犬、猫、フェレット、ウサギ、ハムスター。今回のテーマは、「とても痒い」マラセチア性皮膚炎についてです。以前のテーマ、「耳の痛い話~耳血腫」で触れたマラセチア感染が起こす皮膚病についてです。----------------------------------------------マラセチアとは酵母様真菌に分類される、いわゆるカビの仲間です。犬の病気の原因ですが、時折猫での発生も見られます。下の写真がマラセチアの顕微鏡写真です。紫色のピーナッツのように見えるのがマラセチア酵母です。マラセチア性皮膚炎ではこのカビが皮膚で増え、フケや皮脂(あぶら)を伴う赤み、痒み、脱毛、苔癬化(皮膚の肥厚)などを引きおこします。「あぶら」を好む性質のため、顏のシワや脇の下などの摩擦部でとくに症状が悪化しがちで再発をくりかえす、「すう壁性皮膚炎」の大きな原因となります。マラセチアが引き起こす痒みはとても強いものです。これには2つの理由があります。マラセチアは酵母の一種ですから、皮脂を発酵させていろんな代謝産物(ゴミ)を排泄します。これが皮膚に対して強い刺激となること、またマラセチアの菌体そのものが強いアレルギーを引き起こすために、そこに生じる皮膚炎もまた強い痒みの原因となります。下の写真が典型的なマラセチア性皮膚炎のわんちゃんの写真です。皮膚がベタベタしてとても痒そうなのがお判りでしょうか?----------------------------------------------では、そもそもどうしてマラセチアが皮膚にいるのでしょうか?じつはこの菌は、健康な犬の皮膚や耳にもわずかながら常在して共生しており、健康な皮膚環境のもとでは特に問題を起こしません。生活環境や他の動物から感染するわけではありませんので元々もっていたものが悪さをするようになるのは、体質や病気など、背景となる基礎疾患によるものが多いのです。クッシング症候群など内分泌が関わる病気に至るまで、までさまざまな病気に関連して起こります。基礎となる病気が治れば皮膚炎も落ちついてきますが、脂漏などの体質によるものやアトピーなど難治性の病気では、皮膚にも長期にわたるケアが必要になることも少なくありません。ちなみに、マラセチアは健康な人間にも常在しているといわれています。フルフル)といい、中高年のあぶらの分泌が多い男性の頭皮などで、しつこい痒みを伴うフケ症などでよく問題になります。人では「コラージュフルフル」というヒト用のフケ症用シャンプーが市販されているのをご存知の方もいらっしゃるかもしれません。”犬のマラセチアがヒトにうつりませんか?”、とよく質問を受けますが、犬で問題になるマラセチアと人間のそれでは種類が異なるため、健康な人間に犬のマラセチアが感染して悪さをすることはほとんどありません。マラセチア性皮膚炎はあらゆる犬種で見られますが、好発犬種には、シー・ズー、コッカー・スパニエル、ビーグル、バセット・ハウンドなどが挙げられます。個人的には、キャバリア・キングチャールズ・スパニエルやミニチュア・シュナウザーなどでもよく見るように感じます。この病気の発症、増悪因子として共通しているのは、「脂漏体質」であるということです。「あぶら」好きなマラセチアが皮膚で炎症を引き起こすと、本来備わっている皮膚のバリア機能がくずれ、二次的にブドウ球菌などの細菌感染も起こしやすくなり、さらに症状が悪化していきます。以前のコラム、「耳の痛い話~耳血腫」でも登場したように、マラセチアは外耳炎でもたびたび問題になります。湿度の高い夏場や「あぶら」の過剰分泌により耳道内の環境が悪くなると、急に増殖して炎症をおこすのです。>>>「耳の痛い話~耳血腫」では、そんなマラセチアに対する治療にはどのようなものがあるでしょうか。基本となるのは抗真菌薬による内服療法と、マラセチアに対して作用のある薬剤(ミコナゾールなどの抗真菌薬)や効果のある物質(硫黄、セレンなど)を含むような薬用シャンプーや軟膏などの塗り薬などによる外用療法になります。