?そこで、しっかりと押さえて診てみると。口を開けて中を見てみると。えっ!?どうやら、上あごの門歯が伸びすぎて口の中で一周して、そのまま口の粘膜と皮膚を貫通して先端が鼻の左から飛び出しているようです。上の拡大写真のように、ハムスターの門歯は真っ直ぐに伸びていくのではなく、コイルのようにグルグル回りながら伸びてしまうのがお分かりになるかと思います。このため、このケースでは外からは口はしっかり閉じられており、一見して歯が異常に伸びているようには見えませんでした。飼い主さんの観察では、なんとなく噛みにくく、食欲がないくらいの印象だったようです。ハムスターさんはこうなると食事をうまく食べられないばかりか、さらには必要な水分さえ採れなくなってしまい、衰弱していきます。いった原因での食欲低下は意外に多いのですが、外から見て門歯の伸び過ぎが分からないことが多く、病院に来て初めて指摘されるケースが多く見受けられます。当日は歯をカットして、抗生物質の投与と点滴を行い、お帰り頂きましたが、その後数日で元気、食欲ともに元通りになったそうです。今回は門歯が皮膚から飛び出なければさらに発見は遅れたと思われますが、とりあえず一件落着です。上記の例はやや極端なものでしたので、下の写真に通常みられる過長歯の写真をご覧になっていただければ身近な問題としてご覧いただけるのではないかと思います。ご自宅のハムスターが食欲を失ったら、まず口を開けて歯のチェックをしてみてください。したらご自宅でも異常が見つかるかもしれません。爪下の悪性メラノーマ今回のテーマは「皮膚がんとしてのメラノーマ」に関して、以前に当院のコラムで取り上げたものの続編になるものです。以下のリンクをクリックしてご参照ください。以前のテーマのをお読みでない方はそのまま下記をご参照ください。冒頭文章には重複している文章がございます。----------------------------------------------はじめに。melanoma)はヒトでの苛烈な悪性腫瘍としてのイメージから、急性白血病と並びドラマ的な題材とされることの多い代表的腫瘍であり、誰しも一度は小説やメディアなどでその名前を聞いたことがあるのではないかと思います。この腫瘍は人間だけではなく、もちろん犬にも存在します。診断上は悪性腫瘍の扱いを受けますが、その悪性度のパターンはヒトのものとはやや様相が異なります。(口の中)と発生する場所は多岐にわたり、いろいろなタイプの腫瘤を形成します。その悪性度は発生部位により大きく変化します。犬では一般的に、「口腔内メラノーマは悪性」とか、「皮膚メラノーマは悪性の可能性はむしろ低い」というパターン認識が獣医師の間では比較的共有されています。ワンちゃんの皮膚メラノーマにおいては常に悪性ではなく、良性のことが多いということに驚かれる方も多いのではないでしょうか。意外なことに犬では毛の生えている皮膚に発生するメラノーマの85%は良性であるとされています。人間のメラノーマのように悪性の挙動を示すようなものは急速に大きくなったり、腫瘤の表面が自壊して潰瘍となることも多く、大きさが直径2cmを超えることもあります。----------------------------------------------このような大きな腫瘤を形成した、皮膚がんとしてのメラノーマの1例が次の写真です。大きく隆起して大豆程度の腫瘤が5-6個くっついたようなカタマリを形成しており、長い方の直径は約4cmにもなっています。皮膚メラノーマは良性のものが多いのですが、その中にはこういった極端に悪性度の高いものも含まるため、特にその診断と治療には細心の注意が必要です。ところで、通常は良性のものが想定される皮膚メラノーマですが、そのパターンの当てはまらない例外の場所があります。そのひとつが爪下(爪床)から発生するメラノーマです。爪下(爪床)のメラノーマは頻度こそ少ないものの、高頻度に悪性で、口の中にできる口腔内メラノーマや、皮膚がんとしての悪性皮膚メラノーマと並び、注意を要する悪性メラノーマのひとつです。今回はその「爪下のメラノーマ」についての話題です。----------------------------------------------「前足のツメが折れて、指先が腫れて痛そうだ」、という訴えのお年寄りの小型犬が来院いたしました。