お考えいただいて結構です。2点目の、通院というところについては、精神障害の分野で、今、論点にあるようなところを取り上げるとすれば、1つの場面として、通院等の支援にかかわる場面であるという意味合いです。重度訪問介護の対象となりそうな1つの場面としては、通院のところの支援というイメージなので、そこだけを重点的に、あるいはそこしかないという意味合いではございません。検討の度合いが浅くて申しわけないのですが、最初に申し上げたとおり、我々のほうも実践しながら重度訪問介護等には対象となり得るようなところの現場の中での課題は見つけ、かつ検討していかなければいけない。今回の意見出しの中では、ここの部分だけを切り取って意見を出させていただいたとお考えいただければと思いますが、いかがでしょうか。ありがとうございます。すみません、もう一つ。4ページですが、入院中に算定する報酬と、グループホームやケアホームに入居中の算定には差がある、したがって、これに一定の評価と配慮をというご意見でした。グループホーム入居者が入院すれば報酬算定にかなり差が出てくると思います。グループホームでの集団生活を生活支援員や世話人が支援すると、職員2人ぐらいで利用者1人を支援すると、そういう形態になると思います。一緒にしろという意味合いではございません。4名の方の入居者のうち、Aさんが入院された、一部屋あきます、こういう状態のときに、入居中であったら報酬がちゃんとあるのですが、入院になると入院時の支援加算という部分の加算はあるのですが、いわゆる事業報酬には反映されないというところが歴然と。入居されておられたら、その支援に対する報酬はあるのですが、入院されるとホームには報酬が全くない。かかる家賃については御本人の負担、ここはあるのですが、サービスの提供にかかわる事業報酬という報酬がないというところが、入院されるとたちまち大きな差が生じているという、そこの部分の補填を何とかお願いできないかという意見です。平たく言ってしまえばそういうことになります。申しわけありません、言葉足らずで。ありがとうございました。若干あるかもしれませんけれども、一応ここで、前半3団体の意見表明については一旦切りたいと思います。続いて、後半の2団体の方々に意見表明をお願いいたしますが、席を変える必要があるのでしょうか。そのままでいいですか。休憩はどうしましょうか。5分程度、ちょっと時間いただければ。5分ぐらい休憩で、2時5分過ぎから再開したいと思います。それでは、本日後半のヒアリングを行う団体、最初は全日本手をつなぐ育成会からお願いします。それでは、後半張り切ってお話ししたと思いますが、先ほど大濱委員から事前にという要請がありましたが、厚生労働省に向かってだけですとそうなのですけれども、書き手の私たちからすると、今日同じ10分間ですが、この日までに準備するということでは非常に厳しかったと。これは誤植が多いということで、この後、説明するに当たっておわびしなければいけないことの言い訳の切り出しなのですけれども、その点で御容赦いただきたい部分があるということでお話しさせていただきたいと思います。それでは、ペーパーの要点に沿ってお話しさせていただきたいと思いますので、ペーパーを見ながらお聞きいただければと思います。基本的な問題意識としては、前段のところに書かせていただきましたが、家族による介護や支援が前提となった家族同居として、知的障害の方たちは生活基盤を整えてきた実情ですが、少子高齢化による課題が高齢化・重度化のもと具体化しておりますので、地域で安心して暮らすことのできる支援体制の確立が不可欠という状況になっております。その中で、人材や財源の確保に課題が多い中でも、地域福祉推進のために持続性の高い支援体制が維持される基盤整備を望んでおります。その前提に立って、重度訪問の対象拡大の対象者像をお伝えしたいと思います。重度訪問介護は、今回お示しいただいた資料でも、基本的にはサービス費用が高額という認識でおります。そのため、制度の持続性や社会の合意を考えても重度訪問介護の対象拡大に当たっては、真に必要な障害者に対してのサービス給付という立場をとっていきたいと思います。日常生活において食事の場面での支援など、見守り、声かけ、一部介助を含めたコミュニケーションを深めて対応していく常時支援が必要とする者であって、加えて生命、身体の維持などに重大な支障が生じるため、長時間の継続したサービス利用が必要な者と位置づけていきたいと思います。その中でも、特に本人の意思決定支援を尊重しつつ、本人の暮らしの意向に基づいて長時間にわたり1対1での支援を必要とする際には、権利擁護の視点の慎重な対応が必要だと思っております。