図に速効型インスリンを午前7時と午後6時にそれぞれ5単位と4単位、および中間型インスリンを午前7時と午後11時にそれぞれ25単位と4単位注射している方のインスリンカーブを示したものです。実線で正味のインスリンの効果の強さを示しています。正午から午後5時まで午後8時頃にインスリンがもっとも良く効いていることがわかります。この時にもっとも血糖が下がりやすいことが予想できます。逆に深夜にはインスリン効果がないことがわかります。このカーブの作成法を知ることは私にとっては目からうろこが落ちる思いでした。皆様はいろいろな種類のインスリンの作用開始時間や持続時間を示す、これとちょうど鏡面関係にある図になじみがあるかもしれません。私たちはそれを使ってインスリン効果を説明していました。このインスリンカーブの方がどの時間に血糖がどうなるかわかりやすいと思いませんか?今インスリン治療に際してこのインスリンカーブを用いた説明がもっと必要であると考えています。2)食事;このキューがもっとも分かりやすいかもしれません。食事をすればもちろん血糖が上がります。それではどのような食事でどれくらい血糖が上がるのでしょうか?ここでカーボカウントを思い出してください。その目的の一つは食後血糖をコントロールすることでした。それは裏返して言うと血糖、特に食後血糖の予測の武器になるということです。食後血糖を決めるのは食事の炭水化物量です。Coxらのテキストによると1グラムの炭水化物は血糖を平均3mg/dl上昇させるとなっています。今ここにコンビニで買ったおにぎりが一個あります。成分表示によると炭水化物量は36グラムですので血糖を約100mg/dlあげることになります。3)身体活動;3つ目のキューです。運動は血糖を下げる方向に働きます。運動により血糖が上がる場合もあるので注意が必要です。このことは自身のインスリンを作る力が落ちている方が高血糖の時に強い運動をした場合に当てはまります。二回にわたり血糖認識トレーニング(BGAT)の内容をまとめました。むつかしかったですね。BGATのすべてを実践する必要はありません。糖尿病と歩む毎日の自己管理に役立つヒントが多かったと思います。ひとつでもふたつでもそのヒントを生かしていただければと思います。血糖認識トレーニング(BGAT)のコンセプトはご理解いただけたと思います。トレーニング内容に進みます。血糖値を知る手かがりをキューと言います。2つのカテゴリーがあります。内部血糖キューと外部血糖キューです。内部血糖キューは身体で感じる手がかりです。症状といってもいいと思います。症状には血糖が低いとき感じるものと高いときに感じるものがありますが、このシリーズは低血糖が主題ですので前者に焦点を合わせます。内部血糖キューは3つあります。26で取り上げた低血糖の自律神経症状のことです。2)作業能力キュー;低血糖の中枢神経症状を気付かせる方法です。低血糖になると脳が栄養不足になりますので作業能力が低下します。これを利用しようとするものです。Coxらの‘血糖認識トレーニング’(診断と治療社)から引用します。「これは自分自身の思考や動作をチェックすることができる、ちょっとした課題やテストのことです。血糖が低いときはいつもより仕事がなかなかできないことに気付くかもしれません。単純な計算をする、会話についていく、適当な言葉を考えるなどの行為にいつもより時間がかかっていませんか?もし長くかかっていたらそれは血糖が下がっているかもしれません。従来日本では中枢神経症状は血糖値がかなり低下して初めて生じるという考え方が一般でした。BGATでは軽い低血糖(例えば血糖56mg/dl)でも作業能力が落ちることが示されています。このことは中枢神経症状が軽い低血糖の警告症状になることを意味しています。このキューを強調していることがBGATの最大の特徴と思います。3)気分と感情;高血糖や低血糖は気分や感情にも影響します。それを利用するキューですが、その生理的基盤がわかりにくいので今回はこれにとどめます。No.3ドクターコラム「血糖認識トレーニング;BGAT」その時その時の血糖値がわかると思いますか?