診察室では活発なワンちゃんでしたので、”痛そうだし、爪は折れているみたいだな”、という印象でしたが、なにやら患部の色調が変です。それに全く出血していません。普通、「爪が根元から折れた」という訴えのわんちゃんには強い痛みと、なかなか止まらない出血を伴って来院することが多いものです。見ると、爪は変形して周りの黒っぽいカタマリに囲まれてよく見えませんので、一見して折れてしまったように見えたのでしょう。爪ごと指をどこかに挟んで、内出血して腫れているのかなとも思いましたが、どうもケガの類とは違うようです。飼い主さんは、詳しい経過が分からないということでしたので、嫌がるワンちゃんには我慢していただき、針生検による細胞診を行いました。細胞診とは注射針で目的の組織をわずかに採取して行う簡便な検査法です。細胞診の結果はメラニン顆粒を含む悪性度の高い腫瘍細胞が多数採取され、発生部位が爪下であることから、この腫瘍が注意を要する悪性の「爪下のメラノーマ」であると判断しました。同時に依頼した病理医による診断結果も同様の診断となりました。悪性メラノーマは高い確率で周辺リンパ節や肺をはじめとする他の臓器に遠隔転移を生じやすく、発見時にはすでに肺転移していたということも充分にあり得る話です。手術は早期に腫瘍を体から隔離しなければなりませんが、こうした末端部の悪性腫瘍に対してはその手段として断脚術や断指手術を選択します。飼い主さんや、当事者のわんちゃんにとってはまさに「身を切らせて骨を断つ」、という選択となってしまいますが、脚の末端に発生した悪性腫瘍に対しては根治のためにこうした手術の提案が行われることはよくあることです。手術は腫瘍がある指の3関節目まで切断する断指手術を実施いたしました。爪下のメラノーマに対しては断指手術は最低限必要です。断脚手術と比べると断指術は外観の違いは最小限ですし、患肢は温存されますので、手術後にも以前と変わらない生活を送ることができるでしょう。)までを切除する、断指手術によって切除された病変部です。右上に爪の周囲を覆い隠すように黒い腫瘤が見えると思います。(画像処理はしていませんので、注意してご覧ください。)----------------------------------------------手術後の経過は順調で、患者さんは翌々日に退院することができました。その後は元通りの生活に戻ることができています。断脚手術ではこのような短期間の回復というわけにはいきません。元気なワンちゃんの姿を見ながら、できるだけ長期間無事に過ごしてくれることを祈るばかりです。メラノーマの摘出後に化学療法(抗がん剤治療)を行うことに関しては、人医療の分野も含めて不確実なところもあるのですが、今回は断指手術という手術方法なども考えて、抗がん剤のカルボプラチンの投与を実施いたしました。長期間のメラノーマの再発抑制を期待して、メラノーマに対する効果の報告があがっている分子標的薬のトセラニブの投薬を開始いたしました。トセラニブに関しては次のリンクをご覧ください。爪下の悪性メラノーマの遠隔転移による腫瘍死の可能性はおよそ半数近くに及びますが、このわんちゃんは手術後6か月を過ぎた時点で、幸いなことに再発もなく、肺をはじめとするその他臓器への転移は認められず、元気に生活してくれています。犬のジスト”GIST"とは?今回のコラムはジストと呼ばれる胃や腸などの消化管に発生するやや珍しい腫瘍のお話です。この腫瘍、日本人では10万人に2人程発生する希少がんのひとつであるということですが、近年になって犬での発生が多く報告されるようになってきております。それは、病気が増えているというよりは、むしろ、今まで平滑筋肉腫や神経鞘腫などという診断名をもらっていた腫瘍が実はジストに分類されるケースが増えているからです。当然ですが、このジスト。人よりもまだまだ情報量が少ないものの、人のそれとは若干異なる性格を持つ腫瘍であることが分かりつつあります。いうのが正式名称です。人のGISTに関する情報として下記にリンクを張っておきますのでご参考になさって下さい。がん情報サービス:http://ganjoho.jp/public/cancer/gist/前置きが長くなりましたが、当院で、このGIST(消化管間質腫瘍)と診断し、外科的に摘出して、良好な経過を見たワンちゃんがおりましたので、このコラムで紹介させていただければと思います。