次のページにいきたいと思いますが、その視点で、重度訪問介護の対象拡大では、常時介護を要する者のうち、より密度の濃い支援を必要とする強度行動障害のある者を重度として位置づけて対応する必要がある。行動障害のある方については、特性上、さまざまな刺激に影響され、適切な行動をとることができないものも多く存在し、特に強度行動障害を呈する者は、この後ちょっと誤植なのですが、「激しい自傷」から、その一行を加えて「頻度と強さで出現し」までを削除してください。同じ文章がその後に載っております。通常考えられない頻度と形式で出現する著しい処遇困難が持続している状態とされて、専門的な支援教育を受けた支援者による環境調整を含む支援で適切な環境が整えば落ち着いた暮らしがおくれる支援、というものが今までは難しいとされてきましたが、整え始めているという認識でいます。常時介護を要する者への支援は、暮らしぶりによっても支援の違いが異なりますし、ライフステージごとに違いが明らかにされているということで、強度行動障害の具体的な課題が年齢によっても、また、環境によっても違ってくることを踏まえた支援が必要だと理解しております。含む行動障害については、周囲とのかかわりや対応によって誤って学習した結果の2次障害と位置づけて、重篤化した結果の状態像からだけを支援が必要だと見出すのではなく、不適切な環境では行動障害が顕在化する様相をもつことで、昨年も全日本育成会では、強度行動障害の評価基準に関する調査というものを行っておりまして、このような視点の、今、支援区分に見直そうとしているものも含めてさらに基準の見直しが必要ではないかという前提でお伝えさせていただきました。そのような前提のもとで、サービスの内容やそのあり方についてお伝えしていきますが、介護よりも専門研修を受けた支援による環境調整を含む支援ということで報告書にまとめさせていただいておりますが、行動援護の利用をした上で個人の特性と暮らしぶりの状態を室内、室外を問わずにアセスメントし、行動特性による特性に配慮した支援計画を立てて支援する。その際には、まずは行動援護を利用して、この行動援護を利用することがアセスメントにつながるという位置づけで、そこで環境調整を整え、適切に支援が整うようになった方から長時間の対応や、それほど密度の濃い支援ではない結果が得られた場合には、環境調整を含む支援を過不足なく行えるよう、環境調整が引き続き行えるような重度訪問介護のあり方というものを想定したいと思っております。行動援護でのアセスメントや環境調整が屋内においても対応可能となるように、現状の行動援護のサービスの提供範囲も居宅内に拡大していただきたいと思っております。対象者の要件についてですが、長時間1対1で過ごすことの権利侵害を防ぐための策としては、平成27年3月前の期間においても、サービス利用計画の作成を必須とすることを前提に現行の区分3以上を4に引き上げて、24点中8点のスケールを当てはめながら、3以下の方の場合には先ほどの支援区分に変更することも踏まえて変容が必要とされますので、適切な環境がないと行動障害を起こす可能性について、その潜在的な引き金になる要素をアセスメントすることで対象者を見出していくと考えております。一部を受講することを提案したいと思います。次のパラグラフは、つけ加えての考えですが、行動援護全般において、一度の研修を受けただけで専門性が急激に上がることはありませんので、階層化された研修を常に受けるような体制も報酬上の評価なども加えながら、用意していただく前提で重度訪問介護の方にも研修を要請したいと思っております。次に、グループホーム、ケアホームの一元化ですが、今回のグループホームの一元化、支援のあり方・支援体制の冒頭に、基本的な考えとしては事務処理が一元化されることで業務省力が行われるということを評価しております。それ以外には、大きく変化を持ち込まないでほしいというのが主張になっておりますが、少し詳しくお伝えすると、具体的な支援のあり方については、報酬のあり方も含めて現状を変えるための事前の事業実態の把握が不足しているのではないかと考えておりますので、外部サービスの利用についても、外部の団体という捉え方ではなく、同一法人によるサービス提供という捉え方をして、そして訓練等給付に報酬が位置づくとしても、介護給付のときと同様に区分ごとの報酬を今までどおり担保することを検討していただきたいと思います。現状の枠組みを活用したままでいくのか、新しい外部サービスの利用を重点化して取り込んでいくのかについては、事業所が選択できるように地域の協議会で調整をしていくこともつけ加えております。配置基準ですが、これも現行基準どおりで考えております。