閉会の挨拶を述べました。「問題提起」の全文(当日読み上げ原稿)を先行公開します。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。120(7):818-832,2016.[文献レビュー]本研究の目的は、複数の慢性疾患またはフレイルを有する患者への包括的ケアプログラムについて記述し、患者とケア提供者に関連したアウトカム、ヘルスケアの利用及び費用の改善に関する効果を推計することである。そのために6つの電子データベースを用いて、2011年1月~2014年3月に学術雑誌に発表され論文を検索し、それらの論文に引用されていた論文もチェックした。Wagnerの慢性期ケアモデル(CCM)を用いて、包括的ケアを操作的に定義した。synthesis)を適用した。複数の慢性疾患またはフレイルを有する患者に対する18の包括的ケアプログラムの効果を記述している19の報告を選んだ。そのうちヨーロッパからの報告は1つだけだった。プログラムの介入対象、状況(setting)、介入方法や慢性期ケアモデルの構成要素の数は様々であった。包括ケアを提供すると、患者の満足度が向上し、抑うつ症状が減り、健康関連のQOLやADLが改善する可能性があるが、そのエビデンスはまだ不十分である。包括的ケアがプライマリケア医やGPの受診を減らすとか、医療費を減らすとのエビデンスはなかった。入院医療の利用についてのエビデンスは不十分であった。包括的ケアが介助者関連のアウトカムを改善するとのエビデンスはなかった。現在までいくつかの(良質の)研究が行われてきたという事実があるにもかかわらず、包括的ケアプログラムの効果のエビデンスはまだ不十分である。二木コメント-本文献レビューのポイントは、1包括的ケアプログラムは医療の質を向上させる可能性はあるがエビデンスはまだ不十分、2それによる費用抑制はないの2つだと思います。497か所で実施されている。支援内容は,ケアマネジメント料の支払い、節減を共有する機会、データフィードバックと学習支援の提供などである。基づく質の測定、および患者の体験の変化を比較した。年間で、モデル事業参加診療所の医師は、1人当たりケアマネジメント料を115,000ドル(中央値)受け取った。診療所は,高リスク患者のケアマネジメントやケアへのアクセス拡大などの領域でアプローチが改善したと報告した。ドル;P=0.27)有意差はなかった。4年計画の本モデル事業の中間点で、モデル事業参加診療所は,プライマリケア提供が改善したと報告した。費用節減は認められず、ケアの質や患者の体験での明らかな改善も認められていない。二木コメント-日本では「ケアマネジメント」は主に介護保険領域で行われていますが、アメリカの「ケアマネジメント」は1970年代に導入された当初からメディケア、メディケイドが給付するサービス全体(医療が中心)を対象にしていました。包括的プライマリケアモデル事業参加診療所に対して、医師1人当たり2年間で115,000ドル(約1000万円!)ものケアマネジメント料が支払われていることは驚きです。1つの驚きは、この費用(これがモデル事業の介入費用の中心)を除いても、モデル事業参加診療所でのメディケア費用の抑制が生じていないことです。日本では包括的プライマリケアにより総医療費が節減されると主張される方が少なくありませんが、今回紹介した2論文はそれが幻想であることを示しています。120(4):406-419,2016.[文献レビュー]ユニバーサル・ヘルス・カバリッジ(UHC)は新しい「持続的開発のための2030アジェンダ」の中核になっている。WHO(国際保健機構)は保健医療サービスの統合をUHCの必須条件と見なしている。現在まで、サービス統合についての論争では、実証的影響よりも主観的利益に焦点が当てられてきた。そこで、体系的文献レビューにより、UHCをすでに実施したか実施しつつある国でのサービス統合実験の実証的アウトカムを国際的に探索し、67の論文と報告を同定した。文献レビューの結果に基づいて、統合を以下の6つに分類した。1複数の専門家からなる医療スタッフ、2患者と医療スタッフ、31つの疾患に対するケア・パッケージ、42つ以上の疾患に対するケア・パッケージ、5複数のプライマリケア提供者と1人のスペシャリスト、6地域ケア(非施設ケア)。文献レビューにより、さまざまな人間開発の文脈内でのサービス統合により、追加的な費用なしに、患者と臨床家にとってプラスのアウトカムを生むことは可能であることを示せた。文献で示されたアウトカムの改善は抜本的(radical)というより漸進的(incremental)であり、このことは統合は医療のアウトカムを根本的に変えると言うよりは、すでに適切に確立されている制度を強化するものであることを示唆している。二木コメント-サービス統合についての従来の文献レビューのほとんどが対象を高所得国に限定していたのに対して、国際的視点からそれを行っているのが特徴です。本論文の「サービス統合」はきわめて多様です。「追加的費用なしに」とは、私には各実験で当初期待された費用削減はなかったことの言い換えに思え、これは従来の文献レビューの結果と同じです(本論文の考察の「費用対効果」(416頁)は「甘い」、「浅い」と思います)。サービス統合は抜本的改革ではなく、漸進的改革とのまとめは妥当と思います。staff"は英米では「医師」を意味しますが、本論文での用いられ方を踏まえて、敢えて「医療スタッフ」と訳しました。120(7):770-779,2016.[量的研究]2005年以降、すべてのドイツの病院は構造化された(様式が統一された)質報告書の公開を義務づけられている。国際的経験は、公開の義務化は病院が医療の質を改善する動機付けになることを示唆している。本研究では、そのような効果がドイツの病院でも示せるか、および営利病院と非営利病院とで差があるかを、(介入)前後比較研究により検証した。