シャンプーによる日々のスキンケアは、脂漏体質がある場合には重要なポイントです。治療しはじめの頃や重度の脂漏症などでは、週に何度もシャンプーが必要になることもあります。そんなに頻繁に?と思われるかもしれませんが、わたしたち人間は毎日お風呂に入りますよね。女性は、お肌のお手入れにいろいろな化粧品を使われる方も多いと思います。犬でも同じように、日々のケアは皮膚の状態を保つのにとても大切なのです。この病気では、マラセチアの退治とともに基礎疾患の治療が重要になります。皮膚だけの治療でなかなか完治しないときには、前述のような脂漏症などの体質に根差す問題や元となっている病気へのアプローチをしていく必要があるのです。皮膚のトラブルにマラセチアが関与しているかどうかは、動物病院にご来院いただければセロハンテープを使ったとても簡単な皮膚検査でわかります。「あぶらっぽい皮膚病」にお悩みのときには、ぜひ一度ご相談ください。~創外固定法ある昼下がりの午後、いつもなら午前の診察が終わって、やや落ち着く時間ですが、突然の電話連絡が入りました。それは、飼い猫が二階の屋根から転落して、「後ろ足が骨折している」というものでした。電話口からは、どうしたらいいか、どこの病院に行ったらいいのか、困って途方に暮れているということが伝わってきます。ところが、その経緯を聞かされるや、唸ってしまいました。実はちょうど今、ある動物病院から出たところで、飼い主さんは、「もし、受け入れてくれるのであればすぐ向かいたい」、とおっしゃっています。詳しくおうかがいしてみると、どうやら猫ちゃんには鎮静処置がされており、ぐったりしている?ようです。患者さんはそのような異例な経緯で程なくして来院されました。猫ちゃんは鎮静剤の影響か、うつろな目で沈鬱(ちんうつ)な感じです。落下による外傷の影響なのか薬物の影響なのか、もちろんどのような薬剤が使用されているのか知る由もありません。飼い主さんは不安の中、獣医師から提案された詳細な血液検査、さらに鎮静までかけて行ったレントゲンなどの検査後に当然、治療の説明と、何らかの処置があると思っていたことでしょう。それらは行われず、引き継いでもらえるわけでもなく、「骨折の手術はできないから他の病院へ。」と、鎮静状態の猫を返されて途方に暮れてしまっていたそうです。----------------------------------------------話がだいぶそれてしまいましたが本題に入ります。以下は、不幸にも二階から転落、骨折してしまった猫ちゃんの治療に「創外固定法」を用いたお話です。下写真が当院で撮影をやり直した骨折のレントゲン写真です。右写真が「スネの骨」側面から、左が正面像です。「くるぶし」のちょっと上に斜めに大きくずれた骨折が見られます。(黄色丸の中)骨折は脛骨(スネの骨)の骨折とそのお隣の細い骨、腓骨の(骨が外に出ていない)単純骨折です。通常、腓骨は脛骨とともに折れますから、以下、まとめて脛骨骨折とします。骨折の分類としては骨に対して斜めに骨折線が走る、斜骨折と言います。骨折部位が骨の端にあるため、部位的には「遠位端骨折」といいます。遠位端の斜骨折は整復の難しい骨折のひとつです。低層階からの転落で、骨折以外に大きな外傷もなく、鎮静剤の影響から程なく脱した猫ちゃんでしたが、特に問題ない様子でしたので、その後に整復手術を実施いたしました。下の方にある手術時の写真をご覧になって、なんだか痛々しそうな少々大げさな感じを受けた方は多いのではないかと思いますが、こういった骨折の整復方法を「創外固定法」と呼びます。読んで字のごとく「傷の外で固定する方法」です。この方法は骨に本来かかる様々な「力」を、骨を貫通する金属ピンを通じて周囲の金属ロッド(写真で棒のように見えるもの)や、レジン(硬化するプラスチックや合成樹脂等)で受けて、内部の骨折を外部で固定、安定化させる骨折整復法のひとつです。