ほかによろしいでしょうか。それでは、御報告を伺いましたということで、最後の議題になります。日本臓器移植ネットワークからの報告で、「未確定リストを用いて移植施設への事前連絡を行った事案について」、こちらも関専務理事から御報告をお願いします。資料5を御覧ください。先ほどの話と違って非常にネガティブな報告になりますので御容赦いただきたいと思います。これについては、移植施設に対する事前連絡で誤りがあったということの御報告になります。報告書の1ページ、2ページ目を御覧ください。御存じと思うのですが、脳死下でのレシピエント候補者への意思確認の早期化を目指しまして、移植施設への事前連絡というのを2017年12月1日から開始をしております。1回目の脳死判定の後に事前連絡を行って、2回目の脳死判定の後に正式の連絡を行うという形で今、行っているわけですが、今回の事案は、今言った、1回目の脳死判定の後の事前連絡のときに、あっせん順位が確定する前のリストであることを認識しているにもかかわらず、当該リストを用いて誤ったあっせん順位を移植施設に連絡してしまったという事案です。そのところにあります、今、どういう形であっせんの順位を決定しているかを簡単に申し上げます。適合者検索システム、E-VASと呼んでいますが、いわゆるコンピュータによる順位付けを1つ出します。1つExcel、これはいわゆる手作業で持っているデータから出します。メインは今のところExcelで、サブをE-VASという形にして、それをまず、そのリストに合うかどうかを行います。合った場合に、それで待機者の順位を決定して移植施設に連絡をするという段取りをしています。2つのリストが一致するまではあっせん順位は未確定として、施設への情報提供は行えないことにしております。今年の4月2日に起こった案件です。Excelで作成したリストとE-VASで作成したリストを見たときに、これは午前中ですが、肝臓について一致していないことが判明しました。E-VASのシステムエラーが原因の可能性として考えられましたので、リストの作成責任者からE-VASを担当するシステムの管理担当者に連絡をして、事実確認の依頼をして、それから作業を進めてもらいました。その結果ということか、その結果を待たずに、当日の16時の段階で、その不一致の確認をしないまま脳死判定1回目の後の情報提供の開始を決定してしまいました。その結果、各施設に連絡をし、肝臓についても、3番目、4番目の候補の施設に連絡をしました。したところ、肝臓の施設から、自分の所のあっせん順位が間違っているのではないかという指摘を受けました。それに基づいて誤ったあっせん順位の情報を提供していたことが発覚をしました。先ほどからやられて、午前中から不一致の確認を施設でしていたわけですが、その確認が終わったのが夕方で、リスト作成責任者がリスト不一致の原因となった情報を修正した上でE-VASリストを作成し、E-VASリストとExcelリストとを比較して、リストが一致していることを確認したのが21時の段階で、それに基づいて、間違った連絡をしてからちょうど5時間後に当たりますが、再度、施設に対して確定したリストを用いて改めて事前連絡を行いました。翌日、4月3日には第2回目の脳死判定を行いました。その後に、移植施設に対して確定リストを用いて正式連絡を行ったところです。厚生労働省には、当日からもうすぐ連絡をして連携を取っていたのですが、指示を頂きました。厚生労働省からは、過去の事例において、そういう未確定のリストに基づいてあっせんを行ったことがあるのかどうか、その事例を調べろと。それから、ExcelリストとE-VASのリストが不一致となった事例、これもあったかどうかを調べなさい。それから、それに対してどういう対応をしたのかを報告するようにという指示を受けました。12日、10日ほどたって厚労省に対して口頭で報告した内容は、過去全ての事例において、未確定のリストに基づきあっせんを行った事例はないことをまず暫定的に報告をしました。E-VASのリストを開始したのが2017年1月30日以降ですが、これ以降の全事例を、全部で252例あるのですが、それを全部チェックした結果、リストの不一致があったのは38件でしたという報告をしました。38件に対する対応を検証して、2019年4月2日に発生した肝臓のあっせんにおける未確定リストによる情報提供事例以外の事例では、全ての事例において、確定したリストを用いて移植施設に対して情報提供をしていたことを確認しましたということを一応、口頭で報告をしました。これをきちんと文書で報告するようにという指示を受けております。この事案の原因ですが、ここに書いてありますように2つ考えられます。事前連絡に用いるとは言いながら、確定リストの確認に関する具体的な手順を整備していなかったという、具体的手順の未整備が1つと、それから、確定前のリストに基づいて、移植施設に対して事前連絡を行うことがあっせん誤りにつながるおそれがあることを認識していないという危機管理意識の欠如、この2つがあったのではないかと思います。