Registryスウェーデンにおける薬剤溶出性ステント(DES)とベアメタルステント(BMS)の長期転帰を比較する。一次エンドポイントは総死亡と心筋梗塞(MI)の複合。registryであり,今回ベアメタルステント(BMS)と薬剤溶出性ステント(DES)の長期成績について20000例に及ぶ症例の解析結果を報告している。scoreで補正した3年の死亡/心筋梗塞(プライマリーエンドポイント)の頻度はBMS群とDES群で有意差はなかった。イベントの内訳を見ると,心筋梗塞の頻度には差がなかったが,死亡率についてはDES群で有意の18%の相対リスク上昇を認めた。analysisを行うと,6か月以降では死亡,心筋梗塞ともにDES群で有意の相対リスク上昇を認めた。国内のPCI症例全例が登録された大規模なレジストリーからの報告であり,この結果はDESの安全性懸念を増大させた。本研究の結果はBMSとDESのランダム化試験の結果とは矛盾するものである。この結果は一般的には,ランダム化試験の対象となったオンラベル環境においてはDESの安全性は確認されたが,オフラベル環境においてはDESの安全性には重大な懸念があると受け止められている。本研究結果から「DESの使用は長期的に死亡/心筋梗塞の増加をもたらす」と結論するにはいくつかの問題点がある。本研究は観察研究であり患者選択バイアスの存在が否定できない。実際に本研究では患者背景,病変背景ともにDES群においてより複雑となっている。score解析で補正されているが,評価されていない交絡因子の存在は否定できない。DESがBMSに比べて著明に再狭窄を抑制することは既知であり,このような環境において評価された観察研究では患者選択バイアスが存在する可能性が高くなる。analysisとしてDES群における6か月以降のイベントの増大を指摘している。これはイベントの発生機序を推論する上では興味深いが,本来,治療法の評価は治療当初からの累積イベント発生率をもって行うべきであり,6か月以内のイベント発生例を除外して解析することは適切ではない。実際に本研究においてプライマリーエンドポイントである死亡/心筋梗塞の頻度には両群間に差を認めなかった。DESの使用が真に死亡/心筋梗塞の頻度の増大をもたらすとすれば,その原因として現時点で指摘されているDESとBMSとの相違点は遅発性ステント血栓症のみである。本研究ではステント血栓症についての評価は一切行われていないが,考察においては6か月以降のDES群におけるイベント増加の原因が遅発性ステント血栓症によるものとして議論が展開されている。本研究におけるDES群の死亡率増加は年率0.5%としている。従来報告されているDES症例の遅発性ステント血栓症の頻度は年率0.2~0.6%,致命率は10~20%とされており,本研究におけるDES群の死亡率増加を遅発性ステント血栓症のみで説明することは困難である。死という形で発症し遅発性ステント血栓症として補足されないケースの存在が問題であるが,DESとBMSのランダム化試験において,DES群における突然死の増加は報告されていない。DES群におけるイベント増加の原因が遅発性ステント血栓症によるものであれば,死亡よりも心筋梗塞の方にイベント増加傾向が顕著になるはずであるが,イベント増加傾向は死亡の方により顕著に発現している。以上のことからDES群におけるイベント増加を遅発性ステント血栓症のみで説明することは困難である。BMS群はST上昇型心筋梗塞を多く含むため初期のイベントリスクが高くなるが,6か月以降には患者背景の複雑なDES群においてイベントリスクが高くなると考えることも十分可能である。本研究の結果は本来,仮説としてランダム化試験において検証されるべきである。DESの導入によりPCIの適応は急速に拡大しており,再狭窄リスクを考えるとオフラベル環境でDESとBMSのランダム化試験を実施することは極めて困難な状況になっている。個人的には,今後,新たなDESとBMSのランダム化試験が行われることはなく,オフラベル環境におけるDESとBMSの安全性評価は,すでに施行されているいくつかのランダム化試験の長期追跡データのメタ解析によって行われるのであろうと考えている。今後のDESの評価の方向性はBMSとの比較ではなく,より安全性が高いと期待される新たなDESと第1世代のDESの比較や,DESを用いたPCIと冠動脈バイパス手術あるいは至適薬物治療単独との比較にシフトするであろう。(木村)登録研究,多施設(スウェーデンの26施設)。登録期間2003年1月1日~2004年12月31日。19,771例:DES例6033例,BMS例13738例。PCI施行は24215例,植込みステントは37750本。Registry)のデータを使用した。