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児優先と待機Inactive制度についてということです。小児優先については、経緯のほうでは昨年6月6日に開催された本委員会において、小児臓器提供者から提供があった際に、小児移植希望者へ優先的にあっせんするルールを導入するべきではないかという御意見が出て、各グループのほうで検討するべきという御意見を本委員会で頂きました。対して検討を依頼したということで、移植学会のほうから返ってきた答えが、小児優先の導入に関する要望という形です。作業班のほうでも同様の検証を行いまして、小児を優先するほうがいいのではないかという意見がまとまっているというものです。次の待機Inactive制度については、昨年、肝臓と腎臓の同時移植のときに、肝臓がinactiveのときには腎臓をinactiveにすると決めていただきましたが、それを受けて、この学会のほうでも膵腎のほうにもInactive制度と同様なものを設けるべきではないかという御意見をまとめていただいて、それが作業班のほうでも同様の意見でまとまったというものです。膵臓については、こういった形でまとまっております。ほうで検討をしていただいたというものです。これに関しても学会のほうで、小児ドナーからの臓器提供があった際には、小児レシピエントを優先するということで御意見を頂きました。心肺同時移植がありまして、心臓については既に小児優先ということになっておりますが、心肺同時移植についても検討をしたというものです。ついても小児優先をするということが適当ではないかという御意見をまとめております。これも作業班の資料で説明させていただきます。ある場合ということになります。選び方としては心臓、肺、それぞれのリストに心肺同時移植の方は載っておりまして、その方が例えば1位になったときに、心臓のリストで1位になった方が肺も、心肺同時だということになれば、例えば、肺のリストでその方が低かったとしても、心臓の心肺同時が上位に来た場合はその方が優先されるというルールになっております。リストと肺のリストで違う方が心肺同時で1位、1位ということであれば、3番のルールに従って優先をするということになっております。5ページ、今回、心臓と肺ということで、小児優先ということを私は申し上げましたが、実は心臓と肺で小児の定義が少し異なっております。心臓のほうは登録時18歳未満ということで、登録したときが18歳未満。肺のほうは選択時、つまり移植をするときに臓器提供の承諾がされた時点で18歳未満であれば18歳未満。心臓と肺で、例えばここのシェーマにあるように、心臓と肺で例えば心臓は小児扱いになるのですが、肺は小児扱いにならないという層が一定程度出てくるというルールになります。これについても、例えばここの間の方は心臓のリストには小児という扱いで優先順位が決められて、肺のリストでは成人の扱いで順位が決められるということで、そういった運用でいいのではないかというのが作業班の結論です。次のページで、複雑になって申し訳ないのですが、例えば、表に心臓リスト、肺リストと書いておりますが、心臓リストで選ばれた人と、肺リストで選ばれた人がどういう人になったかという場合のシェーマです。左側の上から3つ目、(A)心臓リストで例えば1位の人が小児心肺の方のとき、肺のリストで選ばれた人が成人心肺の人が選ばれた場合には、現行のルールでは1~4の順に優先ということで書いております。いわゆるABO式とか治療状況による優先度等々で決めていくということで、つまり、成人に行くか、小児に行くかというのはこの時点では決まらないということになります。この際、作業班では、こういったケースが出た場合には、小児心肺と成人心肺、2つが並び立った場合には、提供者が小児であった場合には、小児心肺ということでいいのではないかという御意見が出ました。(B)で見ますと、心臓リストのほうが成人心肺ということになって、肺リストのほうが小児肺となった場合は、現在のルールでは成人心肺のほうが優先されて、小児の肺の方に移植されないということになります。これについて作業班でも検討いただきましたが、作業班では、こういったケースの場合は小児の肺を優先する。小児の肺、小児の心と成人心肺が当たった場合には、小児の肺、心、単独を優先するということでいいのではないかとまとめております。小児肺移植のいない場合、1と2がいない場合には成人移植希望者のほうに回るということでルール付けをすることが、作業班の中ではいいのではないかという結論となり、本日移植委員会で審議していただくことになりました。今回は肝、膵、肺及び心肺ということで御検討いただければと思います。御説明ありがとうございました。順に臓器ごとで御議論を頂きたいと思います。肝臓は肝細胞がんのときの点数付けを変更するということだと思います。皆さんのほうで御意見、御質問があればお願いします。これは、基準を変更するそもそもの背景は何だったのですか。これは学術的な理由で、学会のほうで調査をされて、ミラノ基準に匹敵する新たな基準がないかということを調査をオールジャパンでされた結果、それが見付かったということで、それに適応させるべきだという御意見です。範囲を少し広げたほうが学術的に妥当であろうということで、この基準をアンドでつなげるという結論ですね。