神科医は3分の2のケースで不必要な加療を行ってしまうという[67][68]。うつ病の診断を行う前に、一般的に医師によって医学的検査と調査が、ほかが原因となっている症状を除外するために行われる。血液の甲状腺刺激ホルモン(TSH)とチロキシン測定によって甲状腺機能低下症を除外したり、基礎電解質と血中カルシウム測定で代謝障害の除外、全血球算定(赤血球沈降速度ESRを含む)により全身性疾患や慢性疾患を除外したりする[69]。薬物の副作用やアルコール乱用も同様に除外される。男性の抑うつの場合、テストステロンのレベル測定によって性腺機能低下症も除外される[70]。自覚的な認知についての訴えが老人の抑うつに現れることがあるが、それはアルツハイマー病などの認知症の徴候の可能性がある[71][72]。認知検査と脳画像イメージは認知症とうつ病を区別する助けとなる[73]。CTスキャンは、精神病症状や、急な発症、または異常な症状をともなう脳病変を除外することができる[74]。生物的テストでは大うつ病の診断を行う方法はない[75]。一般的に、医学的な兆候がない限りその後検査を繰り返す必要はない。DSM-IV-TRとICD-10の診断基準[編集]抑うつ状態についてもっとも広く用いられる診断基準は、アメリカ精神医学会による『精神障害の診断と統計マニュアル』第4版改訂版(DSM-IV-TR)と、世界保健機関の『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版(ICD-10)である。前者は米国および非ヨーロッパ諸国で多く用いられ、後者はヨーロッパで多く用いられる[76]。2つの著作はお互いを反映するように作業されている[77]。DSM-IV-TRとICD-10は典型的なうつ病の症状を選定している。ICD-10では3つの典型的なうつ病の症状(気分の落ち込み、喜びの喪失、気力の低下)を示し、うち2つがうつ病の診断の確定に必要である[25]。DSM-IV-TRでは2つのおもなうつ病の症状、気分の落ち込みと、喜びの喪失のうち、ひとつが大うつ病エピソードの診断に必要である[78]。これらは診断基準の一部であり、すべてではない。DSM-IV-TRでは大うつ病性障害は気分障害に分類される[79]。診断は単発か繰り返される大うつ病エピソードに基づく[80]。追加の情報はその他の障害と区別するために用いられている。特定不能のうつ病性障害(英語版)は、抑うつ症状のエピソードが、大うつ病エピソードの基準を満たしていない場合に診断される。)うつ病エピソードの診断のために、非常によく似た基準を一覧にしている。disorder)の診断名が用いられる[25]。DSMの診断基準は、うつ病を引き起こした個人のほかの側面と社会的な状況を考慮していないという点について、批判の対象となっている[81]。大うつ病エピソードは、2週間以上の重症の抑うつ気分の存在を特徴とする[80][82]。躁病や軽躁病のエピソードが存在すれば、診断は代わりに双極性障害となる[83]。大うつ病エピソードの確定には、「気分の落ち込み」と「興味・喜びの喪失」の2つの主要な症状のうちどちらかが必要である。「気分の落ち込み」とは、気分の落ち込みや、何をしても晴れない嫌な気分や、空虚感・悲しさなどである。「興味・喜びの喪失」とは、以前まで楽しめていたことにも楽しみを見いだせず、感情が麻痺した状態である。これは大うつ病エピソードの診断基準Aの片方であり、もう片方は5つ以上の症状の存在である。患者は抑うつを訴えたり、周囲から見て抑うつ状態にある[84]。ほとんど1日中、ほとんど毎日である[85]。ほとんど1日中、ほとんど毎日の著しい減退である[85]。食事制限を行っていないにもかかわらず体重が著しく増減する(月に5パーセント以上程度)、または最近の食欲が著しく増大または減衰している。ほとんど毎日である[85]。ほとんど毎日[85]。周囲から見て、患者の最近の活動状態には不安を感じたり、のろくなったように思われる[84]。しく疲労感を感じる[84]。根拠のない心配や不適切な罪悪感を感じており、それらは単に抑うつであって、非現実的である[84]。