骨折の手術は普通、骨折部位を直接見ながら骨を金属プレートなどのインプラントをスクリュー固定させるような内固定のイメージが大きいのではないかと思います。創外固定は骨折部分露出せず(非開創)に行うことが多く、骨折部位に隣接する健全な骨に金属のピンを皮膚の外側から刺入していきます。この作業には血管や神経を避けつつ、最も効果的な場所に充分な固定を発揮する数のピンを刺入する必要があります。厚い筋肉に覆われて観察できない骨の限られた安全なエリアに、一本づつ、整形外科用ドリルで穴を穿ちます。それぞれの穴に、たくさんの種類のピンから必要なものを選んで正確な場所に狙った角度で確実に刺していく作業は失敗が許されません。左下の写真が実際に使用するピンの写真です。創外固定用のピンは骨に食い込んで抜けにくいように、ネジ山が外側に切ってある形状が特徴です。骨の安定な固定のための強度を確保できる充分なピン数を刺入した後に、ピン同士を結合する、下の写真のような金属製クランプとそれを固定する棒状の金属製ロッドや樹脂製レジンなどを用いて骨の位置関係を徐々に調節していきます。骨折は時間が経過すると、周囲の筋肉の力関係によって、骨折端どうしが大きくずれてしまい、元に戻らなくなってしまいます。これを少しでも正常な位置に近づけるために幾度もレントゲン画像で確認をしつつ、「骨の回転」や「角度」、「引っ張り具合」などをで固定具合を強めたり緩めたりと繰り返し、調節して整復を行っていきます。ピンを穿つ作業はとても「繊細な作業」ですが、この整復に関わる作業には時間もかかり、忍耐力が必要です。下の写真は骨折の整復手術の開始から2時間超、骨折端の位置決めが終わって、手術もそろそろ佳境に差し掛かった時点での写真です。レントゲン写真は、レジンでの補強後の最終的なものです。骨折直後の写真と比べてると、大きくずれていた骨折部位がほぼ戻っているのがおわかりになるでしょうか?下は手術後の側面からのレントゲン写真です。固定できましたので、この後は骨の癒合を待つだけです。運動制限はありますが、創外固定の器具が健康な骨の代役を担ってくれますから、猫ちゃんは手術後には自由に動き回ることができます。下の写真が手術後3か月目のものです。補強のためのレジンとピンの約半数を除去した後の写真です。身軽になったせいでしょうか、持ち前のファイターぶりにさらに拍車がかかってしまい、包帯の交換やら注射などの処置はかなり大変になりましたが、ご家庭では活発に3次元に動き回っているようです。ここまで来ればもう大丈夫でしょうか。あと一か月程度ですべての固定を除去できそうです。レントゲン写真を撮るとこんな感じです。完全に固定を除去した後の半年後の写真です。骨折があったことなど分からないくらい、強い骨が再生されています。自宅でも全く問題ない生活に戻ったということです。この撮影の後にも一発、猫パンチをいただきましたが、以前よりもちょっと遠慮がちに見えたのは気のせいでしょうか。飼い主さんも猫ちゃんも長い間、どうも長い間、お疲れ様でした。下の写真は治癒までの長い間、猫ちゃんを支えてくれた器具たちです。----------------------------------------------最後に、「創外固定法」のメリット、デメリットについてまとめてみたいと思います。骨折部位を露出しないため、傷が小さく体に負担の少ない手術です。これは同時に、手術によって骨の治癒の仕組みが破壊されず、骨膜や骨折周囲に生じる治癒を促進する環境が維持されることを意味します。治癒までの期間が短く、さらに「強い骨」の再生が期待できます。皮膚の外側で3次元的な固定が可能ですから、整復と固定の自由度が高く、骨が外に出てしまう開放骨折やいくつもの断片に分かれる粉砕骨折、今回のような関節付近の遠位端骨折などの「難しい骨折」にも対応が可能です。開放骨折に対してはほぼ唯一の選択肢といっていいでしょう。