私は学会の者ですが、1つは、ミラノ基準はもう20年以上前の基準で、今、画像診断の発達がすごいので、それに合わせると3個までというのは、5mmとかから分かってくると一気に適応から外れと、しかし、その人たちの成績は良いということが分かってきたので、画像診断の進歩が非常に大きいのではないかと思います。今、お話のあった先ほどの参考資料の8ページ、ミラノ内、5-5-500外という所がポイントだと思いますが、これは学会がお決めになったので特段の意見はないのですが、これだけ再発率が、ほかの32.8%ということ自体、学会での議論というのはないものなのでしょうか。ミラノ内で5-5-500以外のはアルファフェトプロテイン、腫瘍生物学的なものが少し悪いのでという結果になっているのですが、再発率が32.8%、生存率が60何パーセントという生存率はアクセプタブルではないかという意見と、その領域の症例数が非常に少ないので、今後これを認めていただいて、症例を検討した上で、悪いようであればまた考えようという議論だったと思います。専門外なので特に質問だけですが、この表で言うとミラノ外もほぼ同じぐらいの生存率、再発率ですよね。単純にミラノ基準自体の位置付けがどうなのかなと思って質問しました。これは先ほど井内室長からもあったように、国際的な、いまだにゴールドスタンダードですので、国際的にはミラノ基準を全く外すというのは少し難しいかなという議論をしました。御異存の方がいらっしゃらないようですので、改正案をお認めするということにさせていただきます。次に、膵臓は小児優先です。残った臓器のうちの1つである膵臓も小児優先をするというルールを作っていただいたということです。御質問、御意見はありますか。いうのがありますし、2022年になりますと、小児の定義は多分18歳に統一されてくると思いますが、どうしても学会が縦割なので、今すぐではないかもしれませんが、今後、小児の定義を年齢のことと登録と選択も統一されると、よりネットワークを含めて間違いというかトラブルは少なくなる。いう意味だけではないのですが、ということは、今から準備されていくのもいいのかなと思いました。事務局、いかがですか。実際その話も作業班のほうでもしていただきました。実際、作業班のほうでは18歳で切る、20歳で切る、大体今まで優先ではないのですが、一応、それぞれの臓器で小児と成人の切り分けがこうだったというのを踏襲している形になっています。それを変えるということであれば相応のエビデンスがなければ変えられないというのが、各作業班の考えです。そこを例えば今20歳になっているのを18歳に機械的に合わせると、その間の人にとって説明がないまま乱暴なルール変更になるのではないかと。それをするためには医学的な生着率だったり生存率であったり、そのようなものがないと難しいのではないかということで見送られているのが、各臓器の作業班の状況だと理解しています。今はこのままで、およそ3年の間で今から作業をしていただいて、いつ統一に向けてデータを蓄積していくか、そういう作業が必要なのかと思いました。私は小児科医なものですから、学会としては18歳というのは小児、18歳は当然診ると。アメリカの学会は多分21歳までが小児科医ですよと。国でも違いますし、厚労省の中でも課で小児と成人の年齢が違っているのだろうと思いますので、例えば小児慢性は20歳まで、20歳を過ぎると難病に行くという形になっています。そこはもう少し時間を掛けて、すり合わせをお願いできればと思います。我々のほうとしては、何かの制度に合わせるというよりも、今まで移植は歴史があり、その中で登録されている方がいて、それぞれの臓器のレシピエント選択基準も様々なエビデンスに基づいて決めてきたということですので、何か厚労省のほかの制度に合わせてというよりも、やはり移植の中でのエビデンスがそろって、変更するなり新たに決めるというプロセスを取っていただきたいと思っております。今日頂きました御意見については、関係学会のほうにも我々のほうから伝えて、そういったことができるかどうかも含めて医学的な検証をお願いしたいと思います。年齢でガチっとやるよりも、今、室長がおっしゃったように、いわゆる科学的なデータを加えるといいのかなと思います。反対するものではありません。今おっしゃっているそこそこのエビデンスをもって御自身の問題を抱えている患者さんに説明するというのはよく分かるのですが、もともと18歳とか20歳とか、選挙権ではありませんが、どこかで切って話をしているのですよね。いう意味では、こういうルールにしましょうねというのも1つの決め方だと私は思うのです。言っていることは分かりますよね。それなりのデータを積み重ねてやりたいという話は、周辺で「いやいや」という話が出てきたときに、データはないよりあったほうがいいという言い方では、私はそこそこ理解しますが、もともと最も始めの頃の人たちは年齢を区切って出発していっただけの話でしょうから、大もとに限れば、別にデータに基づいて20歳にしたか18歳にしたかという話では恐らくないのではないかと想像しますよね。小児科の先生が何歳まで診るかという話にしても、老人は何歳かという話にしても、恐らく多くの人が、やはりそうだよねと思うような年齢で話が展開していくと思うので、やはりどこかでしっかり腹を固めて、バシっとやっていただきたいと。今みたいな話をしていると、無限大に可能性が延びるので、少し心配になって発言しました。呼ばれる国際的に心臓移植、肺移植の登録をしている学会がありまして、その小児基準が18歳未満ということになっております。