現在日本で保険収載されている耐性検査(HIV-1ジェノタイプ薬剤耐性検査)は遺伝子型解析であり、本ガイドラインでは遺伝子型の耐性検査についてのみ言及する。RNA量のコントロールが不良な場合は、薬剤耐性HIVの出現の可能性を念頭におき薬剤耐性検査を行う必要がある。耐性検査により治療失敗の原因を明らかにすることが出来るし、ARTメニューを変更する際の重要な情報となる。薬剤耐性検査を行う際には、以下の2点を念頭におく必要がある。耐性検査は原則として薬剤服用中に実施しなくてはならない耐性HIVが患者体内のHIVの30%程度以上を占めないと検出されない耐性HIVを有する患者体内には野生型HIVも共存している。ウイルスの増殖スピードの点から見ると、薬剤の作用部分に変異が生じている耐性株の増殖スピードは、野生型のそれより劣ることが多いため、薬剤中断後には野生型HIVが耐性HIVを凌駕して増殖する。そのため、治療中断後は耐性HIVの頻度は次第に低下していくことになる。通常の耐性検査(遺伝子型)では野生株も耐性株もまとめて遺伝子配列を決定するため、患者体内のHIVのうち耐性HIV株が約30%以上にならなければ耐性変異株を検出することができない。そのため、治療中止後、つまり抗ウイルス薬の血中濃度が低下し野生型の増殖が回復した状態で耐性検査を行い耐性変異が検出されなくとも、本当に耐性を生じていなかったのか、耐性HIVの比率が減少したため検出されなかったのかは判断できない。RNA量がコントロールできていない症例の治療中の検体で耐性変異が検出されない場合は、その患者が薬剤を内服していなかったことが強く疑われる。治療失敗時に、薬剤耐性検査の結果を参考にして薬剤変更した群と過去の治療歴の情報のみを参考にして薬剤変更した群との比較では、前者で有意に良好な成績が得られており15)(図VI-4)、治療変更を考える際に耐性検査は必須である(AI)。週後の治療成績を比較した。耐性検査(遺伝子型)では、HIV逆転写酵素、プロテアーゼ、およびインテグラーゼのどのアミノ酸部位に変異が起きているかという結果が表示される(図VI-5-1)。これまでの耐性HIV株の薬剤感受性のデータの蓄積から、これらのアミノ酸変異と各薬剤の耐性の程度の間には図VI-5-2に示すような関係が明らかになっており16)、この情報から耐性検査結果を解釈することになる。ATVに高度耐性となるが、LPV/rとDRVに対してはむしろ感受性が増強する遺伝子型耐性検査のやっかいな点は、アミノ酸変異が蓄積するにつれて個々の変異の耐性を表示した図VI-5-2からだけでは各薬剤の耐性の程度を読み取ることが次第に難しくなることである。NRTI耐性に関連した変異の中には、ある薬剤に対する耐性変異が他の薬剤に対する感受性を増加させるものがあり、その解釈をさらに複雑にさせている。簡便な方法として、種々のアミノ酸変異をもつ臨床分離HIV株の表現型耐性検査の結果がデータベース上で公開されており、それを参照することで遺伝子型耐性検査の結果を表現型(IC50)に置き換えることが出来る(IC50とは、HIVの増殖を50%抑制するのに必要な抗ウイルス薬の濃度である)。図VI-6に、変異が蓄積すると耐性の程度がどのように変化するかについての一例を示す。図中の数字は、野生株のIC50を1とした場合の患者由来HIV株のIC50の相対比(IC50比)である。したがって1未満であれば感受性が増強していることを示し、1を超えてIC50比が増加するほど薬剤耐性が増すことになる。vivoの効果を反映しない可能性がある。PI)、IC50比が上昇しても臨床的に抗ウイルス効果が持続する。この傾向はLPV/rで最も顕著で、LPV/rのトラフ値はLPV単剤のIC50の70倍以上にも達する17)。そのため、LPV耐性変異の中でIC50比が70倍までの変異を持つHIVにはLPV/rの抗ウイルス効果が期待できることになる。NNRTIに対する耐性変異の多くは1つのアミノ酸置換で高度耐性となることが多く、その解釈は比較的容易である。感受性増加パネル左端に示すアミノ酸変異が生じた場合に、パネル上端の抗HIV薬に対してどのような耐性が生じるかを色別に表したもの。databaseをもとに作成。databaseをもとに作成(https://hivdb.stanford.edu/)。獲得した変異のパターンから薬剤耐性のレベルを評価する方法に関しては、いくつかの研究グループが独自のアルゴリズムを公開している。研究グループが開発したものなどである。これらの中で、比較的簡便で広く用いられているスタンフォード薬剤耐性データベースの使い方について述べる。手順1https://hivdb.stanford.edu/にアクセスする。Program」をクリックすると、薬剤耐性解析のページに切り替わる。手順2アミノ酸配列のプルダウンメニューを操作して、どのアミノ酸がどのように変化したかを入力する。手順3画面右下にある「Analyze」をクリックすると、どの薬剤に耐性でどの薬剤に感受性があるかを表示する結果画面が現れる。HIV及びその薬剤耐性株の長期的動向把握に関する研究」班による「HIV薬剤耐性検査ガイドラインver.10」19)も参照していただくとよい。https://www.hiv-resistance.jp/resistance04.htmからダウンロード可能)以上のことを参考に、耐性検査の結果から効果が期待できる3つ以上の抗HIV薬を選択しSalvage治療を行うことになる。その判断にはある程度の経験と知識が必要であり、自信を持った選択が出来ない場合は経験豊富な医師と相談しつつ決定するのがよい。抗ウイルス効果を優先させた選択になるので、Salvage治療で選択されるARTメニューは初回治療に比べ飲みにくい組み合わせにならざるを得ない。耐性HIVが出現する背景には服薬率の低下が密接に関連しているので、100%近い服薬率が得られる確信がなければ安易にSalvage治療に変更すべきでない。@haart_supportアンケートにご協力ください。