プレートやスクリューなどのインプラントによる内固定を行った場合、特に小型犬では骨折治癒後にインプラントを除去できるか否かの葛藤の問題が生じます。除去するにしてもそのためにもう一度手術を受けなければなりません。創外固定の場合は、健全で強い骨が再生するためにそういった心配がありません。それでは、「創外固定法」のデメリットは?皮膚からピンが露出しており、それらにつながるクランプ、ロッド、レジンなどの固定装置が仰々しく外見が悪い?という印象を受けるかもしれません。骨を固定しているピンが露出している、ということは同時に皮膚もしくは内部の組織への感染が起こりやすいということでもあります。外部に固定装置があるために、放し飼いや野良猫などには様々な危険性があるため行うことができません。「見えない骨」に対して、安定で確実なピンを入れるという手術感覚を得るのが難しく、また「見えない」ために危険ゾーンを把握せずに実施すると重要な血管や神経を損傷する危険があります。手術にはそれなりの技術と経験が必要とされるため、簡便に実施しにくいということがあるかもしれません。----------------------------------------------下の写真はおまけの画像ですが、様々な素材(右からカーボン、チタン、ステンレス)のロッド、ピンとロッドを結合するクランプの写真です。子宮蓄膿症について今回のテーマは犬の「子宮蓄膿症」についてです。病気といえばまず頭に浮かぶくらいに、獣医療関係者には幾度となく経験するポピュラーでなじみ深い病気ですが、飼い主さんにとっては突然降りかかる、わんちゃんの生死に関わる一大事です。----------------------------------------------かつて、この子宮蓄膿症はフィラリア症と並び、犬の寿命を縮める大きな要因だったと言っても過言ではありません。子宮蓄膿症は不妊手術(卵巣子宮摘出術)を受けていない中高齢の雌犬にとても多く発生する病気です。近年では小型犬が増えて不妊手術を早期に行うことが多くなり発生率は下がってきてはおりますが、今だに緊急状態として接することの多い要注意な病気であることに変わりはありません。この病気は名前の通り、子宮内に膿が蓄積されて起こる病気、つまり細菌感染症です。発情期を過ぎたあたりから膣から子宮の中に主に大腸菌、ブドウ球菌などの細菌が入り込んで生じる子宮内膜炎が引き金となります。子宮内の細菌感染が体の防御の仕組みを上回った場合、炎症で生じた膿が子宮内に大量に蓄積したまま排泄できなくなります。重度になると菌そのものや、細菌がつくる外毒素が体の中にめぐり、最終的には敗血症や腎、肝不全をはじめとする多臓器不全などの重大な合併症を生じて危険な状態に陥ります。拡張した子宮に穴が開いて膿が腹腔内(お腹の中)に漏れたり、破裂して致死性の腹膜炎を生じて緊急化することもあります。子宮蓄膿症は一見元気そうでも、悪化の過程には様々なパターンがあるため、病気に気づかずに来院した時には既にかなり進行していることも多く、そのまま放置した場合には数日で死に至ることもあります。----------------------------------------------ではなぜ、子宮の中に膿がたまってしまうのでしょうか?その原因のひとつが発情後1~2か月間の黄体期に出される黄体ホルモン(以下プロジェステロン)にあるといわれています。実は、このプロジェステロンには細菌感染の温床になる子宮内膜の増殖、子宮の出入り口となる子宮頚管を閉ざす役割、さらに免疫力を下げてしまう働きがあり、これらが組み合わさって子宮蓄膿症を生じます。排卵後には妊娠、出産の準備のため黄体ホルモンが分泌され始め、これが子宮壁の嚢胞性過形成(子宮内膜が分厚くなり、水膨れしたような状態になること)を引き起こします。この状態の子宮粘膜は細菌感染しやすい環境になっています。