先ほど言いました、厚労省からの依頼に対して、過去の事例の検証をきちんと行いました。252例の事例を全て検証した結果、本事例を含めて3事案の38事例についてのリストの不一致を認めました。3事案というのは、1番目は、腎臓リスト上の待機日数の不一致。待機日数の計算が、手作業でやるのとE-VASでやるのとどうしても微妙な所で不具合が起こるというのが1点。それから、E-VASシステムのマスター入力誤り。多いのは、今言った腎臓のリストの待機日数の計算にずれがあることが35事例です。2番目、E-VASのシステムのマスター入力誤りが1事例。3番目、承諾時刻における抽出データの不具合2事例。今回のこの肝臓の間違いというのもここがあったわけですが、これはちょうど4月1日が患者さんの更新の時期で、そこの、多分データを修正したりしたときの、やはりその時間によっての未更新であったりというか、更新ということのシステムの不具合がどうしても出てしまったという、この4月1日前後のことで起こったというのが事例です。ここで書かれていますア、イ、ウの3つの事案の38事例のうち、未確定のリストを用いて情報提供を行った事例は本件のみだということがきちんと分かりましたので、文書でもって厚生労働省に報告をいたしました。それを受けまして、また今度、再発防止策について検討するように、それを報告するようにという指示を受けまして、6月17日に提出したのが、その次の資料です。再発防止策としては、チェックシートの改訂。先ほどの原因にあったように、やはり、きちんとチェックシートの中に確定しなければ絶対に出してはいけないことをもう一回明記をして、それをコーディネート責任者が確定リストであることを責任者の補佐を行うコーディネーターと共有をして、事前連絡担当コーディネーターとのミーティングの前にも確定リストであることをコーディネーター責任者が確認する。改訂したチェックシートについて、全コーディネーターに対して周知し、移植待機者リストの最終確定の方法及び事前連絡に用いる確定リストの確認方法の適正を図るという、チェックリストの改訂を行いたいと思います。次が危機管理意識の醸成です。コーディネーター全員でコーディネートの全過程がレシピエント選定に影響する可能性があることを再認識し、適切なあっせんを実施するため定期的にチェックシートの見直しを行うという再発防止策を出しました。5月17日にチェックリストの改訂を早速行いました。JOTコーディネーターが参加するカンファレンス等で全コーディネーターに本事案の詳細を報告し、チェックシートの改訂及び確定リスト作成までのプロセスや事前連絡の手順を確認しました。危機管理意識の醸成の進捗については、コーディネーター間での声掛け等による情報教育を含め、チェックシート及び業務手順書は追加等があれば適宜修正するとともに、定期的な見直しを1年に一度行ってその内容を確認することという進捗の報告をしました。以上のような内容で、今後もあっせん活動において、皆様の信頼に応えられるように、更に努力を重ねていく所存ですので、どうぞよろしくお願いします。私からの報告は以上です。ただいまの参考人からの御説明について、御意見、御質問ございますでしょうか。経緯の18時20分のところなのです。分かりにくいので、やさしく教えていただきたいのです。肝臓の第3、第4の候補を持っている施設の担当のドクターから、カギ括弧のはずだと言って照会があったのですよね。このカギ括弧の中は、自分の施設の中に、あっせん順位上位にあると連絡を受けた者よりももっと上にいると思われる患者がいる、登録されているに違いないと、そのように言ったということですか、これは。いうことは、ここの施設の人たちしか分からないのですね、その間違いをどこかで指摘しようと思うと。私は、最終的にリカバリーしようと思って、最終的にうまくいくと、何と言うか、実害が生じない形でうまくいったという話はそれはそれでいいとは思うのだけれど、ミスショットが起こったときにエラーを見つけるきっかけというか、違っていたといったそれが分かる場面は、この施設の先生が自分の知っているというか、自分の受け持っているというかよく分かりませんが、その患者さんがこちらにいるはずだということを知っていたので気が付いたと、それ以外では気が付きようがなかったということでいいのですか。いえ、ではありません。これは仮にこの先生から指摘がなくても、この9時ぐらいの段階、ここにありますが、並行して不一致の原因をずっと夕方からやっていましたので、要するに不一致だということはみんなが気付いていたわけです。それでも事前連絡をしてしまった。不一致は必ず一致しないと確定には至りませんので、21日の段階では、この先生からの指摘があろうとなかろうと気付いたというように内部チェックができます。不一致は気付いたわけですよね。一致させることができた。どこがおかしかったのですか。おかしかったのは、不一致があるにもかかわらず、まず移植施設に連絡をしてしまったことが間違いだったと。そのことで先方の施設から指摘を受けているわけですね。