あり、頭蓋内疾患により視床下部からのAVP分泌が直接刺激されるためと考えられる。よる静脈環流の減少、サイトカイン産生など複合的要因によるAVPの分泌亢進と考えられる。薬剤としてはカルバマゼピンなどの向精神薬やシスプラチンなどの抗癌剤がよく知られおり、AVPの分泌と腎作用の増強の両方の機序が示唆されている。近年は選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)やプロトンポンプ阻害剤(PPI)によるものの報告も増えている。疑うヒントSIADHの症状は低Na血症によるものであって非特異的であるため、自覚症状のみから疑うのは困難である。以下のような検査所見がみられればSIADHの存在が示唆される。うつ薬などの服薬歴があれば可能性が高くなる。mg/dL未満)臨床症状SIADHの症状は低Na血症によるものであり、急性の場合は脳浮腫により意識障害が見られ症候性の低Na血症となる。あり、重症になると痙攣・昏睡にいたることもある。嘔気・嘔吐も頻繁に見られ、これ自体がAVPの分泌刺激となってSIADHの増悪因子となる。慢性の場合は明らかな症状がみられず非症候性Na血症となることが多いが、この場合でも厳密には軽い認知能の低下や易転倒性などがみられることがある1)。最近では低Na血症に伴う骨粗鬆症も問題となっている2)。胸部CTなどSIADHの原因検索に有用のことがある。正浸透圧性の低Na血症の例として、血液中の脂質や蛋白成分が非常に多い場合、それによる血漿量増大のために見かけ上血清Na値が低下するいわゆる偽性低Na血症を呈することがある。正あるいは高浸透圧性の低Na血症を呈する場合の代表的な例として、著明な高血糖では血清Na値が低下することが知られている。これは血糖上昇により細胞外液の浸透圧が上昇して細胞内から細胞外への水の移動が起こり、細胞外液が希釈されてNa値が低下するものである。mEq/L低下するというKatzの補正式が知られているが、妥当性については結論は出ていない。mEq/L以上となる。蓄尿で検査する必要はなく、随時尿での評価でよい。尿中Na濃度は、診断だけではなく経過の予想や治療方針の決定にも参考になる。血漿AVP濃度を評価するときは、血清Naあるいは浸透圧との相関で評価することが重要である。この場合のAVPの分泌過剰というのはあくまで血漿浸透圧に対しての相対的分泌過剰という意味であり、血漿浸透圧が低くてもAVPの分泌が抑制されないことが重要であって、必ずしも血漿AVPの絶対値が高値である必要はない。mEq/L未満で血漿AVP濃度が測定感度以上であれば、それだけでもAVP分泌過剰状態である可能性が高い。AVPの分泌抑制不全があるからといってSIADHとは限らない。低張性脱水による低Na血症の場合でも容量受容体系の刺激を介したAVPの相対的過剰分泌はみられ、実際には低Na血症においてAVPが測定感度以下に抑制されるのは稀である。検査結果が出るのには日数を要する。この点で、血漿AVP測定のSIADH診断における有用性は実際には限定的ともいえる。pg/mL以上と著明高値が続く場合は、異所性AVP産生腫瘍の疑いが強くなる。mOsm/kgを超えるとなっている。mOsm/kg以上であればよいという意見もある。尿浸透圧ほど正確ではないが、尿比重も簡便な指標となる。mOsm/kgにほぼ相当するので、低浸透圧血症にもかかわらず尿比重が1.010以上であれば、血漿浸透圧よりも尿浸透圧が高いと推定される。mg/dL以下となる。これは脱水による低Na血症との鑑別に有用である。(平成22年度改訂)]I.主症候1.脱水の所見を認めない。低ナトリウム血症の症状を呈することがある。mEq/L未満で、血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上である。mOsm/kgを下回る。mOsm/kgを上回る。mEq/L以上である。mg/dl以下である。μg/dl以上である。原疾患の診断が確定していることが診断上の参考となる。ng/ml/h以下であることが多い。mg/dl以下であることが多い。4.水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する。