左下の写真が嚢胞性過形成を起こしている子宮です。緑色の線に沿って子宮を縦方向に切開し、拡大したものが右写真になります。子宮内膜が厚みを増すと同時に、狭くなった内腔に膿が貯まり始めています。通常、子宮内に入り込む細菌は体の仕組みで自然に排除されますが、黄体期には精子を受け入れられるよう緩んでいた子宮頚管が閉ざされるため、細菌感染が生じやすくなってしまいます。高齢やプロジェステロンの影響で免疫力の弱った子宮内では細菌の増殖に歯止めがかからず炎症により溜まった膿は排泄され難く、蓄積して子宮蓄膿症となってしまうのです。下の写真がこのようにして発症してしまった子宮蓄膿症のイメージです。左側が正常な子宮を示すものです。犬猫の子宮は人間のものとは異なり双角子宮といって左右に子宮角を持ち写真のようにY字型をしています。右側が子宮蓄膿症のもので、緑星印の部分に黄色で示されている膿が貯まり拡張した子宮の容積はずいぶん大きなものとなります。----------------------------------------------以下に子宮蓄膿症の手術中写真を掲載しますのでご参考になさって下さい。(色調はやや落としてありますが刺激的な画像の可能性がありますのでご注意ください。)子宮蓄膿症は手術時には下の写真のように見えます。これは小型犬の子宮蓄膿症ですが、拡張してパンパンになってしまった子宮がお判りでしょうか。なってしまった子宮は破裂しやすく緊急化しやすいものです。(下写真)大量に溜まった子宮内の膿は腐敗臭を発していました。子宮蓄膿症は様々な形をとりますので、いくつか写真を載せておきます。次の写真は小型犬(約5kg)のものです。膿の蓄積は中程度で、比較的早期発見の子宮蓄膿症です。次の写真も小型犬(約5kg)のものですが、発見がやや遅れたため膿がより蓄積して拡張し、子宮壁が薄くなってしまっています。次の写真は大型犬(20kg~)のもので摘出した子宮は1kg近くあります。----------------------------------------------下の写真は、子宮蓄膿症の最悪を極める例のひとつです。発見が遅れたり、来院するまでに時間がかかってしまい、不幸にもお腹の中で子宮に穴が開いてしまった子宮蓄膿症です。(子宮から漏れた膿の状況をよくご理解いただくためにあえて画像調整をしておりません。)膿が緑矢印のところから漏れ出ています。青星印で示した全体に「緑色の膿」が一面に溢れているのがお分かりかと思いますが、子宮が破れて間もない状態でしたので、このワンちゃんは「緊急の手術」でなんとか一命をとりとめました。子宮破裂は、致死性腹膜炎を生じて処置が遅れれば必ず死に至ります。このような状況下での手術はより長時間となり、死亡率も非常に高くなります。腹膜炎の治療のために膿を排泄するためのドレナージを要するため、数日間はお腹を閉じることができません。膿がお腹から排泄されたら、再度お腹を縫う手術を行う必要があります。----------------------------------------------子宮蓄膿症はおおよそ6歳以上の不妊手術を受けていない雌犬に高い確率で生じる病気です。中高齢犬で、今まで出産したことがない犬または長く繁殖を停止している犬に多いとも言われています。私たち獣医師は、中高齢で発情が見られた1~2か月後に「最近やたらと水をガブガブ飲むようになった」や「元気・食欲がない」、「おなかが膨らんできている」、そういった飼い主さんからの「分かりやすい」訴えがあれば子宮蓄膿症を疑います。なんだか調子が悪い、だるそうなどという不定愁訴的なものだけであることも多く、診断する上で注意を要します。疑いのある患者さんの確定診断は、超音波検査やレントゲン検査による拡張した子宮の確認と、血液検査による白血球の増加や炎症マーカーの上昇で行います。して子宮蓄膿症と診断された場合の多くが早期の治療を求められます。