ほとんど毎日[85]。周囲の人によれば、最近の日常活動において意思決定がおっくうであり、集中力を欠いている[84]。希死念慮(死へのおそれとは異なる)、自殺(もしくは自殺計画)、自殺未遂を訴えている[84]。大うつ病エピソードDSM-IVでは大うつ病エピソードの診断基準Eが死別反応ではないことを要求している。DSM-5においては、死別反応といった強いストレスに伴う抑うつは、治療なく回復する可能性があるため、死別反応に関する注釈が加えられた[86]。DSM-5では「精神障害の定義」において、よくあるストレスや喪失による、愛する人との死別といった、予測可能な反応は精神障害ではないとされ、診断基準の注釈においては、死別や経済破綻、災害や重篤な病気などへの反応は、理解可能な、正常な反応である場合もあることが記述され、また死別による抑うつ症状も1-2年続くことがあるため、以前のDSM-IVによる2か月以上続いていればうつ病の可能性があるという基準をなくした[87]。以前のDSM-IV-TRでは、症状が死別によるものである場合はうつ病から除外しているが、しかしその気分が長期化し大うつ病エピソードに特徴付けられる要素がある場合は、死別を原因として抑うつエピソードに入る可能性があるとされていた[88]。DSM-IVの特定不能のうつ病性障害の項には、抑うつ性の特徴を伴うものが紹介され、関連する診断に、気分変調症(慢性的だが軽度の気分変調が長く持続する)[89]、抑うつを伴う適応障害(特定可能な出来事やストレッサーによって落ち込みが起きている)があり除外する必要がある[90]。depression)(12か月にわたり毎月起きている2週間までのうつ病性のエピソード)が[92][93]、紹介されている[90]。抑うつ状態は、次のような原因によって引き起こされる。正常な落ち込みは生活上の正常な苦痛や苦悩であり、対して、うつ病ではそれが1日のうちほとんど、ほとんど毎日であり「濃く」、機能の障害を起こし重症である[94]。失業、離婚、他の人生の深刻な問題の後に落ち込みが起きていれば、特に軽症の場合には一時的なストレス反応であるかを検討すべきであり、4週間以上観察してもよい[94]。DSM-IVでは大うつ病性障害の診断基準Bが他の精神障害ではないことを要求し、診断基準Cが躁病エピソード、軽躁病エピソード、混合エピソードが存在したことがないことを要求している。パニック障害など、他の障害の症状としてのもの。統合失調症では、気分が正常な時に妄想が生じている[94]。DSM-IVでは大うつ病エピソードの診断基準Dが、物質あるいは、身体疾患による症状ではないことを要求している。物質の例には、薬物乱用、アルコール乱用、投薬による直接的な生理学的作用としての抑うつが挙げられる[95]。子どもや思春期では、診断を下すには注意を払い、物質の使用やストレス要因を考慮する[94]。高齢者のような発症が遅い場合には、身体疾患や医薬品の副作用が考慮される[21]。抑うつを誘発しうるとし、一部は症例報告などが根拠であり因果関係の判定が困難なものがある。身体疾患は、抑うつ症状を呈すものがある。双極性障害との鑑別[編集]うつ病の診断においては、軽躁とうつを繰り返す双極II型障害を単極性・反復性と誤診するなど、双極性障害と見分けがつきにくいケースが多い。患者側も、睡眠時間が短くてもすんでしまうなど現代の過酷な社会環境にむしろ適応的であり、ばりばりと働けたなどの充実感などのため、軽躁状態を異常と認識せず、主治医に申告しないこともある。WHOのガイドラインでは、大うつ病性障害など「うつ病として」受診に来た患者を診断する場合、躁病エピソードの既往症(軽躁エピソードは特に)を確認し、双極性障害でないかどうか明確に鑑別しておくことが重要であるとしている[5][95]。これは、大うつ病性障害などの単極性の気分障害と双極性障害は、治療法が根本的に異なるためである[5][95][96]。長期経過の中で、うつ状態に加えて躁状態も生じる場合にも、双極性障害の可能性がある。