----------------------------------------------”最近、なんとなく調子が悪く、食事を食べなくなってきて痩せてきました。”という訴えで、老齢のゴールデンレトリーバーが来院いたしました。診察室内で観察してみるとで確かに随分痩せて、毛づやも悪く脱水して、高齢であるということを加味しても見るからに何かありそうな状態です。いった場合には血液検査をはじめ、できるだけ細かい評価が必要になることが多いため、まず検査しましょう。いうことになるのですが、身体検査の時点で既に異常が見つかりました。お腹の中央部あたりで、指先に何やら固いカタマリのようなものが触れます。大きさは女性の握りこぶしくらいの腫瘤でしょうか。注意深く触診すると、つるっとスリップして腹腔内(お腹の中)を移動します。腸管、それも小腸の腫瘤であろうことが予想されました。詳しい全身評価のために血液検査、レントゲン検査、超音波検査を続けて実施いたします。栄養不良や消化管内出血などが考えられ、血液検査での異常が見られることが多いものです。血液検査ではやはり貧血と血液中の低たんぱく(低アルブミン血症)が見られました。どちらの異常も長期にわたる胃腸など消化器を原因とする慢性消耗性疾患に伴ってみられるもので、これから予想される開腹手術に際して、大きな障害、リスクとなり得る問題です。お腹の中の腫瘍の診断とその評価には超音波検査が有効です。評価を行い、手術計画まで立てることができます。超音波検査の結果、腫瘤は小腸の筋肉の壁(筋層)に存在しておりましたが、既に筋層の大部分を置き換えて外側に大きく腫瘍化しており、同時に小腸内腔(小腸内容物の通り道)を圧迫していました。貧血と低アルブミン血症がその後数日でさらに進行したため、手術前に輸血を行った後、小腸腫瘤摘出を目的とする開腹手術を実施いたしました。----------------------------------------------下の写真は手術時のもので、小腸の腫瘤を取り出しているところです。刺激的な写真のため、いつものようにやや色調を落としてありますが、注意してご覧になってください。この腫瘤はまるでロールキャベツのように周囲に大網(胃の下方へエプロンのように腸の全面に垂れ下がった腹膜のこと)、がかなり癒着しておりました。一部、穿孔(穴が開くこと)した跡が見られ、その部分に特に強い癒着があります。(右上やや赤い組織)下は、腫瘤を裏返したところですがここにも大網、腸間膜との癒着があり、中央部に穿孔した跡らしい癒着が見られます。無事摘出した腫瘍のカタマリが下の写真です。腫瘤を形成して巨大化した小腸とその両端の正常な小腸をまとめて摘出します。その後、小腸の健康な部分を端々吻合(切り取った端どうしを縫い合わせて腸管をつなげること)を行い閉腹いたしました。写真で赤矢印で囲まれた腫瘤が左右の正常な小腸と連続しているのが分かります。次の写真は摘出した腫瘤を青線に沿って縦方向に半分に切断した写真です。腫瘤本体によって圧迫され、左側、2/3が狭窄(狭く絞られること)しているのがよく分かります。この写真をご覧になって、消化された食事が小腸を通過するのが困難なのが想像できますでしょうか?かなり苦しかったであろうことは想像に難くありません。(GIST)と診断されました。病理医には幸いなことに腫瘤の完全摘出の判断を頂きました。一週間の入院を経て、このワンちゃんは無事に退院いたしました。術後しばらくは下痢と嘔吐、食欲不振に悩まされましたが、退院後には徐々に普段通りの生活を送ることができるまで回復いたしました。----------------------------------------------人におけるGISTの概略は冒頭のリンクに挙げた通りですが、犬でのGISTはヒトのそれと若干異なるようです。ヒトでは胃での発生が多いですが、犬では小腸での発生頻度が高い傾向があります。GISTは上の図のように、「がん」とは異なり、腫瘍が消化管の筋層に発生し、周囲への浸潤性増殖を示さないため、粘膜からの出血や消化管閉塞をはじめとする症状を生じにくいのが特徴です。