日本で小児優先の提供を初めてやったのは心臓で、2011年10月です。これは実はアメリカよりも少し早く、日本が世界に先駆けてやったシステムで、誇るべきシステムだと思っております。そのときに既に国際心肺移植学会でも小児優先提供の議論はされていまして、18歳未満にしましょうという当時世界的な、国際的な、40年以上の歴史的な背景があります。日本が18歳未満を採用したかと言いますと、果たして18歳未満の小児優先提供がサイエンティフィックに正しいかどうかいろいろと議論がありましたが、その比較のために欧米から出ている国際心肺移植学会の小児のデータが比較の根拠になったために、ほかに年齢を適当に区切ってしまいますと、比較の対象がありませんので、国際的な共通ルールに従いましょうということで心臓が始まり、肺も18歳になり、肝臓も18歳になったということです。腎臓については私は全くタッチしておりませんのでコメントはできませんが、そういう国際的な基準とサイエンティフィックなバックグラウンドによるというところが実際はあります。この議論を延々としているわけにもいかないので、申し訳ありません。最後に湯沢委員どうぞ。腎臓の作業班での検討のことを少し付け加えさせていただきます。腎臓も本来国際的には18歳で切られているところですが、日本での臓器提供は極めて少ないことと、全く提供が少ない。一方で、登録されている患者さんも小児が極めて少ないという現状があります。その結果、膵臓もそうですが、膵臓の場合、糖尿病で腎臓が悪くなるというのは、そんなに小児で悪くなる訳はありませんので、そもそも膵腎の場合にも小児で膵腎同時移植を希望されている方が非常に少ないということがあります。いうところから、小児から提供された腎臓なり、膵臓が移植されるときに、できるだけ広い範囲、小児の定義を広くして、少しでも小児の方に移植して差し上げたいという考えから拡大して、国際的には18歳かもしれませんが、我が国としては少し広めにして20歳にしようという考えで20歳になったという経緯があります。膵腎もそういう訳で極めて少ないというところから少しでも小児に行きやすくというか、結果的に行く形を取りたいということで18歳にしたという経緯がありますので、よろしくお願いいたします。御議論はあると思いますが、やはり、臓器によって年齢が違うというのは、国民の目線からすると理解し難い部分だと思いますので、今、御議論があったように将来は統一する方向で、御検討いただきたいと思います。登録されている方の不利益がとおっしゃいましたが、それはある程度の猶予期間というか、トランジションの期間を設ければ多分解決できるのだと思います。皆さんの御意見は基本的に統一するということだと思いますので、その方向で御検討いただきたいと思います。年齢の定義のこと以外について、膵臓の基準の改正について御意見はありますか。参考資料1-3の5、6ページです。6ページは4月30日現在の膵移植の待機者の血液型や、年代別の待機者リストの数になりますが、5ページの下の表に715名の累積があります。そのうちの一番上の所が希望ということで、多分、これは209名なのでアクティブなオンゴーイングの登録者のことを指しているのではないかと読めるのですが。下の6ページも209名になっているのですが、これも4月末現在、下も4月30日現在になっているのですが、なぜか20歳未満が上のリストはお一人いらしたのですが、下のリストでいないのは何かどういう違いなのか少し不思議に感じました。事務局より説明させていただきます。資料、5番の希望者が1名というのはなかなか分かりにくかったかもしれませんが、タイトルを見ますと、累積登録者の登録時年齢と書いてあります。次のページでは、2019年4月30日現在の膵臓移植希望者数ということで、先ほど小野先生からもコメントを頂きましたが、今のアクティブな状態をお示ししています。前のページでは登録されたときは20歳未満でしたが、現時点ではもう20歳以上になっているということで、ここで1と0の違いが出ているということです。しますと、209という数字は偶然一致したということですね。累積と現在ということになります。累積の希望の209名と、4月現在の実際にJOTで公表しているリストの209名というのは全く違う209名ということなのですね。しますと、下のリストで20歳未満が数として入るはずなのですが。4月30日の時点で、それまでに登録された方で20歳未満の方が1人いたと。その方が例えば4月30日になるまでに20歳を超えてしまうと、6ページでは0になってしまうと。何となく分かりました。意味のある議論ではないので、すみません。気にかかっただけです。ほかに御意見はありますか。したら、膵臓の基準の改正について、改正案をお認めするということでよろしいですか。御異議なしと認めますので、改正案はお認めするということになります。3番目に心肺の基準改正について、これも年齢の変更、小児優先についての御提案です。ここが一番18歳と20歳と分かりにくいところで難しいところがあると思います。先ほどの議論は蒸し返しませんが、今後の御検討をお願いしたいというのは皆さんの共通認識だと思います。この心肺の基準改正案についてお認めするということで御異存はありませんか。なしと認めますので、改正案はお認めすることになります。小児優先については、定義はともかくとして全臓器統一が取れたということでよろしいですか。実際には小腸は入っていません。