そのため、躁状態に転じることを常に注意し、素早く対応することが必要であるとも指摘されている[97]。若年者は、双極性障害のうつ病相や統合失調症の好発年齢であり留意が必要である[98]。うつ病を繰り返し生じる場合には、反復性うつ病と呼ばれており、これも、遺伝研究などによって、躁うつ病と根本的には同一の障害であるとされている。再発のないうつ病は、単一エピソードうつ病と呼ばれ、躁うつ病とは異なった障害であると考えられている。合併の有無を確認する[99]。米国『メルクマニュアル第18版』によれば、プライマリケアの現場(総合診療科)で抑うつを訴える人々の割合は30%だが、大うつ病を有する人々の割合は10%未満である[101]。身体疾患でも見られる症状である[101]。精神障害の治療は、OECD諸国では主に総合診療医が担っている[102]。ある調査によれば、日欧米の一般の人々には精神科受診に対する抵抗感があるという[103]。かかりつけの内科医について、患者をよく知っており、的確に治療していることが多いと述べている[104]。症状によっては精神科への紹介を検討すべきと述べている[104]。神経内科は神経専門の診療科なのでうつ病は扱わない[105]。各自治体の保健所や精神保健福祉センターでは、無料かつ匿名で「心の変調」やメンタルヘルスの相談に応じ、医療機関も紹介してもらえる[105]。意外に思われるかもしれないが、保健所の業務の6割は精神保健に関するものである。精神障害は早期発見が重要なファクターだが、「心の変調」に自分(または周囲)が気づいた場合でも、どの医療機関を受診すれば良いのか分からず、近所の内科などにかかることも少なくなく、症状を進行させてしまう場合がある。2014年にOECDは日本に対し、日本のプライマリケア制度の整備は発展途上であるため、地域医療を担う医療関係者がすべからく精神保健の技能を身につけるよう勧告している[102]。治療[編集]提案されているあらゆる治療法の一覧については「うつ病の治療」を参照ここでは各種診療ガイドラインにて勧告された治療法のみを掲載する。2009年ガイドラインでは以下のような評価と手順を持つ。NICEは、うつ病サブタイプや患者の個性に基づいて治療を変えることへの根拠は乏しいため、様々な治療戦略を取っ換え引っ換えし続けることのないよう述べている[106]。継続する軽症から中等症の症状:治療介入なしに回復しそうであるか、介入を拒否する場合には、積極的に観察する[107]。(CBT)、構造化されたグループでの運動療法、この中から患者好みのものを選択[108]。危険性が利益を上回るため抗うつ薬は使用してはならないが、セント・ジョーンズ・ワートには利益があるか可能性があるという証拠が存在する[109]。カップル療法などの強い心理的介入[110]。中等症から重症の症状:抗うつ薬および、強い心理的介入(CBTもしくはIPT)との併用[110]。患者が不安障害を併発している場合、まずうつ病の治療を第一に行わなければならない[111]。Healthyを公開している[112]。示されているように、治療の前提として、治療者は、患者と信頼関係を結び、治療の基本的原則についてしっかりと説明を行い、患者が納得して治療に取り組むことが必要である[113]。患者も、分からないことは質問していくことが必要である(患者教育)。した医師と患者のコミュニケーションが治療の成功には不可欠である[113]。治療の基本的原則の説明の例としては、以下のようなものがある。うつ病の症状の一つに、将来を悲観してしまうことがある[114]。それは症状であり、軽快するにつれ希望が持てるようになる。以前に興味を持っていた事項については、おっくうであっても、それを放棄せず可能な限り継続すべきである[114]。可能な限り、定期的な運動を継続すべきである[114]。地域活動への参加などについて、通常の範囲で可能な限り続けるべきである[114]。患者には利用可能な自助グループ、支援グループ、行政サービスなどの情報を伝えるべきである[115][113]。辛い自動思考はうつの症状であり、決してその人自身でもなければ事実でもない。