介入は臨床的質指標(QI)の公開義務化の最初の告示とした。2006~2016年の各病院のQI報告から得たデータを用いて、多変量解析を行った。公開がまだ義務化されていなかった2006年のデータを対照群とした。介入群に含まれていた6つのQIは有意に改善した。主な改善は介入直後に生じていた。介入後もっとも改善したのは、公開が義務化されたQIであった。営利病院と非営利病院とで差はなかった。以上の結果は、医療の質の公開がプラスの効果を持っていることを示している。すべてのQIで医療の質が改善し続けていたが、公開義務化はそれを促進したと言える。二木コメント-英米以外の国で病院医療の質公開義務化の効果を定量的に検証した貴重な研究です。医療の質研究者必読と思います。120(2):170-178,2016.[量的研究]医療が必要だと感じながら医療を受けない意思決定をすること(医療差し控え)は様々な要因の影響を受ける。対象は2013年の「外来医療における反応(responsiveness)調査」(郵送調査)に回答した15,565人のドイツの慢性疾患患者(冠動脈疾患または2型糖尿病)である。レベル(subSES)を含んでいた。調査データはドイツの疾病金庫が有する患者単位の医療費請求データとリンクした。subSES、差別されたとの思い、純等価所得と医療差し控えとの関連を検討した。回答者の71.4%は男、平均年齢は69.4歳(標準偏差:10.2)で、14.1%が医療差し控えをしたことがあると回答した。されたとの思い、抑うつ、および低い主観的健康状態は医療差し控えのオッズ比を高めていた。所得水準は医療差し控えにほとんど影響していなかった。概括的に言えば、本研究は医療制度についての否定的経験(差別や不公正な扱いを受けたとの思い)が慢性疾患患者の医療差し控えの強い予測因子であることを示唆している。二木コメント-ドイツにおける「医療差し控え」の要因についての緻密な量的研究です。所得水準は影響しないとの結果は意外です。:生活と支え合いに関する調査結果」によると、「過去1年間に置いて、必要だと思うのに医療機関に行けなかった経験のある」個人は調査回答者全体の14.2%でしたが、所得階層別の違いは調査されていません。Centres)を特集し、9論文を掲載しています。資金助成を受けている4つ(ベルリン、エッセン、ハンブルク、ハノーバー)の医療経済研究センターの研究成果だそうです。ドイツでは2008年にドイツ医療経済学会が設立され、会員は800人超だそうです。ドイツの医療制度は比較的日本と似ているため、ドイツの医療や医療経済(研究)に興味のある研究者の参考になると思います。次の論文も、この特集に含まれています。120(2):198-204,2016.[量的研究]診療所医師数の地域的バラツキは、地域住民の医療ニーズよりも、地域の経済的魅力や医師の配偶者の雇用されやすさ等の要因によって説明できるとの文献が相当ある。バラツキのうちどれほどがこれらの要因によって説明できるかは不明である。本研究の目的はドイツにおける医師数の地域的バラツキの諸要因の寄与率を推計することである。医師密度(地区別人口10万対医師数)に影響することが確認されている、明確に定義された6つの説明変数を用いて、GP医と8つの診療科別専門医別に回帰分析を行った。その結果、地域の医療ニーズのバラツキは医師密度の5.2%以下しか説明できななかった。民間保険の加入者割合のバラツキはGP医密度のバラツキの14%を、専門医密度のバラツキの2-6%を説明していた。専門医については、GP医に比べて、地域の社会文化的アメニティにかかる変数が医師密度のバラツキに影響していた。以上の結果は、経済的インセンティブのみでは医師密度の地域的バラツキを改善できないことを示唆している。二木コメント-6つの要因の医師密度の地域的バラツキに対する寄与率を定量的に検証した貴重な研究です。民間保険加入者(当然高所得者が多い)割合は、専門医よりも、GP医の医師密度の地域的バラツキに対する寄与率が高いのは意外です。GP医では「その他の要因(残余)」の寄与率が7割近くを占めています。25(7):801-815,2016.[量的研究]ドイツの医療費には明らかな地域差がある。そのような地域的バラツキは、しばしば非効率の指標と見なされる。医療制度は同質で、患者の自己負担は少なく、診療報酬は(地域で)一律であるドイツは、医療費の地域的バラツキの分析に特に適している。ドイツの法定医療保険の2011年の医療費、医療サービス利用及び健康状態についてのデータを用いた。データ、医療価格および個人の選好を含んでいる。これらを説明変数とし、郡レベルでの1人当たり医療費を被説明変数とする回帰分析等を行ったところ、健康状態と人口的要因が医療費の地域差の標準偏差の55%を説明した。すべての制御変数により地域差の72%が説明できた。本研究では、通常想定されている以上に、地域的バラツキを説明できた。本研究では非効率は定量化できていないが、結果は医療費の地域的バラツキは非効率の反映であるとの通説を否定している。二木コメント-医療費の地域差についての緻密な定量的研究であり、地域差=医療の非効率とする通説を否定しています。日本での追試が期待されます。)「景気循環と同じように、中央銀行や政府の失敗にもサイクルがあるようだ。08年の金融危機は世界史に残る大失敗である。日本経済は90年以降『第3の停滞期』」)。二木コメント-このような「失敗のサイクル」は、個人の研究者や集団研究でも生じると感じました。植草一秀(エコノミスト。「スリーネーションズリサーチ」代表)「昨年後半から本年前半にかけて、中国メルトダウン説が流布され続けた。いまなお、日本経済新聞は中国経済の崩壊を予測する記事を掲載している。/こうした記事は『期待』や『希望』を反映するものであるが、予測に『期待』や希望を介在させることは禁忌である。