[診断基準]確実例:Iの1およびIIの1~7を満たすもの。[鑑別診断]低ナトリウム血症をきたす次のものを除外する。2に低Na血症の原因を示す。このように体液量と尿中Na濃度で鑑別診断をしていくのが簡便と思われる。心不全、肝硬変などの浮腫性疾患と、腎不全は他の臨床症状あるいは検査所見より鑑別は容易と思われる。脱水を伴う低Na血症では利尿剤使用を除けば体内Na欠乏により尿中Na濃度は低下している場合がほとんどである。嘔吐の場合は、胃液喪失による代謝性アルカローシスがあると重炭酸イオンの尿中排泄が増え、それに伴って尿中Na排泄が増加するので、Na欠乏があっても尿中Na濃度が低下しないことがある。この場合は、尿中Naに比べCl濃度が不均衡に低値となるのが診断の目安となる。SIADHと鑑別を要する代表的な疾患として以下のものが挙げられる。実際にはこれらが複合している場合もあるので注意が必要である。下垂体性の副腎不全の場合、コルチゾールの分泌は低下しているが、レニン-アンギオテンシン系による調節が主体であるアルドステロンの分泌は保たれている。コルチゾールはAVPの分泌を抑制する作用を持つので、コルチゾールが不足すると、血清Naが低値でもAVPの分泌が抑制されず、SIADHと同様の病態となる。原発性の副腎不全の場合はアルドステロンの分泌も障害されるので、鉱質コルチコイド作用の減弱により尿中Na排泄が増大して塩類喪失による低Na血症を呈する。この場合、水貯留は生じず、Kの尿中排泄低下により血清Kは高値となる。副腎不全を疑う目安となる。低Na血症を呈することが知られている。実際には甲状腺機能低下症による低Na血症は一般に軽度であり、重篤な低Na血症を呈することはまずない。この場合の低Na血症は、甲状腺機能低下により心拍出量が減少して容量刺激によるAVP分泌が亢進するためといわれている。CSWS)SIADHと同様に体液量がほぼ正常で尿中Na濃度は高値を呈する。中枢神経疾患に伴い、尿中Na排泄亢進が増加し低Na血症となるものである。障害や、ANP,BNPなどのNa利尿ホルモンの分泌増加が推察されている。Naのみならず尿酸やリン酸の再吸収も障害されることから、主な病変部位は近位尿細管とも想定されているが、ANP,BNPの作用部位は遠位尿細管以降であり、未だ不明な点が多い。RSWS)という名称のほうが適切だという意見もある3)。SIADHは最初に水貯留があって、その結果二次的に尿中Na排泄亢進が生じるものであるが、CSWSは逆にまず尿中Na排泄亢進があり、その結果循環血漿量が減少して二次的にAVPの分泌亢進が生じるものである。SIADHとCSWSは病態が進行した段階ではともに尿中Na排泄増加とAVPの分泌亢進を生じており、類似の病像を呈していて鑑別は困難となる。SIADHは慢性状態となっても体液量はやや増加しており、これに対しCSWSでは体液量はやや減少している。ツルゴール、口腔粘膜の乾燥などの指標によりその差を見極めるのは困難な場合が多い。検査所見上もCSWSとSIADHは同様であり鑑別は出来ない。CSWSでもSIADHでも血清尿酸値はともに低値であるが、CSWSでは低Na血症の回復後も血清尿酸値が低値のままであるのに対し、SIADHでは低Na血症の回復後には血清尿酸値が上昇するという報告もある4)。CSWSではNa利尿のために多尿を呈する場合も多く、特にくも膜下出血の後などでは多尿のためにSIADHというよりむしろ中枢性尿崩症と紛らわしい場合もある。CSWSでは尿中Na濃度及び尿浸透圧が高値であるが、尿崩症では低張尿で血清Naは高めとなる。CSWSと中枢性尿崩症の両者の合併例も報告されている5)。MRHE)高齢者ではレニン-アンジオテンシンーアルドステロン系(RAA系)の反応性の低下により、腎でのNa保持能が低下するというものである6)。本邦で提唱されている疾患概念であり、体液量がほぼ正常な低Na血症に分類されるが、厳密には軽度の体液量減少がある。病態としてはCSWSと同様にRSWSであるといえ、種々雑多な病態を含むあいまいな疾患概念であるCSWSのうちの一つであるという考え方もある。CSWSでは近位尿細管でのNa再吸収障害が主体であるのに対し、MRHEは遠位尿細管の機能異常によるものであって、病変部位が異なるという説もあるが、不明な点が多く今後の検討を要する。