治療は、そのような自動思考からの解放をもサポートすることができる[116]。日本では、#古典的分類節に書いたように、かつての分類である内因性うつ病に対しての、うつ病は治る、薬が効き、励ましてはいけないという説明を一般化した弊害が言われている[19]。これについては宮岡等が『うつ病医療の危機』にて取り上げている。薬で解決することはできない[119]。読書療法などが有効である[119]。心理療法は薬物療法に比べてうつが再発する可能性が低い[120][121]。(CBT)、または他の根拠に基づいた心理療法を推奨している[110]。英国政府は臨床試験で効果が証明された認知行動療法をはじめとする根拠に基づいた心理療法の拡充を開始し成果を上げているとOECDは述べている[122](心理療法アクセス改善)。3]」は、高齢者への精神療法の適用について、「精神療法のみ」「精神療法と抗うつ薬の併用」の二つを挙げている。「多様な治療法がある」「再発を予防するために、投薬は継続しなければならない。治療の成功は社会心理的支援がかかせない」としている[125][124]。4]」と述べている[126]。両方を併用すれば、抗うつ薬だけを服用するより効果があるが、心理療法を単独で行う以上の効果はない[126]。2012年、DSM-IVのアレン・フランセス編纂委員長は「精神科の軽度、中度の症状には、精神療法が少なくとも薬物療法と同じくらい効果があり、精神療法のほうが持続効果は長く、副作用は少ないのです。非常に多くの人が必要のない薬物療法を受け、回復に大きく役立つであろう精神療法を受けていないというのは、理不尽であり、経済的動機がそうさせているのだと思います」と述べている[121]。2015年、OECDはうつ病や不安障害については、会話療法(心理療法)は薬物療法と同じぐらい効果があり、また患者にも好まれるとしており[127]、またコストの面からも、うつ病治療の第一選択肢としては書籍ベースまたはコンピュータによるセルフヘルプとするよう提案している[127]。外界の認識の仕方で、感情や気分をコントロールしようという治療法。抑うつの背後にある認知のゆがみを自覚させ、合理的で自己擁護的な認知へと導くことを目的とする。考え方のバランスを取ってストレスに上手に対応できるこころの状態をつくっていく(「ストレス#対処」・「ストレス管理」も参照)[128]。薬物療法が併用されることで、より治療効果が高まる[129]。心理療法の中では、CBTには、子供と青年のうつ病に対する有効性の証拠が多く存在する。思春期のうつ病に対して勧められる。NICEでは、18歳未満に対して薬物治療を行う場合はCBT、ICT、家族療法などといった心理療法を併用しなければならないとしている[130]。NICEは、CBTを実施する場合、16-20セッションの治療を3-4ヶ月かけて行ない、また重症では最初の2-3週間は週2回セッションで検討するとしている[131]。アメリカ精神医学会のガイドラインでは、認知行動療法など心理療法は患者の初期治療の選択肢として推奨されている[132]。日本うつ病学会のガイドラインでは、認知行動療法の有効性は中等症以上に証拠があるとしているが、軽症の場合に選択肢に入れている[133]。)に分かれることがあり、薬物療法と同時並行的に行われるとは限らない[134]。行った場合について、16回を上限として算定できる[135]。認知へと導くことなど)と行動の変容(日常生活の中で楽しみや達成感を感じる活動を増やしていくことを通じて、活動性を取り戻すことなど)を図る[136][137]。認知再構成法(否定的なとらえ方と異なる事実や根拠を見出したり、否定的な考え方を反証する事実や根拠を紹介したりした後、新たなとらえ方・肯定的な考え方を治療者が提示したり患者と一緒に模索したりすることにより、新たな考え方を形成すること)認知の歪みの修正(拡大視・縮小視:自分自身や状況を評価する際に悪い面を大きくとらえて良い面を軽視する、破局視:様々な可能性を考慮せず否定的な未来を予想する、全か無か思考:状況を完璧か最悪かという2つのカテゴリーでとらえる、個人化:否定的な事柄を自分のせいだと思い込む、「べき」思考:厳密な要求を自らに課しそれができないことを責める、など様々な種類の認知の歪みがある[138]。