日中支援について、3日目から出る報酬については、高齢化の状況、疾病がふえていくことを含めて、縮めるか報酬を上げるか。夜間体制については、バックアップシステムを検討していただきたいと思っております。医療に関しては、訪問看護の活用と、サテライトに関しては、ひとり暮らしの体験利用や障害特性に応じた対応を求めたいと思っております。設備・規模に関しても、消防法の基準や建築基準法の影響を受けないようにしていただければと思います。最後に「その他」の点で、新たな住まいの確保ということで、ケアホームを統合した後のグループホーム、小規模入所施設と表現がされておりますが、基本的には、重度化・高齢化に備えた拠点となるホームと考えておりますので、その後に書かせていただきました、ショートステイを持ち込んだ多機能な機能ということで、先着20名様が使うだけのサービスではなく、地域を支援する前提で、地域支援の拠点となるような機能を備えた基盤整備を考えておりますが、この拠点となる部分だけに重点的な施設整備費が入ることだけをするのではなく、住まいの確保が急務な状況になっているグループホーム全般の施設整備費もにらみながら、この住まいの確保の重点化については取り組んでいただければと思っており、また御質問のときにショートステイのことについては詳しくお伝えしたいと思いますので、ぜひ質問していただければと思います。続きまして、日本発達障害ネットワークから意見表明をお願いします。日本発達障害ネットワークの加藤と申します。本日はこのような機会をいただきましてありがとうございます。その際には、恐縮なのですけれども、持ち帰らせていただいて、次回以降構成員の市川のほうから回答させていただければというところで御理解いただけたらと思います。それでは、代読させていただきます。目指す「可能な限りその身近な場所において必要な支援を受けられること」を実現する観点から検討を行っていただきたいと考えています。諸事項を具体的に検討する際には、技術的な観点からのみならず、「障害者が身近な地域において暮らすことのできる社会作りを推進する」という観点から、他のサービスとの関係を含めた総合的な検討をお願いしたいところでございます。具体的な検討事項につきましては、以下でございます。1つ目「重度訪問介護の対象拡大の在り方」について。重度訪問介護の対象が発達障害のある人にも拡大されるのは、発達障害のある人の地域生活支援に新たな選択肢が増えることとなり評価すべきことです。対象となる発達障害における重度とは何か、どのようなサービスとして構築すべきであるかは今後の検討となりましょうが、発達障害についてはメンタルな専門的かつ長時間の支援が想定されます。具体的には、自ら危険を回避することに困難を伴う方、行動障害のある方や触法行為を犯した方などの見守りを含めた長時間の利用が考えられます。このような対象者へのサービスを考える際には、以下のことを考慮する必要があります。(2)在宅において生活なされる方、あるいは施設入所支援やグループホームの利用者の休日や長期休暇等における利用となること。(3)施設や病院、刑務所等から地域に移行した際に一定の期間、集中的な長時間の支援が考えられること。行動上の課題が大きくなり一定期間の長時間の集中的な支援が考えられること。済みません、(3)が重複しておりますので、(4)以降ずらしていただけたらと思います。(4)従業者に関しては、発達障害支援に関する一定の専門性を担保する必要があること。(5)意志決定の支援が必要な方々には、特定の従業者による長時間の支援により、権利侵害が起こる可能性が高くなるので、一定の専門性の担保とともに権利侵害を防止するための第三者の関与などの仕組みの構築。サービスというより、他のサービスとの組み合わせによる支援が考えられることから、相談支援のサービス等利用計画によるケアマネジメントの関与などということになっております。2つ目「ケアホームとグループホームの一元化の在り方」について。支援区分に関係なく多くの障害者がグループホームへ入居できるようになり、居住支援が解りやすくなることに期待するものです。施設や病院から地域への移行が進んでいない状況や今後は在宅からグループホームへの移行も増えることが想定されることから、グループホーム数の飛躍的増加やそれを推し進める政策が必要と考えます。障害者の安心した地域生活の実現の観点からすれば、4から5名の利用者を基本としつつ、多様なグループホームの創設に期待しています。その際、以下の事項を考慮する必要があります。(1)行動障害を伴う方々及び触法障害者などがいわゆる重い(支援が多く必要な)方のためのグループホームが考えられること。