根治のためには卵巣子宮摘出術を行って、膿がたまった子宮を取り除くことしかありません。この際に子宮蓄膿症に伴った様々な合併症を生じていることも多く、通常の卵巣子宮摘出術(不妊手術)と比べてリスクの高いものとなりがちです。生命に影響があるレベルまで、様々な組み合わせが見られます。摘出された子宮内の膿にはおびただしい数の細菌が含まれておりますが、近年の動物医療での抗生物質の濫用傾向により、抗生物質が非常に効きにくいか無効である高度耐性の細菌が増えています。このため、抗生物質の細菌に対する効き方を判定するための細菌感受性試験が必須になってきています。----------------------------------------------リスクの高い外科的治療法以外に、治療の選択肢はないの?当然、こういったご質問を受けることは多々あります。利用可能な子宮蓄膿症の内科療法にはどういったものがあるのでしょうか。近年、黄体ホルモンの働きをブロックすることを目的とするアグレプリストン(商品名Alizin「アリジン」、ビルバック)が画期的な薬剤として欧米で承認を受けて使用されるようになってきています。以前は薬剤単独による治療はほぼ意味をなさないものでしたが、この薬の登場でようやく子宮蓄膿症の内科療法が選択できるようになったといえるのではないでしょうか。残念なことにAlizin「アリジン」は現在、日本国内での承認が得られておりません。どの動物病院でも手軽に購入、利用できるものではありませんが、動物病院によっては海外から独自に調達したものを利用可能な場合があります。この薬剤は単独でも効果がみられますが、さらに子宮頚管を開いて子宮の収縮力を高めることによって膿を排泄させる作用のあるプロスタグランジン製剤を併用する方法があり、両者の組み合わせでより高い効果を期待できます。有効な薬剤でも内科療法では解決できない場合がどうしても生じます。この場合はやはり外科手術に頼らざるを得ないでしょう。治療がうまくいっても次以降の黄体期に子宮蓄膿症が再発する可能性があるため、内科療法は何らかの理由で手術ができないという場合の補助的な治療と考えて頂いた方がよいかもしれません。それでも有効な治療の選択肢が増えたことの恩恵は計り知れません。----------------------------------------------子宮蓄膿症は、不妊手術をしていない犬のおおよそ4頭に1頭がかかるとも言われ、一般的な動物病院で行われる手術の上位を占める病気のひとつです。この病気は膿がたまる場所をなくすこと、つまり健康時に行う不妊手術によって100%予防できる病気です。通常、病気を「完全に予防できる」という病気はあまりありません。子宮蓄膿症の手術は不妊手術で行われる卵巣子宮摘出術と基本的には同じ方法ではありますが、病的子宮の摘出、さらに高齢期であればなおのこと手術そのもののリスクが高く、生命にかかわるような合併症がしばしば併発しています。この点に患者さん側の誤解が多いのですが、決して不妊手術と同じ条件でできる手術ではありません。雌のわんちゃんを飼っていらっしゃる方、またはこれから飼おうとしている方には、高齢になる前の手術リスクが高くない時期に予防的な不妊手術を行うことをお勧めします。予防的な外科手術が難しい場合には、発情期の終わりから抗生物質を2週間ほど投与することで、子宮蓄膿症のリスクを下げることができるという報告があります。発情後1-2か月で卵巣や子宮の超音波検査を行うことにより、子宮内膜炎を起こしている子宮を早期に発見できます。症状のないうちから健康診断の一環として受診することが理想的と思いますので、かかりつけの動物病院でご相談なさってください。朝8時から診療します※年末年始・お盆は診療時間が短縮になります。※水曜日、13時以降は手術・処置のため休診です。※ご来院前にご予約をお願いしております。※緊急の場合でもご来院前にご連絡ださい。