それらを把握した後、患者自身を否定せず、認知そのものを扱い治療者が新たな考え方を提示し、患者が新たな認知を身につけられるようサポートする)自己教示法(習得したい考え方や行動を自分自身に言い聞かせること。行動活性化(日々の生活の中で楽しい活動や達成感を少しでも感じる活動を増やしていくことなどを通じて、行動を活性化させていくことをサポートする技法。このような活動には気分を改善する脳内物質を増やす働きがあるほか、繰り返し生じる否定的な思考に気を取られにくくする効果、気晴らし効果もある[139]。活動記録表を用いて、日々の活動と気分を記録し、活動と気分との関係を把握したり気分がよくなる活動を増やしたりすることもできる[139]。)行動実験(行動実験にもさまざまな種類があるが、うつ病の治療に用いられる行動実験は、実際に新たな考え方に基づいて行動しそのメリットを体感することで、新たな行動の定着とその行動への動機づけの向上を図るものである)リラクゼーションソーシャルスキルトレーニング運動などがある[128]。否定的な側面への注目により抑うつ的な自動思考が生じている場合があることから、あまり気づくことのなかった自分自身の良い側面に注意を向けることができるよう患者をサポートする注意変容の技法も有効である[140]。活動を通じて否定的思考の循環を止めるため、生活の中で楽しめる活動や気分転換を徐々に増やしていけるようサポートすることも重要である[141]。受けなくても、そのメリットの多くを得ることができる方法として認知行動療法の読書療法を薦めており、臨床試験で良い結果が得られたものの中から2冊を紹介している[142]。1993年)、『いやな気分よ、さようなら―自分で学ぶ「抑うつ」克服法』(デビッド・D・バーンズ、星和書店、2004年)はいずれも認知行動テクニックに関する本である[142][143]。『いやな気分よ、さようなら』の臨床試験では、短期的には、標準的なCBTを実際に受けた人のほうが改善の度合いが高かったが、3ヶ月後には同等になった[142]。3年間の追跡調査から効果が持続的であることも示唆されている[142][144]。注意点は、読書療法の臨床試験は中程度のうつ病のみを対象として行われたことである[142]。軽症から中等症のうつ病であれば、代替法として妥当だが、重度のうつ病にはどのような効果を発揮するのか分かっていない[142]。良好な人間関係の形成に向けた介入・良い人間関係を築くためのスキル習得のサポートなどを通じて、人間関係を強化する心理療法である。NICEはIPTを実施する場合、IPTを実施する場合は16-20セッションの治療を3-4ヶ月かけて行わなければならない、また重度の場合は最初の2-3週間を週2回セッションで検討するとしている[145]。アメリカ精神医学会の治療ガイドラインでも治療の有効性が確認されている。2012年の日本うつ病学会のうつ病の治療ガイドラインによれば、軽症うつ病の場合、安易な薬物療法は避けるべきであり、中程症以上のうつ病では薬物療法は軽症に比べてより積極的に行う[146]。希死念慮の強い急性期、重症患者には薬物療法と精神療法、とりわけ薬物療法が重要である。薬物療法では効果がない場合、mECTを検討する[147]。WHOのうつ病ガイドラインでは、12歳以下では抗うつ薬の投与は禁止であり、また12歳以上の青年では抗うつ薬の投与は第一選択肢としては禁止であり、まず心理療法を行うべきだとしている[95]。NIHは、高齢者の場合、再発防止のため薬物療法の併用が有効であるとしている[148]。抗うつ薬による治療[編集]抗うつ薬の効果は必ずしも即効的ではなく、効果が明確に現れるには1週間ないし3週間の継続的服用が必要である[149]。NICEは処方に際し、患者と離脱症状(SSRI離脱症候群など)も含めて副作用について話し合わなければならないとしている[149]。抗コリン作用や眠気などの抗ヒスタミン作用といった副作用が比較的多い。