検査所見からはSIADHと区別は出来ず、体液量の評価が決め手になるが、前述のCSWSの場合と同様に、実際には鑑別困難なことが多い。利尿剤による低Na血症の多くはサイアザイド剤によるものでありループ利尿薬によるものは少ない。利尿剤による低Na血症というと、Na欠乏による脱水型の低Na血症を想像しがちであるが、実際には検査上はSIADHパターンとなることが多い7)。高齢女性でアンジオテンシン受容体拮抗剤(ARB)などのRAA系阻害剤を内服し、脱水予防に多飲水を習慣としている人によくみられる。MRHEと似たような病態と言える。利尿剤内服の場合、尿中Na排泄は亢進するので尿中Na濃度は体液量の指標にはならないが、この場合でも尿酸は体液量の評価に有用とされる。近年ARBとサイアザイド合剤の普及によりこのタイプの低Na血症が増えているので注意が必要である。diet塩類や蛋白の経口摂取量が少ないことにより起きる低Na血症であり、アルコール依存症患者や極端な菜食主義者などにみられることがある8)。mOsm/kg以下の尿は生成できない。このため、塩類や蛋白質の摂取量が少ないと尿中の溶質が少なくなって水排泄障害をきたす。L/日の尿排泄が可能である。L/日の尿しか生成できなくなる。mOsm/kgまでしか希釈できないとすると、1L/日の尿排泄しか出来なくなり、容易に水貯留を生じることになる)。Na欠乏があるとはいえ病態としてはSIADHと同様に水貯留による希釈性の低Na血症と考えられるが、尿中Na濃度および尿浸透圧は低値となる。EAH)マラソンなどの運動に伴う低Na血症である。これは運動により傷害を受けた筋細胞から放出されたサイトカインによりAVP分泌が亢進し、それと運動中の過剰な水摂取が重なることによる急性の水中毒と考えられ、一種のSIADHであるともいえる。アメリカではボストンマラソンで死者も出て大きな問題となり治療ガイドラインが作成されている9)。AVP分泌抑制の有無をみるために、水負荷試験をすすめている教科書もある。mlの水を15~30分以内に飲水し、4時間後まで経時的に尿量と血漿AVP濃度を測定する。mEq/L程度の血清Naの低下の可能性があり、SIADH患者の場合はさらに遷延性の低Na血症のリスクを負わせることになる。水負荷試験は判断基準があいまいな面がある。一般には正常反応は負荷後4時間以内に80%以上の水排泄とされているが、これは試験開始時の状態や腎機能により影響を受ける。脱水や腎障害があれば、当然ながら負荷後の水排泄は低値となる。血漿AVP値の抑制についてもはっきりした評価基準はない。osmostat型と呼ばれる10)。この場合は、たとえ低浸透圧領域であっても、水負荷による血漿浸透圧の低下に従いAVP分泌が抑制されることもある。このように、リスクもあり評価基準もあいまいな面のある検査なので、適応は慎重に検討する必要がある。(MRHE)かの診断に困ったときにその鑑別に有用と考えられる診断的治療である。(MRHE)であれば生理食塩水投与により血清Naの上昇がみられる。より循環血漿量が増加しAVP分泌が抑制されて水利尿が増大するため、およびNa負荷によるものと考えられる。mEq/L以上の上昇の場合に反応ありとしているものもあるが、実際には特に決まった方法や評価基準があるわけではない。(MRHE)に水分制限をすると脱水が増悪し全身状態の悪化を惹起する可能性があるので、両者の鑑別に迷った場合は、水制限よりも生理食塩水投与の方が安全である。慢性期の治療1)水制限AVPの過剰分泌だけではSIADHとはならない。そこに飲水過剰があってはじめて低Na血症となる。したがって、SIADHの治療の基本は水制限となる。ml/kgに制限するとしてあるものが多い。日本食は一般に水分量が多く、食物中の水分だけでも1L/日程度あるので、この制限は実際には困難である。このため、まずは食事外の水分量として1L/日程度とし、低Na血症の改善の程度を見て必要により強化するというほうが現実的と思われる。(1.7L)上述のように日本食は水分量が多いため、一般的に尿浸透圧が500mOsm/kg以上であれば、飲水制限だけでは低Na血症の治療は困難なことが多く、その場合は下記のV2受容体拮抗薬あるいはデメクロサイクリンを用いることになる。