わかる(認識できる)はずだと考え、その能力を開発するために考案された教育システムがCoxらの「血糖認識トレーニング」です。Training)とも呼ばれます。何も英語持ち出す必要はないのですが、アメリカの先生達がこのすばらしい教育プログラムを開発し、完成されたことに敬意を表したいと思ったからです。BGATは系統的な教育システムです。その研修を受けたこともない私が紹介することは全容を正しく伝えることができないのではと恐れています。BGATには低血糖の理解を深めるためのヒントに満ちています。BGATは、元来1型糖尿病の患者を対象としたプログラムですが、どのような方にとっても内容を知っていただくことが低血糖の診断と対策に有効であると考えます。ここで取り上げる所以です。「診断と治療社」からアメリカの患者のためのBGATのテキストの翻訳が出ています。それに基づいて説明していきます。血糖値を認識する手がかり(血糖値を知る手がかりのことをキューといいます)を教育し、実測値との誤差に基づきフィードバックを行い、認識‘力’を向上させるシステムです。低血糖の予防を目指します。様々なキューを利用し、例えば昼食前の血糖値を予測します。血糖自己測定をします。予測値の正確さをエラーグリッドというものさしを用いて判定します。エラーグリッドは、予測値と実測値がどれだけ近かったか・外れていたか?また外れていたときはその程度はどうか?を判定するグラフのようなものです。予測が許容範囲を逸脱していたときが大切です。予測の誤った理由を考えていきます。それはそのとき利用したキューを見直すことにより行います。予測値が105mg/dlで実測値が62mg/dlであった場合は低血糖を見逃したことになりますね。そこで胸に手を当ててふりかえります。朝食の量がいつもより少し少なくなかったか?午前中の‘力仕事’がいつもより多くなかったか?朝食前のインスリン量がいつもより多くなかったか?などふりかえります。これらの行動と考察を「血糖日記」に記録していきます。血糖値認識の‘力’を向上させる情報の山になっていきます。前回低血糖症状について述べました。前回の表はCoxらの「血糖認識トレーニング」(診断と治療社)からの引用です。血糖が下がりすぎたとき、症状に気付きそれが低血糖であるとわかること(認知)は考えられているほど簡単ではありません。それは血糖が実際に下がってから低血糖の認知までに多くの要素が影響するからです。Coxらはその過程を4段階に分けています。表にはその段階と、それに影響する要素を示しています。1993年に掲載した論文を参考にしています。第1段階は血糖が下がることによる身体の反応です。拮抗ホルモン(アドレナリン)の分泌と、脳の栄養低下です。最近の血糖コントロールが良いと、これらの反応の閾値(どこまで下がると反応が惹起されかを示す値)が下がることがわかっています。治療がうまくいっている方が低血糖の反応が出にくいのです。24時間以内に低血糖を経験していると前者の反応が起きにくくなります。前の反応でアドレナリンが使われてしまうのです。低血糖を起こすと次の低血糖に気付きにくくなるのです。従来から低血糖に鈍くなる原因として糖尿病神経障害の一つである自律神経障害が強調されてきました。Coxらのこのモデルによると、拮抗ホルモンの反応のレベルに影響するだけです。多くの要因の一つに過ぎません。第2段階はそれに対する症状の惹起です。分泌されるアドレナリンの量が多いほど、また脳の栄養不足の程度が大きいほど強い症状が出ます。そのときの体のいろいろな条件も影響します。お酒を飲んでいると症状が出にくくなります。第3段階は症状に気付くかどうか(発見)です。症状の特徴によります。額の汗より動悸の方が「あれ?」と思いますよね。ボヤーとしている方が気付きにくいです。今日は朝食が少なかったので注意している時はわかりやすい。Coxがよく挙げる例なのですが、忙しく注文をとっているウエイトレスは低血糖の中枢神経症状に気付きやすい。注文を間違って「あれ?」と思うわけです。第4段階は症状の正しい解釈です。症状に気付いてそれを低血糖であると正しく判断することです。