エチコン,エンドパスなどといったトロッカーは先端に刃がついているが,これにはプロテクタがついており,皮膚などに当たって抵抗を受けた時に初めてプロテクタが開いて刃が出る。腹腔内に入ってしまえば,下大静脈などに触れたとしても,抵抗を受けないので刃は開かない。力のコントロールを大きく誤らない限り,余計な場所を傷つけることは避けられるはずである。カーは前述のようにプロテクタがついているので,単に触れただけでは腸間膜の損傷はない。椎骨に突き当たり,それを「まな板」として強い力で押せば,腸間膜を損傷する可能性もある。大出血を起こし,ショック状態となる。13時45分に手術開始,13時50分に開腹手術に移行とある。従ってこの間に異常が発生したと考えられる。40,14時25分からは35分間にわたって記録がない。出血のショックで心臓が停止し,血圧が測定不能なほど低下したのだろう。大出血によって視野の確保が困難になった以上,開腹は当然の処置である。胆のう摘出を続行する前に,以下の条件を満たす必要がある。止血を完全に行うこと。全身状態が安定すること。術野が確保される(手元がよく見える)こと。記録がないので不明だが,結果(誤って総胆管,総肝管を切断したこと)から考えて,視野不良のまま続行したのではないか。あれば条件は満たされておらず,不適切な手術だったといえる。目で確認したものだけを切ること。目視で確認できない箇所を推測で切ってはならない。不適切であったと言わざるを得ない。胆管の2箇所を誤って切断しているから。手術前の写真では,奇形などは見られず,正常な状態である。胆石の有無ははっきりしない。手術後の写真では,総肝管と胆のう管が合流して総胆管となる部分(3管合流部)で総胆管が途絶していることがわかる。検査結果から,総胆管が途絶していることだけがわかる。切断については佐藤病院の記録に記載がない。ミスであったと考えられる。4,000例以上の中で,このようなミスはない。記録がないのではっきりしないが,おそらく視野が不良のまま胆のう摘出を行ったこと,及び胆のう周辺の炎症が高度であったこと。炎症が激しく癒着が高度であれば,時間をかけて丁寧にはがすこと。総肝管と胆のうが癒着している場合は,できるだけ胆のうに近い部分で切ること。守っていなかったと思われる。胆のう底部からゆっくりはがして切っていくべきであり,胆管を2箇所も誤って切断するなどということは信じがたいミスである。