2)Na負荷SIADHでは定常状態では体液量がほぼ正常で、体内総Na量は減少している。鉱質コルチコイド製剤であるフルドロコルチゾンも尿中Na排泄を減少させるので有効である。浮腫や高血圧の発生に注意が必要である。3)V2受容体拮抗薬SIADHの治療として、本来もっとも理にかなった薬剤と考えられる。現在日本ではモザバプタンとトルバプタンの2種類が販売されている。モザバプタン(フィズリン)は異所性AVP産生腫瘍によるSIADHのみが保険適用であり、7日間までの使用しか認められてない。トルバプタン(サムスカ)は心不全のみでSIADHに適応がない。このように現在は使いづらい状況なので、今後の適応拡大が望まれる。現在サムスカはSIADHの適応拡大に向けて、臨床試験が進行中である。4)デメクロサイクリン(レダマイシン)V2受容体拮抗薬の代用として以前から用いられている。テトラサイクリン系の抗生物質であり、機序の詳細は不明であるがAVPの抗利尿作用を減弱させる11)。SIADHは保険適用外の使用となり、また腎障害などの副作用にも注意が必要である。ワーファリンを内服している患者などでは、腸内細菌叢の変化によるビタミンK不足からの出血傾向にも注意が必要である。通常は1日450~900mg程度を要する場合が多い。意識障害を伴うような高度の低Na血症の場合は、高張食塩水を投与して、速やかに低Na血症を改善し、脳浮腫を防止する必要がある。mEq/Lの上昇で、症状の改善が見られることが多い14)。mEq/L以下に抑えるべきとされている12)。見られたときは、高度の脳浮腫による脳ヘルニアの可能性があり、救命のために緊急の対応が必要となる。bolusで静注し、症状改善が認められなければ10分おきに3回まで繰り返す14)。輸液による血清Naの予測式としてはAdrogue-Madiasの式(表2)がよく知られている13)。mEq/L程度の上昇が予測される。mEq/Lを目標とする。尿中のNa+K濃度も考慮する必要がある。血清Naであれば、尿からの自由水排泄により血清Naは上昇に向かうと考えられる。水中毒の場合は、希釈尿の大量排泄により、血清Naが急激に上昇しやすいので過剰補正にならないよう注意が必要である。mEq/L/hourの上昇が予測される。130mEq/L未満)・低Na血症の鑑別診断に難渋したとき。副腎不全が疑われるとき・症候性の低Na血症。補正のために高張食塩水を使用するとき無症候性の低Na血症であればあわてて治療する必要はなく、じっくりと原因精査を進めればよい。SIADHの治療の基本は原因疾患の治療である。高度の低Na血症であれば症候性に移行する可能性が高くなる。鑑別診断の中でも副腎不全の除外は重要である。症候性で特に痙攣や昏睡を呈している場合は脳ヘルニアから死にいたる可能性があるので早急な対応が必要である。この場合でも血清Naを急速に上げすぎると橋中心髄鞘崩壊などの深刻な浸透圧性脱髄を生じる可能性があるので、過剰補正は禁忌である。従って補正のために高張食塩水を使用するときは専門医に紹介するのが賢明である。(ODS)血清Naが急激に上昇にすると細胞内外の浸透圧格差により脳血管内皮細胞の容積が縮小し脳血液関門が破綻する。その結果、血漿成分の脳内流入がミクログリアの活性化を招いて、オリゴデンドロサイトを傷害し、脱髄を生ずるものである。橋の中心部におこることが多く橋中心性髄鞘崩壊(CPM)と呼ばれるが、橋外に生じることもまれではない。MRIではT2強調画像で高信号を呈する。症状出現には数日間を要し、意識障害や四肢麻痺など多彩な神経症状を呈して致命的なこともある。従来は不可逆性の重篤な疾患とも考えられていたが、実際には軽症で回復する例もみられる。有効な治療法はなく、予防が大切である。そのためには本文に記載にように血清Naの過剰補正をしないのが第一である。アルコール中毒患者はODSの高リスク群であり注意が必要である。近年ミノサイクリンにODS発症予防効果のあることが動物実験で証明され、現在名古屋大学を中心に臨床試験が進行中である。Cookie(クッキー)を利用しています。使用に同意いただける場合は、「同意します」をクリックしてください。ポリシーをご確認ください。