前回述べた症状を知っていなければなりません(知識)。空腹感は低血糖と解釈されやすいですが、前の食事からどれだけ時間が経っているかがより関係しているようです。昼食を食べてからの時間がいつもより経っていると低血糖でなくてもおなかが減りますよね。低血糖の症状に気付いているのに低血糖と認めないこともあります(否認)。それは、一生懸命やっている自己管理の失敗(薬、食事と身体活動のバランスを崩した)を意味するので失敗を認めたくないと考える場合です。すべての要因について説明できませんでした。これらを見ると、血糖が下がって症状がわかるのは当たり前ではなくむしろ僥倖の賜(たまもの)とまで言いたいぐらいです。私たちは血糖を自己のコントロール下におかなくてはなりません。低血糖の認知に及ぼす要因を理解することはそのための武器を与えくれるものです。~続きではどうして低血糖が起きるのでしょうか?血糖値に影響する要因を考えればわかります。1)糖尿病の飲み薬とインスリン注射。2)食事の量、内容と時間。3)仕事と運動の強さ治療とは、これらのバランスをとり、血糖をある目標内に維持することです。これらのバランスが一方に崩れると低血糖になります(逆に振れると高血糖ですね)。仕事が忙しく昼食を食べそこなったり、いつもの量が食べられなかったりすると低血糖につながります。楽しくて散歩の量が増えたりしても同様です。このようなことはいつでも起こりえますね。従来私たちは、自律神経症状を代表的な症状として皆様に指導していた傾向があります。それらは最初に自覚される症状と考えられ、低血糖に気づくのに役立つと考えていたからです。低血糖には早く気づく必要があるので警告症状とも言われていました。言い換えますと、低血糖の中枢神経症状は、それらの症状に比べ血糖がより下がったときに出現すると考えられていました。現在では前者も、血糖が少し下がったレベルでも出現することがわかりました。アメリカのCox達は患者様に低血糖を自覚するのに役立つと普段思っている症状について質問しました。上位にあげられた症状の半数近くが、なかなか集中できない、話がうまくできないなどの中枢神経症状でした。確かに自分もそうだと思われた方があるかもしれません。このことはこれらの症状に注意を払うことが低血糖に対する感受性を高めることに役立つことを意味します。このことは特に低血糖ににぶくなっておられる方(無自覚性低血糖といいます。難し言い方ですね?)にあてはまります。低血糖に関わる問題には、患者様にとってもわれわれ医療者にとっても一筋縄ではいかないところがあります。このためこのコラムのテーマとするのを敬遠していたのかもしれません。ここで低血糖とは糖尿病の飲み薬やインスリン注射をしておられる方に起こりうる血糖の下がりすぎのことをいいます。血糖が70mg/dl未満に下がることです。ことは言うまでもありません。胃の手術をされた方が食べ過ぎた後に起こる低血糖(反応性の低血糖といいます)や、まれな病気ですが膵臓に出来た腫瘍により、インスリンがたくさん分泌されることによる低血糖などは、今回の主題ではありません。低血糖への理解を深めていただくため、次の3つをめぐって考えていきたいと思います。低血糖の時に見られる症状は次の2つに分類されます。1)自律神経症状:血糖が下がると、血糖をあげる作用のあるホルモン(拮抗ホルモンといいます)が分泌されます。アドレナリンが代表です。アドレナリン反応として発汗、振戦、心臓がどきどきする、冷や汗、空腹感などの症状が出ます。気づかれた方もあると思いますがストレスに対する反応ですね。2)神経性低血糖症状:脳が利用できる唯一の栄養源はブドウ糖です。従って、血糖が下がると脳は栄養不足に陥ります。そのために出る症状が低血糖の中枢神経症状です。考えがゆっくりで焦点が定まらない、なかなか集中できない、かるい意識障害、話がうまくできない、めまいがしたりふらふらしたりする、動きが拙劣、異常な疲れや不眠、視力の障害などです。4:00~7:00木曜の午後診は院長と中所医師が交代で担当します。※木曜午後診の担当医は定期的に隔週ではありませんので、ご予約の際に担当医をご確認下さい。