長期間経過して発見が遅れがちになるのは人のGISTと同じです。犬のGISTは飼い主さんがその異常に気付いた時には既に、非常に大きな腫瘤として見つかることが多く、動物医療ではそれが「手遅れ」であるという判断により、外科手術がされないケースも残念ながら多いのが現状です。万難を排して手術を受けたワンちゃんはその「手遅れ」という判断に反して、完全切除できることが多いという特徴があります。現在のところ、犬でのGISTの治療の基本は最初の手術でできるだけ病変を取り去ることです。GIST(消化管間質腫瘍)の原因とは?----------------------------------------------胃腸などの消化管壁には筋層(筋肉の層)があって、それが伸縮することで食事を消化管内で運んでいきます。この筋層を構成する細胞の一部に、消化管運動のペースメーカーとなっている、カハ-ル介在細胞というものが存在します。カハール介在細胞はKIT(キット)と呼ばれる蛋白をその表面に持っており、正常なKIT蛋白は、細胞外からの「増殖せよという指令」を受けて、それを細胞に伝達するいわば「スイッチ」の働きをもっています。「増殖指令」がないのに増殖を促す刺激を続けてしまう異常によって、GISTの発生の引き金が引かれると考えられています。GISTとは、このカハ-ル介在細胞に遺伝子的な異常が起きて「スイッチ」が壊れ、その結果として無秩序に細胞が増殖し、制御できずに腫瘍化したものと考えられています。GISTはどう治療するか?----------------------------------------------犬のGISTは手術で腫瘍を完全に取り除くことが必要です。それが不完全な切除であったり、完全切除であっても、腫瘍の悪性度によっては再発や多臓器、リンパ節への転移を起こすことがあります。これは単純に悪性腫瘍が転移する仕組みに加えて、「目に見えない微小な腫瘍」が残存し、腫瘍の「増殖スイッチ」が入ったままになっている可能性があるからです。いった細胞表面などに存在するこのいろいろな「スイッチ」を何とか調節できないか?という研究から生まれた一連のグループの薬を、分子標的薬といいます。現在、多種多様な分子標的薬が主に人のがん治療の分野で積極的に使われるようになっており、既存の治療のあり方を変えるほどの大きな影響を与えていることをご存知の方も多くいらっしゃるかもしれません。近年、人の医療に続くように動物医療でも、このKIT蛋白の異常を起こす遺伝子(c-kit)の変異を検査することが商用の検査センターで可能になってきております。動物医療で利用できるがん治療のための遺伝子検査や分子標的薬の種類はヒトのものと比べるとまだ圧倒的に少ないものです。この中で犬で多発する悪性腫瘍の肥満細胞腫に対して、その遺伝子変異を調べ、ある種の分子標的薬が適応かどうかの遺伝子検査を一般の動物病院でも行う機会が多くなってきております。分子標的薬は犬の肥満細胞腫の治療を皮切りに、動物医療に広がりを見せてきています。肥満細胞腫だけではなく、様々ながんや腫瘍に対しての効果が段々と明らかとなってきており、本来の薬の効果効能外での使用ということにはなりますが、がん治療に幅広く使用されるようになってまいりました。最近では米国ファイザー(現在はゾェティス)が発売した経口薬(飲み薬)の「トセラニブ(商品名パラディア)」が2014年度に国内で承認を受け、犬用として発売されるに至っております。(下写真)トセラニブや、それ以前に肥満細胞腫の治療に用いられてきた同じカテゴリーのイマチニブ(グリベック)、マシチニブ(キナベット)(日本未発売)を総称して、チロシンキナーゼ阻害薬(TKI)と呼びます。これらの薬剤はいずれもKIT蛋白の異常による腫瘍の「増殖スイッチ」を「OFF」にする作用を持つため、GISTに対しての効果も人と同様に期待されています。当コラムに使用させていただいた人におけるGISTの説明、イラストは。ノバルティスファーマ株式会社の「グリベックなび」より一部、引用させていただいております。朝8時から診療します※年末年始・お盆は診療時間が短縮になります。※水曜日、13時以降は手術・処置のため休診です。※ご来院前にご予約をお願いしております。※緊急の場合でもご来院前にご連絡ださい。