事故は五目並べのようなもの、五つそろったら負けです(その2)阪口泰弘2019-07-19SHAREツイートシェアはてブLINEPocket残念ながら発生してしまった『バラスト枝管損傷事故』の話を紹介しましょう。この事故は積地でのバラスト排出作業時に起こりました。通常、積地ではバラスト調整は排出作業のみで漲水作業を行いません。このときは数箇所のバラストタンクを予定より多く排出し過ぎたことにより、そのバラストタンクに再びバラストを漲り込んで最終トリム調整を行う必要が生じました。排出作業時にはエダクターを使用してバラストを浚えており、バラスト管内は負圧状態になっていました。排出作業から漲水作業に切り替えるとき、バルブを一気に開けて負圧となっている管内へ多量の水を急激に入れたため、管内を水が猛烈なスピードで走り、No.1左舷のバラストタンクの枝管がちぎれるという大事故となってしまいました。いわゆるウォーターハンマー現象です。船尾の機関室から船首のNo.1タンクまで走る海水の衝撃力は想像以上です。バラストライン損傷という大事故でしたが、幸いRunning中の応急修理で復旧できたので、運航停止による莫大な費用損失は免れました。このときも以下の5項目のうち一つでも状況が良い方になっていれば、大事故には至っていなかったはずです。私達が日々努力して災害事故防止に努めているのは、結局、ミスや故障が5つ並ばないようにすることだと思います。人は必ずミスを犯します。入念な準備、打合せやダブルチェックが必要なのです。機械もたまには壊れます。順調に作動するよう機器の整備やバックアップ機能、フェールセーフ機能を備えた機器が必要なのです。ミスや故障が3~4つ以上並ばないようにして、結果的に災害事故防止に役立っているのだと思います。五目並べはエラーの連鎖の話ですが、同じように「スイスチーズモデル」という、エラー連鎖のモデルがあります。アニメのネズミが大好きな穴のあいたスイスチーズをスライスして並べます。通常はどこかで穴がずれており端から端まで貫通することがありません。ときには偶発的にスイスチーズの穴が一直線に並び貫通する事象が生じます。このスイスチーズの様子がいくつもの望まない状況やエラーが偶発的に連続して起こったときに発生する事故を表現しているモデルです。五目並べもスイスチーズも要はエラーの連鎖を断ち切り、事故とならないようにすることが目的なのです。阪口泰弘1981年に神戸商船大学を卒業、学生時代はサッカーと麻雀と勉学に夢中。若い頃から憧れた船乗り目指して飛び込んだ外航商船の世界。バルカー、タンカーそして多くのLNG船に乗船経験あり。我が船乗り人生に一片の悔いなし。数年前に船長を卒業して、水先人としてあらたな人生を歩み始めました。船長時代に書き記した「よもやま話」ですが、次に機会あれば水先人から見た船の世界を紹介したいと思います。コメントをキャンセルメールアドレスが公開されることはありません。*上に表示された文字を入力してください。当サイトの記事の一部が連載されています。