その際、構造化などを含めた施設整備が必要であることや、一定の専門性が確保された従業者の手厚い人員配置が必要であること。(2)外部サービスの利用は、グループホーム本体のサービスとの整理が必要ですが、多様な地域生活を可能とするために、外部サービスも積極的に利用できること。(3)今後はグループホームだけを運営する地域の事業者も増加することが考えられることから、従来の本体施設との関係から構築されたものだけでなく、基幹的なグループホームを中心に、通常のグループホームを周辺に配置した。済みません、サテライト型ということではなく、ネットワークと書きかえていただけたらと思います。ネットワーク型の仕組みも積極的に構築して行くこと、とさせていただけたらと思います。3.「地域における居住支援等の在り方」について。上記のように、重度の方々のためのグループホームも含めて今後の障害者の多様な居住支援の在り方については積極的に検討すべきと考えています。その際、どのような施設という観点ではなく、どのような機能があれば障害者の多様な地域生活がより安定的なものになるかの観点から検討する必要があります。居住支援の選択肢を拡大する意味では、多様な小規模な居住形態の検討も必要と考えますが、平成14年に閣議決定された障害者基本計画による「入所施設は、地域の実情を踏まえて真に必要なものに限定する」との整合性を図ることが必要であると考えます。今後の障害者の安定した地域生活のために、障害者の高齢化・重度化や「親亡き後」を見据えるのであれば、高齢化した方、医療的ケアの必要な方、行動障害のある方、触法行為のある方などいわゆる専門的支援のより多く必要な方々への対応として、グループホーム等の更なる充実などを含めた多様な居住形態について、「どこで誰と生活するかについての選択の機会が確保される」という観点から検討していくことが重要であると考えます。ありがとうございました。それでは、今のお二方の意見表明に関しまして、御質問がありましたらどうぞ、どこからでもお願いします。田中さんにお聞きします。開講している団体は1カ所しかないようです。現行の重度訪問介護を提供している事業所は都内でもまだそれほどいっぱいないと思います。対象拡大後の重度訪問介護の入口として行動援護だけに限定すると、知的障害の方で重度訪問介護を必要としている方が、グループホームを使って地域に出るといったことが非常に難しくなると思いますが、そのあたりはいかがでしょうか。行動援護の研修が行われている、いないの状況についての、いなさ具合についてはもっと求めていかないといけないと思っておりますので、行動援護の研修が開かれていないので行動援護従事者がふえないというのは、余り説得力のない話ではないかと思います。行動援護の従事者だけがグループホームの世話人などになれるわけではないので、グループホームの世話人なども行動障害の特性を踏まえられる研修を受けて、その方たちに対応するスキルがないと結局不適切な対応ということで、これは入所施設でも言われていることですが、グループホームなどでも残念ながら家庭でもそういった実態がありますので、暮らしにくさにおいては、そのような体制がないとより厳しい状況にあると思っていますので、今回の提案では行動援護という1つの制度に固執することなく、全ての、これは教育分野の方も含めてですけれども、行動障害の特性をきちんと踏まえられる方向にこの検討会も一助になればと思っていますので、今の御質問に関しては、行動援護というサービスが何か妨げになっているというような捉え方をしていられるのであれば、その考え方は改めていただければ、そのほうがより御本人たちの幸せにつながると思っております。行動援護の勉強をするにしても、資格研修が非常に少ないわけですよ。知的障害者で行動援護の対象になる人たちにどうやってサービスを提供するかという問題になると思います。私が相談を受けた中では、実際に行動援護の対象者なのだが、何とか重度訪問介護を使わせてもらえないかという事例もありました。すると、なかなか行動援護の研修会がないとか、そういう問題が非常にハードルになって、それではしようがないから重度訪問介護をとりあえず利用しましょうということで、ヘルパーさんがお母さんからOJTで介護技術を覚えてもらって、サービス利用に漕ぎ着けました。東京でもそういうことしかできないのが現状だと思います。そのあたりはどうお考えですか。今、できなさ具合については、できるように改めていくしかないので、どのように考えるかという質問に対してはちょっと、できるような方向に働きかけていきましょうと。行動援護が提供できるような体制を整備していきたいと。